Аддикция, беспомощность и нарциссическая ярость
advertisement
Додэ Л.М. (1990) АДДИКЦИЯ, БЕСПОМОЩНОСТЬ И НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЯРОСТЬ. / Lance M. Dodes (1990) Addiction, Helplessness, and Narcissistic Rage. // Psychoanalytic Quarterly, 1990, 59:398-419. Более ранний вариант этой статьи был представлен Дискуссионной группе, обсуждавшей вопрос "Сущность абъюзного пациента в психоанализе и психотерапии" на осеннем собрании Американской психоаналитической ассоциации в 1988 году. Я хотел бы поблагодарить д-ра Энтона О. Криса (Anton O. Kris) за его весьма полезные замечания и предложения, а также д-ров Эдварда Ханзяна (Edward Khantzian), Джона Мака (John Mack), Роберта Мехльмана (Robert Mehlman) и Малкаха Нотмана (Malkah Notman) за ценные замечания к более ранним черновым вариантам данной статьи. АННОТАЦИЯ Во многих случаях, аддиктивное поведение служит для отпора чувств беспомощности и бессилия посредством контроля и регулирования аффективного состояния. Аддикты уязвимы перед чувством беспомощности, которое отражает специфическое нарциссическое нарушение. При аддикции стремление восстановить ощущение власти, в свою очередь, вызывается нарциссической яростью. Эта ярость придаёт аддикции некоторые отличительные клинические свойства. Обсуждается нарциссическая уязвимость аддиктов. Приводятся несколько кратких клинических случаев, и предлагаемая точка зрения соотносится с другими психоаналитическими взглядами. В данной статье рассматривается роль чувств беспомощности и гнева, возникающих при аддикции. Неоднократно обнаруживая эти аффекты, предшествующие аддиктивному поведению и ввергающие в него, я обнаружил, что прояснение, исследование и интерпретация их играют важную роль в понимании аддиктивного процесса у многих аддиктов. Этот опыт даёт модель аддиктивного поведения, которая не только дополняет, но и согласуется с другими психоаналитическими положениями. Предлагая эту модель, я бы хотел пояснить, что я фокусируюсь на аддиктивной уязвимости и на инициировании или рецидивировании аддиктивного поведения, но не на поддержании аддикции. Факторы, отличные от тех, которые участвуют в инициировании или рецидивировании, в том числе физиологические, вероятно, включаются при непрерывном использовании наркотиков. В современных представлениях об аддикции подчеркивается её защитная функция и недостаточность защит. Наиболее часто утверждается, что психоактивные вещества используются для управления невыносимыми аффективными состояниями. Кристал и Раскин подчеркивали (Krystal & Raskin, 1970) наличие дефекта в стимульном барьере, обусловленное неспособностью предотвратить повторяющиеся болезненные аффективные переживания, они рассматривали использование веществ как средство укрепления или как заместитель для этого повреждённого барьера. Они также предположили, что у аддиктов нарушается нормальный процесс развития дифференциации, десоматизации и вербализации аффектов. Некоторые авторы отмечали также специфические аффективные состояния, которыми аддикты пытаются управлять с помощью лекарств, приём которых сопровождается агрессивными чувствами, тревогой, депрессией, яростью и стыдом (Khantzian, 1978; Milkman & Frosch, 1973; Wurmser 1974). Ханзян сосредоточил (Khantzian,1985) внимание на гипотезах самолечения, в которых выбор индивидуумом наркотиков является результатом фармакологического действия препарата, облегчающего основной болезненный аффект индивидуума. С другой стороны, Вайдер и Каплан (Wider & Kaplan, 1969), Кристал и Раскин (Krystal & Raskin, 1970), Вурмсер (Wurmser, 1974) и др. также описали использование наркотиков в качестве объекта-заместителя родительской фигуры. Наоборот, Ханзян и Мак наблюдали (Khantzian, 1978; Khantzian & Mack, 1983), что у аддиктов, по-видимому, имеет место дефицит в ряде функций Эго, задействованных в предвидении опасности и в защите 2 себя, которые они называют функциями "заботы о себе". Они подчеркнули важность этой дефицитарной психологии в случае наркоманов, она помогает объяснить саморазрушительный характер злоупотребления наркотиками. Ханзян также придерживается (Khantzian, 1987) в некотором смысле обратного мнения, а именно, что аддиктивное поведение является попыткой захватить господство над малопонятным и пассивно переживаемым страданием путём создания дисфории, которая была бы управляемой и понятной. Кернберг рассматривал (Kernberg, 1975) аддиктивное поведение как способ удовлетворения инстинктивных потребностей, воссоединения со всепрощающим родительским объектом или как активацию субъектом "во всём хороших" образов себя и объекта. Кохут относил аддикции к "нарциссическим расстройствам поведения" (Kohut & Wolf, 1978). Он рассматривал нарушения у аддиктов как результат неспособности матери функционировать в качестве адекватного идеализированного объекта самости, и считал, что наркотики служат "не в качестве замены любимых и любящих объектов, или отношений с ними, но в качестве замены дефекта в психологической структуре" (Kohut, 1971, p. 46). Вурмсер также акцентировал (Wurmser, 1974) "нарциссический кризис" у злоупотребляющих наркотиками, при котором крушение грандиозной самости или идеализированного объекта вызывает чувства, попыткой ответить на которые является употребление наркотиков. Он писал: "... архаичная переоценка себя или других [вызывает] ужасное чувство отчаяния и разочарования, если эти надежды рушатся... и тем самым приводит к аддиктивному поиску" (p. 826). Как и другие, он считал, что выбор наркотика зависит от оказываемого им влияния на наиболее тревожащий аффект: наркотик используется для уменьшения или устранения гнева, стыда и чувств заброшенности, а амфетамины и кокаин – для обретения чувства грандиозности, защищающего от лежащей в основе депрессии. АДДИКЦИЯ, БЕСПОМОЩНОСТЬ И ВОЗВРАЩЕНИЕ СИЛЫ Хотя есть много ценных психоаналитических взглядов на аддикцию, я считаю, что во всех них роли власти, беспомощности и гнева уделяется недостаточное внимание. Я бы хотел указать на ещё один механизм, который я считаю очень важным во многих случаях аддикции. Во-первых, я бы хотел рассмотреть роль аддикции во