Сахарный диабет. 2008. - Главный военный клинический

1
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ
ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Методические рекомендации
г. Балашиха
2008 год
2
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
(Методические рекомендации)
Составлено в Главном военном клиническом госпитале
внутренних войск МВД России
Составители: Э.А. Махмудов, Т.Н. Афанасьева, А.П. Черкашин
Под общей редакцией начальника военно-медицинского
управления ГК внутренних войск МВД России, кандидата
медицинских наук генерал-майора медицинской службы
Ю.В. Сабанина
Методические рекомендации обобщают все современные
подходы к диагностике, лечению сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа
(СД 1 и СД 2), острых и хронических осложнений этого
заболевания, течению сахарного диабета у особых категорий
больных (дети и подростки, пожилые лица, беременные женщины).
"Национальные
стандарты..."
объединяют
в
себе
как
международные рекомендации, принятые Всемирной организацией
здравоохранения, американской диабетической ассоциацией
(АДА), международной диабетической федерацией (МДФ), так и
рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения
Российской Федерации (материалы Федеральной целевой
программы «Сахарный диабет», утвержденной Министерством
здравоохранения Российской федерации в 1996 г.).
Данные методические рекомендации предназначены для
эндокринологов-диабетологов, терапевтов, кардиологов и всех
специалистов, принимающих участие в лечении больных сахарным
диабетом.
3
Введение
Сахарный диабет является приоритетом первого ряда среди
проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением
практически всех стран мира. Современная диабетология, как ни
одна другая дисциплина, развивается исключительно динамично.
Молекулярно-генетические, иммунологические, гормональнометаболические аспекты этиологии и патогенеза сахарного диабета
интенсивно изучаются в известных лабораториях мира. Новейшие
технологии фундаментальных и прикладных естественных наук
оперативно внедряются в диагностику, лечение и профилактику
диабета.
Диабетологи
мира
в
рамках
Международной
диабетологической федерации (IDF), Европейской ассоциации
диабетологов (EASD), национальных ассоциаций на ежегодных
конгрессах и многочисленных симпозиумах обсуждают новые
открытия, результаты многолетних исследований и под эгидой ВОЗ
принимают рекомендации по их широкому использованию в
клинической практике.
В настоящем издании в сжатой форме представлены так
называемые "Стандарты сахарного диабета", т.е. те критерии
диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений,
которые относятся к категории доказательной медицины.
"Стандарты", рекомендованные ВОЗ и Российской ассоциацией
эндокринологов-диабетологов,
касаются
всех
аспектов
практической диабетологии, качества мониторинга больных
диабетом и, прежде всего, качества метаболического контроля,
критериев диагностики стадий развития сосудистых осложнений,
купирования коматозных состояний, ведения женщин во время
беременности и т.д.
Внедрение "Стандартов" в клиническую практику на
общенациональном уровне позволит унифицировать лечебный
процесс, значительно повысить качество медицинской помощи
больным диабетом и, несомненно, будет способствовать
совершенствованию организации диабетологической службы
России.
"Стандарты" необходимы не только эндокринологамдиабетологам, но и врачам других специальностей, которые в своей
практике неизменно встречаются с диабетом.
4
1. Определение сахарного диабета и его классификация
Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных)
заболеваний,
характеризующихся
гипергликемией,
которая
является результатом дефектов секреции инсулина, действия
инсулина или обоих этих факторов.
Классификация сахарного диабета
(ВОЗ, 1999)
Тип СД
Характеристика заболеваний
Сахарный диабет
1 типа
 Аутоиммунный
 Идиопатический
Деструкция β - клеток поджелудочной железы,
обычно приводящая к абсолютной инсулиновой
недостаточности
С преимущественной инсулинорезистентностью и
относительной инсулиновой недостаточностью
или преимущественным дефектом секреции
инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Сахарный диабет
2 типа
Гестационный
сахарный диабет
Возникает во время беременности



