автореферат Chembarziva (456 кб)
advertisement
1 На правах рукописи ЧЕМБАРЦЕВА Нина Яковлевна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2006 2 Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Клименко Григорий Яковлевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Защита состоится «___» ______________ 2006 г. в _________ часов на заседании диссертационного совета К 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета «____» _______________ 2006 г. Пашин Е.Н. 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В условиях ухудшения демографической ситуации в стране, которое характеризуется резким снижением рождаемости и высоким уровнем младенческой смертности, актуальной проблемой охраны материнства и детства является разработка мероприятий, направленных на сохранение здоровья новорожденных и профилактику их заболеваний (А.А. Баранов, 1998, 2001; Н.Н. Ваганов, 1994, 1996; В.И. Кулаков, В.А. Бехерев, И.А. Коретникова, 1991; О.Е. Коновалов, О.В. Мойсенюк, 1999; О.В. Шарапова, 1998; В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, И.Э. Есауленко, О.Н. Чопоров, 2002; Л.М. Ахметзянов, 2002, 2003 и др.). Большинство опубликованных работ по данной проблеме касается клинических аспектов оказания медицинской помощи данному контингенту населения без учета состояния здоровья матери, отца, течения беременности и родов, социального положения родителей новорожденного, их социально-бытовых условий на период беременности и родов и других социально-гигиенических характеристик семьи новорожденного. Недостаточность медико-социальной информации не позволяет в полной мере осуществлять профилактику осложнений не только течения беременности и родов, но и профилактику заболеваний новорожденных. По данным МЗ РФ общая заболеваемость новорожденных детей в России за 1997–2001 годы возросла с 4598,7 до 5801,8 на 10000 родившихся живыми, т.е. на 12,7 %, что требует дополнительной научной разработки медико-социальных аспектов формирования здоровья новорожденных с учетом региональных социально – экономических условий жизни населения. Изложенное выше определило выбор темы и послужило основой для выполнения исследования. Исследование вошло в план НИР национального НИИ общественного здоровья РАМН Российской Федерации и в план НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (государственный номер регистрации 01.99.007719). Цель исследования: на основе комплексного социально-гигиенического исследования новорожденных разработать систему лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление состояния здоровья новорожденных и профилактику их заболеваний. Задачи исследования: 1. Разработать комплексную медико-социальную программу изучения и оценки состояния здоровья новорожденных и их заболеваемости с учетом социально-гигиенических характеристик семьи ребенка. 2 2. Провести анализ состояния здоровья новорожденных, их заболеваемости и основных тенденций на муниципальном уровне. 3. Изучить взаимосвязь состояния здоровья новорожденных с социально-гигиеническими характеристиками их семей. 4. Построить математические модели для индивидуального прогнозирования риска нарушения состояния здоровья новорожденных с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска. 5. Разработать рекомендации по совершенствованию организации работы неонатологической службы в реализации программы первичной и вторичной профилактики заболеваемости новорожденных. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, на муниципальном уровне: - проведено комплексное социально-гигиеническое исследование новорожденных и получены новые данные о факторах, формирующих их здоровье; - осуществлен анализ состояния здоровья новорожденных с учётом индивидуальных социально-гигиенических характеристик семьи ребёнка и дана оценка влияния основных социально-гигиенических факторов риска; - выполнено моделирование и прогнозирование нарушений состояния здоровья новорожденных с учётом социально-гигиенических факторов риска; - создана компьютерная база данных для мониторинга состояния здоровья новорожденных с учётом социально-гигиенических характеристик семьи ребёнка; подготовлены научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации работы неонатологов и медико-социальные мероприятия в комплексной программе первичной и вторичной профилактики заболеваний, направленные на охрану здоровья новорожденных. Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования позволили дополнить имеющиеся данные о состоянии здоровья новорожденных и на муниципальном уровне выявить основные закономерности его развития; выявить основные социально-гигиенические факторы риска нарушений состояния здоровья новорожденных; создать компьютерную базу данных для мониторинга состояния здоровья новорожденных с учётом изменений социально-гигиенических характеристик семьи ребёнка; разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи 3 беременным и новорожденным с факторами риска и профилактики их заболеваемости. Материалы исследования внедрены в деятельность родильного дома Городской клинической больницы №10 «Электроника» (г. Воронеж), а также в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Внедрение результатов исследования позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья новорожденных и профилактику их заболеваемости. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: пятом конгрессе педиатров России «Здоровый ребенок» (Москва, 1999); XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics (Washington, 2000); IV World Congress COGI (Washington, 2003); пятом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины ВГМА (2001-2005 гг.). Публикации. Положения диссертации отражены в двенадцати научных работах, среди которых монография, два информационных письма и 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Состояние здоровья новорожденных как медико-социальная проблема муниципального здравоохранения и медико-социальные особенности состояния здоровья новорожденных. 2. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска нарушений состояния здоровья и заболеваемости новорожденных. 3. Моделирование и прогнозирование нарушений состояния здоровья и заболеваемости новорожденных с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска как основа охраны материнства и детства. 4 Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и предложений, приложений, изложенных на 162 страницах, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы из 141 наименований; содержит 25 рисунков и 24 таблицы. Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы. Первая глава содержит обзор данных литературы, характеризующей состояние здоровья новорожденных, существующие тенденции, проблемы и пути их решения. Одной из основных проблем отечественного здравоохранения является сохранение и укрепление здоровья новорожденных и профилактика их заболеваемости, что имеет тесную связь с медико-социальными проблемами охраны материнства и детства в целом. В условиях социально-экономических реформ, обусловивших ухудшение демографической ситуации, которая характеризуется снижением рождаемости, ростом общей смертности при сохраняющейся на относительно высоком уровне перинатальной и младенческой смертности, актуальность этой проблемы еще более возросла, так как она в целом отражает фактический уровень и качество медицинской помощи женщинам, беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первого года жизни, а при ее решении будет способствовать снижению перинатальной и младенческой смертности и рождению здоровых детей. Эффективность профилактики во многом определяется выделением ведущих факторов риска социально-гигиенического характера и комплексным подходом к решению поставленных задач. Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования, которые в обобщенном виде представлены на рис. 1. В качестве основного объекта исследования был использован контингент родильниц и новорожденных (по 585 человек). Информационная база данных медико-социологического исследования на каждого новорожденного включала 34 характеристики для анализа социально-гигиенических условий жизни семьи новорожденного и 25 вопросов для характеристики состояния его здоровья. Оценка физического развития новорожденных проводилась по методике Г.М. Дементьевой (2000). 5 Исследование проводилось в течение 4-х лет (с 2001 по 2004 годы) на базе родильных домов, женских консультаций, детских больниц и детских поликлиник в тесном взаимодействии с муниципальным управлением здравоохранения, главным педиатром и акушером-гинекологом г. Воронежа. 5 Программа социально-гигиенического исследования Программа исследования Цель исследования Разработать систему лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление состояния здоровья новорожденных и профилактику их заболеваний Методы исследования 1) социально-гигиенический: анкетирование, интервьюирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации; 2) статистический; 3) экспертных оценок; 4) математическое моделирование и прогнозирование; 5) исторический. Задачи исследования Направления исследования 1) разработать комплексную социальногигиеническую программу изучения и оценки состояния здоровья новорожденных и их заболеваемости с учетом социальногигиенических характеристик семьи ребенка; 2) провести анализ состояния здоровья новорожденных, их заболеваемости и основных тенденций на муниципальном уровне; 3) изучить взаимосвязь состояния здоровья новорожденных с социально-гигиеническими характеристиками их семей; 4) построить математические модели для индивидуального прогнозирования риска нарушения состояния здоровья новорожденных с учетом медикобиологических и социально-гигиенических факторов риска; 5) разработать рекомендации по совершенствованию организации работы неонатологической службы в реализации программы первичной и вторичной профилактики заболеваемости новорожденных. 1) разработка рекомендаций по оптимизации лечебно-профилактической и социальной помощи роженицам и родильницам для профилактики заболеваемости на муниципальном уровне; 2) разработка рекомендаций по оптимизации лечебно-профилактической и социальной помощи новорожденным для профилактики их заболеваемости на муниципальном уровне. Научнопрактич еский выход 1) Информационное письмо «Характеристика репродуктивного поведения женщин на региональном уровне и состояние здоровья новорожденных». 2) Внедрение в практическую деятельность родильного дома ГКБ №10 «Электроника». Рис. 1. Программы и методы исследования Объекты исследования 1) контингент родильниц - 585 чел.; 2) контингент новорожденных - 585 чел. Первичная медицинская документация 1) Первичная учетно-отчетная документация родильного дома, отделения новорожденных и женской консультации. 2) анкеты социологического опроса родильниц. Единицы наблюдения 1) родильница; 2) новорожденный. 6 В работе были использованы современные социально-гигиенические методы исследования, в частности, системный подход, статистический, экспертных оценок, социологический, организационный эксперимент, экономико-математический, моделирования и прогнозирования. Связь между социально-гигиеническими характеристиками и результирующими показателями оценивалась с помощью коэффициента корреляции. Для построения прогностических моделей использовались регрессионные уравнения, описывающие взаимосвязь факторов риска с оценкой развития ребенка и состоянием его здоровья. Статистическая обработка и анализ массивов проведены с использованием IBM-совместимых компьютеров класса “Pentium” и прикладных программ STATISTICA for Windows (Release 6.0), StatSoft, Inc, 2001; STATGRAPHICS Plus for Windows 3.0, Statistical Graphics Corp., 1999; Microsoft Excel 2000, Microsoft Corporation, 1999.