всемогущественном контроле над собственным аффективным состоянием человека. Первостепенная значимость контроля над собственным аффективным состоянием человека выходит на первый план вследствие потери этого контроля при психической травме: например, состояние беспомощности охватывает Эго, когда его переполняет инстинктивное побуждение (аффект), с которым оно не может справиться, не испытывая при этом чрезмерного беспокойства (Freud, 1926). Как подчёркивал Кристал (Krystal, 1978), именно это чувство беспомощности или бессилия в данной ситуации составляет сущность психической травмы. Способность справляться с собой и своим внутренним состоянием может быть описана как неотъемлемый аспект нарциссизма. Спруель заметил (Spruiell, 1975), что среди всех хитросплетений нарциссизм – это "удовольствие от эффективного умственного функционирования, ... регуляции настроения ... а также ... ощущения внутренней защищённости и устойчивости" (p. 590). Сокаридес и Столороу также подчеркивали (Socarides & Stolorow, 1984-1985) то, насколько важна постоянная регуляция и выдерживание аффекта для развития и организации опыта переживания самости; если этого нет, то аффект становится травмирующим. В описании "катастрофической реакции" лиц с острым поражением мозга, Кохут ссылался (Kohut, 1972) на нарциссическую значимость осуществления контроля над психикой. Обнаружив себя неспособным выполнять привычные психические функции, человек может впасть в ярость, потому что "он вдруг перестал контролировать собственные мыслительные процессы, функции, которые [мы] считаем ... [лежащими] в основе нашей самостоятельности, и мы отказываемся признавать, что не можем [их]контролировать" (p. 383). Кохут также описывает реакции пациентов (особенно, в начале анализа) на обмолвки: «Они приходят в ярость из-за внезапного разоблачения отсутствия у них всемогущества в сфере их собственного ума... "... следы аффекта, который возникает вслед за раскрытием содержания сновидения, – говорил Фрейд, – явно связаны по своей природе со стыдом ..."» (p. 383-384). 3 Ввиду огромной нарциссической значимости сохранения контроля над психикой, важно отметить, что наркотики представляют собой прекрасный инструмент для изменения (посредством контроля над психикой) аффективного состояния человека. Поскольку употребление наркотиков представляет собой механизм восстановления этой центральной области всемогущества, то оно может использоваться как корректив, когда аддиктивно-уязвимый индивидуум переполняется чувствами беспомощности и бессилия. То есть, стремясь взять под контроль своё собственное аффективное состояние, аддиктивное поведение может служить восстановлению ощущения контроля, когда есть понимание того, что контроль или власть были утеряны или отобраны. Имеет место явный парадокс. Хотя в аддикции я отвожу роль бессознательному процессу восстановления ощущения контроля, само аддиктивное поведение, по сути, выходит изпод контроля; таким образом, аддикция отражает, наряду с функционированием Эго, также и потерю элементов функционирования Эго. Парадокс реален, но также он может пониматься как результат конфликта между глубинной потребностью дать отпор ощущению беспомощности и неподвластности и, с другой стороны, здоровыми элементами личности, которые потерпели крах. Наркотики могут использоваться для восстановления ощущения силы совершенно независимо от их фармакологического действия. Некоторые алкоголики начинают чувствовать ослабление напряжения в момент покупки выпивки, или в первый момент начала её употребления, т.е. до наступления всякого фармакологического эффекта. Это означает, что чего-то удаётся достичь за счёт одного лишь действия в направлении получения наркотика. Я рассматриваю это как первоначальное или сигнальное удовлетворение попытки восстановить внутреннее состояние ощущения власти. Инициируя развитие цепи событий (покупая напиток), которые приведут к изменению аффекта, человек получает подтверждение своей способности изменять и контролировать аффективные состояния, возвращает себе ощущение внутренней потенции. Переживания беспомощности или бессилия, фактически, являются центральными для аддиктов. Анонимные алкоголики (и Анонимные наркоманы) делают фокусом своего внимания необходимость выдерживать бессилие уже на первом из своих двенадцати "шагов" восстановления: "Мы признали своё бессилие перед алкоголем ..." (Twelve Steps and Twelve Traditions, 1952). Выдерживание беспомощности является также основной составляющей "Молитвы спокойствия" у АА, которая концентрируется на желании достичь "спокойного принятия того, чего мы не в состоянии изменить" (Living Sober, 1975). Вурмсер также отмечал (Wurmser, 1984), что аддикты переживали особое чувство "отгороженности", то есть ощущение (беспомощное) закрытости в своей навязчивости. Следующие вкратце резюмированные примеры иллюстрируют описанную функцию наркотиков. Случай 1 Г-н А. проходил анализ, когда ему было сорок лет: он не был наркоманом в обычном понимании, но его проблемы с курением сигарет наглядно иллюстрируют те вопросы, на которые я стараюсь обратить внимание. Его отец был жестоким человеком, а мать пассивно уступала жестокому отношению к ней со стороны отца пациента, г-н А. описал её похожей на "овощ". Будучи ребенком, г-н А. всё время искал укрытие от "безумных взрослых", прятался в укромном месте в подвале их дома, где чувствовал себя защищённым и контролирующим. На момент написания данной виньетки, пациент уже два года находился в анализе. Ранее он уже бросал курить, и теперь заговорил о своей новой тяге к сигаретам. В анализе, недавно он стал острее ощущать свою всё возрастающую зависимость и дискомфорт от того, что казалось ему "подчинением" – процессу или мне. Он говорил о своей страсти к сигаретам: "Я хотел комфорта, я хотел что-то сделать ... это внимание к тревоге и несчастью, пусть даже это и разрушительно". На вопрос о том, что он мог делать с этими чувствами при курении, он сказал: "Может быть успокоить их; нет, не так ... это был мощный толчок, я испытал разочарование". 