Другие типы сахарного
диабета*





Генетические дефекты функции β -клеток
Генетические дефекты в действии инсулина
Болезни экзокринной части поджелудочной
железы
Эндокринопатии
Диабет, индуцированный лекарствами или
химикалиями
Диабет, индуцированный инфекциями
Необычные формы иммунно-опосредованного
диабета
Другие генетические синдромы,
сочетающиеся с сахарным диабетом
Другие типы сахарного диабета
■ Генетические дефекты функции ß-клеток:
▪ MODY-1;
▪ MODY-2;
▪ MODY-3;
▪ MODY-4;
5
▪ митохондриальная мутация ДНК;
▪ другие
■ Генетические дефекты в действии инсулина:
▪ резистентность к инсулину типа А;
▪ лепречаунизм;
▪ синдром Рабсона-Менденхолла;
▪ липоатрофический диабет;
▪ другие.
■ Болезни экзокринной части поджелудочной железы:
▪ панкреатит;
▪ травма/панкреатэктомия;
▪ неоплазии;
▪ кистозный фиброз;
▪ гемохроматоз;
▪ фиброкалькулезная панкреатопатия.
■ Эндокринопатии:
▪ акромегалия;
▪ синдром Кушинга;
▪ глюкагонома;
▪ феохромацитома;
▪ тиреотоксикоз;
▪ соматостатинома;
▪ альдостерома;
▪ другие.
■ Лекарства или химикалии, индуцирующие диабет:
▪ вакор;
▪ пентамидин;
▪ никотиновая кислота;
▪
глюкокортикоиды;
▪ тиреоидные гормоны;
▪ тиазиды;
▪ дилантин;
▪ α-интерферон;
▪ β-адреноблокаторы;
▪ диазоксид;
▪ другие.
■ Инфекции, индуцирующие диабет:
▪ врожденная краснуха;
▪ цитомегаловирус;
6
▪ другие.
■ Необычные формы иммунноопосредованного диабета:
▪ "Stiff-man" —синдром (синдром обездвиженности);
▪ наличие антител к рецепторам инсулина;
▪ наличие антител к инсулину;
▪ другие.
■ Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным
диабетом:
▪ синдром Дауна;
▪ синдром Клайнфельтера;
▪ синдром Тернера;
▪ синдром Вольфрама;
▪ атаксия Фридрейха;
▪ хорея Гентингтона;
▪ синдром Лоренса — Муна — Бидля;
▪ миотоническая дистрофия;
▪ порфирия;
▪ синдром Прадера —Вилли;
▪ другие.
7
2. Диагностика сахарного диабета
Диагностические критерии СД и других нарушений
углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/%)
Цельная кровь
Венозная
Плазма
Капиллярная
Венозная
НОРМА
Натощак и через 2 ч
3,3-5,5
(59-99)
3,3-5,5
(59-99)
после ГТТ
<6,7 (<120)
<7,8 (<140)
4,0-6,1 (72-110)
<7,8(<140)
сахарный диабет
Натощак
≥6,1 (≥110)
≥6,1 (≥110)
≥7,0 (≥126)
или через 2 ч после
ГТТ или
через 2 ч после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) или случайное определение
гликемии в любое
время дня вне зависимости от времени
приема пищи
≥10,0 (≥180)
≥11,1 (≥200)
≥11,1 (≥200)
≥10,0 (≥180)
≥11,1 (≥200)
≥11,1 (≥200)
нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если
определяется)
<6,1 (<110)
<6,1 (<110)
<7,0 (<126)
и через 2 ч после
ГТТ
6,7-10,0 (120180)
7,8-11,1 (140-200)
7,8-11,1
(140-200)
нарушенная гликемия натощак
Натощак и
≥5,6 (≥100)
<6,1 (<110)
≥5,6 (≥100) <6,1
(<110)
≥6,1 (≥110)
<7,0 (<126)
через 2 ч (если
определяется)
<6,7 (<120)
<7,8 (<140)
<7,8 (<140)
Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром
перед завтраком после предварительного голодания >8 ч.
Постпрандиальная гликемия — это уровень глюкозы крови
через 2 ч после приема пищи.
8
ГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в
случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной
нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой:
▪ для взрослых — 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды;
выпить в течение 3 - 5 мин;
▪ для детей — 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более
75 г); выпить в течение 3 - 5 мин.
Диагноз СД должен быть подтвержден повторным
определением гликемии в другие дни.
Исследование гликемии (для диагностики СД)
НЕ ПРОВОДИТСЯ:
▪ на фоне острого заболевания, травмы или хирургического
вмешательства; на фоне кратковременного приема
препаратов,
повышающих
уровень
гликемии
(глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, βадреноблокаторы и др.);
▪ у больных с циррозом печени.
3. Критерии компенсации углеводного обмена
при сахарном диабете
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа
ПОКАЗАТЕЛЬ
HbА1с , %
Самоконтроль
Гликемия
глюкозы в
натощак
капиллярной
Постпрандиалькрови,
ная гликемия
ммоль/л (мг%)
(2 ч после еды)
Гликемия
перед сном
Компенсация Субкомпенсация
Декомпенса
ция
>7,5
>6,5 (>117)
6,0-7,0
5,0-6,0
(90-109)
7,1-7,5
6,1-6,5
(110-117)
7,5-8,0
8,1-9,0
>9,0
(135-144)
(145-162)
(>162)
6,0-7,0
(110-126)
7,1-7,5
(127-135)
>7,5 (>135)
9
Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа
ПОКАЗАТЕЛЬ
HbА1с , %
Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
6,0-6,5
6,6-7,0
>7,0
Гликемия
натощак
5,0-5,5 (90-99)
5,6-6,5
(100-117)
>6,5 (>117)
Постпрандиальная гликемия
(2 ч после еды)
<7,5 (<135)
7,5-9,0 (135-162)
>9,0 (>162)
Гликемия перед
сном
6,0-7,0
(110-126)
7,1-7,5
(127-135)
>7,5 (>135)
Самоконтроль
глюкозы в
капиллярной
крови, ммоль/л
(мг%)
1. Определение степени тяжести сахарного диабета
Сахарный диабет
легкого течения
Сахарный диабет
средней степени
тяжести
 Нет микро и макрососудистых осложнений диабета
 Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
(ДР1)
 Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии
 Диабетическая полинейропатия
 Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или
Сахарный диабет
тяжелого течения
пролиферативная стадия (ДР 2- 3)
 Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или
хронической почечной недостаточности
 Автономная полинейропатия
 Макроангиопатии:
 Постинфарктный кардиосклероз;
 Сердечная недостаточность;
 Состояние после инсульта или преходящего нарушения
мозгового кровообращения;
 Окклюзионное поражение нижних конечностей
10
5. Требования к формулировке диагноза
при сахарном диабете
■
■
■
■
■
■
■
■
Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести,
тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации,
декомпенсации).
Диабетические микроангиопатии :
▪ ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на
правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции
или оперативного лечения (если оно было) от... г.;
▪ нефропатия (указать стадию).
Диабетическая нейропатия (указать форму).
Синдром диабетической стопы (указать форму).
Диабетические макроангиопатии:
▪ ИБС (указать форму);
▪ сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);
▪ цереброваскулярные заболевания;
▪ периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).
Артериальная гипертония (указать степень).
Дислипидемия (если есть).
Сопутствующие заболевания.
6. Сахарный диабет 1 типа
Представляет собой деструкцию ß-клеток поджелудочной
железы, обычно приводящую к абсолютной инсулиновой
недостаточности.
6.1. Терапевтические цели при СД 1
( European Diabetes Policy Group, 1998)
11
Показатели углеводного обмена
ПОКАЗАТЕЛЬ
Норма
(без диабета)
НЬА1с,% (при норме4,0-6,0)
<6,1
6,1-7,5
Натощак
4,0-5,0
(70-90)
5,1-6,5
(91-117)
>6,5
(>117)
Через 2 ч после
еды
4,0-7,5
(70-135)
7,6-9,0
(136-162)
>9,0
(>162)
Перед сном
4,0-5,0
(70-90)
6,0-7,5
(110-135)
>7,5
(>135)
Самоконтроль
глюкозы
крови,
ммоль/л
(мг%)
Адекватный Неадекватный
уровень
уровень
>7,5
Показатели липидного обмена
ПОКАЗАТЕЛЬ,
ммоль/л
(мг%)
Риск сердечно-сосудистых осложнений
Норма
Низкий
Умеренный
Высокий
Общий холестерин
3,3-5,2
<4,8
(<185)
4,8-6,0
(185-230)
>б,0
(>230)
ЛПНП холестерин
0-3,9
<3,0
(<115)
3,0-4,0
(115-155)
>4,0
(>155)
ЛПВП холестерин
0,7-2,0
>1,2 (>46)
1,0-1,
(39-46)
<1,0
(<39)
Триглицериды
0,45-1,86
<1,7
(<150)
1,7-2,2
(150-200)
>2,2
(>200)
Целевые значения артериального давления
При отсутствии протеинурии
При протеинурии >1 г/сут и хронической
почечной недостаточности
<135/85 мм рт.ст
< 125/75 мм рт.ст (если это
достижимо)
6.2. Лечение сахарного диабета 1 типа
▪
▪
▪
Диетотерапия.
Физические нагрузки
Инсулинотерапия.
12
Рекомендации по диетотерапии:
▪ из повседневного рациона исключаются продукты,
содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие
кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);
▪ суточная калорийность должна покрываться за счёт:
 углеводов на 55 — 60%,
 белков на 15 — 20%,
 жиров на 20 — 25%;
▪ ограничение насыщенных жирных кислот — до 10%,
замена насыщенных жиров моно и полиненасыщенными
(соотношение 1:1:1);
▪ у детей дошкольного возраста употребление насыщенных
жиров
не
должно
ограничиваться;
необходимо
документировать следующие продукты (считать хлебные
единицы ХЕ*) зерновые, жидкие молочные продукты,
некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.
Примечание *- см. ниже таблицу подсчета ХЕ
Рекомендации по режиму физических нагрузок:
■ Режим
физических
нагрузок
должен
быть
сугубо
индивидуальным, ибо:
▪ физические упражнения повышают чувствительность к
инсулину и снижают уровень гликемии, что может
приводить к развитию гипогликемии;
▪ риск гипогликемии повышается во время физической
нагрузки и в течение 12 - 40 ч после длительной тяжелой
физической нагрузки.
■ При
легких
и
умеренных
физических
нагрузках
продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный
прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легко
усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).
■ При умеренных физических нагрузках продолжительностью
более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20 50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие
6 - 12 ч после физической нагрузки.
■ Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после
физической нагрузки.
13
Инсулинотерапия СД 1 типа
Для лечения СД 1 и профилактики сосудистых осложнений
препаратами выбора являются генно-инженерные инсулины
человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические,
полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению
с человеческими генно-инженерными.
Инсулины, рекомендуемые к применению у больных
сахарным диабетом 1 типа
Инсулин –
по длительности
действия
Препараты
Начало
действия
(через Хч)
Пик действия
(через Хч)
Длительность
действия,
(ч)
Ультракороткого
действия (аналоги
инсулина человека)
Хумалог
(Лизпро ),
Новорапид
(Аспарт)
0,25
0,5-2
3-4
Короткого
Действия
Актрапид НМ,
Хумулин R,
Инсуман рапид
0,5
1-3
6-8
2,5
7-9
18-20
1,5
4-6
12-14
Хумулин Н
1
4-8
18-20
Инсуман базал
1
3-4
18-20
Ультратард
НМ
4
10-16
28
Средней
Монотард НМ
продолжительности
Протафан
действия
Длительного
действия*
Примечание. * — в настоящее время в клинической практике используется
новый аналог человеческого инсулина длительного действия — Гларгин
(Лантус). Разрабатываются также ингаляционные формы инсулинов.
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
Перед завтраком
Перед обедом
Перед ужином
Перед сном
КИ (А) + ПИ
КИ(А)
КИ (А) + ПИ
КИ (А) + ПИ
КИ{А)
КИ(А)
КИ(А)
КИ (А) + ПИ
КИ(А)
КИ{А)
КИ (А) + ПИ
КИ(А)
ПИ ПИ
пи
Примечание. КИ — инсулин короткого действия; ПИ -инсулин средней продолжительности действия; А — аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.
14
Ориентировочное распределение дозы инсулина:
перед завтраком и обедом - 2/3 суточной дозы;
перед ужином и сном - 1/3 суточной дозы.
Суточная потребность в инсулине
Дебют "Медовый Длительный
диабета
месяц"
диабет
Суточная
потребность в
инсулине,
ед/кг массы
тела
0,5-0,6
<0,5
0,7-0,8
ДекомпенПрепусация
бертат
(кетоацидоз)
1,0-1,5
0,6-1,0
Пубертат
1,0-2,0
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на
основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.
Устройства для инъекций инсулина
Шприцы
Шприц-ручки
▪ По 40 ед.
▪ По 100 ед.
▪
▪
▪
▪
▪
Новопен
Хумапен
Пливапен
Bd-пен
Оптипен
Все дети и подростки, страдающие сахарным днабетом 1 типа,
беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным
зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны
быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!
Техника инъекций инсулина
1.
2.
3.
4.
Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до
приема пищи (при необходимости - за 40 - 60 мин).
Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид)
вводится непосредственно перед приемом пищи, при
необходимости — во время или сразу после еды.
Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в
подкожную
клетчатку
живота,
инсулина
средней
продолжительности действия — бедер или ягодиц,
Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную
клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 или 90° — в
15
5.
том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина
иглы.
Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в
пределах одной области в целях предупреждения развития
липодистрофий.
6.3. СКРИНИНГ больных СД 1 типа без осложнений
Показатель
Самоконтроль гликемии (3 - 4 р/день)
Гликированный гемоглобин НЬА1с
Частота обследования
В дебюте заболевания и при
декомпенсации - ежедневно!
1 раз в 3 мес
Биохимический анализ крови (белок,
холестерин, триглицериды, билирубин, ACT,
АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Ca)
1 раз в год
Общий анализ крови
1 раз в год
Общий анализ мочи
1 раз в год
Микроальбуминурия
1 раз в год после 5 лет от начала
заболевания
Контроль АД
ЭКГ
При каждом посещении врача
1 раз в год
Осмотр ног
При каждом посещении врача
1 раз в год после 5 лет от начала
Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с
заболевания, по показаниям —
широким зрачком)
чаще
Консультация невропатолога
По показаниям
При появлении признаков хронических осложнений сахарного
диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении
дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований
решается индивидуально.
6.4. Показания к госпитализации больных СД 1 типа:
▪ дебют сахарного диабета (для назначения и подбора
инсулинотерапии и обучения больного правилам
самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.);
▪ диабетический кетоацидоз;
▪ прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
16
▪ прогрессирование сосудистых осложнений;
ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к
операции.
Таблица подсчета хлебных единиц (ХЕ)
1 ХЕ = 10 - 12 г углеводов
МОЛОКО И ЖИДКИЕ МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ
1 стакан
Молоко
1ХЕ =
200 мл
1 стакан
Кефир
200 мл
1 стакан
Сливки
200 мл
ХЛЕБ И ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ
1 кусок
Белый хлеб
1ХЕ =
20 г
1 кусок
Ржаной хлеб
25 г
5 шт.
Крекеры (сухое печение)
15 г
15 шт.
Соленые палочки
15 г
2 шт.
Сухари
15 г
1 стол. ложка
Панировочные сухари
15 г
МАКАРОННЫЕ ИЗДЕЛИЯ
1 — 2 стол, ложки (в зависимости от вида изделия)
Вермишель, лапша, рожки,
макароны*
КРУПЫ, МУКА
1ХЕ =
15 г
1ХЕ =
1 стол, ложка
Гречневая**
15 г
1/2 початка
Кукуруза
100 г
2 стол, ложки
Кукурузные хлопья
15 г
1 стол, ложка
Манная**
15 г
1 стол, ложка
Мука (любая)
15 г
1 стол, ложка
Овсяная**
15 г
1 стол, ложка
Овсяные хлопья**
15 г
1 стол, ложка
Перловая**
15г
1 стол, ложка
Пшено**
15 г
1 стол, ложка
Рис**
15г
17
КАРТОФЕЛЬ
1 шт. величиной с крупное
Варёный картофель
куриное яйцо
2 стол, ложки
Картофельное пюре
65 г
2 стол, ложки
2 стол, ложки
35 г
25 г
Жареный картофель
Сухой картофель
ФРУКТЫ И ЯГОДЫ (С КОСТОЧКАМИ И КОЖУРОЙ)
1 ХЕ =
75 г
1ХЕ =
2-3шт.
Абрикосы
110 г
1 шт., крупная
Айва
140 г
1 кусок (поперечный срез)
Ананас
140 г
1 кусок
Арбуз
270 г
1 шт., средний
Апельсин
150 г
1/2 шт., средний
Банан
70 г
7 стол, ложек
Брусника
140 г
12 шт.
Виноград
70 г
15 шт.
Вишня
90 г
1 шт., большой
Гранат
170 г
1/2 шт., крупный
Грейпфрут
170 г
1 шт., средняя
Груша
90 г
1 кусок
Дыня
100 г
8 стол, ложек
Ежевика
140 г
1 шт.
Инжир
80 г
1 шт., крупная
Киви
110г
10 шт., средние
Клубника
160 г
6 стол, ложек
Крыжовник
120 г
8 стол, ложек
Малина
150 г
1 шт., небольшое
Манго
110г
2 - 3 шт., средние
Мандарины
150 г
1 шт., крупный
Персик
120 г
4 шт., средние
Сливы
90 г
7 стол, ложек
Смородина
140 г
1 шт., средняя
Хурма
70 г
7 стол, ложек
Черника.черная смородина
140 г
1 шт., среднее
Яблоко
90 г
6-8 столовых ложек ягод, таких как малина, смородина и др., в среднем
соответствует 1 стакану (чайной чашке) этих ягод.
18
Около 100 мл сока без добавления сахара - 100% натуральный сок —
содержит примерно 10 г углеводов.)
ДРУГИЕ ПРОДУКТЫ
1ХЕ=
1 шт., средняя
Котлета
70 г
1 стакан
Квас
250 мл
1 стакан
Пиво
250 мл
1 шт.
Мороженое
65 г
1 стол, ложка
Сахар.песок
10г
2,5 куска
Сахар кусковой
10г
Примечание. * — имеются в виду неварёные макаронные изделия; для варёного
продукта 1 ХЕ соответствует 2 — 4 стол. ложкам (50 г), в зависимости от вида продукта;
** — имеется в виду сырая крупа; для варёной 1 ХЕ соответствует 2 стол. ложкам.
Для усвоения 1 ХЕ (12 г глюкозы) требуется 1 — 2 ед. инсулина (в зависимости от
индивидуальной чувствительности).
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ХЕ В СУТКИ
Люди с дефицитом массы тела, занятые тяжелым физическим
трудом
25-30
Люди с нормальным весом, выполняющие среднетяжелую работу 20-22
Люди с сидячей работой
15-18
Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом
12-14
Пациенты с избыточным весом
10
Пациенты с ожирением
6-8
7. Сахарный диабет 2 типа
Это
нарушение
углеводного
обмена,
вызванное
преимущественной инсулин резистентностью и относительной
инсулиновой
недостаточностью
или
преимущественным
дефектом секреции инсулина с инсулин резистентностью или без
неё.
7.1. Терапевтические цели при СД 2
(риск развития микро- и макрососудистых осложнений)
19
Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy
Group, 1998-99)
ПОКАЗАТЕЛЬ
▪
НbА1с,%
Гликемия натощак,
ммоль/л (мг%):
▪ в плазме венозной
крови
▪ в капилляр. крови
(самоконтроль)
Постпрандиальная
гликемия (через 2 ч после
еды), ммоль/л (мг%):
▪ в плазме венозной
крови
в капилляр. крови
(самоконтроль)
<6,5
Риск
макроангиопатии
>6,5
Риск
микроангиопатии
>7,5
<6,0(<110)
>6,0 (>110)
>7,0(>125)
<5,5 (<100)
>5,5 (>100)
>6,0(>110)
<7,5(>135)
>7,5(>135)
>9,0(>160)
<7,5(>135)
>7,5(>135)
>9,0 (>160)
Низкий риск
ангиопатии
Показатели липидного обмена
(European Diabetes Policy Group, 1998-99)
Низкий риск
ангиопатии
Умеренный
риск
ангиопатии
Высокий риск
ангиопатии
Общий холестерин
ммоль/л
<4,8
4,8-6,0
>6,0
мг%
<185
185-230
>230
Холестерин ЛНП
ммоль/л
<3,0
3,0-4,0
>4,0
мг%
<115
115-155
>155
Холестерин ЛВП
ммоль/л
>1,2
1,0-1,2
<1,0
мг%
>46
39-46
>39
Триглицериды
ммоль/л
<1,7
1,7-2,2
>2,2
мг%
>150
150-200
>200
Показатель
в сыворотке крови
20
Показатели контроля артериального давления
Уровень АД,
мм рт.ст.
Низкий риск
ангиопатии
Умеренный риск
ангиопатии
Высокий риск
ангиопатии
<130/80
130-140/80-85
>140/85
7.2. Лечение сахарного диабета 2 типа:
▪
▪
▪
▪
диетотерапия;
физические нагрузки;
пероральные сахароснижающие препараты;
инсулинотерапия.
Алгоритм лечения больных СД 2 типа
Примечание —* ИМТ — индекс массы тела = вес (кг)/рост(м)
Рекомендации по диетотерапии:
■
при избыточной массе тела — низкокалорийная диета (≤1800
ккал);
■ ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие
напитки);
■ рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):
▪
сложные углеводы — 50 — 60%,
▪
насыщенные жиры < 10%,
▪
полиненасыщенные жиры <10%,
▪
белки <15%,
▪
рекомендуются продукты, богатые клетчаткой;
▪
алкоголь — не более 20 г/день (с учетом калорийности);
▪
умеренное употребление сахарозаменителей;
▪
при артериальной гипертонии ограничить употребление
соли до 3 г/сут.
Соблюдение диеты является необходимой составной частью
лечения больного сахарным диабетом 2 типа вне зависимости от
варианта сахар снижающей терапии!
21
Основные источники сложных
углеводов
▪ макаронные изделия;
▪ крупы;
▪ картофель;
▪ овощи, фрукты.
Основные источники животного
белка
▪ рыба;
▪ мясо;
▪ молоко;
▪ птица;
▪ яйца;
▪ творог;
▪ кефир;
▪ сыр;
Основные источники жиров
Насыщенных:
▪
▪
▪
молоко;
сыр;
животный жир;
Ненасыщенных:
▪
▪
маргарин;
растительное масло.
Рекомендации по физической нагрузке:
▪ физические нагрузки должны быть индивидуализированы с
учетом
возраста
больного,
осложнений
СД
и
сопутствующих заболеваний;
▪ рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине,
подъем по лестнице пешком вместо лифта;
▪ физические нагрузки должны быть регулярными, например:
 ежедневные прогулки по 30 мин,
 плавание по 1 ч 3 раза в неделю;
▪ необходимо помнить, что интенсивные физические
нагрузки могут вызвать острое или отсроченное
гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок
необходимо отрабатывать при самоконтроле гликемии; по
необходимости корректировать дозы инсулина или
секретагенов перед нагрузкой;
▪ при гликемии выше 13 = 15 ммоль/л физические нагрузки
не рекомендуются.
22
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
Бигуаниды
13
▪
метформин (Сиофор,
Метформин
▪
BMS).
▪
Тиазолидиндионы:
▪
гликвидон (Глюренорм);
глибенкламид (Манинил 5, Манинил
3,5,
Манинил 1,75);
▪
пиоглитазон (Актос);
▪
глипизид ( Глибенез-ретард);
▪
розиглитазон (Авандиа).
▪
глимепирид (Амарил).
▪
Ингибиторы а-глюкозидазы
▪
▪
акарбоза (Глюкобай).
▪
Меглитиниды и производные
фенилаланина:
репаглинид (Новонорм);
▪
натеглинид (Старликс).
▪
гликлазид (Диабетон, Диабетон MB);
▪
▪
Механизм действия пероральных сахароснижающих
препаратов
Группа препаратов
Механизм действия
▪
Препараты сульфонилмочевины
▪
▪
Меглитиниды и производные
фенилаланина
▪
Бигуаниды
▪
▪
инсулина
▪
▪
Тиазолидиндионы (глитазоны)
▪
▪
▪
Ингибиторы а-глюкозидазы
Стимуляция секреции
инсулинаа
Стимуляция секреции
▪
Снижение продукции глюкозы
печенью
Снижение
инсулинорезистентности
мышечной и жировой тканей
Снижение
инсулинорезистентности
мышечной и жировой тканей
Снижение продукции глюкозы
печенью
Снижение всасывания
глюкозы в кишечнике
23
Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих
препаратов
Препарат
сульфонилмочевина
Глибенкламид
Глибенкламид
микронизированный
Гликлазид
Г ликлазид MB
Глипизид
Глипизид GiTS
Глимепирид
Гликвидон
МЕГЛИТИНИДЫ
Репаглинид
Натеглинид
БИГУАНИДЫ:
Метформин
ГЛИТАЗОНЫ
Пиоглитазон
Розиглитазон
ИНГИБИТОРЫ аГЛИКОЗИДАЗЫ
Акарбоза
Суточная
доза, мг
Кратность
приема,
раз/день
длительность
действия, ч
5-20
1-2
12-24
1,75-12
1—2
12-24
80-320
30-120
5-20
5-20
1-8
30-120
1-2
1
1 - 2
1
1
1-3
10-20
24
12-24
24
16-24
6-8
0,5-16
120-480
3-4
3-4
4-6
3-4
500-2500
2-3
8-12
15-45
2-8
1
1-2
16-24
12-24
150 - 300
3
6-8
Показания и противопоказания к приему препаратов
ПРЕПАРАТЫ
СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
ПОКАЗАНИЯ
СД 2 типа при неэффективности диеты и
физических нагрузок с преобладанием
недостаточной секреции инсулина
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
▪
▪
▪
▪
СД 1 типа
кетоацидоз
беременность и лактация
патология печени и почек*
Примечание* при патологии почек разрешено применение гликвидона,
гликлазида, репаглинда.
24
БИГУАНИДЫ
(метформин)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ПОКАЗАНИЯ
СД 2 типа при неэффективности диеты и
физических нагрузок с преобладанием
инсулино-резистентности
(с ожирением) и гипергликемией
натощак
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
СД 1 типа
кетоацидоз
беременность и лактация
патология печени и почек
сердечная недостаточность
анемия
алкоголизм
пожилой возраст
ТИАЗОЛИДИНДИОНЫ
(Актос, Авандиа)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ПОКАЗАНИЯ
СД 2 типа при неэффективности диеты и
физических нагрузок с преобладанием
инсулин резистентности
▪
▪
▪
▪
СД 1 типа
кетоацидоз
беременность и лактация
патология печени (повышение
АЛТ >2,5 раза)
▪ тяжелая сердечная
недостаточность
ИНГИБИТОРЫ
α-ГЛЮКОЗИДАЗЫ
(ГЛЮКОБАЙ)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ПОКАЗАНИЯ
СД 2 типа при неэффективности диеты и
физических нагрузок с преобладанием
гипергликемии после еды
▪
▪
▪
▪
СД 1 типа
кетоацидоз
беременность и лактация
заболевания желудочнокишечного тракта
25
Сравнительная характеристика эффективности и
переносимости пероральных сахар снижающих препаратов
снижение
НbА1с при
монотерапии
изменение
массы тела
переносимость
побочные
эффекты
1,5-2%
1,5-2%
↑↑
↑↑
+++
+++
1,8%
↓
++
Тиазолидиндионы
0,7-1,9%
↑
+++
Ингибиторы
аглюкозидаз
0,5-0,7%
0
++
Гипогликемия
Гипогликемия
Лактацидоз,
желуд.-кишеч.
дискомфорт
Гепатотоксичность
Желуд.кишеч.
дискомфорт
группа
препаратов
Сульфонилмочевина
Меглитиниды
Бигуаниды
Примечание ↑↑ — выраженная прибавка массы тела; Т — умеренное
повышение массы тела; ↓ — снижение массы тела; 0 — отсутствие
изменений массы тела; + + + — xopoшая переносимость; + + —
удовлетворительная переносимость.
Рекомендуемые комбинации препаратов:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
сульфонилмочевина + бигуаниды;
сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;
сульфонилмочевина + акарбоза;
меглитиниды + бигуаниды;
меглитиниды + тиазолидиндионы;
бигуаниды + тиазолидиндионы.
Недопустимые комбинации препаратов:
▪
▪
комбинация различных препаратов сульфонилмочевины;
сульфонилмочевина + меглитиниды.
Инсулинотерапия СД 2 типа
Показания:
Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных
сахароснижающих препаратов (ПСП):
▪ НbА1с >7,5%;
▪ гликемия натощак >8 ммоль/л;
▪ кетоацидоз.
▪ сульфонилмочевина + меглитиниды.
Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный
перевод на инсулинотерапию).
26
Цель инсулинотерапии:
гликемия натощак ≤6,5 ммоль/л;
гликемия через 2 ч после еды<9 ммоль/л.
Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию
необходимо:
▪
▪
▪
обучить пациента методам самоконтроля;
предупредить о возможности гипогликемии и методах ее
устранения;
пересмотреть принципы диетотерапии.
Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии
Вариант 1 — комбинированная
терапия
Вариант 2 — монотерапия
Добавление инсулина к ПСП
Моноинсулинотерапия с отменой ПСП
Комбинация инсулина и пероральных
сахароснижающих препаратов (ориентировочные дозы)
Этап
1
2
3
Вид инсулина
Инсулин средней
продолжительности
действия
Инсулин средней
продолжительности
действия
Отмена ПСП и
назначение
смешанных
инсулинов (30/70)
Стартовая
доза, ед.
Время
введения
8-12
Перед сном
8-12
12
8
Коррекция дозы
Коррекция дозы инсулина (+
2 — + 4 ед) через каждые 2
Перед завтра- — 3 дня до достижения цели
ком и перед — гликемия:
сном
▪ натощак <6,5 ммоль/л;
Перед
▪ через 2 ч после еды <9
завтраком
ммоль/л
Перед ужином
27
Монотерапия инсулином на фоне отмены ПСП
(ориентировочные дозы)
Схема Вид инсулина
1
2
Смешанный
инсулин
30/70
Стартовая
доза, ед.
Время
введения
12
Перед завтраком
8
Инсулин
средней
продолжительности
действия
8
Инсулин
короткого
действия
6
Коррекция дозы
Коррекция дозы инсуПеред ужином лина (+ 2 — + 4 ед)
через каждые 2-3 дня до
достижения цели —
гликемия:
Перед завтраком и ▪ натощак <6,5
перед сном
ммоль/л;
▪ через 2 ч после
еды <9 ммоль/л
Перед основными
приемами пищи
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению
у больных сахарным диабетом 2 типа
Инсулин по длительности
действия
Препараты
Начало
Пик
действия
действия
- через, ч
через, ч
0,25
0,5-2
Продолжительность
действия
Ультракороткого ▪ Хумалог
3-4
действия (аналоги (Лизпро )
инсулина
▪ Новорапид
человека)
(Аспарт)
▪ АктрапидНМ
0,5
1-3
6-8
Короткого
▪ Хумулин R
действия
▪ Инсуман рапид
▪ Монотард НМ
2,5
7-9
18-20
Средней продол▪ Протафан НМ
1,5
4-6
12-14
жительности
▪ Хумулин Н
1
4-8
18-20
действия
▪ Инсуман базаль
1
3-4
18-20
Длительного
▪ Ультратард НМ
4
8-24
28
действия*
▪ Микстард НМ
Смешанные в
(10-20-30-40-50) Фармакокинетика зависит от пропорции
различных
▪ Инсуман Комб смешиваемых инсулинов
пропорциях
▪ (15-25-50)
28
Примечание * — в настоящее время в клинической практике применяется
новый аналог человеческого инсулина длительного действия — Гларгин
(Лантус).
7.3. Скрининг
больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений
Общий анализ крови
1 раз в год
Общий анализ мочи
1 раз в год
Микроальбуминурия
2 раза в год с момента диагностики
диабета
Контроль АД
При каждом посещении врача
ЭКГ
1 раз в год
Консультация кардиолога
1 раз в год
Осмотр ног
При каждом посещении врача
Консультация офтальмолога (прямая
офтальмоскопия с широким зрачком)
1 раз в год с момента диагностики
диабета, по показаниям — чаще
Консультация невропатолога
1 раз в год с момента диагностики диабета
При выявлении признаков хронических осложнений сахарного диабета,
присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных
факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
7.4. Показания к госпитализации больных СД 2 типа:
▪ выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая
перевода на инсулинотерапию;
▪ прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
▪ прогрессирование сосудистых осложнений;
▪ необходимость обучения больного в "школе сахарного
диабета" — госпитализация в дневной стационар.
29
8. Острые осложнения сахарного диабета
КОМА
Гипергликемическая
Гипогликемическая
Кетоацидотическая
Гиперосмолярная
некетоацидотическая
Лактацидотическая
8.1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома
Основная причина - абсолютная или выраженная относительная
инсулиновая недостаточность.
Провоцирующие факторы:
■ интеркуррентные заболевания:
▪ острые воспалительные процессы,
▪ обострения хронических заболеваний,
▪ инфекционные болезни;
■ нарушения режима лечения:
▪ пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в
том числе с суицидальными целями},
▪ ошибки в назначении или введении дозы инсулина,
▪ введение просроченного или неправильно хранившегося
инсулина,
▪ неисправности в системах введения инсулина
(шприц-ручках);
■ недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня
глюкозы крови;
30
Клиническая картина
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек
Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия)
Жажда
Слабость, адинамия
Головная боль
Отсутствие аппетита, тошнота, рвота
Сонливость
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля
В 30 — 50% случаев — "абдоминальный синдром",
т.е. клиника "острого живота" (боли в животе, частая
рвота, напряжение
и болезненность брюшной стенки, уменьшение
перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение
активности амилазы)
Общий клинический анализ
крови
▪ Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию)
Общий анализ мочи
▪ Глюкозурия
▪ Кетонурия
▪ Протеинурия (непостоянно)
▪
▪
▪
▪
Биохимический анализ
крови
Гипергликемия
Гиперкетонемия
Повышение азота мочевины (непостоянно)
Повышение креатинина {непостоянно;
возможны артефакты вследствие перекрестного
реагирования с кетоновыми телами при
использовании некоторых лабораторных
методов)
▪ Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен
или повышен
▪ Уровень К + чаще нормальный, реже снижен, у
больных с почечной недостаточностью может быть
повышен
Кислотно-щелочное
состояние (КЩС)
▪ Декомпенсированный метаболический ацидоз
■ хирургические вмешательства и травмы;
■ беременность;
■ несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1
типа;
■ неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно
текущем сахарном диабете 2 типа;
■ хроническая терапия антагонистами инсулина
(глюкокортикоидами, диуретиками, половыми гормонами и др.).
31
Лечение:
Основные компоненты лечения - устранение инсулиновой
недостаточности, борьба с дегидратацией и гиповолемией,
восстановление электролитного баланса и КЩС лечение
сопутствующих заболеваний.
На догоспитальном этапе или в приемном отделении
1. Анализ глюкозы крови.
2. Анализ мочи на ацетон.
3. Инсулин короткого действия 20 ед. в/м,
4. 0,9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной
терапии
Лабораторный контроль:
1. Экспресс-анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения
гликемии до 13—14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
2. Анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в
сыворотке) в сутки в первые 2 сут. затем 1 раз в сутки.
3. Общий анализ крови и мочи - исходно, затем 1 раз в 2 — 3 сут.
4. Натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки.
5. Креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 сут.
6. Газоанализ и рН капиллярной крови — 1 - 2 раза в сутки до
нормализации КЩС,
7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до
устранения дегидратации или до восстановления сознания и
произвольного мочеиспускания.
Регидратация:
▪ 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Na плазмы <150
мэкв/л).
▪ 0,45% раствор хлорида натрия — гипотонический (при
уровне Na плазмы 150 мэкв/л).
▪ При гликемии ниже 14 ммоль/л - 5—10% раствор глюкозы
(предпочтительно 10%), возможно вместе с физ.
раствором.
▪ Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии —
систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное
венозное давление ниже 4 мм вод. ст.).
32
Скорость регидратации : 1-й час - 1000 мл физ. раствора;
2-й и 3-й час - по 500 мл физ. раствора;
последующие часы - по 300 —500 мл физ. раствора.
Скорость регидратации корректируется в зависимости от
показателя центрального венозного давления или по правилу:
объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез
не более чем на 500 — 1000 мл.
Инсулинотерапия - режим малых доз.
▪ В 1-й час = 10—14 ед. инсулина короткого действия в/в
струйно.
Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в
введения: в "резинку" инфузионной системы. Необходимое
количество инсулина короткого действия набрать в
инсулиновый шприц и дополнить до 1 мл 0,9% раствором
хлорида натрия; вводить в течение 1 мин.
▪ В последующие часы (пока гликемия не снизится до 14
ммоль/л) — инсулин короткого действия по 4 — 8 ед. в час
(в среднем, 6) в/в непрерывно с помощью перфузора
(инфузомата) или 1 раз в час в "резинку" инфузионной
системы.
Приготовление раствора инсулина для перфузора. 50 ед.
инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного
альбумина человека; довести общий объем смеси до 50 мл с
помощью 0,9% раствора хлорида натрия.
Приготовление раствора для в/в капельного введения
инсулина (менее предпочтительно, чем использование перфузора
или введение "в резинку", см. ниже). На каждые 100 мл 0,9%
раствора хлорида натрия — 10 ед. инсулина короткого действия + 2
мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со скоростью
40-80 мл в час, что не совпадает со скоростью инфузии жидкости
для регидратации и требует установки отдельной в/в системы).
При отсутствии 20% сывороточного альбумина человека
сорбция инсулина на стекле и пластике во флаконе и
инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет
контроль и коррекцию введенной дозы. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение
инсулина лучше осуществлять в "резинку" инфузионной системы,
как указано выше.
33
1. Если через 2 -3 ч после начала инсулинотерапии уровень
гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в
последующий час.
2. Скорость снижения гликемии — не более 5,5 ммоль/л в
час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром
снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека
мозга).
3. При гликемии ниже 14 ммоль/л — по 3 - 4 ед. инсулина
короткого действия в/в в "резинку" на каждые 20 г вводимой
глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).
4. Внутримышечное или подкожное введение инсулина
малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение
микроциркуляции).
5. Внутримышечное введение инсулина может применяться
при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии по
следующей схеме:
a. начальная доза - 20 ед. инсулина короткого действия в/м;
b. последующее введение — по 6 ед. инсулина короткого
действия 1 раз в час.
6. После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше
10—12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и
стабилизации АД — перевод на подкожную дробную терапию
инсулином короткого действия (каждые 4 - 5 ч, дозы — в
зависимости от уровня гликемии). В дополнение к инсулину
короткого
действия
возможно
введение
фонового
(пролонгированного инсулина) в дозах 10 - 12 ед. 2 раза в сутки с
первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.
Восстановление электролитных нарушений
Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в
капельное введение препаратов калия начинают одновременно с
началом инсулинотерапии из расчета:
к+ плазмы, мэкв/л
<3
3-3,9
скорость введени я kcl, г/ч
при рН<7,1
без учета
при рН>7,1
рН,
округленно
3
1,8
3
1,8
2
1,2
34
4-4,9
1,2
5-5,9
1,0
1,5
1,0
>6
1,0
0,5
Препараты калия не вводить
Если уровень К+ плазмы неизвестен, в/в капельное введение
препаратов калия начинают не позднее, чем через 2 ч после начала
инсулинотерапии под контролем ЭКГ и диуреза.
Коррекция метаболического ацидоза
Этиологическим лечением метаболического ацидоза при
кетоацидотической коме является инсулинотерапия.
Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены
значением рН крови менее 7,0 или уровнем стандартного
бикарбоната менее 5 ммоль/л. Без определения рН (КЩС) введение
бикарбоната противопоказано.