* В третьей главе представлена общая характеристика репродуктивного поведения женщин на региональном уровне и состояния здоровья новорожденных, для чего использовались данные Воронежского областного бюро медицинской статистики о рождаемости, смертности, численности женщин фертильного возраста, численности родов, самопроизвольных выкидышей и состоянии здоровья новорожденных. Анализ общей характеристики репродуктивного поведения женщин и состояния здоровья новорожденных на региональном уровне за 1998-2003 годы показал, что общая численность населения сократилась на 5,2 % и составила 2353,6 тыс. человек; темпы снижения общей численности населения в год составили 7,0 %; общая численность женского населения Воронежской области за 1998-2003 годы уменьшилась на 3,4 %, в том числе ниже трудоспособного возраста – на 19,0 %, при сохранении численности женщин фертильного возраста; к 2003 году рождаемость выросла на 12,2 % и составила 8,3 ‰, уровень общей смертности поднялся на 18,7 % и достиг 19,0 ‰, т.е. наблюдается дальнейшая убыль населения в целом по Воронежской области; имеет место снижение удельного веса нормальных родов, показатель которого достиг в 2003 году 24,9 %, что на 4,2 % меньше, чем в 1998 г. (29,1 %) и как следствие – рост осложненных родов на 5,9 %. Заболеваемость беременных за анализируемый период имела более высокие показатели, чем заболеваемость родильниц (рост соответственно на 38,7 % и 17,0 %); частота абортов в среднем по области снизилась на 18,3 % и * Раздел статистики выполнен при консультации проф. Л.М. Ахметзянова 7 на 1000 родившихся живыми достигла 41,5 случая на 1000 женщин фертильного возраста; наибольший уровень осложнений при родах связан с поздним токсикозом беременности (43,6 случая на 100 родов), с анемией беременных (35,1 случая), с аномалией родовой деятельности (22,5 случая); наибольший рост частоты осложнений при родах связан с такой патологией, как преэклампсия, эклампсия (+300,0 %), сахарный диабет (+66,7 %), поздний токсикоз (+65,2 %), аномалии родовой деятельности (+54,1 %). Общий уровень заболеваемости новорожденных в среднем по области вырос на 48,5 % и составил в 2003 году 514,4 случая на 1000 родившихся живыми; среди доношенных этот показатель вырос на 37,7 % и составил 443,8 случая на 1000 родившихся живыми (рис. 2). Среди недоношенных мы установили, что имеется интенсивная тенденция роста (trend = 139,9 случая в расчете на каждые 1000 родившихся живыми), уровень заболеваемости достиг к 2003 г. 1600,4 ‰ при среднегодовом темпе прироста 80,8 %. Существенный прирост заболеваемости среди новорожденных отмечен по болезням перинатального периода (41,8 %), среднегодовой темп прироста 28,6 %; болезни перинатального периода среди новорожденных с массой 1000 г. и более выросли на 41,4 % и составили в 2003 г. 451,8 случая на 1000 родившихся живыми, среднегодовой темп прироста составил 24,5 % (табл. 1). 1800 1600 1600,4 1645,5 1400 1365,7 1200 903,0 1000 800 600 400 728,0 1505,6 1080,7 890,6 892,7 322,4 366,0 370,2 425,4 454,3 443,8 200 Год 0 1998 1999 недоношенные 2000 2001 2002 2003 доношенные 2003 2004 2005 недоношенные (тренд) Линейный (недоношенные) Рис. 2. Динамика заболеваемости новорожденных по Воронежской области 8 8 Таблица 1 Показатели динамики заболеваемости новорожденных Воронежской области (на 1000 родившихся) Всего № п/п 1 2 3 4 Наименование заболеваний С массой тела 1000 г. и более Темп прироста относительно 1998 Ср.годоСр.годоТемп прироста относительно 1998 г. г. 1998г. вой темп 1998г. вой темп 1999 2000 2001 2002 2003 прироста 1999 2000 2001 2002 2003 прироста 387,9 +8,9 +7,5 +17,1 +27,5 +33,3 +18,9 386,4 +1,3 +8,1 +17,4 +27,5 +33,1 +17,5 Всего Острые респираторные 0,1 инфекции Инфекции кожи и 1 подкожной клетчатки Врожденные 34 аномалии Болезни перинатального 320,3 периода +400 +1000 +1200 +900 +200 +740 0,1 +400 +1000 +1200 +900 +200 +740 +70,0 +10,0 +30,0 -30,0 0 +16,0 1 +70,0 +20,0 +30,0 -30,0 0 +18,0 -11,8 -15,3 -22,6 -22,6 -10,6 -16,6 33,7 -13,1 -14,8 -22,0 -22,0 -10,1 -16,4 +14,3 +16,4 +24,4 +35,2 +41,8 +26,4 319,5 +5,4 +16,4 +24,5 +35,0 +41,4 +24,5 +44,9 +47,6 +80,7 +86,7 +109,4 +73,9 В том числе Замедление роста и 4.1 недостаточность питания 4.2 Родовая травма Внутриутробная 4.3 