Ультразвуковая терапия
advertisement
Enraf Nonius B.V. Holland автор R.Hoogland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Ультразвуковая терапия 1 ПРЕДИСЛ0ВИЕ ........................................................................................................................... 5 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 ГЛАВА 1......................................................................................................................................... 5 ОПРЕДЕЛЕНИЯ .......................................................................................................................... 5 ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ................................................................................................... 5 ГЕНЕРАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКА ................................................................................................. 5 АППАРАТУРА ............................................................................................................................. 6 ФИЗИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ В СРЕДЕ ................................................. 9 ПРИРОДА (УЛЬТРА)ЗВУКОВОЙ ВОЛНЫ .......................................................................... 9 ДЛИНА ВОЛНЫ УЛЬТРАЗВУКА ........................................................................................... 9 ПЛОТНОСТЬ СРЕДЫ ................................................................................................................ 9 УДЕЛЬНОЕ АКУСТИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ (ZS) ............................................... 10 СЖАТИЕ И РАСШИРЕНИЕ СРЕДЫ ................................................................................... 10 ОТРАЖЕНИЕ И ПРЕЛОМЛЕНИЕ ЗВУКА ......................................................................... 10 РАССЕЯНИЕ УЛЬТРАЗВУКА ............................................................................................... 11 ИНТЕРФЕРЕНЦИЯ УЛЬТРАЗВУКА.................................................................................... 11 ПОГЛОЩЕНИЕ И ПРОНИКНОВЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА ............................................... 12 КОНТАКТНАЯ СРЕДА ............................................................................................................ 14 СВОЙСТВА РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОНТАКТНОЙ СРЕДЫ........................................ 14 ГЛАВА 2....................................................................................................................................... 15 БИОФИЗИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ УЛЬТРАЗВУКА ............................................................ 15 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................. 15 МЕХАНИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ............................................................................................. 15 ТЕПЛОВОЕ ДЕЙСТВИЕ ......................................................................................................... 15 БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ........................................................................................... 17 ДРУГОЕ ДЕЙСТВИЕ ................................................................................................................ 20 ГЛАВА 3....................................................................................................................................... 21 МЕТОДИКА ................................................................................................................................ 21 СПОСОБЫ ПЕРЕДАЧИ ЭНЕРГИИ И МАНИПУЛЯЦИЯ ИЗЛУЧАТЕЛЕМ ............... 21 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ КОНТАКТ МЕЖДУ ИЗЛУЧАТЕЛЕМ И ТЕЛОМ .............. 21 2 ЛЕЧЕНИЕ ПОД ВОДОЙ .......................................................................................................... 22 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 МАНИПУЛЯЦИЯ ИЗЛУЧАТЕЛЕМ ..................................................................................... 22 ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ .......................................................................................................... 23 ДОЗИРОВКА .............................................................................................................................. 23 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................. 23 ИНТЕНСИВНОСТЬ .................................................................................................................. 24 ВЫДЕЛЕНИЕ ЭНЕРГИИ......................................................................................................... 24 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ ........................................................................... 25 НАЧАЛО И ЧАСТОТА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР ........................................................ 25 ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ........................................................................................................... 25 ГЛАВА 4....................................................................................................................................... 26 ОСОБОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА ......................................................................... 26 КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ...................................................................................... 26 КОМБИНИРОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА С НИЗКОЧАСТОТНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИЕЙ ...................................................................................................................... 27 КОМБИНИРОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА И СРЕДНЕЧАСТОТНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ ......................................................................................................................... 28 МЕТОД КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ...................................................................... 28 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ .......................................................................... 29 ТЕРАПИЯ УЛЬТРАФОНОФОРЕЗОМ ................................................................................. 29 ГЛАВА 5....................................................................................................................................... 31 ПОКАЗАНИЯ ............................................................................................................................. 31 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................. 31 ЗАБОЛЕВАНИЯ......................................................................................................................... 31 ГЛАВА 6....................................................................................................................................... 33 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ......................................................................................................... 33 АБСОЛЮТНЫЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ......................................... 33 ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ .................................. 34 ГЛАВА 7....................................................................................................................................... 36 ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ............................................................................................................. 36 3 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................. 36 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 НЕСКОЛЬКО ПОДРОБНЫХ ПРИМЕРОВ ЛЕЧЕНИЯ .................................................... 37 ОБЩЕЕ ........................................................................................................................................ 37 ЧАСТНОЕ ................................................................................................................................... 37 4 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 ПРЕДИСЛ0ВИЕ Данное руководство по терапии, главным образом, предназначено для того, чтобы предоставить основную информацию, связанную с применением ультразвуковой аппаратуры компании Энраф-Нониус. В связи с растущей потребностью в информации об ультразвуке мы сочли необходимым дать более подробное объяснение данного вопроса. Мы приносим свою благодарность R.Hoogland за описание теории и случаев практического применения. ГЛАВА 1 Основные сведения ОПРЕДЕЛЕНИЯ Определение: "Звуковые волны" — это механические колебания в упругой среде. Эти продольные волны могут заставить вибрировать барабанную перепонку. Это звуковые колебания. Частоты ниже 20 Гц являются инфразвуковыми, частоты свыше 20 000 Гц — ультразвуковыми. Данный диапазон ультразвуковой частоты имеет отношение к уху человека. Он субъективный и произвольный. Это подтверждается тем фактом, что диапазон слышимых звуков уменьшается с возрастом. Определение: "Ультразвуковая терапия" — это консервативное лечение с помощью механических вибраций с частотой выше 20 кГц. На практике частоты, используемые для лечения, колеблются в пределах от 0.7 до 3 МГц. Однако, существует аппаратура для диагностики и терапии, в которой используются частоты от 5 кГц до 10 МГц. Определение: "Терапия ультрафонофорезом" — это консервативное лечение лекарственными веществами, вводимыми в организм посредством ультразвуковой энергии. Определение: "Ультразвуковая диагностика" — это сканирование участка тела с помощью ультразвука с целью выявления патологических изменений. При желании это можно комбинировать с различными электрическими токами. Чувствительные зоны в тканях, которые таким образом довольно легко обнаруживаются, можно использовать в качестве точек для лечения. Описание методики приводится в Главе 3. ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ В настоящей брошюре делаются ссылки на нормативные руководства по физике ультразвука. Будут даваться только результаты. Для вывода формул и основной информации необходимо обращаться к соответствующей литературе по физике. ГЕНЕРАЦИЯ УЛЬТРАЗВУКА Способы генерации ультразвука Любой вибрирующий предмет является источником звука. Звуковые волны могут генерироваться по-разному, например, механически — с помощью камертона, либо в медицине посредством электроакустических преобразователей. Пьезоэлектрический эффект 5 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Если приложить давление к кристаллам (кварц) и к некоторым поликристаллическим материалам, таким как свинец-цирконат-титанат (PZT), либо титанат бария, то электрические заряды образуются на внешней поверхности материала. Это называется пьезоэлектрическим эффектом. Пьезоэлектрические эффекты также наблюдаются в организме человека, в частности в костной ткани, коллагеновых волокнах и белке. Возможно, эти пьезоэлектрические явления связаны с биологическим влиянием ультразвука. Обратный пьезоэлектрический эффект Пьезоэлектрический эффект обратим. Таким образом, если вышеуказанные вещества подвергнуть воздействию переменного электрического тока, то они претерпят изменения в форме частоты переменного электрического поля. Материал затем становится источником звука. В настоящее время для генерации ультразвука через обратный пьезоэлектрический эффект используются кварц, титанат бария и свинец-цирконат-титанат (PZT). Последние два материала имеют преимущество в том, что благодаря своим сегнетоэлектрическим свойствам требуется малое напряжение для возбуждения акустической энергии. Это, например, делает трансформатор в излучателе излишним, уменьшая при этом размеры последнего. Кварц требует высокого напряжения (несколько кВ). Изза необходимого трансформатора излучатель становится относительно большим. PZT отдается большее предпочтение, чем титанату бария, т.