Питание пациента после выведения из
кетоацидотической комы
После улучшения состояния пациента, восстановления
сознания, способности глотать — при отсутствии тошноты и рвоты
— показано дробное щадящее питание с достаточным количеством
углеводов, умеренным количеством белков (каши картофельное
пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением инсулина короткого действия
в дозе 4 - 8 ед на прием пищи. Через 1 - 2 сут после начала приема
пищи — при отсутствии обострения заболеваний желудочнокишечного тракта — больной может быть пере веден на обычное
питание (стол 9).
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома.
Основные причины:
Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая
дегидратация.
Провоцирующие факторы:
■ состояния, вызывающие дегидратацию:
▪ рвота, диарея (особенно часто при инфекционных
заболеваниях, остром панкреатите),
35
▪
▪
▪
▪
▪
применение диуретиков,
нарушение концентрационной функции почек.
кровотечения,
ожоги, сопутствующий несахарный диабет,
неправильные медицинские рекомендации (запрещение
достаточного потребления жидкости при жажде);
■ состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность:
▪ интеркуррентные заболевания,
▪ хирургические вмешательства и травмы,
▪ хроническая терапия антагонистами инсулина
(глюкокортикоидами, половыми гормонами и др.),
▪ терапия аналогами соматостатина (октреотид);
▪ пожилой возраст.
36
Лечение
Клиническая
картина
Биохимический
анализ крови
▪ Выраженная сухость кожи и слизистых оболочек
Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и
анурия)
▪ Выраженная жажда
▪ Слабость, адинамия
▪ Сниженный тургор кожи
▪ Мягкость глазных яблок при пальпации
▪ Сонливость
▪ Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует
▪ Дыхание Куссмауля отсутствует
▪ Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые
нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т.д.), не
редко доминирующая в клинической картине и исчезающая
после устранения гиперосмолярности. Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание
ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО
РЕГИДРАТАЦИИ
▪ Выраженная гипергликемия (как правило, выше 30
ммоль/л)
▪ Отсутствие кетонемии
▪ Нормальные показатели КЩС
▪ Гипернатриемия
Расчет
осмолярности
плазмы
Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2 х Nа+ (мэкв/л)
+К+(мэкв/л)] + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,03
х общий белок(г/л) Показатели мочевины и общего белка
можно не учитывать (сокращенная формула) Норма: 285 —
300 мсмоль/л
Анализ мочи
▪ Массивная глюкозурия
▪ Ацетонурии нет
37
В реанимационном отделении или отделении интенсивной
терапии
Основные компоненты лечения - борьба с дегидратацией и
гиповолемией,
устранение
инсулиновой
недостаточности,
восстановление электролитного баланса,
лечение сопутствующих заболеваний.
Регидратация
▪ При уровне Nа+ > 165 мэкв/л введение солевых растворов
противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора
глюкозы.
▪ При уровне Na+ 145 - 165 мэкв/л регидратацию проводят
0,45% (гипотонический раствором хлорида натрия.
▪ При снижении уровня Na+ до значений <145 мэкв/л
регидратацию продолжая 0,9% раствором хлорида натрия.
▪ Скорость регидратации: 1-й час — 1000— 1500 мл физ.
раствора;
▪ 2-й и 3-й час — по 500 - 1000 мл физ. раствора;
последующие часы — по 250 - 500 мл физ. раствора.
▪ Скорость регидратации корректируется в зависимости от
показателя центрального венозного давления или по
правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать
часовой диурез не более, чем на 500 - 1000 мл.
Инсулинотерапия
▪ Проводится по тем же принципам, что и при диабетической
кетоацидотической
коме,
но,
учитывая
высокую
чувствительность к инсулину при данном виде комы, имеет
следующие особенности:
▪
▪
▪
В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят
или вводят в малых дозах (около 2 ед. инсулина короткого
действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы);
Если через 4 - 5 ч с начала инфузионной терапии после
частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется
выраженная
гипергликемия,
переходят
на
режим
дозирования инсулина, рекомендованный для лечения
диабетической кетоацидотической комы
При
одновременном
начале
регидратации
0,45%
(гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном
38
введении более высоких доз инсулина (6 -8 и более единиц в
час) возможно катастрофически быстрое снижение
осмолярности и создание обратного осмотического
градиента с развитием необратимого отека легких и отека
мозга! Оптимальная скорость снижения осмолярности — не
более 10 ммоль/ч.
Восстановление дефицита калия
Проводится по тем же принципам, что и при диабетической
кетоацидотической коме.
Ввиду возможности сочетанного развития кетоацидотического и
гиперосмолярного состояния, лабораторный контроль при обоих
типах ком проводится одинаково, а расчёт осмолярности плазмы
осуществляется в каждом случае индивидуально.
8.3. Лактацидотическая кома и лактацидоз,
классификация лактацидоза
Лактацидоз,
связанный с
тканевой гипоксией
Тип А
Кардиогенный шок
Эндотоксический,
гипо-волемический
шок, отравление
угарным газом
Анемия
Феохромоцитома
Эпилепсия
Лактацидоз, не связанный с тканевой гипоксией
Тип В1
Резко и длительно
декомпенсированн
ый сахарный диабет
Тип В2
Бигуаниды
Парентеральное
Нарушение
введение фруктозы,
функции почек или сорбита, ксилита в
печени
больших
количествах
Злокачественные
Салицилаты
новообразования
Гемобластозы
Метанол Этанол
Инфекционные
заболевания
Цианиды
Тип ВЗ
Гликогеноз 1 типа
(болезнь Гирке —
дефицит Г6ФДГ)
Метилмалоновая
ацидемия
39
Провоцирующие факторы при сахарном диабете.
▪
▪
▪
▪
▪
▪
повышенное образование лактата (прием бигуанидов,
выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический
кетоацидоз, ацидоз другого генеза);
снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени,
злоупотребление алкоголем);
одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов
(нарушение
функции
почек,
внутривенное
введение
рентгеноконтрастных средств);
тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность,
ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий,
тяжелые заболевания органов дыхания, анемии [фолиево-, В12и железодефицитные]);
сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к
накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние
осложнения диабета, возраст >65 лет, тяжелое общее состояние,
запущенные злокачественные новообразования);
беременность.
Диагностика
Клиническая
картина
Биохимический
анализ крови и
КЩС
▪ Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом
анальгетиков
▪ Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных
препаратов
▪ Боли в животе
▪ Слабость, адинамия
▪ Головная боль
▪ Тошнота, рвота
▪ Артериальная гипотония
▪ Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы
▪ Одышка, впоследствии - дыхание Куссмауля
▪ Гиперлактатемия
▪ Декомпенсированный метаболический ацидоз
▪ "Анионный разрыв": Na+ - (СГ + ЯСО,") > 16 мэкв/л, а
НСО3, <18мэкв/л.
40
Лечение
В реанимационном отделении или отделении
интенсивной терапии
Основные компоненты лечения - уменьшение продукции
лактата, удаление избытка лактата и бигуанидов (если
применялись), борьба с шоком, восстановление КЩС, устранение
провоцирующего фактора
Уменьшение продукции лактата
Осуществляется введением инсулина короткого действия по
2 - 5 ед. в час в/в в "резинку" инфузионной системы или с помощью
перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)
Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ.
Восстановление КЩС
Проводится двумя путями:
▪ искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения
избытка СО2;
▪ введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней
осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8,5%
раствора бикарбоната натрия однократно) - в связи с
опасностью парадоксального усиления внутриклеточного
ацидоза и усиления продукции лактата).
Борьба с шоком и гиповолемией
Проводится по общим принципам интенсивной терапии с
использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.
8.4. Гипогликемическая кома и гипогликемии
Основная причина:
Избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным
поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных
источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной
утилизации углеводов (мышечная работа).
41
Провоцирующие факторы:
▪ нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или
недостаточное содержание в ней углеводов);
▪ передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины,
в том числе с суицидальной целью;
▪ прием алкоголя;
▪ физические нагрузки (незапланированные или без принятия
соответствующих мер профилактики гипогликемии);
▪ нарушение функции печени и почек;
▪ отсутствие при себе легкоусваиваемых углеводов для
незамедлительного купирования легкой гипогликемии.
Диагностика
Клиническая
картина
▪ Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз,
дрожь, бледность кожи, усиленная потливость,
тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность
▪ Нейроглюкопенические
симптомы:
слабость,
снижение концентрации внимания, головная боль,
головокружение, парестезии, страх, дезориентация,
речевые, зрительные, поведенческие нарушения,
амнезия,
нарушение
координации
движений,
спутанность
сознания,
возможны
судороги,
преходящие парезы и параличи, кома
Анализ крови
▪ Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме — как правило,
ниже 2,2 ммоль/л)
Лечение
Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в
количестве 1 - 2 ХЕ: сахар (4 - 5 кусков, лучше
растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1 - 1,5
Легкая гипогликемия стол, ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока
(без потери сознания и или 100 мл лимонада (пепси-1 колы, фанты), или 4 - 5
больших таблеток глюкозы (упаковка из 10 таблеток
не требующая
посторонней помощи) по 3 г в виде "конфеты"), или 2 - шоколадные
конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином
продленного действия, то дополнительно съесть 1-2
ХЕ медленно усвояемых углеводов (кусок хлеба, 2
стол, ложки каши и т.д.)
42
Тяжелая
гипогликемия
(с потерей сознания
или без нее, но
требующая помощи
другого лица)
▪ До приезда врача потерявшего сознание пациента
уложить на бок, освободить полость рта от остатков
пищи. При потере сознания больному нельзя
вливать в полость рта никакие растворы (опасность
асфиксии!)
▪ В/в струйное введение 40% раствора глюкозы в
количестве от 20 до 100 мл - до полного
восстановления знания
▪ Альтернатива - п/к или в/м введение 1 мл раствора
глюкагона
(может
быть
осуществлено
родственником больного)
▪ Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в
капельное введение 5-10% раствора глюкозы и
доставить больного в стационар
▪ Если
гипогликемическая
кома
вызвана
передозировкой пероральных сахар снижающих
препаратов с большой продолжительностью
действия, особенно у больных старческого возраста
или при сопутствующем нарушении функции почек,
в/в капельное введение 5 - 10% раствора глюкозы
может продолжаться столько, сколько необходимо
для нормализации уровня гликемии.
9. Диабетические микроангиопатии
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
▪
▪
диабетическая ретинопатия;
диабетическая нефропатия.
9.1. Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия (ДР) — это микроангиопатия сосудов
сетчатки.
Диабетическая ретинопатия (ДР) — это микроангиопатия сосудов
сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии
приводящая к полной потере зрения.
43
Классификация ДР (формулировка диагноза):
Стадия ДР
▪
1. Непролиферативная
▪
Характеристика изменений сосудов сетчатки
Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты
Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)
▪
Мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр
2. Препролиферативная сосудов, интраретинальные микрососудистые
аномалии
3. Пролиферативная
▪
▪
▪
Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и
на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное
тело, преретинальные кровоизлияния
Осложнения пролиферативной стадии ДР:
тракционная отслойка сетчатки;
рубеоз радужки;
вторичная глаукома.
Диагностика ДР
Офтальмологические методы диагностики ДР
1.
2.
3.
4.
Обязательные
Определение остроты зрения
Измерение внутриглазного
давления.
Прямая или обратная
офтальмоскопия при
расширенном зрачке.
Биомикроскопия хрусталика и
стекловидного тела с помощью
щелевой лампы.
1.
2.
3.
4.
Дополнительные
Фотографирование сосудов глазного дна.
Флюоресцентная ангиография
УЗИ при наличии значительных
помутнений в стекловидном теле и
хрусталике.
Электрофизиологические
методы
исследования
для
определения
функционального состояния зрительного
нерва и сетчатки.
Группы риска развития ДР:
▪
▪
▪
больные СД 1 типа в возрасте >18 лет при длительности
диабета >3 лет;
дети (в возрасте <18 лет), больные СД 1 типа, вне зависимости
от длительности заболевания;
больные СД 2 типа вне зависимости от длительности
заболевания.
44
Скрининг ДР
мероприятия в группах риска
кто осматривает
Обязательные методы исследования
Офтальмолог
Определение клинической формы
ретинопатии
Офтальмолог
Выбор специфического метода лечения
Офтальмолог
Частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии ДР
Стадия ДР
Частота осмотра
ДР нет
1 раз в год
Непролиферативная ДР без макулопатии
2 раза в год
Непролиферативная ДР с макулопатией
3 раза в год
Препролиферативная ДР
3 — 4 раза в год
Немедленно при выявлении, затем 3 — 4
раза в год
Пролиферативная ДР
ДР любой стадии во время беременности
1 раз в триместр
Лечение ДР
1. Компенсация углеводного обмена (HbА1c ≤7,0%).
2. Лазерная фотокоагуляция (локальная, фокальная, панретинальная)
3. Криокоагуляция (трансконъюнктивальная или транссклеральная).
4. Витрэктомия.
45
Показания к лазерной фотокоагуляции
(определяет офтальмолог)
Стадия ДР
Изменения на глазном дне
Расширение капилляров,
выраженная извитость мелких
Непролифератив- сосудов в парамакулярной
области; наличие твердых
ная
экссудатов, отек сетчатки;
макулопатия
Множество ретинальных
геморрагии, множество
микроаневризм в
парамакулярной области,
Препролиферативмикроаневризмы в других
ная
участках; извитость сосудов,
неравномерное расширение
вен с перетяжками; мягкие
экссудаты
Рост новообразованных
сосудов в плоскости сетчатки;
начальный фиброз без тракции
Пролиферативная
сетчатки; ретинальные,
преретинальные
кровоизлияния
Методика
Срок проведения от
момента
диагностики ДР
Не более 2 мес; при
Локальная и/или макулопатии —
фокальная
срочно или в течение
нескольких недель
Немедленно или в
Фокальная и/или
течение нескольких
панретинальная
недель
Немедленно или в
Панретинальная течение нескольких
недель
Противопоказания к лазерной фотокоагуляции
(определяет офтальмолог):
▪
помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние
в стекловидное тело, помутнение роговицы);
▪ тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка
сетчатки;
▪ выраженный фиброз;
▪ ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии
мидриатических средств).
Относительные противопоказания: артериальная гипертензия,
болезни крови.
46
Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог):
▪ интравитреальное шватрообразование;
▪ отслойка сетчатки;
▪ рецидивирующий увеит;
▪ гемофтальм
Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог):
▪
▪
▪
▪
▪
частые кровоизлияния - преретинальные и в стекловидное
тело;
прогрессирование роста новообразованных сосудов и
пролиферативной
ткани
в
плоскости
сетчатки,
прорастание
их
в
стекловидное
тело
после
панретинальной коагуляции;
грубые
пролиферативные
изменения
с
витреоретинальными тяжами и обширным ростом
новообразованных сосудов;
помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз
радужки, повышение внутриглазного давления;
обширная экссудативная отслойка сетчатки.
Применение ангиопротекторов при ДР малоэффективно и не
рекомендуется.
Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное
условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного
диабета!
9.2. Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение
сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся
формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза,
терминальная стадия которого характеризуются развитием хро-|
нической почечной недостаточности (ХПН).
▪
Классификация ДН
(формулировки диагноза)
Стадия микроальбуминурии.
47
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной
функцией почек.
Стадия хронической почечной недостаточности.
Диагностика ДН (обязательные методы исследования)
Исследование микроальбуминурии (МАУ).
Исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи
и в моче, собранной за сутки).
Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты).
Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови.
Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Методы исследования микроальбуминурии
тест-полосками "Микраль-тест" (фирмы "Хоффман ля Рош");
иммунохимические методы (фирм "Хоффман ля Рош", "Коне" и
др.'
прибор "DCA - 2000 + " (фирмы "Байер").
Диагностические показатели альбуминурии
Альбуминурия
В утренней
За сутки,
порции,
мг
мкг/мин
Нормоальбуминурия
<20
<30
Микроальбуминурия
20-200
30-300
>200
>300
Протеинурия
Соотношение
Концентраци
альбумин/
я альбумина
креатинин мочи,
в моче, мг/л
мг/ммоль
<2,5 (мужчины)
<20
<3,5 (женщины)
2,5-25,0 (муж.)
20-200
3,5-25,0 (жен.)
>200
>25
Методы исследования скорости клубочковой фильтрации:
▪ Пpo6a Реберга — Тареева — по клиренсу эндогенного
креатинина за сутки (норма 80-120 мл/мин);
▪ расчетный метод по формуле Кокрофта — Голта:
▪ для мужчин (норма 100—150 мл/мин)
СКФ 
1,23 * (140  возраст( годы)) * масса _ тела(кг )
креатинин _ крови ( мкмоль / л)
▪ для женщин (норма 85—130 мл/мин)
▪
1,05 * (140  возраст( годы)) * масса _ тела(кг )
СКФ 
креатинин _ крови ( мкмоль / л)
48
Группы риска развития ДН
(нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на наличие
МАУ)
категории больных
начало скринирования
Больные СД 1, заболевшие в
постпубертатном возрасте
Спустя 5 лет с дебюта диабета
Больные СД 1, заболевшие в раннем
детском возрасте
Ежегодно с возраста 10—12 лет
Больные СД 1, заболевшие в
пубертатном возрасте
Сразу при постановке диагноза
Больные СД 2
Сразу при постановке диагноза
Скрининг ДН
мероприятия в группах риска
Обязательные методы исследования
Определение клинической формы
нефропатии
▪ Выбор специфического метода лечения
▪ Стадия микроальбуминурии
▪ Стадия протеинурии
▪ Стадия ХПН:
▪ консервативная
▪ терминальная
кто выполняет
Эндокринолог-диабетолог
Эндокринолог-диабетолог
Эндокринолог-диабетолог
Эндокринолог-диабетолог
Эндокринолог + нефролог
Нефролог
49
Последовательность скрининга ДН
Тест на наличие протеинурии
нет
Ретест на наличие протеинурии
(3 раза в течение месяца)
да
Тест на наличие МАУ
да
нет
Ежегодный
скрининг
на наличие
МАУ
нет
да
Исследование уровня
креатинина и мочевины в
сыворотке крови
Ретест на наличие МАУ
(3 раза в течение 2-3 мес.)
норма
нет
да
Диабетическая
нефропатия,
стадия МАУ
Диабетическая
нефропатия, стадия
протеинурии
повышены
Диабетическая
нефропатия,
стадия ХПН
Лечение
Лечение
Лечение
Необходимые исследования у больных СД в зависимости от
стадии диабетической нефропатии
стадия нефропатии
мониторирование
▪ HbA1c
▪ Альбуминурия
▪ Уровень АД
МИКРОАЛЬБИМИНУРИЯ
▪ Креатинин и мочевина
▪ сыворотки
▪ Липиды сыворотки
частота исследований
1 раз в 3 мес
1 раз в год
1 раз в месяц (при норм,
значении)
1 раз в год
1 раз в год (при норм,
значении)
▪ ЭКГ (+нагруз. тесты при 1 раз в год
необходимости)
ПРОТЕИНУРИЯ
▪ Глазное дно
Рекомендации окулиста
▪ HbA1c
▪ Уровень АД
▪ Протеинурия
▪ О.белок/альбумин
сыворотки
▪ Креатинин и мочевина
сыворотки
▪ СКФ
1 раз в 3 мес
Регулярно
1 раз в 6 мес
1 раз в 6 мес
1 раз в 3 - 6 мес
1 раз в 6 - 12 мес
50
стадия нефропатии
ХПН
▪ Липиды сыворотки
▪ ЭКГ, ЭХОКГ
▪ Глазное дно
▪ Исследование
автономной и
сенсорной нейропатии
1 раз в 6 мес
Рекомендации кардиолога
Рекомендации окулиста
Рекомендации
невропатолога
мониторирование
▪ HbA1c
частота исследований
1 раз в 3 мес
▪ Уровень АД
▪ Протеинурия
▪ СКФ
▪ Креатинин и мочевина
сыворотки
▪ Калий сыворотки
▪ Липиды сыворотки
▪ ЭКГ
▪ Общий Hb крови
Ежедневно
1 раз в месяц
1 раз в месяц
1 раз в месяц
▪ Глазное дно
Рекомендации окулиста
1 раз в месяц
1 раз в 3 мес
Рекомендации кардиолога
1 раз в месяц
Лечение ДН
стадия ДН
принципы лечения
Стадия
микроальбуминурии
▪ Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c
<7,0 %)
▪ Применение ингибиторов АПФ в субпрессорных
дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических
дозах — при АД > 130/85 мм рт.ст.
▪ Коррекция дислипидемии (если она есть)
▪ Диета с умеренным ограничением животного белка
(не более 1 г белка на 1 кг массы тела)
Стадия протеинурии
▪ Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c
<7,0 %)
▪ Поддержание АД на уровне 120—130/75 —80 мм
рт.ст,; препараты первого ряда выбора — ингибиторы
АПФ
▪ Коррекция дислипидемии (если есть)
▪ Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг МТ)
51
Стадия ХПН
▪ Консервативная
▪ Терминальная
▪ Компенсация углеводного обмена (HbA1c <7,0 %)
▪ Поддержание АД на уровне 120 — 130/75 - 80 мм
рт.ст.; препараты первого ряда выбора — ингибиторы
АПФ (при уровне креатинина крови более 300
мкмоль/л — с осторожностью); рекомендуется
комбинированная антигипертензивная терапия
(ингибиторы АПФ + петлевые диуретики +
антагонисты кальция + селективные р-блокаторы -1препараты центрального действия)
▪ Ограничение животного белка до 0,6 г/кг МТ
▪ Лечение почечной анемии (эритропоэтин)
▪ Коррекция гиперкалиемии
▪ Коррекция фосфорно-кальциевого обмена
▪ Энтеросорбция
▪ Гемодиализ
▪ Перитонеальный диализ
▪ Трансплантация почки
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у
больных с диабетической нефропатией
на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН
(креатинин сыворотки крови — до 250 мкмоль/л):
▪
▪
▪
▪
▪
гликвидон (Глюренорм);
гликлазид (Диабетон, Диабетон МБ);
репаглинид ( Новонорм);
акарбоза (Глюкобай)
инсулины.
Показания к проведению диализа при сахарном диабете:
▪
▪
СКФ менее 15 мл/мин;
уровень креатинина в сыворотке крови > 600 мкмоль/л.
52
Хронический гемодиализ
преимущества
▪ Аппаратный метод очищения крови,
производимый 3 раза в неделю (не
ежедневно)
▪ Регулярность наблюдения
медперсоналом (3 раза в неделю)
▪ Доступен для больных, потерявших
зрение (не способных к
самообслуживанию)
▪
▪
▪
▪
▪
▪
недостатки
Сложность в обеспечении
сосудистого доступа (вследствие
хрупкости поврежденных сосудов)
Усугубление гемодинамических
нарушений
Сложность в управлении системным
артериальным давлением
Быстрое прогрессирование сердечнососудистой патологии
Прогрессирование ретинопатии
Постоянная прикрепленность к
стационару
Перитонеальный диализ
преимущества
▪ Не требует стационарного лечения
(приспособлен к домашним условиям)
▪ Обеспечивает более стабильные показатели
системной и почечной гемодинамики
▪ Обеспечивает высокий клиренс токсических
средних молекул
▪ Позволяет вводить инсулин интраперитонеально
(что обеспечивает лучший метаболический
контроль)
▪ Не требует обеспечения сосудистого доступа
▪ В 2 — 3 раза дешевле гемодиализа
недостатки
▪ Ежедневность процедур
▪ (4 - 5 раз в сутки)
▪ Невозможность
самостоятельного
выполнения процедур при
потере зрения
▪ Опасность развития
рецидивирующего
перитонита
▪ Прогрессирование
ретинопатии
Трансплантация почки
преимущества
▪ Полное излечение от почечной недостаточности на период функционирования трансплантата
▪ Стабилизация ретинопатии
▪ Обратное развития полинейропатии
▪ Лучшая реабилитация
▪ Лучшая выживаемость
недостатки
▪ Необходимость оперативного
вмешательства
▪ Риск отторжения трансплантата
▪ Трудность обеспечения
метаболического контроля при
приеме стероидных препаратов
▪ Высокий риск инфекционных
осложнений вследствие приема
цитостатиков
▪ Повторное развитие диабетического
гломерулосклероза в
трансплантированной почке
53
10. Диабетические макроангиопатии
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
▪
ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность
(как осложнение ИБС);
▪
▪
цереброваскулярные заболевания;
периферические ангиопатии.
10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Представляет собой нарушение кровоснабжения миокарда
вследствие поражения коронарных сосудов.
Клиническая классификация ИБС
■ Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца),
■ Стенокардия:
▪ стенокардия напряжения I, II, III, IV функциональных
классов;
▪ спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия
Принцметала).
■ Инфаркт миокарда:
▪ крупноочаговый (трансмуральный);
▪ мелкоочаговый (нетрансмуральный инфаркт, возможный
инфаркт, инфаркт без зубца Q, субэндокардиальный
инфаркт).
■ Постинфарктный кардиосклероз.
■ Нарушения сердечного ритма.
■ Сердечная недостаточность.
54
Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом
общие для всей популяции
▪ Артериальная гипертония
▪ Ожирение
▪ Гиперлипидемия
▪ Гиперкоагуляция
▪ Гипертрофия левого желудочка
▪ Курение
▪ Злоупотребление алкоголем
▪ Менопауза
▪ Малоподвижный образ жизни
▪ Наследственная отягощенность по ИБС
специфические для диабета
▪ Гипергликемия
▪ Гиперинсулинемия
▪ Инсулинорезистентность
▪ Диабетическая нефропатия
(микроальбуминурия, протеинурия)
Диагностика ИБС
Обязательные методы обследования:
▪ электрокардиография (ЭКГ) в покое и после физической
нагрузки;
▪ рентгеноскопия грудной клетки (размеры сердца).
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Дополнительные методы (в условиях кардиологического
или оснащенного необходимым оборудованием
стационара):
холтеровское мониторирование ЭКГ;
велоэргометрическая проба;
эхокардиография;
стресс-эхокардиография;
рентгеноангиографические методы исследования:
коронарная ангиография,
левожелудочковая ангиография (вентрикулография);
радионуклидные методы исследования:
сцинтиграфия миокарда с 201Т1,
радионуклидная вентрикулография,
сцинтиграфия миокарда 99мТс-пирофосфатом.
Клинические особенности ИБС у больных сахарным
диабетом:
▪
одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин;
55
▪ высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта
миокарда;
▪ высокий риск "внезапной смерти";
▪ высокая частота развития постинфарктных осложнений:
▪ кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности,
▪ нарушений сердечного ритма.
Скрининг ИБС у больных СД
мероприятия в группах риска
Обязательные методы исследования
Дополнительные методы исследования
Определение клинической формы ИБС
Коррекция факторов риска:
▪ артериальной гипертонии
▪ гиперлипидемии
▪ ожирения
▪ Специфическое лечение ИБС
(нитропрепараты, тромболитики и др.)
кто выполняет
По назначению эндокринологадиабетолога, кардиолога
По назначению кардиолога
Кардиолог
Эндокринолог-диабетолог, кардиолог
Эндокринолог-диабетолог, кардиолог
Эндокринолог-диабетолог
Кардиолог
Профилактика ИБС
Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным
диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ!
Профилактика заключается в устранении факторов риска
и сводится к следующему:
■
здоровый образ жизни:
▪ прекращение курения,
▪ оптимальный режим физических нагрузок;
■ коррекция АД (цель — АД <130/80 мм рт.ст.);
■ коррекция дислипидемии;
■ ацетилсалициловая кислота (100 - 300 мг/сут.), при
длительном применении — аспирин-кардио в специальной
защитной оболочке;
■ снижение веса.
56
Лечение ИБС
■ Антиангинальные препараты:
▪ нитраты и нитроподобные средства;
▪ β-адреноблокаторы;
▪ АПФ-ингибиторы;
▪ антагонисты кальция.
■ Гиполипидемические препараты.
■ Ацетилсалициловая кислота (100 - 300 мг/сут), при длительном
применении — аспирин-кардио в специальной защитной
оболочке;
■ Тактику лечения ишемической болезни сердца у больных
сахарным диабетом необходимо согласовать с кардиологом.
■ При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется
хирургическое лечение ИБС.
Течение ИБС у больных сахарным диабетом часто осложняется
развитием сердечной недостаточности.
10.2. Сердечная недостаточность
Представляет собой клинический синдром, характеризующийся
систолической,
диастолической
или
комбинированной
дисфункцией миокарда.
Клиническая классификация сердечной недостаточности
(Нью-Йоркская ассоциация сердца - NYHA)
функциональный
класс
I
II
III
IV
клиническая
характеристика
Больные с заболеванием сердца, но без Бессимптомная
ограничений физической активности дисфункции левого
желудочка
Больные с заболеванием сердца,
Лёгкая сердечная
вызывающим небольшое ограничение
недостаточность
физической активности
определение
Больные с заболеванием сердца,
вызывающим значительное
ограничение физической активности
Средней степени
тяжести сердечная
недостаточность
Больные с заболеванием сердца, у
которых даже минимальные
физические нагрузки вызывают
дискомфорт
Тяжёлая сердечная
недостаточность
57
Факторы риска развития сердечной недостаточности:
▪
▪
▪
▪
▪
ИБС
пороки сердца;
гипертоническая болезнь;
миокардиты;
другие заболевания сердца.
Диагностика
Клиническая
картина
Эхокардиография
Рентгенография
ЭКГ
Одышка, тахикардия, приступы удушья в ночное время, отеки,
влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены
Оценка размеров полости левого желудочка и его функции
(определение сердечного выброса)
Диагностика венозной гипертензии, отёка лёгких,
кардиомегалии
Возможные изменения при СН:
▪ блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST-T
и признаки перегрузки левого предсердия;
▪ патологический зубец Q, указывающий на перенесённый
инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST—T,
указывающие на ИБС;
▪ признаки гипертрофии левого желудочка и инверсия зубца
Т, указывающие на аортальный стеноз и гипертоническое
сердце;
▪ аритмии;
▪ отклонение электрической оси сердца вправо, блокада
правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого
желудочка, указывающие на дисфункцию правого
желудочка
Лечение
Тактика лечения определяется кардиологом!
Препараты выбора:
▪ АПФ-ингибиторы;
▪ диуретики;
▪ бета-блокаторы;
▪ сердечные гликозиды в малых дозах (до 0,25 мг/сут);
▪ альдактон в малых дозах (до 50 мг/сут).
58
Этапы лечения сердечной недостаточности
1 Обязательное назначение АПФ-ингибиторов и диуретиков
2
Если, несмотря на применение АПФ-ингибиторов и диуретиков, симптоматика
сохраняется, можно добавить сердечные гликозиды в малых дозах
3 Решить вопрос о назначении ß-блокаторов и антиаритмических препаратов
10.3. Цереброваскулярные заболевания
Это нарушение кровоснабжения головного мозга вследствие
повреждения сосудов головного мозга (бассейна сонных и
вертебральных артерий).
Классификация
■
■
■
Инсульт:
▪ ишемический;
▪ геморрагический:
 кровоизлияние в мозг,
 субарахноидальное кровоизлияние.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Деменция.
Характеристика цереброваскулярных заболеваний
Инсульт ишемический
Инсульт геморрагический
Закупорка сосуда мозга тромбом или эмболом
Кровоизлияние из сосуда мозга (чаще вследствие
гипертонического криза)
Временное нарушение кровоснабжения мозга, не
Преходящее нарушение
приводящее к необратимым изменениям ткани
мозгового кровообращения
мозга (симптоматика исчезает через 24 ч)
Деменция
Выраженное нарушение памяти и интеллектуальных способностей вследствие повторяющихся
ишемических инсультов (преходящих нарушений
мозгового кровообращения)
59
Факторы риска цереброваскулярных заболеваний
общие для всей популяции
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Артериальная гипертония
Ожирение
Гиперлипидемия
Гиперкоагуляция
Курение
Злоупотребление алкоголем
Менопауза
Малоподвижный образ жизни
Наследственная предрасположенность
▪
▪
▪
▪
▪
специфические для диабета
▪
▪
▪
▪
Гипергликемия
Гиперинсулинемия
Инсулинорезистентность
Диабетическая нефропатия
(микроальбуминурия,
протеинурия)
Диагностика
(проводится невропатологом)
Выявление характерной неврологической симптоматики
(онемение, парезы, параличи, нарушения речи).
Выявление очаговых менингеальных симптомов.
Эхоэнцефалография.
Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.
Компьютерная томография или
ядерномагнитнорезонансная томография.
Профилактика
Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным
диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ!
Профилактика заключается в устранении факторов риска и
сводится к следующему:
▪
▪
▪
▪
▪
коррекция АД (цель - <130/80 мм рт.ст.);
коррекция дислипидемии;
ацетилсалициловая кислота (100 - 300 мг/сут) при риске
ишемического инсульта;
снижение веса;
здоровый образ жизни (прекращение курения, режим
физических нагрузок).
Лечение
проводится в специализированном неврологическом стационаре
60
10.4. Периферические ангиопатии
Представляют собой хронические окклюзионные заболевания
артерий нижних конечностей.
Классификация
по локализации окклюзии
тип окклюзии
▪ Тазовый
▪ Бедренный
▪ Периферический
локализация окклюзии
Аорта, подвздошные артерии
Бедренные и подколенные артерии
Артерии голени и стопы
Клинические стадии
окклюзионных заболеваний сосудов
стадия
I — бессимптомная
II — боли при нагрузке
III — боли в покое
IV — трофические
нарушения
характеристика стадии
Боли отсутствуют
Перемежающаяся хромота (степень определяется
дистанцией в метрах, которую больной может пройти
без болей)
Боль постоянная
Некрозы, гангрена
61
ФАКТОРЫ РИСКА
окклюзионных заболеваний сосудов
общие для всей популяции
▪ Курение
▪ Артериальная гипертония
▪ Ожирение
▪ Гиперлипидемия
▪ Гиперкоагуляция
▪ Злоупотребление алкоголем
▪ Менопауза
▪ Малоподвижный образ жизни
▪ Наследственная редрасположенность
специфические для диабета
▪ Гипергликемия
▪ Гиперинсулинемия
▪ Инсулинорезистентность
▪ Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)
Диагностика
окклюзионных поражений сосудов
метод
характеристика
Отсутствие пульсации*
При стенозе >90% просвета сосуда
Систолический шум в проекции сосуда При стенозе >75% просвета сосуда
Допплерография (лодыжечно-плечевой
индекс < 0,8)
Ангиография сосудов нижних
конечностей
Дуплексное и триплексное УЗсканирование артерий нижних
конечностей
Соотношение АД систол, в артерии стопы
к АД систол, в плечевой артерии
В условиях хирургического стационара
При наличии соответствующего
технического оснащения
Характеристика пульсации
тип окклюзии
отсутствие пульсации
локализация боли
Тазовый
От паховой области
В бедре
Бедренный
От подколенной артерии
В икре
Периферический
Артерии стопы
В подошве
62
Критическая ишемия (риск развития некроза) –
при лодыжечно-плечевом индексе <0,5
Профилактика окклюзионных поражений сосудов
Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным
диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ!
Профилактика заключается в устранении факторов риска и
сводится к следующему:
▪ прекращение курения;
▪ оптимальный режим физических нагрузок;
▪ коррекция АД (цель — АД <130/80 мм рт.ст.);
▪ коррекция дислипидемии;
▪ ацетатилсалициловая кислота (100 - 300 мг/сут); при
длительном применении рекомендуется аспирин-кардио
в специальной защитной оболочке;
▪ снижение веса.
ЛЕЧЕНИЕ
окклюзионных поражений сосудов
 Ходьба 1 — 2 ч в день для развития коллатерального
КОНСЕРВАТИВНОЕ
(при некритическом
стенозе)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ
(при критическом
стенозе)
кровотока (при болях в покое - противопоказано)
 Аспирин (100 —300 мг/сут)
 Вазапростан (в/в или в/а)
 Антикоагулянты (при необходимости)
 Фибринолитики (локальный по катетеру тромбо-лизис)
в сроки:
▪ бедро — до 2 мес,
▪ голень — до 1 мес,
▪ стопа — несколько дней после тромбоза
 Реваскуляризация
 Ампутация
11. Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия представляет собой поражение
нервной системы при СД
63
Классификация (формулировки диагноза)
Поражение центральной нервной системы:
▪ энцефалопатия;
▪ миелопатия
Поражение периферической нервной системы:
▪ диабетическая полинейропатия;
- сенсорная форма (симметричная, несимметричная),
- моторная форма (симметричная, несимметричная),
- сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);
▪ диабетическая мононейропатия (изолированное поражение
проводящих путей черепных или спиномозговых нервов);
▪ автономная (вегетативная) нейропатия:
- кардиоваскулярная форма,
- гастроинтестинальная форма,
- урогенитальная форма,
- бессимптомная гипогликемия, другие.
■
■
Диагностика диабетической нейропатии