гипоксия и асфиксия в родах Дыхательные 4.4 нарушения 4.5 Инфекционные болезни Гематологические 4.6 нарушения Гематологические 4.7 болезни плода и 44,5 +43,8 +47,9 +80,9 +87,2 +111,0 +74,2 44,5 42,6 -2,1 -3,3 -3,5 -8,2 -16,0 -6,6 42,6 -2,6 -3,3 -4,0 -8,5 -16,2 -6,9 168,9 -0,9 +2,8 +8,9 +14,4 +19,8 +9,0 168,8 -9,1 +2,8 +9,1 -38,9 +19,5 -3,3 19,5 +23,1 +30,8 +7,7 -5,6 +40,5 +19,3 18,7 -27,3 +32,6 +9,1 -7,5 +41,2 +9,6 6,8 -23,5 -35,3 -19,1 +2,9 +32,4 -8,5 6,8 -38,2 -35,3 -19,1 +2,9 +32,4 -11,5 6,4 +37,5 +42,2 +45,3 +46,9 +92,2 +52,8 6,4 +17,2 +42,2 +45,3 +46,9 +92,2 +48,8 8,6 -10,5 -11,6 -44,2 +7,0 -9,1 8,6 +14,0 -7,0 -11,6 -44,2 +14,0 +4,7 -8,8 9 новорожденного 5 Прочие болезни 32,5 -25,2 -60,0 -17,2 +3,1 -4,6 -20,8 32,1 -27,4 -54,2 -16,2 +3,4 -3,4 -19,6 9 В четвертой главе представлена медико-биологическая и социальногигиеническая характеристика контингента новорожденных и их семей. Для изучения медико-биологической характеристики новорожденных нами были взяты такие учетные признаки ребенка, как его пол, состояние, в котором родился, гестационный возраст, оценка его состоянии по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения, его масса, длина тела, окружность головы и груди, диагноз при рождении, диагноз при выписке, группа здоровья, результаты скринингового обследования. Проведенный анализ выявил следующие особенности: из общего числа новорожденных 47,8 % были дети женского пола, 52,2 % - мужского; 99,1 % из них родились живыми, 0,9 % - мертвыми; доношенные составили 93,0 %, недоношенные – 5,3 %, переношенные – 1,7 %; на 1-й минуте по шкале Апгар наибольшую оценку в 6 и 7 баллов получили соответственно 32,4 % и 55,1 % новорожденных, а на 5-й минуте – наибольшую оценку в 7 и 8 баллов получили 25,2 % и 64,8 % новорожденных, что свидетельствует о росте оценок общего состояния новорожденных детей. Основная масса новорожденных (88,7 %) имела массу от 2500 до 4000 грамм; по оценке неонатологов 54,0 % новорожденных имели среднюю массу (рис. 3). У 46,4 % новорож11,4 6,3 11,1 низкая 17,2 ниже средней нормы средняя норма выше средней нормы высокая 54 Рис. 3. Распределение новорожденных по оценке их массы 10 денных длина тела находилась в пределах 25-75 центилей; у 63,8 % новорожденных отношение массы (веса) тела к росту (длине) находилась в пределах 60,5-75,1. Окружность головы у 73,0 % новорожденных имела размеры в пределах 34,0-36,5 см.; окружность груди у 47,0 % новорожденных колебалась в пределах 32,7-36,5 см.; у 68,0 % новорожденных разница между «окружностью головы» и «окружностью груди» была менее 1 см. Среднее гармоническое развитие имеют 20,8 % новорожденных; 18,0 % новорожденных имеют показатели физического развития меньше средне гармонического, а 61,2 % - выше среднего гармонического, т.е. среди новорожденных преобладают дети с высокими показателями физического развития; во время пребывания в роддоме 86,2 % новорожденных находились на грудном вскармливании; в течение 7 суток были выписаны 40,0 % новорожденных; через 8-14 суток – 59,1 %; основная масса новорожденных (95,4 %) имела вторую группу здоровья. Анализ социально-гигиенических характеристик родильниц выявил следующие их особенности: наибольший удельный вес составили родильницы в возрасте 18-24 года (41,8 %); среди отцов новорожденных наибольший удельный вес составила группа в возрасте 25-29 лет (37,0 %); среди матерей наибольший удельный вес составили лица со средним образованием (36,4 %), а среди отцов – со средним специальным (48,9 %); у 90,3 % родильниц брак был зарегистрирован; 44,5 % родильниц во время беременности имели односменный график работы; 98,2 % лиц оценили свое материальное положение как «удовлетворительное»; аналогичным образом оценили свои жилищно-бытовые условия 98,8 %; 86,3 % родильниц оценили свое питание во время беременности как «полноценное»; до рождения данного ребенка у 30,2 % обследованных уже имелись дети; для 97,4 % родильниц данный ребенок был желанным; для 47,1 % родильниц данная беременность