к. он сохраняет явные пьезоэлектрические свойства вплоть до значительно более высоких температурных порогов. PZT также менее чувствителен к механическим ударам. АППАРАТУРА Аппарат состоит из генератора высокой частоты, который соединен с пьезокристаллом (излучатель). Резонансная частота кристалла частично определяется толщиной пьезоэлектрического материала (PZT) и, следовательно, также определяется частота ультразвука. Более того, это предполагает, что излучатель и аппарат должны быть взаимно настроены, чтобы излучатель нельзя было использовать с другим ультразвуковым аппаратом до тех пор, пока не будет произведено калибрование. Техническое новшество разрешило эту проблему в аппарате "SONOPULS", где излучатели полностью взаимозаменяемы у однотипных аппаратов и соответствующая регулировка производится автоматически (см. рис. 1). В результате применения переменного тока к пьезоэлектрическому материалу генерируются звуковые волны. Они будут распространяться в соседней среде (например, тканях). Так как пьезоэлектрический материал генерирует звуковые волны двунаправленно, ультразвук также будет поступать в излучатель (эффект отскока). Это не имеет существенного значения из-за наличия воздуха в излучателе. Преобразователь также вибрирует в сторону, следовательно ультразвуковая энергия передается боковой стенке излучателя через крепление преобразователя (излучение боковой стенки). В излучателях аппаратов SONOPULS излучение боковой стенки было снижено до <10 мВт/см2. Различные авторитетные источники считают <10 мВт/см2 приемлемой величиной. При длительном использовании ультразвука излучение боковой стенки может вызвать симптомы в руке терапевта. Развитие этих симптомов зависит от чрезмерной интенсивности излучения боковой стенки. Поэтому, ее величину следует измерять и точно определять для аппаратуры. SONOPULS Зарегистрированная торговая марка Непрерывный и импульсный ультразвук Большинство ультразвуковых аппаратов могут генерировать как непрерывную, так и импульсную ультразвуковую энергию. Максимальная интенсивность, которую можно установить для непрерывного ультразвука, составляет 3 Вт/см2. 6 SONOPULS(R) (Сонопульс) 590 позволяет устанавливать интенсивность от 0 до 2 Вт/см2 для непрерывного и 3 Вт/см2 — для импульсного ультразвука. Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Преимущество импульсного ультразвука заключается в том, что подавляется ощущение тепла. Кроме того, этот режим позволяет более высокую интенсивность, которая при применении непрерывного ультразвука, может вызвать нежелательные эффекты. Более высокая интенсивность, вероятно, объясняет нетепловые эффекты, наблюдаемые при импульсной ультразвуковой терапии. Также благодаря пульсации пучка ультразвукового излучения механическое действие более четко выражено. Таблица 1.1 Показательные параметры для импульсного ультразвука с частотой повторения импульсов 100 Гц. Соотношение (="Коэффициент заполнения импульса")(мсек) Период импульсов (мсек) Пауза между импульсами (мсек) Период повторения (мсек) 1: 5 ( = 2О%) 2 8 10 1:10 ( = 1О%) 1 9 1:20 ( = 5%) 0,5 9,5 Эффективная площадь излучения (ERA) 10 10 Эффективная площадь излучения излучателя (ERA) является важным параметром, определяющим интенсивность. Поскольку пьезоэлектрический элемент колеблется неоднородно, то ERA всегда меньше, чем геометрическая площадь излучателя. Чтобы дать правильную индикацию интенсивности на аппарате, очень важно определить ERA, т.к. от этого зависит эффективная интенсивность. Правильная дозировка ультразвука частично зависит от площади, подвергаемой лечению и ERA, причина, по которой необходимо знать ERA. Поэтому, ERA необходимо измерять и точно определять. Таблица 1.2 Таблица ERA для аппарата SONOPULS(R) ERA 1МГЦ ЗМГц 5,0 Геометрическая площадь см2 6,2 см2 0,8 см2 1,4 см2 5,0 см2 6,2 см2 0,5 см2 0,7 см2 1.3 СВОЙСТВА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ЛУЧА В ультразвуковом луче различают две площади: ближнее поле: зона Френеля дальнее поле: зона Фраунгофера Ближнее поле характеризуется: явлениями интерференции в ультразвуковом луче, которые могут привести к заметным изменениям интенсивности. отсутствием расходимости, фактически имеется небольшая конвергентность ультразвукового луча Дальнее поле характеризуется: почти отсутствием явлений интерференции, так что звуковой пучок однороден, а интенсивность постепенно снижается с увеличением расстояния от преобразователя; 7 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 тем, что у ультразвукового луча больший диаметр. Этот размер зависит от типа звукового пучка (рассеивающий, либо коллимирующий [формирующий узкий параллельный пучок ультразвуковых лучей]); более широким распространением звуковой энергии благодаря как расходимости, так и тому факту, что распределение интенсивности перпендикулярно продольной оси звукового пучка все больше принимает форму колокола (см. рис. 1.4). Длина ближнего поля зависит от диаметра излучателя и длины волны. При обычном излучателе в 5 см2 ближнее поле составляет около 10 см в длину. При излучателе в 1 см2 ближнее поле составляет около 2 см в длину при 1 МГц. При 3 МГц ближнее поле в три раза длиннее, т.к. длина волны пропорционально короче. Поскольку глубокое воздействие ультразвука ограничено, терапевтическое влияние наблюдается главным образом в ближнем поле. Необходимо помнить о том, что в зоне Френеля явления интерференции наблюдаются в ультразвуковом луче, что приводит к его неоднородности. Данные явления интерференции могут вызвать пики интенсивности в 5 — 10 раз выше, чем установленная величина — в некоторых случаях даже в 30 раз выше. Это неоднородное поведение звукового пучка выражается в виде Коэффициента Неоднородности Луча (BNR). Величина BNR Теоретически BNR не может быть менее 4, т.е. всегда следует допускать пики интенсивности по меньшей мере в 4 раза выше установленной величины. Для качественно произведенных излучателей BNR составляет от 5 до 6 в зависимости от конструкции. Необходимо указывать BNR на излучателе. В целях безопасности во время лечения излучатель всегда должен быть в движении, чтобы ультразвуковая энергия распределялась правильно. Нельзя допускать вращения излучателя в одном положении, так как пики интенсивности в звуковом пучке обычно расположены симметрично продольной оси излучателя (так называемая осевая симметрия). Вращение излучателя вызывает пики интенсивности в одном и том же месте, что приводит к передозировке. С помощью подводного метода можно обойти ближнее поле, сохранив достаточное расстояние от тела (см. длину ближнего поля), в зависимости от размера излучателя. Тогда в воде будут наблюдаться явления интерференции ближнего поля. Недостатком при этом будет больший диаметр ультразвукового луча в дальнем поле, который вызывает уменьшение энергии на см2. Эти аспекты следует принимать во внимание при расчете дозы. При обычном применении ультразвуковой терапии не будет происходить полного отражения, поскольку граничный угол настолько велик, что он не должен превышаться при нормальных условиях. Расходимость ультразвукового луча Расходимость ультразвукового луча наблюдается только в дальнем поле. Расходимость определяется углом расхождения ( а ) (см. рис. 1.3) согласно формуле: sin = 1.22 /D, где: = длина волны ультразвука D = диаметр излучателя. Таблица 1.4 Углы расхождения при 1 и 3 МГц для различных излучателей. 5 см2 1 см2 1 МГц 4,2 9.3 3 МГц 1,4 3.1 Ранее отмечалось, что ближнее поле короче для малого излучателя, поэтому расходимость происходит раньше и ультразвуковая энергия распределяется на большую область. Ясно, что расходимость ультразвукового луча будет явно меньше при 3 МГц. 8 ПРИРОДА (УЛЬТРА)ЗВУКОВОЙ ВОЛНЫ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 ФИЗИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ В СРЕДЕ Ультразвуковая волна по своей природе продольная, т.е. направление распространения то же, что и направление колебания. Продольные волны требуют для распространения упругую среду. В принципе, каждая среда упругая за исключением вакуума. Продольные упругие волны (звуковые волны) вызывают сжатие и расширение среды на половине пути длины волны (полуволне), что приводит к изменению давления в среде. В этом контексте среда является как катализатором, так и тканями организма, в которых распространяется ультразвуковая энергия. ДЛИНА ВОЛНЫ УЛЬТРАЗВУКА Она выражается отношением: х f= c, где: = длина волны (м) f = частота (Гц) c = скорость распространения (метров/секунду) Поскольку частота аппарата установлена, а скорость распространения определяется средой, то длина волны также зависит от последней. В мягких тканях и в воде длина волны при 1 МГц составляет около 1.5 мм, а в костной ткани — около 3 мм. Влияние на скорость распространения в тканях при 3 МГц незначительное. Таким образом, в мягких тканях линейное уменьшение длины волны составляет около 0.5 мм, а в костной ткани — около 1 мм. Таблица 1.5. Исследование различной среды и ее скорости распространения (с), плотности () и длины волны () для ультразвука при частоте 1 МГц и 3 МГц. Среда с (м/сек) (кг/м3) х103 (мм) 1 Мгц (мм) 3 Мгц Алюминий 5100 2.7 5.1 1.7 Кровь 1566 1.0 1.57 Кровяной сосуд 153О 1.1 1.53 Костная ткань 3445 1.8 3.44 Кожа 1519 1.51 Хрящ 1665 1.75 Воздух при 20 С 343 Ткань сухожилия 1750 Мышечная ткань 1552 1.0 1,55 0.52 Жировая ткань 1478 0.9 1.48 0.49 Вода при 2О С 1492 1.О 1.49 0.5 0.0012 0.34 1.75 0.52 0.51 1.14 0.5 0.58 0.11 0.58 ПЛОТНОСТЬ СРЕДЫ Плотностью среды () является параметр, выраженный в кг/м3. Вместе с удельным акустическим сопротивлением (Zs) он определяет сопротивление тканей звуковым волнам. Плотность среды также частично определяет скорость распространения (с). Чем выше плотность среды, тем выше скорость распространения (см. Таблицу 1.5). Величина плотности среды необходима для определения удельного акустического сопротивления и, следовательно, отражения. 9 УДЕЛЬНОЕ АКУСТИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ (Zs) Таблица 1.6.Удельное акустическое сопротивление Среда Zs (кг/м2 х сек) х106 Алюминий 13.8 Кровь 1.6 Кость 6.3 Кровяной Сосуд 1.7 Гель около 1.8 Кожа около 1.6 Воздух 0.0004 Мышечная ткань 1.6 Жировая ткань 1.4 Вода (20 С) 1.5 СЖАТИЕ И РАСШИРЕНИЕ СРЕДЫ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Поскольку удельное акустическое сопротивление является параметром материала, оно зависит от плотности и скорости распространения: Zs = х с. Среда (ткань) сжимается и расширяется при той же частоте, что и ультразвук, т.е. приблизительно 1 х 106 раз в секунду. Происходящее в результате изменение давления довольно большое. Например, при интенсивности в 1 Вт/см2 изменение давления составит примерно 1.7 бар (при 1 МГц и с = 1500 м/сек). При длине волны 1.5 мм это означает градиент давления 3.4 бара на расстоянии 0.75 мм, учитывая тот факт, что точки высокого и низкого давления каждая в отдельности являются полуволной. При 3 МГц изменение давления больше, оно увеличивается пропорционально квадрату. Поэтому, можно предположить, что изменение давления увеличивается в 9 раз! Из-за ослабления звукового пучка изменение давления уменьшается с глубиной. Однако, благодаря интерференции в ближнем поле и отражению на различных границах, может произойти большое увеличение давления. ОТРАЖЕНИЕ И ПРЕЛОМЛЕНИЕ ЗВУКА Отражение ультразвука Отражение происходит на границах между различными тканями. Количество отраженной энергии зависит от удельного акустического сопротивления (Zs) различной сре- Z Z 2 S ,1 S ,2 ды согласно формуле: R 100% R — количество отраженной энер Z S ,1 Z S ,2 гии Данная формула применима к звуковому пучку при нормальном падении, где Zs,1 является удельным акустическим сопротивлением среды 1, а Zs,2 — удельным акустическим сопротивлением среды 2 на граничной поверхности, измеренной у излучателя. На практике это означает, что отражение уменьшается по мере того, как разница между удельными акустическими сопротивлениями становится меньше. В организме существенное отражение наблюдается при переходах между тканью и костью (30%). Удельное акустическое сопротивление излучателя практически тождественно удельному акустическому сопротивлению контактной среды (гель). Следовательно, между этими средами вряд ли будет какое-либо отражение. Теоретически, отражение между алюминием и контактной средой должно было быть около 60%. Таблица 1.7 Обзор отражения при некоторых средних границах 10 100% 60% 0,9 % 0,2 % 0,8 % 34,5% 100% Преломление ультразвука Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Алюминий - воздух Алюминий - контактная среда Кожа - жировая ткань Вода - жировая ткань Жировая ткань - мышечная ткань Мышечная ткань - костная ткань Кожа - воздух Помимо отражения ненормальное падение звуковых волн вызывает преломление звукового пучка согласно формуле: n1, 2 c1 , где: c2 c1 = скорость звука в среде 1 c2= скорость звука в среде 2 При n > 1 преломление происходит в направлении перпендикуляра. Если n < 1, тогда преломление на расстоянии от перпендикуляра. Важно только последнее, из-за отклонения ультразвукового луча, когда достигается критический угол, и ультразвуковой луч начинает проходить параллельно границе между двумя средами. Скорость звука в различных тканях организма такова, что для обычного применения ультразвука не будет превышаться критический угол. Отражение и преломление не будет заметно отличаться при 1 и 3 МГц, т.