4 Через несколько сессий он вернулся к своему побуждению, сказав: «В этом есть какое-то принуждение, это кажется мне жестом неповиновения, но полностью смещённым ... чтото вроде "послать всё ко всем чертям ... возможно, это отражает беспокойство, связанное с проектом [крупной работой, которую он готовил у себя на работе]. Срок приближается, а проект ещё не готов ... Я действительно не чувствую, что контролирую.» Я заметил, что рассказывая, он не чувствовал себя что-либо контролирующим, и, возможно, сигареты были способом обрести этот контроль. Он сказал: "Я знаю, что это удовольствие, но это не достаточно [для объяснения его сильного желания]." Я согласился. Г-н А. продолжал: "Я думаю, [посредством курения] я восстанавливаю контроль над безумным миром; лучше было бы бить посуду!" Он удивился своему замечанию и после короткой паузы, добавил: "Думаю, это способ позволить себе некоторую ярость." Я снова согласился с ним и предположил, что курение для него может быть обусловлено яростью из-за отсутствия контроля, и могло выражать этот гнев, равно как и разрешать чувство утраты контроля, с помощью действия, которое могло бы принести чувство возвращения себе контроля. Я отметил, что эта мысль может смущать, поскольку, в целом, возобновление курения, конечно, означало бы, отсутствие контроля, но при более близком рассмотрении, оно означает ровно обратное. Г-н А. думал об этом вслух несколько минут, потом сказал: "Я почему-то почувствовал сейчас огромное облегчение." Он продолжал говорить о своих усилиях контролировать свою жизнь с помощью не только сигарет, но также алкоголя (он был умеренным алкоголиком) и еды. Затем, нам удалось рассмотреть высказанное им на этой неделе желание изменить несколько раз расписание встреч на следующую неделю, как такую же попытку вернуть себе контроль над анализом, в котором он ощущал пугающую утрату контроля. Этот мужчина дал возможность понять то, что его порыв к аддиктивному поведению являлся для него "дозволением выразить некоторый гнев", связанный с ощущением утраты контроля; одновременно, этот порыв был для него репаративной попыткой вернуть себе власть, предпринятой вместе с возросшей зависимостью и беспокойством о "подчинении". Его первые мысли о тяге были обусловлены внешней реальностью или давлением Суперэго, – он подумал, что было бы очень глупо снова начать курить. Обычно, при аддиктивном поведении, такой подход не способствует пониманию и никак не отражается на пристрастии. Интерпретация бессознательной динамики, лежащей по другую сторону пристрастия, разрешила проблему, но привела к дальнейшему изучению его чувств беспомощности и косвенных средств управления ими. На тот момент он не возобновил курение. Случай 2 Г-н Б., пятидесятидвухлетний мужчина, карьерному продвижению которого в качестве архитектора серьезно мешал хронический алкоголизм, начал психотерапию после курса психоанализа, который он проходил двадцать лет назад. Он рассказал историю ранней сильной зависти к старшему брату, агрессивность и креативность которого разительно контрастировала с его собственным восприятием себя как уступчивого, хорошего мальчика. В основе его переживаний лежала история, рассказанная матерью, о том, что в три года застав его за мастурбацией и веля ему прекратить, он, в отличие от своего брата, сделал это немедленно. Характерным также был его детский опыт, когда он позволял другим детям больно выгибать ему пальцы, и при этом никак себя не защищал. В своём анализе с женщиной-аналитиком, он никогда не показывал степень своего гнева и критических чувств к ней. Когда она узнала, что он сильно пьёт, - сообщил он, - она сказала ему бросить пить, и он это сделал немедленно, однако, трансферентное значение того, что произошло, никогда не обсуждалось. После анализа, он снова стал пить. Вообще, факт, что он пьёт, держался в секрете. Он пытался скрывать это от жены и пил в своей машине, или когда она отсутствовала или спала. Эти попытки в конечном итоге не были успешными, и его жене было хорошо известно о том, что он сильно пьёт, и она воспринимала это как гнев направленный на неё. (Примечательно, насколько точно окружение воспринимает подспудный аффект аддикта, хотя, конечно, без реального понимания его оснований.) Скрытность пациента проявлялась также и в терапии, в которой он также не сразу раскрывал свои чувства гнева и критики, но позже они 5 проявлялись в ряде обесценивающих фантазий о моих профессиональных способностях и моей сексуальности. Подавления проявляли себя несколькими способами. В детстве, он до двенадцати лет ложился спать с матерью всякий раз, когда ему снился кошмар, и он вспомнил, что однажды видел силуэт голой матери, когда она стояла в ночной рубашке перед лампой. Позже он стал воздерживаться от того, чтобы смотреть. Его аналитик обсуждала с ним его неспособность замечать её обычное вязание во время анализа. В текущей терапии он не замечал аналитической кушетки в комнате; на концерте, случайно сев в нескольких шагах от меня, он меня не заметил. Торможение им своей агрессии, как и тогда, когда он позволял заламывать себе пальцы, во взрослой жизни выражалось, помимо прочего, в том, что он позволил мошеннику его обокрасть. Когда он начал терапию, он по-прежнему пил. Поразительно, но он признавал себя алкоголиком, на словах соглашаясь с тем, что нужно остановиться, говорил о себе как о переживающем чувство вины за своё пьянство, при этом никак не проявляя аффект вины. После того, как в ходе исследования ему беспристрастно на это было указано, он стал говорить об ощущении, что никто не пытался его остановить, что на самом деле у него было много жалоб на то, как с ним обращаются в различных ситуациях, и что вообще он жил с чувством гнева, с которым в достаточной мере смирился. Однажды в начале лечения, когда он пил, он сказал, что подумал: "к чёрту всё это", и добавил, что чувствовал себя "имеющим право ... я это заслужил". Когда ему был задан вопрос об этом праве, он по ассоциации вспомнил случай: в возрасте семи лет он ошибся с покупкой в магазине, и мать несправедливо его отругала. Он сказал, что всегда думал, что испытывал тогда чувство вины, но, спустя время, он видит, что был очень зол и втайне думал о том, что имел право