была первой (рис. 4), а у 68,2 % родильниц данные роды были первыми; у 28,7 % родильниц имели место наследственные и хронические заболевания; во время беременности 1,2 % лиц регулярно употребляли алкоголь, 60,0 % - «иногда»; осложнения беременности были зарегистрированы у 93,0 % рожениц; общий уровень осложнений беременности составил 1523,7 случая на 1000 родильниц; наиболее частыми заболеваниями беременных, осложнившими роды и послеродовый период, были «отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства» (588,6 ‰), «анемия» (284,9 ‰), «болезни системы кровообращения» (189,0 ‰); большинство родильниц посетили женскую консультацию 10-15 раз (80,8 % 11 лиц), 88,0 % прошли ультразвуковое обследование; нормальное течение родов зарегистрировано у 38,6 % родильниц; основными источниками знаний родильниц о правилах ухода за новорожденными в 40,6 % случаев были «другие медработники». 50 47,1 45 40 35 % 30 25 22,1 20 13,4 15 9,3 10 8,1 5 0 1 2 3 4 5 и более Рис. 4. Распределение родильниц по числу беременностей Пятая глава посвящена моделированию и прогнозированию состояния здоровья новорожденных по медико-биологическим и социальногигиеническим факторам риска и разработке системы профилактики нарушений течения беременности и состояния здоровья новорожденных. Как показал анализ взаимосвязи, уровень физического развития новорожденного имеет достоверную прямую связь с такими медикобиологическими факторами, как его вес при рождении (r = +0,8852), рост (r = +0,6658), гестационный возраст (r = +0,2501), размер головы (r = +0,2357), грудное вскармливание (r = +0,1892), размер окружности груди (r = +0,1313), наличие осложнений при беременности (r = +0,0980) и обратную достоверную связь с оценкой веса ребенка (r = -0,3325), с весом при рождении (r = -0,2437), с ростом при рождении (r = -0,2229), с оценкой роста ребенка (r = -0,1745), с отношением вес/рост (r = -0,1662), с окружностью 12 головы при рождении (r = -0,1199), с числом беременностей (r = -0,1116), с возрастом отца (r = -0,1047), с возрастом матери (r = -0,0966) и др. Также имеется достоверная прямая связь с такими факторами, как число посещений женской консультации (r = +0,1255) (рис. 5), куда выписан (r = +0,1092), прохождение УЗИ (r = +0,0901) и достоверная обратная связь с курением во время беременности (r = -0,1151). Уровень развития новорожденного 1 0,8 0,6 Y= (0,643849 + 0,0110143* X)2 0,4 0,2 0 0 5 10 15 20 25 30 Число посещений роженицами женской консультации Рис. 5. Зависимость уровня развития новорожденного от числа посещений роженицами женской консультации Группа здоровья новорожденных имеет достоверную прямую связь с оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (r = +0,3651 и r = +0,3412 соответственно), с гестационным возрастом (r = +0,2687), грудным вскармливанием (r = +0,2364), с разницей в окружности головы и груди (r = +0,1259), с числом выкидышей (r = +0,1239), с оценкой роста новорожденных (r = +0,1233) и обратную достоверную связь с материальным положением (r = -0,1169), полноценностью питания (r = -0,1453), с желанностью беременности (r = -0,1035) (табл. 2). Для прогнозирования уровня развития новорожденного и группы его здоровья построены модели, учитывающие взаимосвязь данных показателей с медико-биологическими и социально гигиеническими характеристиками 13 новорожденных и их семей. В результате проведенных расчетов были получены следующие математические модели: Таблица 2 Оценка значимости медико-биологических и социально-гигиенических характеристик новорожденных и их семей по степени влияния на их группу здоровья Наименование показателя Куда выписан ребенок из роддома Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте Гестационный возраст Когда приложен к груди Грудное вскармливание Пол ребенка Полноценность питания матери Заболевания матери во время беременности Оценка разницы окружности головы и груди Число выкидышей в анамнезе матери Оценка роста ребенка Материальное положение семьи ребенка