к. плотность различных тканей постоянна и влияние звуковой частоты на скорость распространения будет незначительным. РАССЕЯНИЕ УЛЬТРАЗВУКА Рассеяние ультразвука в теле происходит благодаря двум явлениям: — расходимости в дальнем поле — отражению Ультразвуковой луч может распространяться в теле, главным образом, из-за отражения, поэтому действие может проявляться не только в направлении звукового пучка, но также за его пределами. Как отмечалось выше, отражение необходимо учитывать только в том случае, если материалы и/или вещества с высокой отражательной способностью, вроде металлов, воздуха и костной ткани, поместить в ультразвуковой луч. Кроме этого, следует помнить о том, что ультразвук вряд ли может выйти из тела в результате отражения воздуха, которое, фактически, равно 100% (см. таблицу 1.7). Суммарная доза ультразвука, полученная организмом, превращается в другие виды энергии. Исключение составляет подводный метод, где ультразвуковая энергия может выйти из тела. Если звуковой пучок попадает на костную ткань, то отражение доходит почти до 30%. Затем ультразвуковой луч ослабляется энергией поглощения, зависящей от плотности окружающих слоев ткани (например, мышечной ткани). Отраженная энергия снова поступает в первый слой ткани и снова ослабляется поглощением. В пограничном слое между кожей и воздухом происходит почти полное отражение и далее еще раз. Ультразвуковой пучок отскакивает в пределах между костной тканью и воздухом. Тоже самое, возможно, происходит с 70% звуковой энергии, распространяемой в костной ткани. Звуковой пучок заметно ослабнет в этой ткани по причине очень высокого поглощения ультразвуковой энергии. ИНТЕРФЕРЕНЦИЯ УЛЬТРАЗВУКА Интерференция ультразвуковых волн происходит благодаря двум явлениям: а) Интерференции в ультразвуковом луче в ближнем поле, ведущей к почти четырехкратному местному увеличению интенсивности в сравнении с величиной, установленной на аппарате (см. величину BNR). 11 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Ь) Явлениям интерференции в результате отражения. Падающие и отраженные звуковые пучки могут накладываться друг на друга, что ведет к двум волновым движениям, которые могут ослаблять, либо усиливать друг друга. Интерференция, оканчивающаяся усилением, ведет к увеличению интенсивности звукового пучка. На практике проблемы возникают только в том случае, если слой ткани, доходящий до кости, тонкий, либо он поглощает мало энергии. К таким случаям относятся лечение около области запястья, лодыжки, надколенника и подобных мест. В частности, при применении непрерывного ультразвука это явление вызывает раздражение надкостницы, что сопровождается ощущением тепла и/или боли. Это еще раз демонстрирует, как важно движение излучателя. ПОГЛОЩЕНИЕ И ПРОНИКНОВЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА По мере того, как (механическая) ультразвуковая энергия проникает в ткани тела можно ожидать наступления биологического действия только в том случае, если энергия поглощается тканями. Из-за поглощения интенсивность звуковых волн уменьшится по мере их дальнейшего проникновения в ткани. Поглощение ультразвуковой энергии биологическими тканями различно. Коэффициент поглощения (а) используется как мера поглощения различных тканей. Поглощение зависит от частоты. Для низких частот поглощение тканей ниже, чем для высоких частот. Зависимость для всех тканей линейная, кроме кости, и составляет от 1 до 10 МГц. Следовательно, всегда существует связь между частотой, поглощением и действием при глубине ультразвука. В сущности, коэффициент поглощения вместе с отражением определяют распространение ультразвука в теле. Для ультразвука, помимо прочего, применима следующая формула. Данная формула верна для ультразвука, состоящего из продольных волн с нормальным падением на однородные ткани: I(х) = I0 е-ax где: I(х) = интенсивность в Вт/см2 на глубине х в см. I0 = интенсивность в Вт/см2 на поверхности тела, но В телесной ткани e = 2.7 (основание для натуральных логарифмов) a = коэффициент поглощения (см -1). Из этой формулы следует, что интенсивность ультразвука на определенной глубине зависит от коэффициента поглощения (a). Таблица 1.8. Коэффициент поглощения (а) при 1 и 3 МГц Среда Коэффициент поглощения (а) 1 Мгц 3 Мгц . Кровь 0.028 0.084 Кровяной сосуд 0.4 1.2 Костная ткань 3.22 Кожа 0.62 1.86 Хрящ 1.16 3.48 Воздух (20 С) 2.76 8.28 Ткань сухожилия 1.12 3.36 Мышечная ткань 0.76 2.28* 0.28 0.84** Жировая ткань 0.14 0.42 Вода (20 С) 0.0006 0.0018 Нервная ткань 0.2 0.6 Из таблицы видно, что для поглощения мышечными тканями используются две величины. Существенное различие между ними вызвано направлением звукового пучка относительно мышечных волокон. Первая величина используется в том случае, если звуковой пучок перпендикулярен мышечным волокнам. Это самая обычная ситуация в практике применения ультразвука. Вторая величина используется в том случае, если звуковой пучок проходит параллельно мышечным волокнам. В последнем случае поглощение почти в 3 раза меньше. Величиной, имеющей большое практическое применение, является глубина половинного ослабления (D1/2). 12 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Определение: "Глубина половинного ослабления" — это расстояние в направлении звукового пучка, в котором интенсивность в определенной среде уменьшается в половину. Глубина половинного ослабления (D1/2), определяемая коэффициентом поглощения, может быть рассчитана по формуле: Глубина половинного ослабления (D 1/2) = 0,69/а. Таблица 1.9. Глубина половинного ослабления (D 1/2) различной среды 1 МГц 3 МГЦ Костная ткань 2.1 мм Кожа 11.1 мм 4 мм Хрящ 6 мм 2 мм Воздух 2.5 мм 0.8 мм Ткань сухожилия 6.2 мм 2 мм Мышечная ткань 9 мм 3 мм* 24,6 мм 8 мм** Жировая ткань 50 мм 16.5 мм Вода 11500 мм 3833.3 мм В таблицу включены только самые важные с практической точки зрения величины. До сих пор считалось, что глубина половинного ослабления для мышечной ткани составляет приблизительно 3 см. Это верно в том случае, если звуковой пучок проходит параллельно мышечным волокнам, что на практике вряд ли возможно. Если звуковой пучок перпендикулярен мышечным волокнам — что чаще всего бывает во время лечения — глубина половинного ослабления составит 0,9 см. Последствие большего поглощения в том, что на глубине действие уменьшается. Кроме этого видно, что большое количество ультразвуковой энергии поглощается тканью сухожилия и хрящом. Возможно, это объясняет благоприятные результаты терапии этих тканей. *звуковой пучок перпендикулярен волокнам ** звуковой пучок параллелен волокнам Самая большая глубина, где можно ожидать лечебного действия называется глубиной проникновения (p). Эта точка, где остается 10% примененной интенсивности звука. Необходимо отметить, что эта величина определяет только глубину, а не локальную интенсивность ультразвука. Интенсивность ультразвука на глубине проникновения определяет, действительно ли лечебное действие больше не будет иметь место на данной глубине. Величина р приближенно выражена: p = 2.3/а Таблица 1.10. Глубина проникновения различной среды 1 Мгц 3 Мгц Костная ткань 7 мм Кожа 37 мм 12 мм Хрящ 20 мм 7 мм Воздух 8 мм 3 мм Ткань Сухожилия 21 мм 7 мм Мышечная ткань 30 мм 10 мм* 82 мм 27 мм** Жировая ткань Вода 65 мм 55 мм 38330 мм 12770 мм *звуковой луч перпендикулярен волокнам 13 ** звуковой луч параллелен волокнам Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 КОНТАКТНАЯ СРЕДА Как следует из главы 3, необходимо использовать контактную среду между излучателем и телом для того, чтобы передать ультразвуковую энергию телу. Воздух совершенно не подходит в качестве контактной среды из-за почти полного отражения ультразвука. Вода, однако, является хорошей контактной средой и в то же время она дешевая. Если воду используют в качестве контактной среды, ее необходимо дегазировать кипячением насколько это возможно, а в некоторых случаях она должна быть стерильной, например, для лечения открытых ран. Дегазация исключает оседание воздушных пузырьков на излучателе и участке тела, подвергаемом лечению. На практике гель, масло и мазь — иногда вместе с другими веществами (ультрафонофорез) — используются помимо воды. В произвольном порядке можно определить следующие требования для контактной среды. Контактная среда должна быть: стерильной, если есть риск (перекрестной) инфекции не слишком жидкой (кроме подводного метода) не слишком быстро поглощаемой кожей не способной оставлять заметные пятна без заметного охлаждающего или раздражающего действия на кожу химически инертной дешевой наделенной хорошими свойствами распространения без (микро) газовых пузырьков прозрачной без микроорганизмов или грибков. СВОЙСТВА РАСПРОСТРАНЕНИЯ КОНТАКТНОЙ СРЕДЫ При распространении ультразвуковой энергии к телу встречаются различные среды и граничные поверхности, т.е. от пластинки преобразователя до контактной среды и от контактной среды к телу. Для перехода между двумя средами определяется так называемый коэффициент пропускания, который указывает долю пропускаемой энергии. Интенсивность ультразвука, указанная на аппарате, определена для воды в 5 мм от излучателя. По эмпирическому определению можно допустить 100% пропускание ультразвука в тканях тела. Согласно последним данным относительно потерь при пропускании в контактных веществах, гели, используемые сегодня в качестве контактной среды, не оказывают существенного влияния на количество энергии, достигающей тела. 14 ГЛАВА 2 ВВЕДЕНИЕ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Биофизическое действие ультразвука Действие ультразвука еще не в полной мере выяснено. Ясно, однако, что применение ультразвука к биологическим тканям имеет ряд действий. Основное соображение, касающееся ультразвука, состоит в том, что он является видом механической терапии. Также очевидно, что механическую энергию можно превратить, например, в тепловую энергию, но это является следствием механического действия ультразвука. Действие 1 МГц и 3 МГц, вероятно, не отличается друг от друга, однако, определенное действие может иметь более выраженный характер на соответствующих частотах. В пятидесятых годах Pohlman утверждал, что в ультразвуке от 1 до 10 МГц не наблюдается другого действия. Особым свойством ультразвука при 3 МГц, следовательно, является гораздо большее механическое действие и заметно более высокое поглощение ультразвуковой энергии поверхностными слоями ткани (см. табл. 1.7 и 1.8). Это также щадит глубокие ткани, т.к. интенсивность сильно снижается, как следствие большего поглощения. МЕХАНИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Первое действие, наблюдаемое в тканях тела, как результат ультразвука, представляет собой механический характер. Звуковые колебания требуют для своего распространения упруго деформируемую среду. Ультразвуковые колебания вызывают сжатие и расширение тканей на той же частоте, что и ультразвук, что ведет к изменению давления ткани. Поэтому, механическое действие также называется микромассажем. При 3 МГц максимальное и минимальное давление ближе друг к другу, чем при 1 МГц, потому, что длина волны уменьшается приблизительно до 0.5 мм. Из-за отражения в звуковом пучке и на границе между тканями может увеличиваться интенсивность в Вт/см2, поэтому самые большие изменения давления происходят на границе между двумя различными средами. Следовательно, можно предположить, что самое четко выраженное терапевтическое действие происходит на границах. Поэтому ультразвуковую терапию также называют терапией граничных поверхностей. Эти изменения давления имеют следующие последствия: — изменение объема соматических клеток порядка 0.02% — изменение проницаемости клеточных [цитоплазматических] и тканевых оболочек — улучшение обмена метаболических продуктов. Микромассаж имеет огромное терапевтическое значение. Все действие ультразвуковой терапии вызвано им. Это действие имеет место как при непрерывной, так и при импульсной ультразвуковой энергии. В зависимости от интенсивности, применяемой для лечения, данное действие может оказывать на ткани благоприятное, либо неблагоприятное влияние. Неблагоприятное действие будет рассмотрено в параграфе 2.5. ТЕПЛОВОЕ ДЕЙСТВИЕ Микромассаж тканей ведет к выделению рассеянной при трении теплоте. Это тепловое действие часто описывается в литературе и является самым известным эффектом ультразвука. Количество выделенного тепла различно для различных тканей. Оно зависит от многих факторов, некоторые из которых можно отрегулировать, например, форма ультразвука (непрерывный или импульсный), интенсивность и продолжительность процедуры. 15 Помимо этого важную роль играет коэффициент поглощения (см. таблицу 1.8). Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Lehmann утверждает, что температура в мышечных тканях повышается на 0,07 С в секунду для непрерывного ультразвука в 1 Вт/см2. Эта величина была рассчитана для мышечного фантома, т.