злиться: к нему должны были бы относиться лучше, и он должен был испытывать ярость, которую надо было держать в тайне. В другой раз, когда он пил, он говорил о чувстве разочарованности. Стало ясно, что одна из областей, в которой он так себя чувствовал, была связана со мной, – с тем моментом, когда я оспорил его интеллектуальное принятие алкоголизма. С этим случаем он ассоциировал инцидент: когда ему было четыре года, он пришёл на работу к отцу. Он был преисполнен гордости за своего отца, который вёл заседание. Отец рассердился и потом отшлёпал мальчика. Ущемление отцом эксгибиционистского нарциссизма г-на Б. и желание пациента объединиться с отцом, которого он идеализировал, привело к сбою в эмпатии, который реактивировался вновь, когда я усомнился в его предполагаемом замечательном интеллектуальном понимании. Его последующий запой был ответной реакцией на эту нарциссическую дефляцию и указывал на его ярость и утверждение своей потенции. Последний эпизод запоя в терапии г-на Б. произошел, когда он почувствовал обесценивание и бессилие в ответ на сочетание моего уведомления об отпуске, отъезда его жены и критики его доблести коллегой по работе. Он ассоциирует о человеке, прикованном к инвалидной коляске, которого игнорирует старший брат г-на Б. В тот момент мы смогли прояснить его гнев в том переживании, которое он связывал с бессильной, беспомощной позицией; также мы смогли понять смысл его питья, состоявший в захвате власти над своими переживаниями, игнорируя при этом тех (жену и меня), кто, как ему казалось, его обесценивал. Спустя какое-то время, он пожаловался на мастурбацию, затем на порезанный палец и сон о сломанной ключице. Затем он ассоциировал то, как он пил что ни попадя, с мокрыми штанами как у ребенка, который не понимал, что натворил. Тема кастрационной тревоги и потребность найти способ тайного выражения своих фаллических желаний стали яснее, равно как и смысл питья – эквивалента мастурбации. В конце он сказал: «Мастурбация является самой тайной деятельностью". Он добавил, что теперь ему понято, что его "Питьё безумно связано с желанием "отделаться" ... утереть нос авторитету.» Хотя функции пьянства этого мужчины сложны, сложность его невроза, его пьянство, в основе своей характеризовались (тайным) возвращением себе потенции, питаемой гневом на чувства бессилия и беспомощность. Случай 3 6 Г-н В., профессиональный работник в возрасте между двадцатью и тридцатью годами, злоупотреблял кокаином и алкоголем. Большую часть жизни его беспокоили чувства слабости и неполноценности, связанные с его отношениями с отцом-алкоголиком, деспотичным мужчиной, который часто пугал и унижал его. Он пять месяцев воздерживался от употребления любых психоактивных веществ, с самого начала своей психотерапии, которая проходила один раз в неделю, пока мне не пришлось перенести две недели назначенных сессий, незадолго до моего очередного отпуска. После этого, г-н В. принимал кокаин и алкоголь, и следующие три недели говорил о чувстве заброшенности и гнева. Его идея относительно употребления наркотиков сводилась к желанию "послать всех нахрен". Пять месяцев спустя, снова незадолго до моего отпуска и сразу после того, как подруга гна В. порвала с ним, он сообщил о своих похождениях в бар за кокаином (хотя он и не купил его). Он сказал: "У меня было чувство возмущения; я не стремился стать беспомощной, стонущей тюрьмой". В своих ассоциациях он связал употребление наркотиков с мастурбацией, сопровождавшейся фантазией о женщине, которой он казался бы весьма желанным, т.е. фантазией, в которой его образ себя-импотента трансформировался во что-то противоположное. Г-н В. продолжал воздерживаться от психоактивных веществ ещё шесть месяцев, пока не принял кокаина в следующем контексте: он против желания встретился с женщиной, чувствуя себя беспомощным избежать этого, потому что считал это политически необходимым по работе, в результате, он почувствовал себя униженным. После свидания он понял, что несколько месяцев огромных усилий на работе были обусловлены бессознательным желанием сблизиться для того, чтобы произвести впечатление на свою бывшую подругу и вернуть её. Наряду с переживанием бессилия при недавнем свидании, он также чувствовал, что утратил контроль и влияние на свою бывшую подругу. Затем он подумал: "Пошли они все нахрен, я сделаю себе приятное", после чего нашёл, купил и принял три грамма кокаина. Г-н В. употреблял наркотики в ответ на чувство беспомощности, бессилия и обесцененности. Он яростно пытался восстановить свою власть – "Пошли они все нахрен", он собрался сделать себе приятное – и средством выражения этого яростного стремления восстановить свою потенцию было употребление наркотиков. СТЕПЕНЬ НАРЦИССИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ Чувство беспомощности у аддиктов может приобрести особую важность на любом уровне психологического развития. Для тех, кто рассказывает о хронических состояниях бесправия, или переживает дисфорические состояния при столкновении с внешним успехом, вызывающим пугающие аспекты садистической грандиозной самости, налицо значительная степень общей нарциссической неустойчивости, вплоть до нарциссических расстройств личности. Но характер большинства аддиктов не является нарциссическим. Стыд, который может быть связан с анальными проблемами и с проблемами сепарациииндивидуации/автономии или нарциссические раны, связанные с эдипальным бессилием, виной и запретами могут стать основой уязвимости к ощущению затопления и беспомощности, настолько сильного, что беспомощность воспринимается как травматический удар по нарциссизму. Иными словами, поскольку нарциссические травмы возникают на всех психосексуальных уровнях и не приводят к формированию преимущественно нарциссического характера, то чувствительность к возникновению чувства бессилия и беспомощности, которую я считаю значимой при аддикции, может формироваться у самых разных по своей структуре характера личностей. Нарциссическое нарушение, которое я рассматриваю как предрасположенность к аддикции, на самом деле является более ограниченным, чем при нарциссическом расстройстве личности. (Ханзян