Поражение центральной нервной системы диагностируется
невропатологом с применением специальных методов
обследования.
Поражение периферической нервной системы диагностируется
указанными ниже методами.
форма
нейропатии
клинические
проявления
методы диагностики
обязательные
нарушения
чувствительности:
сенсорная
Калиброванный камертон (значения
менее 4/8 октавы
в вибрационной
шкалы на головке
большого пальца
стопы)
Касание теплым/
температурной
холодным предметом
Покалывание тупой
болевой
стороной иглы
Касание монофилатактильной
ментом плантарной
поверхности стопы
дополнительные
(при возможности)
Биотензиометр
64
моторная
автономная
Выявление сенситивной атаксии (неустойпроприоцептивной
чивости в позе Ромберга)
Мышечная
Выявление снижения
слабость,
или отсутствия сухомышечная атрофия жильных рефлексов
(ахиллова, коленного)
кардиоваскулярная Выявление ортостаформа
тической гипотонии
(снижения АД J> 30
мм рт.ст. при перемене положения
"лежа" на положение
"стоя")
Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе
и замедления на выдохе
гастроинтестинальная форма
(энтеропатия)
урогенитальная
форма
бессимптомная
гипогликемия
Электронейромиография
Суточное мониторирование АД (отсутствие
ночного снижения АД)
Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница
между макс, и мин. ЧСС
в течение суток 14
уд/мин)
Проба Вальсальвы
ЭКГ при пробе
(отсутствие ускоре- Вальсальвы (отношение
ния ЧСС при натужи- макс. RR к мин. RR
вании)
1,2)
Диагностируется по Гастроэнтерологическое
клинике чередования обследование
поносов и запоров,
гастропареза,
дискинезии желчных
путей
Диагностируется по
отсутствию позывов к
мочеиспусканию,
Урологическое
наличию эректильной
обследование
дисфункции, ретроградной эякуляции
Диагностируется по
отсутствию
клинических
симптомов
гипогликемии
Группы риска
развития диабетической нейропатии:


больные СД 1 типа через 1 год после дебюта диабета;
больные СД 2 типа с момента диагностики диабета.
65
Скрининг диабетической нейропатии
мероприятия в группах риска
Обязательные методы исследования
Определение клинической формы нейропатии
Выбор специфического метода лечения:
 Центральная форма
 Мононейропатия
 Периферической форма
 Автономная форма
кто выполняет
Эндокринолог-диабетолог
(невропатолог)
Эндокринолог-диабетолог
(невропатолог)
Невропатолог Невропатолог
Невропатолог
(эндокринолог)
Специалисты (кардиолог,
гастроэнтеролог, уролог и
др.)
Лечение диабетической нейропатии
Лечение нейропатии центральной формы:


компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
рекомендации невропатолога.
Лечение диабетической мононейропатии:

компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);

рекомендации невропатолога.
Лечение диабетической полинейропатии:
 компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
 α-липоевая кислота 600 мг на 150,0 мл 0,9% NaCl в/в кап.
— 3 нед (кроме выходных), затем α -липоевая кислота 600
мг утром per os перед едой — 2 мес, курс х 2 раза в год;
 мильгамма 100 мг 1 др. х 2 раза в сутки — 2 мес, курс х 2
раза в год;
 при болевом синдроме мильгамма 0,2 мл ежедневно или
через день 5 — 10 инъекций;
 симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог
(атидепрессанты, противосудорожные препараты);
 при необходимости — физиотерапевтические мероприятия:
индуктотермия, магнитотерапия, массаж.
Лечение диабетической автономной нейропатии:
66
компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
 рекомендации специалистов по органам и системам
(кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и др.)
Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное
условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного
диабета!
12. Синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы — патологическое состояние
стопы при СД, характеризующееся поражением кожи и мягких
тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических
язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических
процессов.