е. без регулирующего действия кровотока. Следовательно, это указывает величины максимального увеличения температуры мышечной ткани. При обстоятельствах, связанных с лечением ишемии, такое заметное повышение температуры может стать еще больше и привести к неблагоприятному действию. При исследовании медиальной стороны колена у свиней этот автор показал, что увеличение температуры мягких тканей относительно невелико в сравнении с глубокими суставными структурами. Для непрерывного ультразвука при 1.5 Вт/см2 в течение 5 минут с пластиной преобразователя 12.5 см2 среднее увеличение температуры капсулы составит 6.3 С, а мягких тканей — 3.3 С. Медиальная сторона мениска показывает среднее увеличение 8.2 С, в то время как в костной ткани увеличение температуры составит 9.3 С. Измерения, проведенные на собаках, показали, что температура костного мозга увеличивается на 0.4 С при дозе 0.5 Вт/см2 непрерывного ультразвука, и на 5 С при 2.5 Вт/см2 непрерывного ультразвука, при этом в обоих случаях процедуры применялись в течение 5 минут (Payton и др. 1975). Тепло в особенности выделяется на сторонах отражения ультразвука. Это отражение происходит, в частности, на границах между тканями с различным удельным акустическим сопротивлением. Из-за данного отражения могут возникать явления интерференции, ведущие к увеличению интенсивности (35%). Выделение тепла в результате данного увеличения интенсивности заметно у надкостницы и может привести к периостальной боли. Эта проблема гораздо менее заметна при использовании импульсной ультразвуковой энергии, поскольку выделяемое тепло полностью, либо частично рассеивается между импульсами. Таким образом, тепловое действие невелико. Суммируя вышеизложенное: — из-за разницы коэффициента поглощения, — в результате отражения на границы ткани и — как следствие пиков и впадин интерференции, выделение тепла в ультразвуковом поле будет неоднородным. Посредством перемещения излучателя делается попытка свести до минимума эту неоднородность. Распределение тепла в различных тканях уникально в сравнении с другими видами лечения, такими как коротковолновая терапия и теплолечение. Тепло особенно выделяется в костной ткани, хряще, сухожилиях, мышечной ткани и коже. Поскольку ультразвуковой луч почти параллельный, площадь, где наблюдается тепловое действие, будет приближаться к площади излучателя (ERA). Если ожидается, что тепло окажет благоприятное действие на лечение пораженных тканей, упомянутых выше, то назначают непрерывную ультразвуковую терапию. Важно добиться того, чтобы пациент ощутил, как максимум, небольшое тепловое действие. При высокой интенсивности (более 2 Вт/см2) и непрерывной форме ультразвука наступает заметное увеличение кровообращения, чтобы поддерживать максимально постоянную температуру тела. Было замечено, что более низкая интенсивность также может активировать кровообращение. Механизмы, участвующие в этом, будут рассмотрены ниже. Значение тепла, как части ультразвуковой терапии оценивается по-разному. Многие болезни сопровождаются нарушением кровообращения. Организм зачастую не способен рассеивать тепло, выделяемое ультразвуком. Это ведет к увеличению температуры, что может отрицательно повлиять на заболевание. При остром характере повреждения, например, растяжении связок голеностопного сустава, выделяемое тепло (в сочетании с механическим раздражением) может отрицательно повлиять на восстановление кровяных сосудов. Может легко повториться кровотечение. Поэтому в этих случаях рекомендуется подождать несколько дней до начала местной ультразвуковой терапии. С точки зрения ревматологии также имеется предостережение о последствиях повышения внутрисуставной температуры. Тепло, выделяемое при артрите,оказывает пагубное влияние на внутрисуставные структуры, в особенности на суставной хрящ. Коллагеновые волокна в гиалиновом хряще разрушаются и не заменяют коллагеновые волокна низшего порядка. Фермент кол- 16 лагеназы начинает этот процесс, при этом другие ферменты вовлекаются в разрушение сустава. Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Суставными заболеваниями, при которых данный процесс особенно очевиден, являются воспаления суставов (включая ревматоидный артрит и артроз, часто характеризующийся синовитом). Вывод из полученных данных заключается в том, что ультразвуковая терапия, ведущая к повышению внутрисуставной температуры, противопоказана, особенно при болезнях, где эта температура уже выше нормальной. Теперь возникает интересный вопрос, известно ли что-нибудь о разнице влияния тепла на коллагеновые волокна и гиалиновый хрящ. Viidik и др. показали, что под влиянием тепла может происходить размягчение коллагеновых волокон в сухожилиях и суставных капсулах, ведущее к повышенной подвижности. Нагрузка вновь образовавшихся волокон станет оптимальной только в том случае, если также давать специальную кинезитерапию. Все же неверно отрицать, что выделение тепла имеет какое-то значение. Lehmann показал, что повышение температуры является важным фактором в развитии некоторых физиологических процессов. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Как утверждалось, действие ультразвуковой терапии является результатом микромассажа (механическое действие). В зависимости от формы, непрерывной, либо импульсной данный микромассаж ведет к преобладанию либо теплового, либо другого действия. Можно увидеть следующее биологическое действие, как физиологическую реакцию на вышеупомянутые механическое и тепловое действие. активирование кровообращения мышечная релаксация повышенная проницаемость оболочки повышенная восстанавливающая способность тканей влияние на периферические нервы уменьшение боли другое действие Активирование кровообращения Во многих публикациях упоминается возможность активирования кровообращения посредством ультразвука. Поглощение ультразвуковой энергии приводит к тепловому действию, на которое организм реагирует расширением кровеносных сосудов. Важно помнить о том, что тепловое действие не ограничивается непрерывной формой ультразвука. При импульсном ультразвуке также наблюдается тепловое действие, хотя и намного меньше. Расширение кровеносных сосудов, наступающее в результате лечения ультразвуком, можно частично считать защитной мерой, направленной на поддержание температуры тела в максимально узких границах. Расширение кровеносных сосудов вызывается: а. выделением стимуляторов ткани. Это последствие повреждения клеток, происходящее в результате механического колебания. Ь. стимуляцией — возможно непосредственной — (толстых миелиновых?) афферентных нервных волокон. Это ведет к остающемуся после возбуждения торможению ортосимпатической активности. с. снижением мышечного тонуса в результате вышеуказанного механизма. Хотя несколько авторов продемонстрировали отраженное действие ультразвука, все еще не ясно, какие афферентные волокна стимулируются. 17 Повышенный мышечный тонус ведет к затруднению кровообращения при одновременном увеличении энергетической потребности гипертонической ткани. Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Таким образом, концентрация стимуляторов ткани довольно быстро увеличивается, что ведет к повышенной ноцицептивной афферентной активности безмиелиновых нервных волокон. Последствием этого являются: усиление боли, повышенный мышечный (тканиевый) тонус и дальнейшее нарушение кровообращения. Для того, чтобы разорвать этот порочный круг, активирование кровообращения станет важным этапом на пути возвращения к норме. Возможность активирования кровообращения через рефлекторный путь с применением ультразвука была продемонстрирована Becker и другими Он описал улучшение кровообращения, особенно в кровяных сосудах конечностей пациентов с сосудистыми заболеваниями, как следствие сегментарного применения ультразвуковой терапии. Pohlmann рекомендует в заведенном порядке включать сегментарную терапию в лечебный план помимо местного лечения болезни. В литературе это относится почти исключительно к паравертебральному лечению, хотя другие локализации также могут быть полезны. Lota описал влияние ультразвука при низкой интенсивности (0.5-1 Вт/см2) на периферическое кровообращение и на температуру кожи и мышц. Были зарегистрированы действия как местного, так и сегментарного (паравертебрального) лечения. Был сделан вывод, что непрерывное применение только 1 Вт/см2 давало как улучшение кровообращения, так и повышение температуры кожи и мышц при местном лечении. Паравертебральное лечение приводило к улучшению кровообращения кожи. В других отношениях действие ультразвука на кровяные сосуды было предметом споров. Некоторые авторы наблюдали расширение кровеносных сосудов, в то время как другие описывали сужение кровеносных сосудов. В замечательной исследовательской работе Hogan и др. было пролито больше света на значение этих явно спорных результатов, к которым пришли разные авторы. Подчеркивается, что действие ультразвука (на артериолы скелетных мышц) обычно приводит к сужению кровеных сосудов. Одно явление, описанное этими авторами, довольно интересное. В большинстве тканей артериолы не находятся в состоянии покоя при обычных физиологических условиях, а демонстрируют медленные перистальтические движения (2 или 3 в минуту). При применении импульсного ультразвука видно, что частота этой сосудистой подвижности очень сильно увеличивается (до 31 раза в минуту). Интересное открытие состоит в том, что частота этих сосудистых движений едва увеличивается (от 7 до 8 в минуту) при обычном прогревании тканей. Авторы подчеркивают, что такие движения стенок артериол более важны для питания тканей, чем только расширение артериол. Мышечная релаксация В предыдущем параграфе отмечалось то, как улучшение кровообращения может привести к мышечной релаксации из-за того, что стимуляторы ткани могут быть вынесены. Помимо этого возможно, что ультразвук непосредственно стимулирует афферентные нервные волокна и, что мышечная релаксация является следствием остающегося после возбуждения торможения ортосимпатической активности. Повышенная проницаемость оболочки Было обнаружено, что ультразвуковые колебания увеличивают проницаемость оболочек. Это действие наблюдалось как для непрерывного, так и для импульсного применения ультразвука. В результате механических колебаний жидкость ткани прогоняется через клеточную (цитоплазматическую) оболочку. Это может иметь измененную концентрацию ионов, как следствие, которое может привести к изменению раздражимости клетки. Видно, как в клетках увеличивается ток протоплазмы, поэтому активируются процессы физиологического обмена. Благодаря циркуляции жидкости ткани рН стано- 18 Активироиание способности восстановления ткани Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 вится менее кислотным. Это называется антиацидотическим эффектом ультразвука и он полезен для лечения ревматоидного воспаления ревматизм мягкой ткани), при котором есть ацидоз тканей (см. параграф 2.2). Было показано, как ультразвук активирует процесс восстановления различных тканей. Dyson и Pond описали влияние ультразвука на искусственно вызванные ранки в ушах кроликов. Благоприятный эффект ультразвука мог сравниться только с действием лекарственных средств. Наиболее эффективной интенсивностью оказалась 0.5 Вт/см2 при импульсном применении (1:5) и частоте 3.5 МГц. Исследования с помощью электронного микроскопа показали, что механические силы создали поток свободно движущихся частиц. Тепловое действие в этом процессе играет второстепенную роль. Влияние на периферические нервы Некоторые авторы теоретически обосновывают то, что ультразвук может деполяризовывать афферентные нервные волокна. Если интенсивность выбрана так, что в результате получается слабая стимуляция, тогда это, вероятно, тот самый случай. Все еще не выяснено, как и до какой степени, ультразвук может также непосредственно действовать на нервные волокна при более низкой интенсивности, и какие афферентные нервные волокна при этом возбуждаются. Звуковое давление, вероятно, здесь ни при чем, т.