и Мак тоже описывали [Khantzian & Mack, 1987] алкоголиков как страдающих в "секторах" нарциссической уязвимости.) В результате, аддиктивные индивидуумы имеют довольно широкий спектр в целом здоровых форм, и предполагаемое включение нарциссического либидо при аддикции должно происходить не только на примитивных уровнях. ПЕРЕСЕЧЕНИЕ С ДРУГИМИ ТОЧКАМИ ЗРЕНИЯ 7 В рамках предложенного способа рассмотрения аддикции, употребление наркотиков является производным как Ид, так и защит Эго. Аддикция выражает агрессивное побуждение контролировать нарциссическое ядро самости, а также заново подтверждать этот контроль, сохраняя потенцию при столкновении с угрозой беспомощности. Соответственно, важность агрессии и даже ярости для поддержания чувства внутренней стабильности и контроля была отмечена Столороу, писавшим о полезности "связанных с травмами гнева и мстительности ... служащих оживлению разрушенного, но срочно необходимого ощущения силы и эффективности" (Stolorow, 1986, p. 395). Кристал тоже говорил (Krystal, 1978) о защитном значении даже "аффективных бурь" в предотвращении состояний психической беспомощности. Описываемая функция использования наркотиков, может также рассматриваться как аналог "Эго-инстинктов" выживания, так как этот способ использования служит поддержанию центральной самости. Ханзян и Мак писали (Khantzian & Mack, 1983) о присущей Эго функции самоуспокоения и самосохранения и об их последовательном развитии в детстве, – первая предшествует последней. Хотя аддикты заведомо не в состоянии должным образом защитить себя, своим поведением они явно достигают самоуспокоения. Эта функция самоуспокоения связанна с обретением контроля (или саморегуляции) над своим аффективным состоянием, которое я описываю. Многие цитировавшиеся ранее положения об употреблении наркотиков также могут быть соотнесены с представляемой здесь точкой зрения. Например, в гипотезе самоизлечения от употребления наркотиков (Khantzian, 1985), выбор злоупотребляемого вещества производится на основе его способности смягчать наиболее невыносимое аффективное состояние наркомана. Иными словами, такой непреодолимый или невыносимый аффект грозит возникновением чувства бессилия, поскольку затопление Эго аффектом (психическая травма), которое подразумевается самим понятием невыносимый аффект, является для человека ударом по ядру его ощущения владения собой. Выбор конкретного наркотика в качестве лучшего противоядия от этого наиболее нетерпимого аффекта эквивалентен наилучшему действию человека, стремящегося восстановить внутреннее равновесие и потенцию. Макдугалл отмечала, что некоторые пациенты, которых она назвала "дезаффективными", тут же рассеивают в действии любое эмоциональное возбуждение. Она особо указывала на употребление алкоголя и наркотиков, а также на другие формы аддиктивного поведения как на примеры такого рассеивания; она говорила: "Все они демонстрируют компульсивный способ избавления от аффективного затопления ... вследствие внезапного наплыва психотических тревог или вследствие крайней нарциссической хрупкости" (McDougall, 1984, p. 389). Также как и я, она отмечала, что такое аффективное затопление может произойти как с болезненными, так и с волнительными или положительными аффектами. Ей казалось, что такое положение является следствием отношений между матерью и ребёнком, в которых мать «не понимала эмоциональных потребностей ребенка, и в то же время контролировала мысли своего ребенка, его чувства и спонтанные жесты, создавая своего рода архаичную ситуацию "двойных посланий"» (p. 391), это в конечном итоге приводило "ребенка в ярость, побуждая его бороться за право на существование, используя любые средства, какие он имел в своём распоряжении" (p. 406). Хотя описание Макдугалл главным образом относится к психологически более примитивным аддиктам, я считаю, что замеченная ею яростная борьба этих пациентов за "право на существование" в целом согласуется с предлагаемым мною видением. Хотя она рассматривает аддиктивное поведение только как способ избежания тревог, связанных с переживаемым аффектом, я бы хотел подчеркнуть, что это поведение также является прямым выражением этого настойчивого требования "права на существование" и корректирующим ответом. То есть, аддиктивное поведение представляет собой череду сражений и (кратковременных) побед в борьбе за некоторую автономию, на которую она ссылается. Замечания Кристала (Krystal, 1982) об алекситимии также актуальны. Говоря об аддиктах и психосоматических пациентах, обе эти группы он описывает как имеющие алекситимию; 8 он пишет, что имеет место "торможение предполагаемой заботы пациента о себе" (p. 361), поскольку такого рода активность отведена матери и запрещена для ребенка: «"принятие" этих материнских функций запрещено и очень опасно» (p. 361). Кроме того, он говорил об искажении субъектом образа себя, причём "все жизненно важные и аффективные функции ... воспринимаются как часть образа объекта" (p. 361). Мнение Кристала о том, что аддикты чувствуют себя неспособными "взять на себя" некоторые из своих собственных внутренних аффективных функций, выглядят согласующимся с моим представлением о потребности этих пациентов бороться за власть и контроль над собой. Я хотел бы, однако, указать на отличие моей точки зрения от вывода Кристала о том, что в употреблении психоактивных веществ аддикты ищут лишь внешний агент, который будет их успокаивать. На мой взгляд, в этом выводе недооценивается активная, хотя и бессознательная, борьба за возвращение контроля. Это отличие влечёт за собой разные подходы, пример которых можно найти в статье Кристала. Он представил фрагмент случая, в котором пациент, переживает в переносе соматический дистресс вместо аффективной реакции. Кристал описал пациента, говоря, что "впадая в эти состояния [соматического] дистресса, тот оказывается совершенно беспомощным. Он не может себе помочь и облегчить этот дистресс никак иначе, кроме как используя некоторые внешние агенты, такие как питание или наркотики" (p. 362). Терапевт интерпретировал трудности пациента следующим образом: "Он был не в состоянии не только успокоить