В каком сроке беременности впервые посетила женскую консультацию Оценка веса с учетом нормы Желанность беременности Разница окружности головы и груди Рост ребенка Оценка веса ребенка Наследственные и хронические заболевания у матери Число детей в семье Вес при рождении Осложнения во время течения беременности Оценка груди ребенка с учетом нормы Окружность груди ребенка Неблагоприятные факторы Семейное положение матери Образование отца Отношение вес/рост ребенка На какие сутки выписан ребенок из роддома Течение родов Роды во время первой беременности Группа здоровья r ранг * 0,5574 1 * 0,3651 2 * 0,3412 3 * 0,2687 4 * -0,2585 5 * 0,2364 6 * -0,1598 7 * -0,1453 8 * -0,1303 9 * 0,1259 10 0,1239 11 * 0,1233 12 * -0,1169 13 0,1152* 14 0,1139* -0,1035* 0,1021* 0,1010* 0,1010* -0,0943* 0,0933 0,0843* -0,0841* 0,0836* -0,0822 0,0763 -0,0724 -0,0722 0,0660 0,0613 -0,0574 0,0549 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 14 * - взаимосвязь достоверна при 95 %-ном уровне значимости. Оценка физического развития ребенка (Y1) Y1 = 0,209187 + 0,367058*X1 - 0,0074476*X2 + 0,0104992*X3 0,0196687*X4 + 0,0276515*X5, где Х1 – гестационный возраст; Х2 – число беременностей; Х3 –число посещений женской консультации; Х4 – заболевания при беременности; Х5 – течение родов. Группа здоровья новорожденного (Y2) Y2 = 0,600647 + 0,1418*X1 - 0,0468272*X2 - 0,0682337*X3 - 0,0376403*X4 + 0,00278725*X5, где Х1 – гестационный возраст; Х2 – полноценность питания; Х3 – желанность беременности; Х4 – заболевания при беременности; Х5 – течение родов. На основе построенных моделей осуществляется прогнозирование состояния здоровья новорожденных в зависимости от выделенных медикосоциальных факторов риска. Учитывая особенности исследуемого контингента, его социальногигиенические характеристики, разработана система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья беременных и новорожденных с целью профилактики нарушений состояния здоровья новорожденных и их заболеваемости (рис. 6). Профилактика нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных должна включать: соблюдение беременными основных элементов здорового образа жизни; дифференцированный подход к динамическому диспансерному наблюдению за беременными с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска. Выявленные медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска позволяют, с одной стороны, расширить контингент беременных, у которых возможны (на основе прогноза) нарушения течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных, а с другой стороны, расширить комплекс лечебно-профилактических мероприятий за счет медико-социальных. При своевременном выполнении данных рекомендаций возможно снижение нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных. 15 I-й этап II-й этап Постановка на учет беременной женщины в женской консультации, формирование скринингпрограммы наблюдения Оценка состояния здоровья плода и беременной III-й этап Реализация индивидуальных и групповых программ, направленных на нормальное развитие течения беременности, родов и плода IV-й этап Индивидуальная оценка эффективности профилактических мероприятий V-й этап Компьютерноориентированный мониторинг за состоянием здоровья беременных, родильниц и новорожденных - общая оценка состояния здоровья беременной, течения беременности, и состояния плода; - выявление хронических соматических и гинекологических заболеваний; - оценка медико-биологических и социально-гигиенических характеристик беременной и плода - дифференцированная оценка течения беременности и развития плода; - выделение беременных с осложнениями течения беременности, с нарушениями развития плода и наличием факторов риска; - выделение группы беременных, у которых отсутствуют осложнения беременности и нарушения развития плода. - уточнение тяжести осложнений беременности и соматических заболеваний у беременной и плода; - лечение и профилактика осложнений беременности и нарушений состояния здоровья плода с учетом