к. чистое давление равно почти нулю, а частота изменения давления настолько велика, что механорецепторы не могут реагировать на нее. Еще раз необходимо подчеркнуть, что деполяризация многих афферентных нервных волокон является неясным явлением и, что функция многих этих волокон пока не известна. Было продемонстрировано, что непрерывный ультразвук при интенсивности 0.5-3 Вт/см2 влияет на скорость проводимости периферических нервов. Были описаны как увеличение, так и снижение скорости проводимости. Почти без исключения тепловое действие считается ответственным за это изменение. В этой связи механический аспект не считается значительным. При более высокой интенсивности может наступить блокада проводимости. Хотя это не явно следует из Таблицы 1.8, нервная ткань особенно чувствительна к действию ультразвука. При исследовании действия непрерывного ультразвука на седалищный нерв в течение 5-10 минут при интенсивности 2-3 Вт/см2, было обнаружено вздутие аксонов (нейритов) вплоть до полного разрыва нерва. При более низкой интенсивности (0.25-0.5 Вт/см2) в миелиновой оболочке происходили минимальные изменения, которые становились более серьезными при повторном применении ультразвука. Действие ультразвука также может быть продемонстрировано на центральной нервной системе. Было обнаружено повышенное выделение серотонина, значение которого до сих пор не выяснено. Уменьшение боли Опыты показывают, что ультразвуковая терапия приводит к уменьшению боли, что трудно объяснить. Сложность процессов, ведущих к ощущению боли, является причиной этого затруднения. Помимо этого мало известно о влиянии ультразвуковой энергии на ощущение боли. Однако, можно выделить несколько факторов, влияющих на уменьшение боли. К ним относятся: Улучшение кровообращения тканей Благоприятное влияние на улучшение кровообращения уже обсуждалось в параграфе 2.4. Улучшение кровообращения ведет к лучшему дренажу раздражителей ткани (медиаторы боли), поэтому возбуждается меньше ноцицептивных нервных волокон. Нормализация мышечного тонуса Из-за меньшего химического раздражения мышечных афферентов происходит снижение рефлекторно поднявшегося тонуса. Снижение тканевого тонуса 19 Снижение pH Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Улучшение кровообращения (и лимфы) благоприятно влияет на рассасывание жидкости отека. Уменьшение отека ведет к снижению тканевого тонуса, которое, в свою очередь, дает уменьшение боли и активирует кровообращение ткани. Улучшение кровообращения приводит к увеличению pH ткани. Точно не известно, как это отражается на уменьшении боли. Стимуляция афферентных нервных волокон Возможно ультразвук способен непосредственно деполяризовывать (толстые?) афферентные нервные волокна. Что же касается электролечения, то оно может привести к уменьшению боли. ДРУГОЕ ДЕЙСТВИЕ Как следствие применения ультразвука наблюдалось другое действие. В настоящее время не выяснено его терапевтическое значение, в то время как известно, что многие эффекты в этой категории имеют негативное влияние. Повреждение ткани Хотя применение импульсного ультразвука уменьшило тепловое действие, необходимо помнить, что высокая интенсивность вызывает заметную механическую пиковую нагрузку на ткани. Это даже может привести к повреждению ткани. Экстремальная разность давления, образующаяся как следствие воздействия ультразвука, может вызвать образование полости в тканях. Хотя выход аппаратуры, используемой сегодня, такой, что это явление вряд ли может произойти, либо вообще невозможно, правильно будет установить интенсивность таким образом, чтобы пациент, не чувствовал болезненного раздражения. Стаз клеток крови Dyson и Pond описали стаз клеток крови в кровяных сосудах, проходящих параллельно ультразвуковому лучу после применения ультразвука к куриным зародышам. Минимальная энергия, при которой все еще наблюдалось это явление, составляла 0,5 Вт/см2 непрерывного ультразвука. Обычно это явление было обратимым. По окончании эксперимента кровообращение не было нарушено. Постоянное движение излучателя, конечно, достаточно для того, чтобы исключить это явление. Другие побочные действия снижение уровня сахара в крови утомление нервозность раздражение анорексия запор склонность к простуде Считается, что все эти побочные действия вызваны передозировкой. 20 Методика Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 ГЛАВА 3 СПОСОБЫ ПЕРЕДАЧИ ЭНЕРГИИ И МАНИПУЛЯЦИЯ ИЗЛУЧАТЕЛЕМ Передачу энергии, в принципе, можно использовать двояко. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ КОНТАКТ МЕЖДУ ИЗЛУЧАТЕЛЕМ И ТЕЛОМ Этот способ передачи энергии используется чаще всего. Излучатель накладывается непосредственно на кожу. Известно, что воздух почти полностью отражает ультразвук. Поэтому, абсолютно необходимо обеспечить использование высокопроводимой среды между излучателем и кожей. О требованиях в отношении данной среды см. параграф 1.5. В принципе вода является отличной и дешевой средой, отвечающей требованиям. Однако в применении часто встречаются практические трудности. Поэтому, как выяснится позже, подводное лечение ограничено несколькими узкими областями и показаниями. Множество видов контактной среды, имеющихся сегодня в распоряжении для передачи ультразвука, можно классифицировать в общих чертах следующим образом: масла эмульсии типа "вода в масле" водянистые гели мази Для передачи ультразвука более всего пригодны гели. Гель должен быть немного растворен солями кожи, чтобы его можно было эффективно втереть в кожу (поры). Некоторые производители добавляют лекарственное средство к контактной среде, часто им бывает вещество, активирующее кровообращение (индуцирующие гиперемию гели). Аппарат SONOPULS(R) 434 имеет нормальный излучатель с поверхностью около 5 см2 и малый излучатель с поверхностью около 1 см2. Преимущество этого малого излучателя состоит в том, что части тела неправильной формы, такие как суставы кисти руки, запястья, стопы и голеностопный сустав, а также структуры вроде пяточного сухожилия, можно правильно лечить, поскольку малый излучатель имеет полный контакт с участком тела, подвергаемым лечению. Излучатель имеет (оптическую) систему контроля, которая дает предупредительную индикацию в случае, если ультразвуковая энергия слишком сильно отличается от установленной величины. Если количество ультразвуковой энергии, достигающее ткани, станет ниже 80 % от установленной интенсивности, то последняя автоматически снижается до 0.05 Вт/см2. Часы остановятся, если будет недостаточная передача энергии, и пойдут снова с возобновлением передачи энергии. Тогда аппаратом будет автоматически подаваться первоначально установленная интенсивность. Таким образом, время, отведенное для процедуры, используется эффективно. 21 ЛЕЧЕНИЕ ПОД ВОДОЙ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Если поверхность тела очень неправильной формы и хороший контакт между излучателем и кожей, следовательно, затруднен, можно выбрать так называемый подводный метод, а также лечение вышеуказанным малым излучателем. Подводное лечение можно также выбрать в том случае, если непосредственный контакт невозможен, например, из-за боли. Участок тела, подвергаемый лечению, погружают в ванночку, заполненную водой с приятной температурой. Излучатель также погружают и размещают на некотором расстоянии от этого участка тела. Желательно, чтобы воду предварительно прокипятили, иначе оставшийся там воздух может осаждаться в виде пузырьков на пластине преобразователя и коже подвергаемого лечению участка. Как известно воздух сильно препятствует передаче энергии, поэтому, необходимо всегда удалять воздушные пузырьки. Некоторые участки тела труднодоступны, например, нижняя поверхность пальцев стопы. В таких случаях можно пользоваться металлической пластиной, которую помещают на дно ванночки для отражения ультразвука с той целью, чтобы он достиг участка тела снизу. Для этого способа желательно обладать чувством геометрии. Хотя в литературе часто упоминается зеркало, как отражающая поверхность, лучше пользоваться металлической пластиной, принимая во внимание более высокую отражательную способность металла. Третий метод лечения поверхностей неправильной формы — это так называемая водяная подушка. Это мешок из пластика или резины, на три четверти заполненный кипяченой и охлажденной водой. Мешок близко соответствует области, подвергаемой лечению. Излучатель и сторона мешка, контактирующая с кожей, покрываются достаточным количеством контактной среды, а затем излучатель прикладывают к мешку. Однако, при этом имеет место значительная потеря энергии. Введение малого излучателя делает вышеуказанный метод ненужным. МАНИПУЛЯЦИЯ ИЗЛУЧАТЕЛЕМ В ультразвуковом луче различают две площади (см. Главу 1). Уменьшение интенсивности в результате поглощения тела таково, что большинство эффектов предположительно происходит в ближнем поле. Эта область характеризуется заметной разницей в интенсивности. В результате этого пики интенсивности могут вызвать тепловые и механические поражения ткани. Это более заметно для 3 МГц, чем для 1 МГц. Хотя распределение энергии в дальнем поле дает пики интенсивности в меньшей степени, все же наивысшую интенсивность измеряют в центре ультразвукового луча. Пики энергии, наблюдаемые на оболочках, разделяющих различные слои ткани, могут вызывать чрезмерное нагревание относительно малых зон (тепловые точки). Для обеспечения максимально равномерного лечения зоны необходимо непрерывно перемещать излучатель с одинаковой скоростью. Таким образом, постоянно меняется место изменения интенсивности. Перемещение излучателя — иногда называемое динамичным методом — также необходимо для исключения изменений кровообращения. Ультразвук может вызвать стаз клеток крови в кровеносных сосудах, проходящих параллельно ультразвуковому лучу. При подводном методе излучатель можно держать на расстоянии от тела, по крайней мере соответствующем длине ближнего поля. Тогда большие изменения интенсивности будут происходить в основном в воде и в меньшей степени в теле больного. Это означает, что данный метод заслуживает более широкого применения, чем это было до сих пор. Однако, необходимо отметить, что в результате отражения от стенок ванночки ультразвук может вернуться в тело. Это также означает, что терапевту было бы неразумно держать руку в ванночке. Излучатель можно перемещать двояко: — посредством коротких поглаживаний в несколько сантиметров, которые всегда накладываются друг на друга, чтобы обеспечить равномерное лечение зоны. — посредством малых круговых движений. Они также должны накладываться друг на друга, что даст движение по спирали. 22 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 В обоих случаях скорость движения очень мала. Даже при лечении относительно малых участков, таких как курковые зоны, части рубцов и сухожилия, необходимо непрерывное движение, хотя оно может быть очень малым. Из вышеперечисленного ясно следует, что от лечения стационарным излучателем (которое раньше называлось стационарным методом) необходимо отказаться. В настоящее время в данном контексте используется выражение полустационарный метод. ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ Также как и в случае со всеми другими видами физиотерапии, ультразвук можно применять с целью лечения тканей. Ткани могут находиться в самой точке лечения (т.е. прямое действие), либо в других местах в пределах сегмента (т.е. косвенное действие). В литературе косвенное действие часто называют "сегментарным лечением", главным образом подразумевая паравертебральное лечение. Другие локализации в пределах одного и того же сегмента также подходят для сегментарного лечения. Например, курковые зоны ребер (надкостница), наблюдаемые у пациентов с желудочными и кишечными язвами, также являются типичными точками приложения сегментарного лечения. Ультразвук может оказывать лечебное действие только в том случае, если он поглощается. Из вышеуказанного ясно, что точки приложения лечения в основном находятся в тканях, которые получают достаточное количество энергии и имеют хороший коэффициент поглощения (см. таблицу 1.8). Поэтому, важными точками приложения являются костная ткань, хрящ, сухожилия, мышцы и кожа. Вышеупомянутые ткани, следовательно, являются точками приложения ультразвуковой терапии, имея в виду их положительный коэффициент поглощения. Хотя, нервная икань поглощает относительно мало энергии, она оказалась высокочувствительной к ультразвуковой энергии. Целью может быть прямое и косвенное действие. Некоторые авторы рекомендуют комбинацию местного и паравертебрального лечения во всех случаях. Это старая "соматическая" линия рассуждений, которая теоретически обосновывает, что пациенту с симптомами, к примеру, в локтевой области необходимо местное лечение в комбинации с лечением на паравертебральных уровнях С6-Т1. Эту линию вытеснила философия, "относящаяся к вегетативной нервной системе". Для паравертебрального лечения это означает, что уровни С8-Т9 также (или исключительно) подвергаются лечению. Действие ультразвука в местах соединения, обнаруженное на этих уровнях, может привести к остающемуся после возбуждения торможению ортосимпатической активности. Помимо более или менее специфических локализаций курковых зон, другие локализации, которые являются кандидатами для косвенного действия, определяются надкостничным массажем. ДОЗИРОВКА ВВЕДЕНИЕ Дозировка является результатом силы (интенсивности) раздражителя и продолжительности процедуры. При применении ультразвука, однако, необходимо учитывать следующее: а) возможность лечения двумя частотами: чем выше частота, тем выше ее энергия. b) возможность периодического прерывания колебаний. В течение одного и того же периода импульсный ультразвук ведет к более низкой дозе, чем непрерывный ультразвук. c) тот факт, что интенсивность указывается как мощность на площадь поверхности (Вт/см2) на большинстве аппаратов. d) использование излучателей различного размера. Доза тогда тоже будет другой. 