или утешить себя, но ... эти действия были ему запрещены, равно как и овладение такого рода навыками" (p. 363). Я полагаю, было бы полезно также предложить дополнительную интерпретацию. Ключом к чувствам пациента, по-видимому, является его заявление о том, что, впадая в эти состояния дистресса, он становится совершенно беспомощным. То есть, соматический дистресс не является окончательным (я бы сказал, осаждённым) аффективным состоянием, которое он испытывает перед приёмом пищи или наркотиков, – таковым, скорее, является его беспомощность. Я полагаю, что аддиктивное поведение служит облегчению именно этой его беспомощности. Я бы предложил ему подумать о том, что всякий раз, когда он чувствует запрет на активность, он прибегает к своему аддиктивному поведению. То есть, его чувство беспомощности вызывает другие чувства – потрясение, запрет и ярость, – и дальше он действует сообразно этим чувствам. (Отрицание им активной природы аддиктивного поведения – это защита, обычно наблюдаемая у аддиктов, которые часто выражают в форме экстернализации, – как будто наркотик имеет "над" ними власть.) Продолжая разбираться с этим вместе с пациентом, я бы предложил ему исследовать историю его чувства беспомощности, а также способов её преодоления. Наблюдения Кристала также указывают на объектную роль наркотиков. Наркотики, конечно, могут в какой-то мере представлять из себя желанный объект, в частности, такой объект, над которым индивидуум имеет полный контроль, и который в свою очередь может давать ему вожделенное ощущение всемогущества. Аналогичным образом, я описал поиск всемогущих объектов или всемогущих переходных объектов в переносах алкоголиков на общество Анонимных Алкоголиков и его "высшую силу" (Dodes, 1988). Употребление наркотиков ради преодоления травматической беспомощности и восстановления внутреннего всемогущества через отношения со всемогущим объектом отражает описываемую мной точку зрения объектных отношений. Вурмсер с иной точки зрения подчеркивал (Wurmser, 1984) важность употребления наркотиков для уменьшения гнёта архаичного Супер-эго, утверждая, что такое использование было открытым неповиновением Супер-эго и способом поддержания идентичности, свободной от его тирании. Эта идентичность, говорил он, должна была бы отрицать и подавлять тревогу, стыд, разочарование и чувство вины. Я согласен с Вурмсером в том, что требования карающего Супер-эго обычно являются источником трудностей у аддиктов. Когда аддиктивное поведение вызывается Супер-эго, то оно чаще всего оказывается, по моему опыту, компенсаторным ответом на свойственную Супер-эго функцию подавления. То есть, наблюдается подавление аддиктом агрессивных действий (в силу их неприемлемости) в ответ на некоторые травмы или ограничения. Употребление наркотиков служит, по словам Вурмсера, бегством от чувства принуждения, или своего рода государственным переворотом против Супер-эго. Иными словами, Супер-эго вызывает в Эго чувство беспомощности, поскольку внутри оно затопляет стыдом или виной, а вовне производит торможение действия. Точку зрения 9 Вурмсера я бы хотел дополнить следующим: последующее употребление наркотика служит не только достижению состояния, свободного от индуцируемых Супер-эго неприятных аффектов, но и восстановлению автономной силы Эго, свободной от навязанной дисфории и беспомощности. Наконец, стоит вопрос фармакологии выбранных психоактивных веществ как одного из факторов аддиктивной уязвимости. Несмотря на очевидность некоторого психического детерминизма в выборе наркотиков, тот факт, что большинство наркоманов с готовностью и часто меняют употребляемые ими наркотики, а также употребляют одновременно и последовательно несколько наркотиков с совершенно различными фармакологическими эффектами, говорит против первостепенности роли в аддикции специфического фармакологического эффекта наркотиков (Вурмсер это также отмечает [Wurmser, 1974]). Физическое "привыкание", свойственное наркотикам, по-видимому, тоже является лишь незначительным этиологическим фактором в возникновении или рецидивировании наркомании (хотя в продолжении употребления наркотиков определённую роль играет тревога, обусловленная физиологическими последствиями отказа). Незначительность роли фармакологического "привыкания" является предположением, исходящим из повседневного опыта контролируемого употребления наркотических средств лицами, не являющимися уязвимыми к ним (например, алкоголь), и из доказанной способности многих аддиктов воздерживаться даже от самых сильных психоактивных веществ. Кроме того, есть свидетельства ветеранов Вьетнама, употреблявших героин. Более 90% этих людей отказались от героина после того, как вернулись в Соединенные Штаты (Zinberg, 1975); после выхода из чрезвычайных условий жизни, отсутствие у этих людей внутренне присущей аддиктивной уязвимости позволило им легко преодолеть физиологическую тягу к дальнейшему употреблению наркотиков. АДДИКЦИЯ И НАРЦИССИЧЕСКАЯ ЯРОСТЬ Я описал возникающее при аддикции побуждение отвратить чувство беспомощности и восстановить чувство внутренней силы. Это побуждение является явно агрессивным и служит поддержанию нарциссического равновесия, т.е. восстановлению подвергшегося опасности центрального аспекта "безопасности и надежности", говоря языком Спруеля (Spruiell, 1975). Побуждение вернуть себе власть, на которую человек считает себя имеющим право, давно известно из-за его интенсивности у нарциссически нарушенных лиц. Мюррей описал "массированную ярость и дерзкую решимость сохранить ... любой ценой" (Murray, 1964, p. 493) то, на что его нарциссически нарушенный пациент считает себя имеющим право, и это человеческое чувство своего права позволяет ему "разрушать ... посредством гнева и агрессивных фантазий или анального обесценивания" любого, кто оспаривает его представление о мире (p. 494). Это побуждение можно назвать "нарциссической яростью", хотя данный термин требует некоторых пояснений. Как отмечал Нэйсон (Nason, 1985), в психоаналитической литературе прилагательные "примитивный", "нарциссический" и "пограничный" часто используются применительно к ярости с несколько различающимися