■
■
Классификация (формулировки диагноза)
■
Нейропатическая форма:
▪ без остеоартропатии;
▪ диабетическая остеоартропатия — сустав Шарко.
Нейро-ишемическая форма.
Ишемическая форма.
Степень выраженности язвенного дефекта при синдроме
диабетической стопы
степень
0
проявления
Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная
деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей,
другие костные и суставные аномалии
1
Поверхностная язва без признаков инфицирования
2
Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс
костной ткани
3
Глубокая язва с образованием абсцесса при вовлечении в процесс
костной ткани
4
Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
5
Гангрена всей стопы
67
Диагностика синдрома диабетической стопы
Обязательные методы исследования:





сбор анамнеза;
осмотр ног;
оценка неврологического статуса;
оценка состояния артериального кровотока;
бактериологическое исследование отделяемого раневого
дефекта.
Анамнез
нейропатическая форма
ишемическая форма
Длительное течение диабета
или/и наличие язв в анамнезе,
ампутаций стоп, деформаций
стоп, пальцев, ногтевых
пластинок
Гипертония и/или дислипидемия или/и наличие в
анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний,
атеросклеротического поражения сосудов
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление курением
Осмотр ног
нейропатическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях
избыточного нагрузочного давления
Специфическая деформация стоп, пальцев,
голеностопных суставов, двусторонние отеки
ишемическая форма
Цвет кожи — бледный или
цианотичный стопа атрофична,
часто — трещины
Деформация пальцев, стопы носит
не специфичный характер
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих Пульсация на артериях стоп
сторон
снижена или отсутствует
Язвенные дефекты в точках избыточного
нагрузочного давления, безболезненные
Акральные некрозы, резко
болезненные
Характерно отсутствие субъективной
симптоматики
Перемежающаяся хромота
Оценка неврологического статуса
См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.
Оценка состояния артериального кровотока
методы
признаки поражения
обязательные методы исследования
Отношение АД систологического,
Измерение лодыжечно-плечевого индекса (в
лодыжечной артерии (измеренное
положении лежа)
в подколенной области) к АД
систол, плечевой артерии <1,0
68
дополнительные методы исследования (при возможности)
Допплерография с измерением скорости
артериального кровотока
Средняя скорость 5 — 6 см/с
Рентген контрастная ангиография
Дефекты: контуров, наполнения.
Усиление контрастирования
Транскутанное измерение напряжения
кислорода в тканях
ТО2 <40 мм рт.ст.
Бактериологическое исследование отделяемого раневого
дефекта производится с определением чувствительности
антибиотикотерапии.
Факторы риска развития синдрома диабетической стопы:








дистальная полинейропатия на стадии клинических
проявлений;
заболевания периферических сосудов любого генеза;
деформация стоп;
выраженное снижение зрения, полная слепота;
диабетическая нефропатия;
одинокое проживание пожилых пациентов;
злоупотребление алкоголем;
курение.
Скрининг синдрома диабетической стопы в группах риска
Обязательные методы обследования
↓
Определение клинической формы синдрома диабетической стопы
↓
Выбор метода лечения
При отсутствии факторов риска развития синдрома
диабетической стопы — обследование 1 раз в год.
Лечение синдрома диабетической стопы
Лечение
нейропатической
формы
СДС
(осуществляется
эндокринологом-диабетологом в специализированных отделениях
(кабинетах) - "диабетическая стопа"):
69





компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с
возможным применением ортопедических средств ;
удаление участков гиперкератоза;
антибиотикотерапия при инфицировании дефекта на стопе;
местная обработка язвы с использованием антисептических
растворов (хлоргексидин 0,05%, диоксидин 1%, 0,5%, 0,25%).
Повязки:
стадия очищения
Актисорб, инадин,
гидрокол, сорбагол
стадия грануляции
Гидросорб, гидросорб
плюс, ат равман,
бранолинд
стадия эпителизации
Гидрофильм, биоклюзив
Лечение ишемической формы СДС
1. На этапе подготовки к хирургическому лечению:
■ компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
■ купирование явлений критической ишемии стопы:
▪ реополиглюкин 400,0 мл в/в кап.,
▪ курантил, трентал, фраксипарин (под контролем
коагулограммы),
▪ вазапростан 60 мкг на 250 мл NaCl 0,9% в/в кап. 21 - 28 дней;
■ сулодексид 600 ед./сут в/м - 14-21 день, затем 30 - 40
дней 250 ед. х 2 раза в сутки per os. Полный курс — 2
раза в год.
2. Реконструктивная операция на сосудах — в условиях
хирургического стационара.
Обязательно обучение больных методам
гликемии и методам ухода за стопами!
самоконтроля
70
13. Сахарный диабет и артериальная гипертония
Классификация артериальной гипертонии по уровню
артериального давления (ВОЗ, 1999)
категория
Оптимальное АД
Нормальное АД
Пограничное АД
■ Артериальная гипертония
• Степень I (мягкая)
• Степень II (умеренная)
• Степень III (тяжелая)
■ Изолированная систолическая гипертония
• Пограничная систолическая
АД систол., мм рт.ст.
<120
120-129
130-139
АД диаст., мм рт.ст.
<80
80-84
85-89
140-159
160-179
180
90-99
100-109
110
140
<90
140-149
<90
Методы выявления артериальной гипертонии
 После не менее 5 мин отдыха пациента и не ранее, чем
Обязательные —
разовое измерение
АД по методу
Короткова
через 1 ч после употребления кофе или курения
 Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова приблизительно на 20
мм рт.ст.; скорость понижения — около 2 мм рт. ст. в
секунду
 Измерения не менее 3 раз с интервалом 2 мин; оценивают
среднее значение всех измерений
В норме — двухфазный ритм АД (ночное снижение).
Суточный индекс (СИ) =
(дневноеАД  ночноеАД ) *100%
Дополнительные дневноеАД
суточное
Типы суточных кривых (в зависимости от величины СИ):
мониторирование
 "Диппер" — 10 — 20% — благоприятный прогноз;
АД
 "Нон-диппер" — <10% риск сердечно-сосудистых
 "Найт-пикер" — <0 осложнений;
 "Овер-диппер" — >20% — риск гипоперфузии сердца и
головного мозга ночью
Целевое значение АД при сахарном диабете
характеристика заболевания
значение ад
Сахарный диабет (неосложненное течение)
< 130/80 мм рт.ст.
Сахарный диабет и диабетическая нефропатия на
стадии протеинурии или хронической почечной
недостаточности
< 125/75 мм рт.ст.
71
АД > 130/80 мм рт.ст. в сочетании с сахарным диабетом
несет в себе ВЫСОКИЙ РИСК развития сосудистых осложнений
(нефропатии,
ретинопатии,
макроангиопатий)
и
требует
обязательной медикаментозной коррекции.
Современные группы антигипертензивных препаратов
группа
диуретики:
 тиазидные
 петлевые
 тиазидоподобные
 калийсберегающие
β- адренобаокаторы:
 неселективные
 кардиоселективные
α-адреноблокаторы
АНТАГОНИСТЫ Са
продленного действия
 дигидропиридиновые
препараты
Гидрохлортиазид (Гипотиазид)
Фуросемид, лазикс
Индапамид (Арифон)
Верошпирон, альдактон
Пропранолол (Анаприлин), окспренолол
(Тразикор), надолол (Коргард)
Атенолол (Атенол), метопролол (Беталок,
Эгилок)
карведилол (Дилатренд), небиволол (Небилет)
доксазин (кардура, тонокардин), празозин
Нифедипин (Адалат СЛ, Нифедипин ГИТС —
Осмо-Адалат, Коринфар-ретард), фелодипин
(Плендил), амлодипин (Норваск), лацидипин
(Лаципил)
 недигидропиридиновые
Верапамил (Изоптин SR), дилтиазем (Алтиазем
РР)
ингибиторы ангиотензинКаптоприл (Капотен), эналаприл (Ренитек,
превращающего фермента (апф) Эднит, Энап), периндоприл (Престариум),
рамиприл (Три-таце), фосиноприл (Моноприл),
квинаприл (Аккуп-ро), трандолаприл (Гоптен),
лизиноприл (Диротон)
антагонисты ангиотензиновых
рецепторов
Лосартан (Козаар), валсартан (Диован),
ирбесартан (Апровель), телмисартан (Микардис,
Прайтор)
препараты центрального
действия:
 агонисты α2рецепторов и
Клонидин (Клофелин), метилдофа (Допегит)
 агонисты I2-имидазолиновых Моксонидин (Цинт, Физиотенз)
рецепторов
72
Сравнительная характеристика антигипертензивных
препаратов в отношении их органопротективного
эффекта при СД
группа препаратов
Диуретики
(3-адреноблокаторы
а-адреноблокаторы
Антагонисты Са
(дигидропиридины)
продленного действия
Антагонисты Са
(недигидропиридины)
продленного действия
Ингибиторы АПФ
Антагонисты
ангиотензиновых
рецепторов
Препараты
центрального действия
кардиопротективный
эффект
+++
+++
+ /+++
нефропротективный
эффект
+ /++
+ /+ /-
++
+++
+++
++
+++
++
++
+ /-
Примечание. + + + -выраженный эффект; + + -умеренный эффект; + /-эффект мало выражен (или не выражен).
Схема выбора антигипертензивной терапии у больных СД
130/80АД140/90
АПФ-инг.(монотерапия)
АД140/90 при отсутствии ХПН
АПФ-инг.+тиазид
АД140/90 при наличии ХПН
АПФ-инг.+фуросемид
ЦЕЛЬ НЕ ДОСТИГНУТА (АД130/80)
АПФ-инг.+диуретик+антагонист Са (недигидропиридин)
ЦЕЛЬ НЕ ДОСТИГНУТА (АД130/80)
Пульс 84 уд/мин
Добавить -блокатор
(кардиоселективный)
Пульс 84 уд/мин
Добавить антагониста Са
(дигидропиридон)
ЦЕЛЬ НЕ ДОСТИГНУТА (АД130/80)
Добавить -блокатор, препарат центрального действия
73
Примечание. ХПН — хроническая почечная недостаточность.
11. Беременность и сахарный диабет
Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет
в себе риск для здоровья матери и плода.



▪
▪
▪
▪
Факторы риска для матери, страдающей СД:
прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии,
нефропатии, ИБС);
частое развитие гипогликемии, кетоацидоза;
частые осложнения беременности (поздний гестоз,
инфекция, многоводие).
Факторы риска для плода:
высокая перинатальная смертность;
врожденные аномалии (выше в 2 — 4 раза);
неонатальные осложнения;
риск развития сахарного диабета:

1,3% — если диабет 1 типа у матери,

6,1% — если диабет 1 типа у отца.
Противопоказания к беременности —
медицинские показания к прерыванию беременности
(определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог):



тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50
мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином
крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией;
тяжелая ишемическая болезнь сердца;
прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.
Беременность нежелательна (определяют эндокринологдиабетолог и акушер-гинеколог) при:
 возрасте женщины старше 38 лет;
 HbA1c >7% в ранний период беременности;
 развитии диабетического кетоацидоза в ранние сроки
беременности;
74





наличии диабета у обоих супругов;
сочетании сахарного диабета с резус сенсибилизацией у
матери; а сочетании СД и активного туберкулеза легких;
наличии хронического пиелонефрита;
наличии
в
анамнезе
у
больных
с
хорошо
компенсированным во время беременности СД повторных
случаев гибели или рождения детей с пороками развития;
плохих социально-бытовых условиях.
Тактика лечения при планировании беременности - до зачатия
(определяет эндокринолог-диабетолог)
▪ Информирование больной о риске для нее и для плода.
▪ Планирование беременности.
▪ Идеальная компенсация за 3—4 мес до зачатия:
 гликемия натощак 3,5—5,5 ммоль/л;
 гликемия через 2 ч после еды 5,0—7,8 ммоль/л;
 НЬА1с<6,5%.
▪ Использование
только
генноинженерных
человеческих
инсулинов.
▪ Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой
кислотой (400 мкг в день).
▪ Лечение ретинопатии.
▪ Антигипертензивная терапия (отменить ингибиторы АПФ!).
▪ Прекращение курения.
Тактика лечения в период беременности (определяют
эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)
▪ Соблюдение адекватной диеты:

калорийность: 1-й триместр — 30 ккал/кг ИМТ,

- 3-й триместры — 35—38 ккал/кг ИМТ;

состав: белки — 15%,

жиры - 30%,

углеводы - 55% (в основном, сложные),

потребление белка 1,5 -2,0 г/кг.
▪ Интенсивная
инсулинотерапия
генноинженерными
человеческими инсулинами.
▪ Регулярный самоконтроль гликемии; цель:

гликемия натощак 3,5 - 5,5 ммоль/л;

гликемия после еды 5,0 - 7,8 ммоль/л.
75
▪ Контроль HbAic каждый триместр; цель - <6,5%.
▪ Наблюдение окулиста - осмотр глазного дна 1 раз в триместр.
▪ Наблюдение гинеколога и диабетолога
(при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):

до 34 нед беременности - каждые 2 нед;

после 34 нед - еженедельно.
▪ Антенатальная оценка акушером-гинекологом состояния плода.
Антенатальная оценка состояния плода
срок беременности, недели
7-10
16
18
с 24
с 28
с 38
исследования
УЗИ жизнеспособности плода
Определение альфа-фетопротеина
УЗИ пороков развития
УЗИ роста плода через каждые 4 нед
Кардиотокография (КТГ), при позднем гестозе КТГ регулярно через 1—2 нед
Ежедневно КТГ, амниоцентез для определения
зрелости легких (при необходимости)
Необходимые госпитализации
(определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог):
■
■
■
на раннем сроке беременности (для обследования, решения
вопроса о сохраненннии беременности, проведения
профилактического
лечения,
компенсации
СД,
прохождения "школы диабета");
при сроке беременности 21—24 нед (при угрозе
осложнений);
при сроке 35 — 36 нед. (для тщательного наблюдения за
плодом, лечения акушерской и диабетических осложнений,
выбора срока и метода родоразрешения).
Во время беременности противопоказаны:
любые таблетированные сахар снижающие препараты;
■
ингибиторы АПФ;
■ ганглиоблокаторы;
■ антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и
др.).
■
76
Антигипертензивная терапия во время беременности:
разрешены к применению
Метилдопа (Допегит)
Нифедипин (Коринфар)
Фуросемид
доза
показания
По 250 мг 3 раза в
В течение всего периода
день
беременности
По 10 мг 3 раза в день Только при
гипертонических кризах
Определяется
При угрозе жизни
состоянием бематери:
ременной
▪ отек легких;
▪ сердечная
недостаточность;
▪ острая почечная
недостаточность
Тактика родоразрешения
(определяет акушер-гинеколог)
■
■
■
■
■
■
■
Оптимальный срок - 38 — 40 нед.
Оптимальный метод — программированные роды через
естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии
во время и после родов.
Показания к кесареву сечению:
 общепринятые в акушерстве;
 наличие выраженных или прогрессирующих
осложнений диабета и беременности;
 тазовое предлежание плода.
Тактика ведения больных после родов (определяет
эндокринолог)
Снижение дозы инсулина.
Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии
гипогликемии!).
Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
Контрацепция 1,0—1,5 года.
12. Гестационный сахарный диабет
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это нарушения
углеводного обмена, впервые возникшие или выявленные во время
беременности.
77
Группы риска развития ГСД:
параметры
Избыточный вес (>20% от
идеального)
СД 2 типа у близких родственников
ГСД в анамнезе
Нарушенная толерантность к глюкозе
Глюкозурия во время
предшествующей или данной
беременности
Гидрамнион и крупный плод в
анамнезе
Рождение ребенка весом более 4000 г
или мертворождение в анамнезе
KwcTDaa прибавка веса во время
данной беременности
Возраст женщины старше 30 лет
высокии
риск
Да
умеренный
риск
Да
низкий
риск
Нет
Да
Да
Да
Да
Нет
Нет
Нет
Да/нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Да/нет
Да
Нет
Да/нет
Да
Нет
Да/нет
Да
Нет
Да/нет
Да
<30 лет
Диагностика и скрининг ГСД
Высокий риск
Средний риск
Низкий риск
При обращении
На 24-28 нед.
беременности
Наблюдение с
«диабетической
настороженностью»
Скрининг-тест с
нагрузкой 50 г
глюкозы
Скрининг-тест с
нагрузкой 50 г
глюкозы
отр.
полож.
Ретест на
24-28 нед.
отр.
Полный оральный
глюкозотолерантный тест с
нагрузкой 100г. глюкозы
полож.
наблюденин
полож.
полож.
отр.
Ретест на
32-34
нед.
полож.
отр.
ГСД
Наблюдение
Лечение
78
Критерии выявления ГСД на основании ГТТ
Нагрузка
50 г глюкозы
100 г глюкозы
Натощак
>5,3 ммоль/л
>5,3 ммоль/л
Через 1ч
>7,8 ммоль/л
>10,0 ммоль/л
Через 2 ч
>8,6 ммоль/л
Через 3 ч
>7,8 ммоль/л
ГСД диагностируется, если нормальный уровень превышен не
менее, чем в 2-х приведенных показателях для ОПТ со 100 г
глюкозы. Если превышен только 1 из них, тест повторяется через 2
нед.
Лечение ГСД Диета