23 Теперь будут последовательно обсуждаться факторы интенсивности и продолжительности процедуры. Интенсивность выражается в Вт/см2. Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 ИНТЕНСИВНОСТЬ Аппарат SONOPULS(R) 590 предоставляет возможность применения непрерывного ультразвука до 2 Вт/см2 и импульсного ультразвука до 3 Вт/ см2. При использовании большого излучателя с площадью (ERA) 5 см2, максимальное выделение энергии у этих аппаратов, следовательно, составит 15 Вт. При малом излучателе (ERA 0.8 см2) максимально выделяемая энергия составит 2.4 Вт. Под площадью излучателя всегда необходимо понимать эффективную площадь излучения (ERA), а не геометрическую площадь излучателя (см. главу 1). Относительно интенсивности, которую необходимо применять, мнения сильно расходятся. Lehmann отстаивал генерирование высокой мощности, в то время как Edel и чаще утверждают, что низкая мощность дает лучшие результаты. Conradi считает интенсивность в 0.6 Вт/см2 высокой для непрерывного ультразвука при некоторых обстоятельствах. Здесь имеется в виду интенсивность на стороне пораженной ткани. Это предполагает, что энергия, применяемая к поверхности тела, зачастую должна быть значительно выше. При этом возникает вопрос, нельзя ли поверхностные слои ткани подвергать нежелательно высокой интенсивности. Указанные величины были найдены эмпирическим путем за многие годы, опыт, полученный, главным образом, при ультразвуковых частотах от 800 кГц до 1 МГц. По теории считается, что терапевтическая интенсивность ниже при 3 МГц, чем при 1 МГц. Данный вывод основывается, главным образом, на большем поглощающем и большем механическом действии ультразвука при 3 МГц. В любом случае во время процедуры пациент может не почувствовать неприятных ощущений, доходящих до боли. Допустимо легкое чувство раздражения. Если в результате лечения появятся головная боль, головокружение, усталость и/или другие (вегетативные нервные) реакции, то последующее лечение следует давать при более низкой интенсивности. При непрерывном и импульсном ультразвуке высокой интенсивности возможно ощущение тепла. Допустимо только слабое ощущение тепла. Если помнить правило Arndt-Schultz, станет ясно, что вообще интенсивность применяемой звуковой энергии должна быть низкой. Для непрерывного ультразвука даны следующие указания: < 0.3Вт/см2 является низкой интенсивностью 0.3 — 1.2 Вт/см2 является средней интенсивностью 1.2 — 3 Вт/см2 является высокой интенсивностью Для импульсного ультразвука необходимо учитывать среднее значение. Например, интенсивность 1Вт/см2 в положении 1:5 импульсного ультразвука равна 0.2 Вт/см2 непрерывного ультразвука. Это почти что случай теплового действия ультразвука. Однако, необходимо принимать во внимание пиковую интенсивность импульсов изза механического влияния. ВЫДЕЛЕНИЕ ЭНЕРГИИ Выделение энергии может быть либо непрерывным, либо импульсным. Причина для лечения импульсным ультразвуком состоит в том, чтобы избежать влияния выделения тепла. Что касается физического аспекта, то можно сослаться на главу 1. Помимо устранения теплового влияния добиваются усиления механического влияния. Summer и Patric, а также Edel упоминают особую чувствительность нервных волокон к импульсной энергии. Edel также подчеркивает, что импульсный ультразвук вызывает большее рас- 24 слабление мышц, чем непрерывная форма. При частоте 3 МГц это особое действие импульсного ультразвука даже еще больше. Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Некоторые аппараты дают возможность изменения соотношения периода импульсов и паузы между импульсами (см. главу 1). Снижение дозы — и соответственно выделяемого тепла — для импульсной формы ультразвука позволяет повысить интенсивность у поверхности тела и, таким образом, усиление действия ультразвука в более глубоко лежащих тканевых структурах. Однако, следует знать о неблагоприятном влиянии, которое возможно, как уже обсуждалось в предыдущих главах. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ В литературе есть разные мнения относительно продолжительности процедуры. Продолжительность процедуры зависит от размера участка тела, подвергаемого лечению. Lehmann устанавливает максимальную продолжительность процедуры в 15 минут. Это относится к участку 75-100 см, подвергаемому лечению, который он считает максимально возможным для лечения (см. главу 5). Естественно, ERA излучателя важна в этом отношении. Участки не больше излучателя вообще лечат несколько минут (3-5 минут) с помощью полустационарного метода. Большие участки, которые лечат динамичным методом, требуют большей продолжительности процедуры. НАЧАЛО И ЧАСТОТА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУР По сути частота проведения процедур не является частью дозы, а следствием. Начало ультразвуковой терапии для острой травмы обычно назначают через 24-36 часов после повреждения. Причина этого в том, что непосредственное (местное) лечение ультразвуковой энергией может повредить восстанавливающиеся кровяные сосуды. Однако, помимо другого физиотехнического лечения, такого как криотерапия и импульсная коротковолновая терапия, можно попробовать косвенное применение ультразвука или лечение зоны вокруг поражения для активирования регионарного кровообращения. Острота заболевания определяет дозу, а последняя определяет частоту проведения процедур. Очень острые заболевания следует лечить почти ежедневно. Хронические заболевания, которые обычно менее тяжелые, следует лечить два или три раза в неделю. ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ До лечения — Терапевт начинает с истории болезни относительно ультразвуковой терапии и рассматривает абсолютные и относительные противопоказания. — Пациенту сообщают о лечении и его целях. — Место заболевания определяется самым тщательным образом. — Затем терапевт проверяет температурную чувствительность. — Между тем терапевт выбрал либо: метод непосредственного контакта, либо подводный метод, а контактную среду, либо воду доводят до необходимой температуры. — Пациенту придают правильное первоначальное положение, расслабленное и, по возможности, не причиняющее боль. — Кожу пораженного участка промывают (удаление пота) мылом, либо 70% спиртом, чтобы позволить оптимальную проницаемость ультразвука. 25 — Волосатую кожу лучше побрить. Во время лечебной процедуры Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 — Участки тела, не подвергаемые лечению, покрываются, чтобы исключить охлаждение. — Терапевт устанавливает параметры на аппарате, например: частоту (1 или 3 МГц) импульсный ультразвук (включая соотношение период импульсов/ пауза между импульсами) интенсивность. — Контактную среду наносят на зону, подвергаемую лечению. При подводном методе участок, подвергаемый лечению, погружают в воду с приятной температурой. С кожи удаляются воздушные пузырьки. — Тем временем терапевт выбрал малый или большой излучатель, который прикладывается к коже, или при подводном методе — устанавливается на расстоянии от тела, равном, по крайней мере, ближнему полю. Это зависит от частоты и размера излучателя. — Устанавливается продолжительность процедуры. — Излучатель находится в непрерывном медленном движении, это также касается полустационарного метода. — Пациента постоянно просят сообщать о любых ощущениях, которые он испытывает. При необходимости лечение изменяют; интенсивность может быть снижена, либо переключатель переводится из положения непрерывного ультразвука на импульсный ультразвук. — Если появляются сигналы о слабой передаче ультразвуковой энергии, можно проверить контактную среду, если это необходимо, либо перемещать ее излучателем. Особенно для пациентов с сухой (чешуйчатой) кожей необходимо постоянно добавлять контактную среду. После лечебной процедуры — Аппарат выключают. — Кожу пациента и излучатель протирают. Оставшуюся контактную среду можно легко снять полотенцем или тканью. Излучатель также протирают 70% спиртом. — Проверяются ожидаемые результаты (например, боль, кровообращение и подвижность). Уделяется внимание проявлению побочных действий. — Затем пациента просят высказать свое мнение относительно любых реакций, которые могут проявиться. ГЛАВА 4 Особое применение ультразвука КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ В физиотерапии комбинированная терапия относится к одновременному применению ультразвука и электрического стимулирующего воздействия низкой или средней частоты. Комбинирование стимулирующего воздействия важно только в том случае, если: — Комбинирование стимулирующего воздействия дает эффект, отличный от эффекта только одного стимулирующего воздействия. Данные эффекты должны иметь диагностическое и/или терапевтическое значение. 26 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 — Комбинирование стимулирующего возвдействия экономит время, т.к. в противном случае его нужно было бы давать отдельно, но при этом влияние стимулирующего воздействия остается тем же. Комбинирование ультразвука с низкочастотной электротерапией Вообще комбинирование проводят с диадинамическими токами. Однако, совсем не обязательно использовать только эту форму тока. Ток 2-5 по Trabert также годится для этого и любой прерывистый постоянный ток низкой частоты. Этот метод первым применил Gierlich. Он подчеркнул, что чувствительные точки (например, курковые зоны, болевые точки и сухожилия и мышцы) очень сильно реагируют на это комбинирование стимулирующего воздействия. Аналогично наблюдениям Kahane (электропальпация) отмечалось, что помимо гиперестезии, над чувствительной точкой также появляется (ограниченная) кожная сырь. Gierlich отмечает преимущество — по сравнению с электропальпацией — в том, что также можно диагностировать более глубоко расположенные точки. Таким образом, можно не только обнаружить чувствительные точки, но также проследить за большими зонами гиперестезии, дерматомами, или их частями (зоны Геда). Они показывают аналогичную реакцию на курковые зоны при геперестезии и сыпи. Однако, сыпь не так резко выделяется. Hoogland (1980) сообщил о том, что комбинирование этого стимулирующего воздействия дает эффект, отличный от эффекта только одного стимулирующего воздействия. Это видно, например, из: — Того факта, что для локализации точек приложения для лечения путем комбинированной терапии достаточно очень низкой интенсивности тока. При такой низкой интенсивности локализация такой точки только посредством электрического тока невозможна. — Того факта, что ультразвук оказывает сенсибилизирующее действие на нервные волокна. При комбинированной терапии это становится очевидным, т.к. во время лечения интенсивность тока должна неоднократно снижаться, иначе для пациента чувство возбуждения становится чрезмерным. — Того факта, что отключение ультразвукового аппарата ведет к пониженному ощущению тока. Часто это происходит сразу, либо через короткий промежуток, поскольку происходит адаптация нервного волокна. Это приводит к тому заключению, что комбинированная терапия удобна для диагностики. Конечно же это касается тех случаев, когда заболевание не носит острый характер, а точки приложения не сразу прослеживаются. Терапевтически, ультразвук дополняет действие электролечения, потому, что ультразвук исключает или заметно снижает адаптацию, и поэтому электрическое стимулирующее воздействие становится более эффективным, и его можно применять в течение более длительного периода без таких нежелательных свойств, как неприемлемо высокий ток и разъедание кожи. Ясно, что в силу различных причин интенсивность ультразвука должна быть низкой при этом виде терапии (Hoogland 1985). Метод, отстаиваемый Gierlich, имеет ряд существенных недостатков. Их можно подытожить следующим образом: — Данный метод очень агрессивен из-за гальванических эффектов диадинамического тока. Поэтому, он годится почти исключительно для заболеваний, которые не носят очень острый характер. — Очень скоро появляется разъедание. Это, вероятно, следствие очень тонкого слоя контактной среды, используемой в качестве проводника. 