коннотациями, хотя, вероятно, описывающими, в принципе, одну сущность. По смыслу, термин "нарциссическая ярость" обозначает источник аффекта при нарциссической уязвимости, и я использую его именно в этом смысле, не подразумевая под ним ни метапсихологию Кохута, ни связь между этим аффектом и патологическим страхом и завистью (Kernberg, 1975). Мое внимание сосредоточено на вполне определённой области "нарциссического ожидания", если использовать термин Мюрэя (Murray, 1964), а именно: на ожидании контроля за аффективным переживанием. Тем не менее, предложенное Кохутом (Kohut, 1972) описание нарциссической ярости даёт отчётливую клиническую картину при рассмотрении вопроса о важной роли нарциссической ярости при аддикции. Он отмечал, что нарциссическая ярость стоит отдельно от других форм агрессии из-за своей "глубоко укоренённой, неослабевающей компульсивности" (p. 380), "полного пренебрежения разумными ограничениями" (p. 382) и "безграничности" (p. 382). Эти свойства практически идентичны тем, что описывают аддикцию. Действительно, как подчёркивал Вурмсер (Wurmser, 1974), самым поразительным аспектом аддикции является её компульсивное, настойчивое качество. Кроме того, хорошо известно, что наиболее распространенными 10 контрпереносными ответными реакциями на аддиктивное поведение являются беспомощность, отчаяние и гнев (или проявление этих чувств посредством таких защитных манёвров, как фантазии о спасении и уход). Эти контрпереносы свидетельствуют о том, что при аддиктивном поведении имеет место иррациональная, непрекращающаяся агрессия. Как при нарциссической ярости, так и при аддикции имеет место также характерная утрата автономии Эго. (Эта утрата сосуществует с активным функционированием бессознательных элементов Эго, которые я описывал. Именно это сосуществование элементов функции и потери функции приводит к парадоксу, о котором говорилось ранее – неконтролируемому поиску контроля.) Кохут отмечал, что "нарциссическая ярость порабощает Эго и позволяет ему функционировать только в качестве инструмента и рационализатора" (Kohut, 1972, p. 387), и что при хронической нарциссической ярости "сознательная и предсознательная способность к формированию и восприятию идей, в частности, это относится к целям и задачам личности, становится всё более и более подчинённой всепроникающей ярости"(p. 396). Замена слов "нарциссическая ярость" на "аддикция" в этом утверждении даёт идеальное описание острого и хронического аддиктивного состояния. С другой стороны, Столороу описал интенсивную, примитивную враждебность (ярость) в психоаналитической ситуации, выполняющую "компенсаторную функцию восстановления срочно необходимого чувства всемогущества" (Stolorow, 1984, p. 650). Нэйсон также указывал позитивные и значимые аспекты ярости, рассматриваемой как активная позиция, которая может "иметь для многих важное значение в борьбе за выживание" (Nason, 1985, p. 187), и цитировал "принцип активного обращения переживания пассивности" Джорджа Клейна (p. 187). Этот механизм превращения пассивности в активность у склонных к ярости нарциссических индивидуумов (также отмеченный Кохутом [Kohut, 1972]), согласуется с моим предположением относительно употребления веществ, а именно: активное исправление интенсивного состояния беспомощности. Наконец, характерный для наркомана постоянный риск возобновления злоупотребления психоактивными веществами даже в ходе лечения, является практически всеми признанным фактом данного заболевания. Например, он занимает центральное место в работе общества Анонимных Алкоголиков, где говорится о том, что алкоголик должен выработать постоянный образ жизни, и предписывается лечение, которое не предусматривает прекращения (Rosen, 1981). Хотя я не согласен с тем, что лечение должно быть постоянным, нет никаких сомнений в том, что наркоманы всегда могут в любой момент регрессировать (Dodes, 1988). Данный факт – это ещё один способ того, как аддикция согласуется с нарциссической яростью; Кохут писал: "... Следует признать, что ... в конце, вообще говоря, успешного анализа нарциссического личностного расстройства ... пациент должен ясно осознавать тот факт, что при фрустрации архаичных нарциссических ожиданий у него сохраняется остаточная склонность временно подпадать под влияние нарциссической ярости" (Kohut, 1972, p. 393). Можно сделать вывод о том, что свойства аддикции и нарциссической ярости удивительным образом пересекаются. На мой взгляд, это обусловлено тем, что центральным аспектом аддикции является функция ответного реагирования на нарциссическую уязвимость перед беспомощностью, благодаря которой аддикция выступает и как восстановительная защита от бессилия, и как проявление нарциссической ярости, которую она вызывает. Нарциссическая ярость, играющая роль побуждения к восстановлению чувства внутренней силы, является основной причиной "непрекращающейся компульсивности", "полного пренебрежения разумными ограничениями" (Kohut, 1972) и утраты автономности Эго, характерных для аддикции. Каждый из описанных выше фрагментов случаев свидетельствует о роли ярости в аддиктивном поведении. ЛЕЧЕНИЕ В соответствии с этими мыслями, можно было бы ожидать, что в лечении аддиктивных расстройств будут иметь важное значение элементы нарциссических переносов. Раньше 11 я уже отмечал (Dodes, 1988), что использование общества Анонимных Алкоголиков и его центрального понятия "высшей силы" можно рассматривать как пример поиска идеализированных объектов и всемогущего переходного объекта, силы которого используются в качестве замены утраченной власти, что влечёт за собой отказ от наркотиков. Аналогичным образом, терапевт или аналитик также может быстро оформиться или начать восприниматься как такой идеализированный нарциссический объект, что приведёт к быстрому отказу от наркотиков. В этих случаях, восстановление контроля, которое достигалось в результате употребления наркотиков, теперь достигается посредством объединения с идеализированным объектом, который гарантирует власть и контроль. Однако, такой способностью использовать объект обладают не все аддикты, или люди вообще, и как я уже говорил