Калорийность — 25 — 30 ккал/кг идеальной массы тела.
Углеводы - 35-40%.
Белки - 20-25%.
Жиры - 35-40%.
Инсулинотерапия человеческими инсулинами
Проводится при уровне гликемии натощак >5,5 ммоль/л и через 2 ч
после еды >7,8 ммоль/л на фоне соблюдения диеты.
Критерии компенсации углеводного обмена:
 гликемия натощак 3,5 — 5,5 ммоль/л;
 гликемия после еды 5,0 — 7,8 ммоль/л;
 НbА1C < 6,5%
Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны.
Дальнейшее ведение и лечение беременных с ГСД — как и при
манифестном СД.
Тактика наблюдения после беременности



Реклассификация состояния углеводного обмена матери не
позднее, чем через 6 нед. после родов.
При нормальных цифрах гликемии — повторные обследования
1 раз в 3 года. При выявлении нарушенной толерантности к
углеводам — 1 раз в год.
Планирование последующей беременности, контрацепция
1,0— 1,5 года.
79
13. Контрацепция при сахарном диабете
состояние здоровья
женщины, больной СД
метод контрацепции
таблетированные
Больные СД 1 в состоянии
компенсации и субкомпенсации без выраженных сосудистых осложнений
Трехфазные оральные
контрацептивы — ОК
(Триквилар, Тризистон, ТриМерси)
 Низкодозированные
комбинированные ОК,
содержащие 20 — 30 мкг
Больные СД 2 в состоянии
этинил- эстрадиола (Ло-гест,
компенсации и субкомпенМерсилон, Новинет)
сации
 Прогестагены последнего
поколения (Дезогестрел,
Норгестимат, Гестоден)
Больные СД 2 с гипертриглицеридемией и нарушениями
функции печени
Не показаны
Больные СД 1 в декомпенсации и/или с выраженными
сосудистыми осложнениями
Не показаны
Больные СД 1, имеющие 2 и
более детей и/или тяжелое
течение основного заболевания
Не показаны
механические,
местные,
хирургические
Вагинальные
гормональные
контрацептивы
Внутриматочная
контрацепция
(безусые
медьсодержащие
внутриматочные
спирали - ВМС)
Контрацептивные
гормональные
кольца,
содержащие
стероиды Гестагенсодержащие ВМС
Механические и
химические
(спринцевания,
пасты)
Добровольная
хирургическая
стерилизация
Больным сахарным диабетом
не рекомендуются следующие методы контрацепции:



прогестагены (больным СД 1 типа)
влагалищная диафрагма;
ритмический метод.
80
14. Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков
Показатели гликемического контроля у детей и подростков с СД 1
типа
(ISPAD Consensus Guidelines, 2000)
Высокий риск
Субоптималь(требуется вменый
шательство)
Клиническая оценка
Нечеткое зрение,
болезненные
судороги,
Полиурия, полиотставание в
дипсия, энурез,
росте, поздний
Нет
плохая прибавНе бывает
пубертат,
симптомов ка веса, плохая
инфекции кожи
посещаемость
и гениталий,
школы
признаки
сосудистых
осложнений
Несколько
Эпизоды тяжелой гипогликемии
легких гипоНе бывает
(потеря сознания, возможны
гликемий,
судороги)
тяжелых нет
Биохимическая оценка
Уровень
Идеальный
Оптимальконтроля (недиабетический)
ный
Повышенный
уровень
гликемии
Низкий
уровень
гликемии
Гликемия
перед
едой или
натощак,
ммоль/л
(мг%)
3,6-6,1
(65-110)
4,0-7,0*
(72-126)
>8,0
(>144)
>9,0
(>162)
Гликемия
после еды,
ммоль/л
(мг%)
4,4-7,0
(80-126)
5,0-11,0
(90-200)
11,1-14,0
(200-252)
>14,0
(>252)
Гликемия
ночью***,
ммоль/л
(мг%)
3,6-6,0
(65-110)
>3,6
(>65)
<3,6 или >9,0
(<65или>162)
<3,0или >11,0
(<54 или >200)
НbА1C, %
<6,0
(<110)
<7,6
(<137)
7,6-9,0
(137-162)
>9,0
(>162)
81
Примечания * — Эти цели, основанные на популяционных
исследованиях, должны корректироваться в соответствии с
индивидуальными обстоятельствами. Различные цели могут быть
применимы к различным индивидуумам, таким как маленькие дети,
больные с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, с нарушением
распознавания гипогликемии.
** - Если гликемия натощак утром < 4 ммоль/л, рассмотрите
вероятность ночной ги-погликемии.
*** - Эти цифры основываются на клинических исследованиях, но
не существует строго доказанных рекомендаций.
Суточное количество ХЕ зависит от возраста и пола ребенка
Возраст, лет
4-6
7-10
11-14
11-14
15-18
15-18
Кол-во ХЕ
12-13ХЕ
15-16ХЕ
18-20 ХЕ (мальчики)
16—17 ХЕ (девочки)
19-21 ХЕ (мальчики)
17-18ХЕ (девочки)
Потребность в инсулине в детском возрасте
Суточная потребность в инсулине, ед./кг массы
тела
Препубертат Пубертат
0,6-1,0
1,0-2,0
После пубертатного скачка потребность в инсулине обычно
снижается и соответсвует потребности в период препубертата.
82
15. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте
Возрастные изменения толерантности к глюкозе — после 50 лет за
каждые последующие 10 лет — характеризуются следующими
тенденциями:

гликемия натощак увеличивается на 0,055 ммоль/л (1 мг%);

гликемия через 2 ч после еды увеличивается на 0,5 ммоль/л
(10 мг%).


Диагностика СД 2 типа в пожилом возрасте
Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не
отличаются от принят ВОЗ (1999 г.) для всей популяции в
целом (см. раздел "2. Диагностика сахарного диабета").
Лицам в возрасте ≥65 лет следует активно проводить скрининг
на выявление СД: измерение гликемии натощак и через 2 ч
после еды или тест на толерантность к глюкозе.
Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста
Клинические особенности:

бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на
сухость во рту, жажду, полиурию и пр.);

преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение
памяти и др.);

клиническая картина микро- и макроангиопатий в дебюте СД;

сочетанная полиорганная патология.
Лабораторные особенности:

отсутствие гипергликемии натощак у 60% больных;

преобладание изолированной постпрандиальной
гипергликемии у 50 — 70% больных;

повышение почечного порога для глюкозы с возрастом
(глюкозурия появляется при гликемии > 12 — 13 ммоль/л).
Психосоциальные особенности:
▪ социальная изоляция;
▪ низкие материальные возможности;
▪ нарушение когнитивных функций (снижение памяти,
обучаемости и др.).
83
Цели лечения больных СД 2 типа в пожилом возрасте
Цели зависят от средней ожидаемой продолжительности жизни
больного, сохранности когнитивных функций и способности
проводить регулярный самоконтроль гликемии.
Критерии оптимальной компенсации СД 2 типа
в пожилом возрасте
Показатель
Средняя ожидаемая продолжительность жизни
Более 10—15 лет
Менее 5 лет
Гликемия натощак, ммоль/л
<6,5
<10
Гликемия через 2 ч после еды,
ммоль/л
<8,0
<11-15
НbА1с %
<7,0
<9-10
Вышеуказанные
цели
являются
обобщенными
и
ориентировочными и должны быть индивидуализированы для
каждого конкретного больного в зависимости от его физического и
ментального статуса.
Сахароснижающая терапия СД 2 типа в пожилом возрасте:

диета + физические нагрузки;

пероральные сахароснижающие препараты;

инсулин или комбинированная терапия.
Диета
Требования к диете пожилых не отличаются от таковых для
лиц молодого возраста. Настаивать на соблюдении диеты
необходимо в случае высокой ожидаемой продолжительности
жизни.
Физические нагрузки
Должны быть строго индивидуализированы в соответствии с
общим физическим стоянием больного и тяжестью осложнений и
сопутствующих заболеваний. Рекомендуются прогулки по 30 — 60
мин ежедневно или через день.
84
Таблетированные сахароснижающие препараты
Требования к таблетированным сахароснижающим препаратам у
пожилых больных СД 2 типа:

минимальный риск гипогликемии;

отсутствие нефротоксичности;

отсутствие гепатотоксичности;

отсутствие кардиотоксичности;

отсутствие взаимодействия с другими препаратами;

удобство в применении.
Рекомендуемые для пожилых лиц таблетированные
сахароснижающие препараты:






гликвидон (Глюренорм);
гликлазид (Диабетон, ДиабетонМВ);
репаглинид (Новонорм);
натеглинид (Старликс);
пиоглитазон (Актос);
акарбоза (Глюкобай).
Инсулинотерапия в пожилом возрасте
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии (моно- и
комбинированной)
Схема
Перед завтраком
1
2
3
4
СМ
Меглитинид
Метформин
Тиазолидиндион
5
6
7
ПИ
Микст. 30/70
КИ +ПИ
Перед
обедом
Меглитини
д
КИ
Перед ужином
Перед сном
СМ
Меглитинид
Метформин
-
ПИ
ПИ
ПИ
ПИ
Микст 30/70
КИ
ПИ
ПИ
Примечание. СМ — препараты сульфонилмочевины; КИ —
инсулин короткого действия; ПИ — инсулин средней
продолжительности действия.
85
Схема 7 допустима только при сохранении когнитивных
функций пожилого пациента после обучения основным правилам
инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.
19. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа
Факторы риска развития СД 2 типа:











нарушенная толерантность к глюкозе;
гипергликемия натощак;
гестационный сахарный диабет в анамнезе;
рождение ребенка весом более 4,5 кг;
артериальная гипертония (АЛ >140/90 мм рт.ст.);
дислипидемия:
- триглицериды >2,2 ммоль/л,
- ХЛВП
<0,8 ммоль/л;
абдоминальное ожирение — избыток веса >20% от
идеального или ИМТ >27 кг/м2
наследственная отягощенность по сахарному диабету
(заболевание у прямых родственников);
возраст >65 лет.
Скрининг в группах риска для активного
выявления СД 2 типа
Факторы риска
Сочетание 3-х любых факторов риска
Возраст >65 лет (даже при отсутствии других
факторов риска)
Скрининг
Контроль 1 раз в год:
гликемии натощак;
гликемии через 2 ч после еды;
тест на толерантность к глюкозе
(при сомнительных значениях
гликемии)
20. Хирургические вмешательства при сахарном диабете
При поступлении больного с СД в хирургический стационар
необходимо:
1) назначить дату операции;
2) установить тесное сотрудничество между анестезиологом,
хирургом и эндокринологом;
86
оптимизировать
гликемический профиль
(абсолютная
компенсация не оправдана из-за возможности развития
относительной гипогликемии);
4)
выполнить
вспомогательные
исследования
(ЭКГ,
рентгеноскопию органов клетки, контроль электролитов).
3)


Экстренные и срочные операции
Предоперационная подготовка:
при СД 1 типа — изменение схемы инсулинотерапии;
при СД 2 типа — отмена ранее применявшихся
таблетированных сахароснижающих препаратов и перевод на
инсулинотерапию.
Во время операции необходима:
постоянная инфузия инсулина короткого действия при
контроле гликемии и калия крови каждый час
Гликемия
5,5—11,1 ммоль/л
ГКИ-смесь* (инсулин короткого
действия 2 — 4 ед./ч)
Гликемия
> 11,1 ммоль/л
NaCl 0,9 % 400,0 мл + инсулин
короткого действия 2 — 4 ед./ч
Оптимизация гликемии
(абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии)
За 20-30 мин до операции и 3-4 сут после: глюкоза 5% 400,0 мл + КИ 1 ед./кг в/в
кап., 2-4 ед./час + КС1 10 ммоль. Инфузия заканчивается через 30-60 мин после
первого ужина. За первые 10 ч необходимо ввести 25-75 мл. гидрокортизона
Интраоперационая гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л. Контроль гликемии
через каждый час во время операции и спустя 5 —8 ч после неё. Далее — 3-через
каждые 3 ч. У пациентов с СД высок риск эндогенного инфицирования, по
необходимо интраоперацонное введение антибиотиков
Примечание *ГКИ-смесь: глюкоза + калий + инсулин. Содержит:
500 мл 10% глюкозы (декстрозы), КС1 - 10 ммоль. Инсулин – в
зависимости от гликемии.
87
Послеоперационное ведение больных
Через №-; сут. после операции (или после первого ужина) – дробная
инсулинотерапия
Хорошее заживление п/о раны
Доза инсулина 0,7 ед./кг (при контроле
гликемии)
Плохое заживление п/о раны
Доза инсулина 1 ед./кг до стабилизации
процесса заживления (при контроле
гликемии)
Если больной до операции принимал таблетированные сахар снижающие
препараты, то отменить инсулин и назначить препараты под контролем
эндокринолога
Операции при состоянии больного в прекоме или коме
К операции приступать только по витальным показаниям, не
ранее, чем через 4 —6 ч после выведение из прекомы или комы.
Интраоперационный и послеоперационный период таков же, как
при экстренных и срочных операциях.
Плановые операции
Малые операции
Компенсация гликемии (НbА1с <9,0 %)
СД 1 типа
СД 2 типа
Можно ужинать
Нельзя ужинать
Отмена таблетированного сахар
снижающего препарата суточного
действия за 5 — 7 дней до операции
Обычная доза
- Отмена КИ
Назначение сахар снижающего
инсулина
- Уменьшение ПИ
препарата короткого действия
В день операции — ГКИ-смесь
В день операции — отмена
утренней дозы сахар снижающего
препарата
Операцию
проводить
утром
натощак
(мониторирование
гликемии каждые 2 ч)
В послеоперационный период —
Послеоперационный период — как при
назначение
сахар
снижающего
экстренных и срочных операциях
препарата короткого действия с
первым приемом пищи
Если во время операции нельзя
обойтись без введения глюкозы, то
применять ГКИ-смесь
88
Большие операции
(СД 1 и 2 типа)
Компенсация гликемии (НbА1с <9,0 %)
За 2 — 3 дня до операции больной переводится на
КИ с мониторированием гликемии каждые 3 часа
— как при экстренных и срочных операциях
Методы инсулинотерапии
Есть риск развития
гиперволемии
Нет риска развития
гиперволемии
При контроле ЦВД*, гликемии,
А. Перфузор (двухсистемный аппарат) —
калия: р-р глюкозы 10% + КИ 15-20 при контроле гликемии, калия:
ед., 2-4 ед./ч + КС1 10 ммоль в/в кап. 1) р-р глюкозы 5% 100,0 мл/ч;
2) КИ 2-4 ед./ч.
Б. ГКИ-смесь: р-р глюкозы 5% 500,0 мл +
КИ 10-15 ед., 2-4 ед./ч + КС1 10 ммоль в/в
кап. в течение 5 ч
Примечание. ЦВД — центральное венозное давление.
21.Военно-врачебная экспертиза при сахарном диабете
При
медицинском
освидетельствовании
пациентов,
страдающих сахарным диабетом, применяется статья 13
Расписания болезней (Приложение к Положению о военноврачебной
экспертизе,
утвержденному
Постановлением
Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123)
Статья
расписания
болезней
Наименование болезней,
степень нарушения
функции
13.
Другие болезни эндокринной
системы,
расстройства
питания и нарушения обмена
веществ:
Категория годности к военной
службе
I графа II графа III графа IV графа
а) со значительным
нарушением функций;
Д
Д
Д
НГ
б) с умеренным нарушением
функций;
В
В
В,Б ИНД
НГ
89
Статья
расписания
болезней
Наименование болезней,
степень нарушения
функции
Категория годности к военной
службе
I графа II графа III графа IV графа
в) с незначительным
нарушением функций;
В
г) состояние после острого
заболевания, обострения
хронического заболевания
или хирургического лечения
при наличии временных
функциональных
расстройств;
Г
д) пониженное питание,
алиментарное ожирение
II степени;
е) алиментарное ожирение I
степени
В
НГ
Б
Г
СС ИНД
НГ
Г
Б-3
Б
ИНД
Б
А-2
А
ВДВ,
МП,
ПС, СС ИНД
годны
А
Освидетельствование граждан при первоначальной постановке на
воинский учет, призыве на военную службу при впервые выявленных
заболеваниях, а также военнослужащих, проходящих военную службу по
призыву, проводится только после стационарного обследования и лечения.
Граждане, поступающие на военную службу по контракту и проходящие
военную службу по контракту, могут быть освидетельствованы после
амбулаторного обследования.
К пункту "а" относятся:
стойкие значительно выраженные расстройства, обусловленные тяжелой
формой сахарного диабета.
К тяжелой форме относится сахарный диабет (независимо от уровня
гипергликемии и характера лечения) при наличии одного из следующих
осложнений: пролиферативная ретинопатия, резко выраженная ангиопатия и
нейропатия нижних конечностей, проявляющиеся трофическими язвами,
гангреной стопы, нейропатическими отеками, остеоартропатиями, диабетическая
нефропатия с развитием хронической почечной недостаточности, а также при
90
рецидивирующих кетоацидотических прекомах и комах.
К пункту "б" относятся:
стойкие
умеренно
выраженные расстройства, обусловленные
заболеваниями эндокринных желез средней степени тяжести (при сахарном
диабете средней степени тяжести компенсация углеводного обмена
достигается пероральным приемом сахаропонижающих препаратов или
введением инсулина на фоне постоянной диетотерапии);
сахарный диабет при наличии умеренно выраженной ретинопатии,
нефропатии, периферической невропатии и ангиопатии;
К пункту "в" относятся:
сахарный диабет, при котором гликемия в течение суток не превышает
8,9 ммоль/литр (160 миллиграмм-процентов) и легко нормализуется диетой.
Пункт «г» данной статьи в отношении сахарного диабета не
применяется.
22. Физические факторы в лечение сахарного диабета.
Учитывая стабильно нарастающий в последние годы интерес к не
медикаментозному лечению, особое внимание эндокринологов давно
привлекают физические факторы. Доказано, что они вызывают сложные
преобразования в гомеостатических системах, обуславливая в конечном
итоге перестройку регуляторных процессов.
Оптимальный терапевтический эффект методов физиотерапии при
сахарном диабете достигается только в результате курсового лечения. Его
продолжительность при данном заболевании составляет от 8-12 до 14-20
процедур, проводимых ежедневно или через 1-2 дня в зависимости от
динамики
клинических
проявлений
патологического
процесса.
Физиотерапевтические факторы применяются при лёгких и среднетяжелых
клинических формах течения болезни, осложнениях. Тяжелые формы
заболевания
осложненные
кетоацидозом
противопоказаны
для
физиолечения.
Основные задачи физиотерапевтического лечения:






оказать общеукрепляющее, тонизирующее и зудоуспокаивающее
действие;
стимулировать защитные силы организма, общий обмен веществ и
функцию поджелудочной железы;
улучшить кровообращение (общее и местное), нервно-гуморальные
механизмы регуляции;
предотвратить прогрессирование заболевания, достигнув устойчивой
компенсации;
предупредить развитие осложнений;
сохранить трудоспособность больного.
91
22.1. Физиотерапевтические факторы в лечение
сахарного диабета.
№
Наименование
1.
Питьё минеральных вод: «Боржоми»,
«Славяновская, «Нарзан».
2.
Сухие углекислые ванны
3.
4.
Соляно-хвойные, йодобромные,
радоновые ванны
Прохладные души
5.
Теплолечение, грязи
6.
Легкий массаж
7.
Ультрафиолетовое облучение
8.
Электофорез лекарственных веществ
Методика применения
Применяют в тёплом виде без газов с
50-100 мл на приём и до 150 мл -1л
жидкости в сутки, 3 раза в день
за 45-60 мин, если повышенная
секреция;
за 15-20 мин, если пониженная
секреция;
за 30 минут, если секреция неизвестна.
Концентрация СО2 – 20%, температура
32-34°С, продолжительность 20-30
минут, 12-14 ванн на курс лечения.
Не более трёх ванн в неделю по
общепринятым методикам.
По общепринятым методикам.
Только на суставы, индифферентной
температуры, локально.
Воздействуют на сегментарные зоны
позвоночника и конечности. Курс
лечения- 10-15 процедур ежедневно.
По методу общего облучения тела
субэритемными дозами от ¼ до 2
биодоз, общий курс облучения 20-25
сеансов ежедневно.
См. табл. № 2
22.2. Лечебное действие электрофореза при
сахарном диабете.
Применяемое
вещество
Концентрация
раствора или ПолярМетод введения
количество
ность
(ЕД)
салицилат Na
5%
-
метод Блёскина
сульфат Zn
1%-2%
+
-по Вермелю,
-на эпигастрий
Действие
Стимулирует
функцию
поджелудочной
железы.
Улучшает
функциональное
состояние островков
Ларгенганса,
тормозит активность
инсулиназы,
способствует
профилактики
ангиопатий.
92
сульфат Сu
1%-2%
+
по Вермелю
сульфат Mg
2%-5%
+
-по Вермелю,
-на
воротниковую
область,
-на область
печени
хлорид К
2%-5%
+
-по Вермелю
никотиновая
кислота
0,25% -1%
-
-на
эпигастральную
область
-на область
поджелудочной
железы
гексоний
1%-2%
+
пирелен
0,1%
+
Улучшает
окислительновосстановительные
процессы,
способствует
снижению сахара в
крови.
Профилактика
атеросклероза,
уменьшает
образование
холестерина низкой
плотности,
улучшает
окислительновосстановительные
процессы, обладает
седативным
действием.
Способствует
образованию
гликогена в печени,
улучшает
сократительную
способность мышц.
Нормализет
сосудистый тонус
печени и
поджелудочной
железы,
улучшается их
функциональная
способность.
Улучшает функцию
надпочечников,
уменьшается
выработка
антагонистов
инсулина.
Аналогичное
действие.
93
22.3.Методики лекарственного электрофореза при
сахарном диабете.
1.
2.
3.
Метод Блёскина
Расположение электродов: один электрод S 200 см
располагают в области поджелудочной железы и
присоединяют к одному полюсу тока, другой такой же
площади на нижнегрудной отдел позвоночника и
присоединяют к другому полюсу. Сила тока 8-15 мА, 1520 минут, № 20.
По Вермелю
Расположение электродов: один электрод S 300 см
располагают в межлопаточной области и соединяют с
одним полюсом тока, два других площадью по 150 см
каждый – в области икроножных мышц и соединяют с
раздвоенным проводом к другому полюсу. Сила тока 820 мА, 15-20 минут, № 8-10.
На область печени,
эпигастрия
Расположение электродов: один электрод S 200 см
располагают в области печени или эпигастрия и
присоединяют к одному полюсу тока, другой такой же
площади располагают поперечно по отношению к
первому со стороны спины и присоединяют к другому
полюсу. Сила тока 8-15 мА, 15-20 минут, № 10-15.
При большой давности заболевания и у недостаточно леченных
больных возникает хроническая эндогенная интоксикация организма,
сопутствующая сахарному диабету, вследствие которой часто наблюдаются
невропатии типа полиневрита и ангиопатии, преимущественно нижних
конечностей. Характерны парестезии и боли в ногах. Позднее появляются
расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей,
снижаются ахилловы и коленные рефлексы. Иногда поражаются черепные
нервы (III, IV, VI). Эта картина развивается на фоне на фоне гипергликемии,
глюкозурии и кожного зуда.
Цель физиотерапии:

улучшить кровообращение и трофику тканей в зоне иннервации
поражённых нервов;

предотвратить атрофию, повысить сократительную способность,
тонус вяло-паретичных мышц;

восстановить проводимость периферических нервов;

уменьшить выраженность чувствительных и вегетативных
расстройств;

оказать обезболивающее, антиспазматическое и трофическое
действие.

в связи с хроническим течением процесса проводится длительное
(в течение 1-2 лет и более) лечение отдельными курсами с
интервалом 1-1,5 месяца физическими факторами.
94
22.4.Физиотерапевтические факторы при лечении
диабетической полинейропатии
№
Наименование фактора
Методика применения
При наличии болей и вегетативно-трофических расстройств назначают:.
При проведении магнитотерапии от аппарата
«Полюс-2»
целесообразнее
использовать
индукторы-соленоиды
или
прямоугольные
индукторы.
Они
располагаются
продольно
конечности. Индукторы располагают без зазора и
давления.
Первые
5
процедур
проводят
переменным магнитным поле в непрерывном
режиме, а последующие - пульсирующим в
непрерывном или пульсирующем режиме, 20-30
1.
магнитотерапию
мТл, Продолжительность процедуры 15-20 минут.
Магнитотерапия с аппарата «Алимп» бегущим
импульсным магнитным полем (БИМП) проводится
с частотой 100 Гц при 30% магнитной индукции в
течение первых 3-х процедур. Начиная с 4-й
процедуры, частоту БИМП снижают до 10 Гц, а
магнитную индукцию повышают до 100%.
Продолжительность процедуры 20-30 минут. На
курс лечения от 10 до 20 процедур, проводимых
ежедневно или через день.
Воздействуют на соответствующие сегментарные
зоны или вдоль позвоночника с последующим
воздействием на конечности в зоне болей и
2. дарсонвализацию
парестезий. Продолжительность воздействия 10-15
мин (3-5 мин на поле). Курс лечения 10процедур
ежедневно или через день.
двух-четырёхкамерные Сила
тока
10-15
мА.
Продолжительность
гальванические ванны
воздействия 15-20 мин. Курс лечения 10-15
либо электрофорез
процедур ежедневно или через день.
местноанестезирующих
3. (новокаин), или
спазмолитических
(магния сульфат)
веществ методом
двухкамерных ванн
СМТ применяют паравертебрально на сегментарные
зоны позвоночника и поперечно на зоны проекции
болей и парестезий (4-6 полей). Режим переменный,
4. амплипульстерапию
род работы III-IV, частота 100-70 Гц, глубина
модуляции -75%, длительность посылок 2-3 сек, по
3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения 8-10
процедур ежедневно.
5. гальвано-(а),
Воздействуют на сегментарные зоны позвоночника
95
диадинамо- (б),
СМТ-грязелечение (в)
поперечно или паравертебрально и на конечности в
зонах проекции болей и парестезий. Параметры
токов: а) плотность постоянного тока 0,05-0,1
мА/см, продолжительность 15-20 мин; б) ДН-1-2
мин, КП-3-5 мин, ДП -1-2; в) режим переменный,
род работы III-IV, частота 100-70 Гц, глубина
модуляции -75%, длительность посылок 2-3 сек, по
3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения 8-15
процедур ежедневно или через день.
Воздействуют на область проекции шейных или
интерференционные
поясничных симпатических узлов и конечностей с
6.
токи
захватом зоны болей и парестезий. Частота
постоянная -100, 90 Гц, 5-10 мин
Воздействуют
паравертебрально
на
область
проекции шейных или поясничных симпатичных
ультразвук или
узлов (интенсивность 0,2 Вт/см, режим импульсный
ультрафонофорез
4-10 мс) с последующим воздействием на
(гидрокортизона,
7.
дистальные отделы конечностей в зоне проекции
анальгина,
болей и парестезий контактно или через воду).
компппламина,
Продолжительность воздействия 10-15 мин (3-5 мин
эуфиллина и др.)
на поле). Курс лечения 10-15 процедур ежедневно
или через день).
Электрод-кабель в виде петли фиксируют вдоль
индуктотермию
задней поверхности ноги. Сила тока-до 200 мА,
8.
продолжительность сеанса 20 минут, ежедневно или
через день, на курс 8-10 процедур.
парафиновые (55С),
Апликации применяют на дистальные отделы
озокеритовые (48-52
конечностей по типу высоких «чулок» или
9. С),
«перчаток». Продолжительность воздействия 20-30
грязевые (40-44 С)
мин. Курс лечения 10-15 процедур, ежедневно или
апликации
через день.
Воздействуют на сегментарные зоны позвоночника
подводный души конечности. Давление струи -160-200 кПа (1,6-2
10.
массаж
ат). Продолжительность воздействия-10-20 мин.
Курс лечения 10-20 процедур ежедневно.
При наличии двигательных расстройств назначают:
Электростимуляцию
мышц
проводят
различными видами тока по стандартным
методикам
в
зависимости
от
имеющейся
аппаратуры:
электростимуляцию
а) экспоненциальными импульсами (апп. «АСМ-3»,
11. пораженных нервов и
«УЭИ-1»);
мышц
б) однотактным волновым (ритм синкопа) током
(апп. «СНИМ-1», «Тонус-1», «ДДТ-53»);
в) синусоидальными модулированными токами
(апп. «Амплипульс»);
г) токи средней частоты АМF (c основной частотой
96
2500 Гц), MT(c частотой 10-150), COTS (обычно 50
Гц) (апп. «PHYSIOMED – IF EXPERT»).
Продолжительность электростимуляции -3
мин на поле 2-3 раза с интервалом 1 минута,
ежедневно, на курс 15-20 процедур.
Для электростимуляции мышц выбирают
частоту модуляции и длительность посылок в
соответствии с состоянием нервно-мышечного
аппарата. В случаях выраженного нарушения
функции нервно-мышечного аппарата, когда
отмечается
частичное
перерождение
нерва,
используют токи в выпрямленном режиме, при
небольшой частоте модуляции 10-30 Гц и
значительной длительности посылок и пауз. На
двигательной точке устанавливают катод.
Существуют
следующие
режимы
электростимуляции:
пассивный
(мышцы
расслаблены при стимуляции); пассивно-активный
(синхронно с подачей электрических импульсов
пациент пытается волевым усилием сокращать
мышцы);
активный
противоположно-направленного
мышечного сопротивления (при сокращении под
воздействием стимуляции одной из групп мышц
волевым
усилием
противодействует
или
производит обратное движение мышечными
антагонистами);
смешанный,
допускающий
чередование
вышеперечисленных режимов.
Воздействуют на соответствующие сегментарные
зоны позвоночника и дистальные отделы
Электрофорез иода-,
12.
конечностей. Плотность тока-0,03-0,005 мА/см.
прозерина (галантамин)
Продолжительность процедуры - 20-30 мин. Курс
лечения -15-20 процедур ежедневно.
Применяют концентрацию 1,5-3 кБ/л (40-80 нКи/л).
Температура ванн-36-37 С. Продолжительность
13. радоновые ванны
процедуры – 10мин. Курс лечения -10 ванн через
день.
Применяют концентрацию 3-4,5 ммоль/л (100-150
мг/л).
Температура
ванн-35-37С.
14. сероводородные ванны Продолжительность процедуры - 10 мин. Курс
лечения -10 ванн через день или 2 дня подряд с
интервалом на третий.
Температура ванн-38-39С. Продолжительность
15. скипидарные ванны
процедуры – 3-5 мин. Курс лечения -10-15 ванн
через день.
97
22.5. Физиотерапевтическая аппаратура, наиболее часто
применяемая в эндокринологии.
Физиотерапевтический фактор
Аппаратура
Электролечение
Гальванизация и
лекарственный электрофорез
«Поток-1», «Нион», «ЭЛФОР-ПРО»
(Россия)
Амплипульстерапия
«Амплипульс-4,5,8» (Россия)
Интерференцтерапия
«АИТ-50-2» (Россия), «Ионосон-Эксперт»
(Германия), «Физиомед-ИФ-Эксперт»
(Германия).
Импульсное низкочастотное
электростатическое поле
«Хивамат-200» (Германия)
Магнитотерапия
Переменное низкочастотное поле
«Полюс-1,2,101», «Амит-01», (Россия)
Пульсирующее магнитное поле
«Градиент-1,2», «МАГ-30, 30-4», «Каскад»
(Россия)
Бегущее магнитное поле
«Алимп-1», «Атос» (Россия)
Высокочастотная терапия
Индуктотермия
«ИКВ-4» (Россия)
УВЧ-терапия
«УВЧ-30, 80-30», «Ундатерм» (Россия),
«Физиотерм С» (Германия)
ДМВ- И СМВ-терапия
«Ранет», «Ромашка» (Россия), «Луч-4»
(Россия), «Физиотерм М» (Германия)
Ультразвуковая терапия
«УЗТ-1,08Ф» (Россия), «Ионосон»
(Германия)
Светолечение
Лазеротерапия
«Азор-2К», «Мустанг-2000», «Милта-Ф-801» (Россия)
73
ЛИТЕРАТУРА:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (Руководство для
врачей). М: Берег 1998; 200.
Балаболкин М.И. Диабетология. М: Медицина 2000; 672.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М; Универсум
Паблишинг 2000; 240.
Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет;
ретинопатия, нефропатия. М: Медицина 2001; 176.
WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus// Diab.Care.-1999.-Vol.23(suppl.l).-P.S4-S19.
European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 1
(insulin-dependent) Diabetes Mellitus.- International Diabetes Federation
European Region.- 1998.
European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 2
Diabetes Mellitus.-International Diabetes Federation European Region,- 19981999.
American Diabetes Association; Clinical practice recomendations .- Diabetes Care
(suppl. 1).-2000-P.S1-S116.
International Diabetes federation . Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to
act.-2001.
Guidelines Subcommittee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of
Hypertension.// J. Hypertens.-1999.-Vol.l7.-P.151-183.
Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник.- Изд. 2,
перераб.и доп.- М.: Медицина, 1999.-С.25 -30.
Гурленя А.М., Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней.
– Минск: Вышэйшая школа», 1989. – 395 с.
Довганюк А.П., Вашкевич Д.Л. Интерференцтерапия //Вопр. курортологии.1992. - № 2. - С. 62-67.
Дроботя Н.В., Кондрашов А.В., Харламов Е.В. Показатели регионарной
гемодинамики как критерий эффективности массажных воздействий.
//Вопр. курортологии. – 1995. – № 1. – С. 39 -42.
Комарова Л.А., Егорова Г.И. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии
и бальнео-теплолечения. - СПб.:СПбМАПО.- 1994. – С. 223.
Левицкий Е.Ф., Крицкая Н.Г., Рыжова В.А. и др. Особенности механизма
действия электро- и ультрафонофореза препаратов рапы и грязи //Вопр.
курортологии. – 1995. - № 5 – С. 8-10.
Нестеров Н.И., Вашкевич Д.Л., Довганюк А.П. Лечебное применение
ультразвука: Методические рекомендации. – М., 1993. – 31 с.
Edel H. Fibel der Electrodiagnostik und Electroterapy. –Berlin: Verlag
Gesundeheit, 1991.