27 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 — Воздействие на глубине совсем небольшое, потому, что используются выпрямленные формы тока помимо низкой частоты, так что точки приложения для электротерапии можно найти только в коже и поверхностном мышечном слое. — Излучатель, который также является активным электродом, необходимо постоянно снимать с поверхности тела, чтобы добавить контактную среду. Необходимо пользоваться одной и той же интенсивностью, чтобы продемонстрировать разницу чувствительности, поэтому почти невозможно снизить ток до нуля. Снятие и последующее наложение излучателя неприятно пациенту при размыкании и особенно при замыкании цепи. Для того, чтобы устранить или снизить количество этих "негативных" явлений в аппарате SONOPULS(R)434 используется прерывание электрических импульсов тока низкой частоты (рис. 4.1 Ь). Это дает ток с частотой 4000 Гц и паузами между импульсами по 0.125 мсек каждая. Это уменьшает наполовину гальванический эффект постоянного тока и кроме того действие тока на глубине увеличивается из-за более высокой частоты. В этой связи далее не будут рассматриваться электрофизиологические последствия увеличения частоты. КОМБИНИРОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА И СРЕДНЕЧАСТОТНОЙ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ Подавление отрицательного действия комбинированной терапии было получено комбинированием ультразвука с переменными токами средней частоты (Hoogland 1980). Преимущества можно резюмировать следующим образом: — Отсутствует агрессивное возбуждение. — При синусоидальном переменном токе практически исключается разъедание. Рис. 4.1а. Электрический импульс тока низкой частоты. — При правильном размещении электрода действие на глубине будет большим, поэтому также локализуются точки воздействия, расположенные на большей глубине. — Размыкание электрической цепи не вызывает у пациента неприятных ощущений. Замыкание цепи все же неприятно из-за резкого ощущения электричества, но не в той степени, как при прерывистом постоянном токе. МЕТОД КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ Любое обсуждение метода может быть только приблизительным из-за индивидуальных различий. Например, ток или частоту электролечения можно выбирать поразному с изменением ситуации. Диагностика Установка ультразвука: 0.5 Вт/см2 непрерывный Диадинамический ток: форма тока DF (двухфазный выпрямленный переменный ток) или Ток средней частоты: AMF (Частота амплитудно- модулированная) 100 Гц двухполюсный метод Для локализации поверхностно расположенных структур применяется пассивный электрод, размещенный в той же плоскости, что и активный электрод. Для глубже расположенных точек приложения пассивный электрод должен быть размещен напротив активного электрода. Активный электрод образован металлической пластинкой излучателя. 28 Лечение Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 При комбинировании с выпрямленными формами тока пассивный электрод соединен с анодом (+), а излучатель — с катодом (-). Всегда следует обращать внимание на то, чтобы было достаточно контактной среды, чтобы свести до минимума риск разъедания. Интенсивность тока регулируется таким образом, чтобы пациент мог почувствовать только его прохождение. Эта интенсивность определяется в области, где патологическая возбудимость тканей предположительно отсутствует. При этом комбинировании тока и 0.5 Вт/см2 проводится поиск точек, которые: — имеют (явно) повышенную чувствительность. (Остерегайтесь разъедания в местах повреждения кожи) — направляйте излучение в пораженную зону — направляйте излучение в зону на некотором расстоянии от найденной точки (рефлекторное ощущение). В найденном месте лечение проводится с помощью полустационарного метода. В качестве меры предосторожности, а также, учитывая влияние импульсного ультразвука на нервную ткань (Edel), теперь выбирается импульсный режим ультразвука с той же интенсивностью, что использовалась для диагностики. Продолжительность процедуры составляет от 5 до 10 минут на точку, в зависимости от раздражимости этой точки. Вообще, можно сказать, что если раздражимость снижается, то результат лечения достигнут. В некоторых случаях ощущаемое раздражение заметно растет во время лечения. Тогда интенсивность необходимо снизить, пока она не будет нормально переноситься пациентом. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Показания Как отмечалось ранее, комбинированная терапия уникальна вследствие сенсибилизирующего действия ультразвука на нервную ткань. Это дополнительное действие к тому, что дает применение электролечения. Область показаний для комбинированной терапии, следовательно, соответствует показаниям для низко и среднечастотной электротерапии. Противопоказания Для комбинированной терапии нет характерных противопоказаний. Любые противопоказания относятся к каждому стимулирующему воздействию в отдельности, т.е. как к ультразвуку (см. главу 6), так и к электрическому току. Обсуждение противопоказаний для электрического тока выходит за рамки настоящей работы. ТЕРАПИЯ УЛЬТРАФОНОФОРЕЗОМ Под ультрафонофорезом понимается лечение лекарственными веществами, вводимыми в тело посредством ультразвуковой энергии. Ультрафонофорез является рациональным дополнением к классическому методу введения лекарственных веществ в кожу с помощью массажа. К возможным недостаткам массажа относится то, что ткань с повышенной чувствительностью невозможно легко лечить и, что проникновение активных веществ не будет глубоким. Терапия электрофорезом дает возможность вводить ионы определенных активных веществ в тело посредством постоянного тока. Глубина проникновения веществ при данном методе значительно больше, чем при массаже. Было обнаружено, что активные вещества также можно вводить в организм через неповрежденную кожу посредством ультразвуковой энергии. Griffin и Touchstone продемонстрировали это для гидрокортизоновой мази. Они смогли показать наличие кортикостероидов на глубине 6 см. Можно легко показать, что твердые частицы на дне стеклянного сосуда сильно активируются, если на них направить излучатель. Помимо известного колебательного движения твердых частиц, индуцируемого ультразвуком, также имеется "звуковое давление", отталкивающее частицы. Преимущество ультразвуковой энергии в том, что частицы, которые нужно ввести в организм, не должны быть электрически заряжены и невозможно появление разъедания. Кроме этого повышенная проницаемость различных оболочек под действием уль- 29 Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 тразвука дает возможность веществам довольно глубоко проникать в организм. Из-за того, что данные вещества (например, мази) сильно поглощают ультразвук необходимо применять хорошую контактную среду. Некоторые вещества растворяются в воде (или спирте), а вода известна как отличная контактная среда. Вязкость воды можно увеличить, добавив глицерин. В получающемся тиксотропном геле активные вещества, поэтому, присутствуют в растворе. По окончании процедуры контактную среду, содержащую активные вещества, не нужно удалять, но можно покрыть бинтом. Вещества, отсутствующие в контактной среде, можно втереть в кожу (например, ватным тампоном), после чего контактную среду можно нанести на область, подвергаемую лечению. Невозможно дать какие-либо частные указания для определения дозы ультразвука. Можно сделать ссылку на Главу 1 и Главу 3, параграф 3.3. Активное вещество, применяемое в ультрафонофорезе, можно классифицировать согласно его действию. Самые известные и чаще всего используемые вкратце описаны ниже. Лекарственные вещества, влияющие на кровообращение Данные вещества, такие как метил никотинат, меколил и т.д. известны как сильнодействующие сосудорасширяющие и их применяют в случаях нарушения периферического кровообращения, ревматических заболеваниях и асептических воспалениях. Лекарственные вещества, способствующие заживлению ран Эти вещества, способствующие рассасыванию и имеющие фибринолитическое действие, можно приобрести под различными торговыми знаками. Противовоспалительные лекарственные вещества Эти препараты в большинстве содержат кортикостероиды и используются при (асептических) воспалениях, таких как (пери)тендинопатия, бурсит и других заболеваниях мягких тканей (ревматизм мягких тканей). Данные двух исследований говорят о том, что ультрафонофорез является ценным средством в физиотерапии. Griffin (1967) лечил 66 больных ультразвуком и гидрокортизоном. После этого у 680% больных наблюдалась нормальная подвижность без боли. Из 36 больных, которых лечили ультразвуком и плацебо, у 55% не наблюдалось улучшения. Moll (1979) лечил различные заболевания и применял следующие виды лечения: улучшение 1. Лидокаин/декадрон в комбинации с ультразвуком88.1 % 2. Плацебо в комбинации с ультразвуком56 % 3. Плацебо с ультразвуком нулевой интенсивности23.1 % 30 Показания ВВЕДЕНИЕ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 ГЛАВА 5 Область показаний для ультразвука очень обширна. Она включает почти все заболевания, встречаемые в физиотерапии. Возникает вопрос в отношении заболеваний, для которых ультразвук является самым подходящим видом лечения. Это будет понятно при рассмотрении факторов, ограничивающих применение ультразвука. Этими факторами являются время и интенсивность. Фактор времени Максимальная продолжительность лечения составляет 15 минут на одну процедуру. Маловероятно, что (специфический) лечебный эффект будет наблюдаться при более длительном лечении. Однако, побочные эффекты, описанные в Главе 2, будут проявляться. Lehmann утверждает, что в течение максимального периода лечения, равного 15 минутам, зона лечения может быть максимально 75-100 см2. Это составляет от 1 до 1.3 минуты на см2. Автор данной работы устанавливает минимальную продолжительность лечения в 1 мин/см . Это означает, что максимальная площадь, подвергаемая лечению, составляет 75 см2 (излучатель 5 см2 и 15 минутная процедура). Необходимо принимать во внимание ERA (эффективную площадь излучения). Фактор интенсивности При определении интенсивности главным вопросом будет: какая интенсивность желательна на месте пораженной ткани? Затем с помощью глубины половинного ослабления можно сделать расчет интенсивности для применения к поверхности тела. На основании глубины проникновения можно определить стоит ли ожидать лечебный эффект для данного места. Необходимая интенсивность у поверхности затем может так повыситься, что произойдет передозировка для поверхностных тканей - особенно кожи, подкожной основы и жировой ткани, а также поверхностной мышечной оболочки. Данный курс ведет к двум критериям значимости для ультразвуковой терапии и, таким образом, для определения показаний: а. максимальная зона для лечения небольшая. Это означает, что для многих заболеваний, включенных в область показаний для ультразвуковой терапии, возможно только частичное лечение. Например, при анкилозирующем спондилоартрите можно лечить крестцово-подвздошное сочленение, но не весь позвоночный столб. Ь. действие ультразвука на глубине невелико. Хотя, оно зависит от поглощения окружающих слоев ткани, действие ультразвука на глубине ограничено до 3-4 см (при 1 МГц, см. таблицу 1.10). На этом фоне будет дана область показаний с некоторыми комментариями. ЗАБОЛЕВАНИЯ На основании лечебного действия, описанного в Главе 2, можно определить при каких условиях назначается ультразвук при некоторых патологических состояниях. Фактически показание не зависит от диагноза врача. Специфический анализ ткани для характера и состояния пораженной ткани определяет выбор ультразвука с учетом позиции, изложенной в параграфе 5.1. Пример: при диагнозе растяжение связок голеностопного сустава показанием для ультразвука будет припухлость сустава. 31 Частное определение области показаний получено путем классификации патологических состояний: Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Заболевания костной ткани, суставов и мышц Посттравматические заболевания после контузии, растяжения, вывиха, перелома. В этих случаях имеется относительное противопоказание в течение 24-36 часов после травмы. Лечение, главным образом, нацелено на снятие припухлости и боли, а также на ускорение заживления раны внутри и снаружи. Только малые суставы (поверхность < 75 см2) являются кандидатами для лечения. Многостороннее лечебное действие ультразвука благоприятно влияет на заживление переломов, включая резорбцию кальция. При переломах пьезоэлектрические эффекты могут быть важны для лечения. Показание зависит от местоположения перелома. Дистальный перелом лучевой кости можно легче лечить из-за тонких окружающих слоев ткани, чем перелом бедренной кости, где происходит поглощение в окружающих тканях. Ревматоидный артрит в латентном периоде — Артроз/артрит Здесь, если заболевание в очень острой стадии, т.