об этом в других местах, по наличию этой способности можно отличить тех пациентов, которые воздерживаются с большей готовностью, чем те, кто этой способностью не обладают (Dodes, 1984). (Некоторые наркоманы, воздерживаясь от наркотиков, будут, однако, не в состоянии интернализовать функцию идеализированного объекта, и потому будут требовать его постоянного присутствия, например, посредством постоянного посещения АА [Dodes, 1984].) Эти трансферентные явления могут служить основанием для "лечения" переносом с ранним воздержанием от употребления психоактивных веществ. Но в продолжительной аналитической или аналитически-ориентированной терапии, для достижения инсайта и структурного роста, а также для упрочнения свободного от психоактивных веществ состояния потребуется интерпретация бессознательных процессов, лежащих в основе наркомании. Более подробное обсуждение терапии выходит за рамки данной статьи. Тем не менее, иллюстрации, содержащиеся в случаях 1, 2 и в обсуждении случая Кристала (Krystal, 1982), я надеюсь, подскажут то, как исследование роли нарциссической травматизации вокруг бессилия, и вызванного ею гнева, может помочь понять аддиктивный процесс. РЕЗЮМЕ В этой статье я представил точку зрения, согласно которой аддиктивное поведение служит для отпора чувств беспомощности и бессилия, а также для восстановления ощущения внутренней силы посредством контроля и регуляции аффективного состояния. Вопрос неподвластности, по сути своей, является аспектом нарциссизма и относится к области, в которой аддикты, по-видимому, особенно уязвимы. Были представлены несколько кратких клинических иллюстраций. Было высказано предположение, что такая нарциссическая уязвимость – при аддикции более узкая, чем у нарциссической личности – может возникать на любом уровне психосексуального развития, что согласуется с тем фактом, что аддикты имеют более широкий спектр эмоционального здоровья. Были установлены связи этой точки зрения с другими психоаналитическими формулировками и соответствующими теоретическими представлениями, в том числе о роли ярости в поддержании внутренней связности; о присущей Эго функции заботы пациента о самом себе; о роли, которую играют при аддикции аффективные нарушения и патология Супер-эго, лежащие в её основе; а также о гипотезе самолечения. Был рассмотрен вопрос, касающийся важности нарциссической ярости при аддикции. Ярость при аддикции является следствием агрессивной природы стремления восстановить ощущение власти, на которую пациент ощущает своё право. Я описал роль нарциссической ярости в содействии "неослабевающей компульсии", в "игнорировании разумных ограничений" (Kohut, 1972) и в утрате автономии Эго, которые характерны для аддикции. В конце были кратко рассмотрены вопросы лечения. Во фрагменте случая и в обсуждении случая Кристала были представлены несколько иллюстраций использования преложенной мною идеи. 45679-1.14-26 © 2009 г., Шутков А.Е. – Перевод с англ. 12 ЛИТЕРАТУРА DODES, L. M. 1984 Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy with alcoholics Amer J. Psychother. 38 248-256 DODES, L. M. 1988 The psychology of combining dynamic psychotherapy and Alcoholics Anonymous Bull. Menning. Clin. 52 283-293 FREUD, S. 1926 Inhibitions, symptoms and anxiety S.E. 20 KERNBERG, O. F. 1975 Borderline Conditions and Pathological Narcissism New York: Aronson. KHANTZIAN, E. J. 1978 The ego, the self and opiate addiction: theoretical and treatment considerations Int. J. Psychoanal.. 5:189-198 KHANTZIAN, E. J. 1985 The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence Amer. J. Psychiat. 142 1259-1264 KHANTZIAN, E. J. 1987 Substance Dependence, Repetition and the Nature of Addictive Suffering Unpublished. KHANTZIAN, E. J. & MACK, J. E. 1983 Self-preservation and the care of the self. Ego instincts reconsidered Psychoanal. Study Child 38:209-232 KHANTZIAN, E. J. & MACK, J. E. 1987 AA and contemporary psychodynamic theory In Recent Developments in Alcoholism Vol. 7 ed. M. Galanter. New York: Plenum. KOHUT, H. 1971 The Analysis of the Self. A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders New York: Int. Univ. Press. KOHUT, H. 1972 Thoughts on narcissism and narcissistic rage Psychoanal. Study Child 27:360-400 KOHUT, H. & WOLF, E. S. 1978 The disorders of the self and their treatment: an outline Int. J. Psychoanal. 59:413-425 KRYSTAL, H. 1978 Trauma and affects Psychoanal. Study Child 33:81-116 KRYSTAL, H. 1982 Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment Int. J. Psychoanal. 9:353-378 KRYSTAL, H. & RASKIN, H. A. 1970 Drug Dependence: Aspects of Ego Function Detroit: Wayne State Univ. Press. Living Sober 1975 New York: AA World Services. MCDOUGALL, J. 1984 The "dis-affected" patient: reflections on affect pathology Psychoanal. Q. 53:386-409 MILKMAN, H. & FROSCH, W. A. 1973 On the preferential abuse of heroin and amphetamine J. Nerv. Ment. Dis. 156 242-248 MURRAY, J. M. 1964 Narcissim and the ego ideal J. Am. Psychoanal. Assoc. 12:477-511 NASON, J. D. 1985 The psychotherapy of rage: clinical and developmental perspectives Contemp. Psychoanal. 21:167-192 ROSEN, A. 1981 Psychotherapy and Alcoholics Anonymous: can they be coordinated Bull. Menning. Clin. 45 229-246 13 SOCARIDES, D. D. & STOLOROW, R. D. 1984-1985 Affects and selfobjects Annual Psychoanal. 12/13:105-119 SPRUIELL, V. 1975 Three strands of narcissism Psychoanal. Q. 44:577-595 STOLOROW, R. D. 1984 Aggression in the psychoanalytic situation: an intersubjective viewpoint Contemp. Psychoanal. 20:643-651 STOLOROW, R. D. 1986 Critical reflections on the theory of self psychology: an inside view Psychoanal. Inq. 6:387-402 Twelve Steps and Twelve Traditions 1952 New York: AA World Services. WIEDER, H. & KAPLAN, E. H. 1969 Drug use in adolescents Psychoanal. Study Child 24:399431 WURMSER, L. 1974 Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use J. Am. Psychoanal. Assoc. 22:820-843 WURMSER, L. 1984 The role of superego conflicts in substance abuse and their treatment Int. J. Psychoanal. 10:227-258 ZINBERG, N. E. 1975 Addiction and ego function Psychoanal. Study Child 30:567-588