е. если сустав, воспален, то будет относительное противопоказание. Ретропателлярную хондропатию можно успешно лечить ультразвуком, в то время как поясничный спондилоартроз — нельзя из-за глубокого местоположения небольшой суставной поверхности. Однако, рефлекторная мышечная гипертония является хорошим показанием. — Анкилозирующий спондилоартрит. Только местное действие. Смотрите параграф 5.1. — Бурсит/воспаление оболочки или капсулы/тендинит Вышеупомянутые аспекты здесь также важны. Кроме этого здесь опять вовлечены пьезоэлектрические эффекты, особенно в отношении коллагеновой ткани. Уйй1с указывает на то, что упорядоченное расположение этих волокон может быть обусловлено пьезоэлектрическим эффектом. Это может означать, что при применении ультразвука важно направление звукового пучка. Тогда направление должно быть параллельно расположению коллагеновых волокон. Заболевания периферических нервов — Невропатия При многих случаях невропатии с ущемлением нервного волокна предполагается набухание вокруг нерва. В виду специфической локализации с малой зоной лечение нервных волокон ультразвуком является хорошим показанием. Необходимо учитывать высокую чувствительность нервных волокон к ультразвуку. — Фантомная боль Предполагается, что действие основывается на механическом эффекте ультразвука, который ведет к "онемению" нерва. Хотя, возможно, что ультразвук может повредить невриному. — Выпадение межпозвоночного диска Фактически, это особая форма невропатии с ущемлением нервного волокна. Еще раз недавно было продемонстрировано благоприятное действие ультразвука. Однако, тепловое действие может привести к опуханию выступа. Нарушение кровообращения болезнь Рейно (симметричная гангрена) болезни Бюргера (облитерирующий тромбангиит) болезнь Зудека (острая посттравматическая костная атрофия) отек Различные авторы отмечают, что при местном лечении этих болезней не наступает заметного улучшения, при этом отдается предпочтение сегментарному лечению. В этой связи точками лечения являются, в частности, курковые зоны мышц. 32 Заболевания внутренних органов Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Получен большой клинический опыт о влиянии ультразвука на внутренние органы. Теперь почти не применяется местное лечение ультразвуком таких органов как желудок (антиацидотическое действие). Однако, не следует забывать эту область показаний. В подходящих случаях ультразвук может быть заменой химиотерапии. Типичными точками приложения для этого показания являются мышечные и периостальные точки в соответствующих сегментах. Поражения кожи — Рубцовая ткань хирургические рубцы травматические рубцы И те и другие являются хорошим показанием для ультразвуковой терапии. При дозировке фактор времени устанавливается от 1 до 1.5 мин/см2 рубцовой ткани. Интенсивность зависит от глубины рубца. Увеличивается скорость заживления, а также улучшается состояние рубца. Для рубцов ран, которые еще не закрылись, стерильность контактной среды является абсолютно необходимым предварительным условием. В таких случаях может представлять проблему возможность перекрестной инфекции от излучателя. Контрактура ладонного апоневроза Как и в случае с рубцовой тканью, контрактура ладонного апоневроза является хорошим показанием из-за действия ультразвука на коллагеновые волокна, которое ведет к уменьшению контрактуры. Иногда необходим подводный метод вследствие заметного сгибания пальцев. Ультрафонофорез с гиалуронидазой полезен в таких случаях, а также при лечении рубцовой ткани. Открытые раны * Пролежни * Постртравматические Ускоренное заживление ран — хорошо известное действие ультразвука. Причины этого были описаны в разделе о действии ультразвука. ГЛАВА 6 Противопоказания АБСОЛЮТНЫЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Поскольку ультразвуковая терапия может индуцировать сильный тепловой эффект, когда интенсивность слишком высока, все противопоказания, относящиеся к теплолечению, также относятся сюда. По соображениям безопасности нельзя лечить некоторые ткани и органы, такие как: Глаза Глаза не следует лечить ультразвуком, так как образование полости в глазной жидкости может привести к необратимому повреждению. Сердце Были описаны изменения потенциала действия при непосредственном лечении. 33 Беременная матка Эпифизарные хрящи Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Хотя интенсивность, достигающая матки, минимальна, по соображениям безопасности, не следует лечить брюшную полость беременной женщины. Действие ультразвука на быстро растущую ткань (плод) не ясно. Чтобы избежать любых расстройств также не рекомендуется лечение сегментно соответствующих тканей. Раньше эти области в первую очередь относились к противопоказаниям. При импульсном применении ультразвука (с низкой интенсивностью) данные области сейчас можно лечить у пациентов моложе 18 лет. Ткани мозга Не известно каких-либо данных из литературы. Яички Поскольку влияние ультразвука на эти органы непредсказуемо, их не лечат. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Состояние после ламинэктомии Необходима осторожность в случае с пациентами, подвергшимися ламинэктомии из-за выпадения диска. Лечение рубцовой ткани, либо небольшой суставной поверхности позвоночного столба — на основании недостаточно осторожных показаний — может привести к повреждению корешков нервов в позвоночных мембранах. Потеря чувствительности Области, где есть потеря чувствительности, следует лечить осторожно. Особенно это относится к применению непрерывного ультразвука. Эндопротезы У костного цемента (метилметакрилат) высокий коэффициент поглощения. Пластмассовые детали протезов могут пострадать от теплового дейсвтия в результате непрерывного применения ультразвука. Примечание: у остеосинтетического материала температура повышается незначительно, либо по причине хорошей проводимости металлов, либо потому, что металл отражает ультразвуковую энергию. В этом случае опасны окружающие ткани. Исследования показали, что внутренняя фиксация болтами не представляет противопоказания к ультразвуку, если последний применяется с низкой интенсивностью и динамичным методом. Опухоли После некоторого первоначального успеха ультразвуковая терапия опухолей была прекращена. Посттравматические осложнения Как было описано выше, в данных случаях кровообращение не может адекватно реагировать на тепловой ввод. В результате как теплового, так и механического действия восстанавливающиеся кровяные сосуды могут разорваться, что приведет к повторяющемуся кровотечению. Местное лечение низкой интенсивности можно давать только через 24-36 часов. Тромбофлебит и варикозное расширение вен Механические колебания могут вызвать эмболию. Септические воспаления 34 В этих случаях существует опасность ускоренного развития и рспространения бактерий в организме. Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Сахарный диабет Ультразвук может привести к небольшому снижению уровня сахара в крови. У пациентов с диабетом это может привести к таким симптомам, как утомление. Они обычно исчезают после снижения дозы. 35 Примеры лечения ВВЕДЕНИЕ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 ГЛАВА 7 Из обсуждения ультразвуковой терапии в данной брошюре очевидно, что терапевт может на основании действия ультразвука определить, будет ли тот эффективным терапевтическим средством или нет. Характер и расположение — глубокое или поверхностное — тканей определяют это, как и множество вторичных и третичных факторов, таких как: — Фактическая температура сустава, которая может изменяться от одного лечебного сеанса к другому. — Пациент с сахарным диабетом, у которого наблюдается декомпенсация, с резкой чувствительностью к небольшим изменениям уровня сахара в крови. — Ухудшение кровообращения. Это несколько произвольно взятых примеров, где ультразвук не подходит, несмотря на тот факт, что показание, по сути, верно. Выбор частоты — 1 или 3 МГц — также определяется локализацией пораженной ткани. Как следствие высокого поглощения при 3 МГц, проникновение в ткань относительно мало. Довольно быстро требуется высокая интенсивность, если ультразвуковая энергия должна достичь пораженной ткани и оказать лечебное действие. Схема 7.1 Определение фактора времени дозировка ультразвука доза — + I х 1 (интенсивность х время) поверхность лечения см2 минимум 1 мин/см2 вся процедура макс. 15 мин 1 см2- излучатель5 см2 поверхность леченияповерхность лечения макс. 15 см2макс. 75 см2 Схема 7.2 Схема лечения определить характер и остроту заболевания преимущественнохроническоеострое илиострое преимущественно механическоехроническоетепловое воздействиезаболеваниевоздействие установить непрерьжныйрежимустановить импульсный релмм расположение пораженной ткани глубокое ! МГцповерхностное 3 МГц макс. 3-4 сммакс. ! см определить характер и плотность окружающих тканей определить поверхность тканей, которые надо подвергнуть лечению большой излучательмалый излучатель определить поглощение окружающих тканей предварительно установить необходимую интенсивность установить необходимое время продолжительности процедуры (см. схему 7.1) начать лечение Примечание: Если интенсивность слишком высокая, то ее нужно изменить и/или необходимо пересмотреть выбор теплового или механического воздействия. 36 ОБЩЕЕ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 НЕСКОЛЬКО ПОДРОБНЫХ ПРИМЕРОВ ЛЕЧЕНИЯ Сначала определите требуемую интенсивность на месте пораженной ткани. Затем рассчитайте — на основании глубины половинного ослабления (D 1/2) — интенсивность, которую нужно применить к поверхности тела Продолжительность процедуры обусловлена площадью в см2, которую надо подвергнуть лечению (см. схемы 7.1 и 7.2). ЧАСТНОЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ Продолжительность процедуры Площадь поверхности: примерно 15 см2. Для большого излучателя (5 см2) минимальное время продолжительности процедуры 3 мин. Для малого излучателя в 1 см2 соответствующий минимум составит 15 мин. Следовательно, малый излучатель исключается. Интенсивность и частота (1 и 3 МГц) Допустим толщина дельтовидной мышцы составляет 2 см. Глубина половинного ослабления (D 1/2): при 1 МГц 1 см при 3 МГц 0.3 см Требуемая интенсивность в месте синовиальной сумки: 0.5 Вт/см2 импульсный ультразвук для острых заболеваний 1 Вт/см2 непрерывный ультразвук для хронических заболеваний Требуемая интенсивность у поверхности тела: 2 Вт/см2 для острых заболеваний (1 МГц) 8 Вт/см2 для острых заболеваний (3 МГц) 4 Вт/см2 для хронических заболеваний (1 МГц) 16 Вт/см2 для хронических заболеваний (3 МГц) Заключение В этих условиях лечение плечелопаточного периартрита возможно только при частоте 1 МГц и только в острой стадии. Также обратите внимание на противопоказания, если сустав воспален. ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ Продолжительность процедуры Допустим: длина рубца 14 см. Время: минимально 6 мин с большим излучателем (диаметр 2.5 см). Частота (1 или 3 МГц) Идеально 3 МГц вследствие высокого поглощения кожи и слоев поверхностных тканей, максимально до 1 см в глубину мышечной ткани (см. таблицу 1.10 глубины проникновения). Преимущество в том, что не затрагиваются протез и цемент, поскольку интенсивность в этих местах обычно ничтожно мала. Если также требуется лечение более глубоких сегментов рубца, то это осуществимо при 1 МГц. Комбинирование двух методов представляется логичным в отношении глубоких рубцов. 37 ЛЕЧЕНИЕ ТЕНДИНИТА КОРОТКОГО ЛУЧЕВОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ЗАПЯСТЬЯ Enraf Nonius B.V. Holland Rosslyn Medical Moscow +7-095-967-0411 Основные предположения Расположение: под верхним лучевым разгибателем запястья в месте прикрепления сухожилия от брюшка мышцы. Плотность слоя ткани: < 1 см Участок патологической ткани: в основном, место прикрепления сухожилия (1-2 см2). Метод: полустационарный Продолжительность процедуры от 1 до 2 минут (малый излучатель 1 см2) Интенсивность и частота (1 или 3 МГц) 0.2 Вт/см2 импульсный ультразвук для острого заболевания в месте поражения 1 Вт/см2 импульсный ультразвук для хронического заболевания в месте поражения. Требуемая интенсивность у поверхности тела: 0.6 Вт/см2 для острых заболеваний (3 МГц) 0.7 Вт/см2 для острых заболеваний (1 МГц) 3 Вт/см2 для хронических заболеваний (3 МГц) 2 Вт/см2 для хронических заболеваний (1 МГц) Эти высокие величины — есть результат поглощения верхних слоев ткани. Заключение Острое заболевание является хорошим показанием как для 1, так и для 3 МГц и для применения малого излучателя. С уменьшением остроты заболевание в меньшей степени подходит для лечения ультразвуком. Кроме этого возникает вопрос, можно ли для поверхностных тканей применять дозу ультразвука, требуемую для хронического заболевания. ЛЕЧЕНИЕ СИНОВИТА КОЛЕНА Основные предположения Область колена в одной поверхности 15 х 15 см. Обычно лечат 3 поверхности (переднюю, медиальную, латеральную). Общая площадь, которую необходимо подвергнуть лечению, поэтому составляет 675 см2. Большой излучатель имеет площадь 5 см2. Продолжительность лечения этой области будет по меньшей мере 135 минут. Это недопустимо много, не говоря уже о применяемой интенсивности. Даже, если за один сеанс лечить одну поверхность, продолжительность процедуры будет неприемлемо большой, т.е. 45 минут. Из вышеприведенных примеров можно сделать два общих утверждения относительно ультразвуковой терапии. — ультразвуковая терапия, главным образом, подходит для крайне острых заболеваний. — ультразвуковая терапия, главным образом, подходит для локализаций с малой зоной. Предупреждение для терапевта: для подводного лечения рекомендуется пользоваться перчаткой. 38