факторов риска - снижение влияния индивидуальных и групповых факторов риска на показатели осложнений течения беременности, родов и послеродового периода; - оценка состояния здоровья и заболеваемости новорожденного; - оценка полноты проведенных лечебных и профилактических мероприятий - контроль за состоянием здоровья беременных женщин и плода; - моделирование ситуаций, связанных с осложнениями беременности и нарушениями состояния плода с учетом медикосоциальных факторов риска; - прогнозирование состояния здоровья беременных, течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных по факторам риска; - коррекция лечебнопрофилактических мероприятий Рис. 6. Система поэтапного наблюдения и контроля за состоянием 16 здоровья беременных и новорожденных с целью профилактики нарушений состояния здоровья новорожденных и их заболеваемости Анализ материалов данного исследования позволил сделать следующие выводы и предложения. ВЫВОДЫ 1. Демографическая ситуация в Воронежской области в целом остается напряженной с негативными тенденциями и характеризуется резким снижением рождаемости и высоким уровнем младенческой смертности, в связи с чем актуальной проблемой охраны материнства и детства является разработка мероприятий, направленных на сохранение здоровья новорожденных и профилактику их заболеваний. 2. Наряду со снижением удельного веса нормальных родов, отмечается рост осложненных родов; несмотря на снижение уровня абортов остается высокой заболеваемость беременных и родильниц; наибольший уровень осложнений в родах связан с поздним токсикозом беременности, с анемией беременных и аномалией родовой деятельности; общий уровень заболеваемости новорожденных вырос на 48,3 % и составил 514,4 случая на 1000 родившихся живыми, а среди недоношенных новорожденных рост заболеваемости составил 119,8 % и достиг 1600,4 случая на 1000 родившихся живыми. 3. Контингент обследованных родильниц имел следующие особенности: преобладала возрастная группа 18-24 года (41,8 %); лица со средним образованием (36,4 %); 90,3 % состояли в зарегистрированном браке; 44,5 % лиц во время беременности работали в одну смену; 98,2 % лиц оценили свое материальное положение как «удовлетворительное»; 98,8 % также оценили и свои жилищные условия; 86,3 % оценили свое питание как полноценное; для 97,4 % родильниц данная беременность была желанной; для 68,2 % родильниц эти роды были первыми; осложнения беременности были отмечены у 93,0 % рожениц; общий уровень осложнений беременности в данной группе родильниц составил 1523,7 случаев на 1000 родильниц; ведущими осложнениями беременности были «отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства» (588,6 ‰); большинство родильниц (80,8 % лиц) посетили женскую консультацию 10-15 раз и 88,0 % прошли ультразвуковое обследование; нормальное течение родов отмечено у 38,6 ‰, в 40,6 % случаев основными источниками о правильном уходе за 17 новорожденным были не врачи женской консультации, а «другие медработники». 4. Из общего числа новорожденных, охваченных обследованием, 52,2 % были дети мужского пола; 99,1 % родились живыми; 93,0 % доношенные; большинство новорожденных (88,7 %) имели массу тела от 2500 до 4000 грамм, а длина тела у 46,4 % новорожденных – в пределах 48 см и более; среднее гармоничное развитие имели 20,8 % новорожденных, 18,0 % - ниже среднегармоничного, 61,2 % - выше среднегармоничного; 86,2 % новорожденных находились в период пребывания в роддоме на грудном вскармливании; 40,0 % новорожденных выписывались в первые 7 дней после рождения, остальные – через 8-14 дней. 5. На физическое развитие новорожденных достоверное влияние оказывают такие социально-гигиенические и медико-биологические характеристики, как вес ребенка при рождении, гестационный возраст, длина тела новорожденного, грудное вскармливание в период пребывания в роддоме, число посещений женской консультации, окружность головы, курение во время беременности, число беременностей, возраст отца и матери, осложнения при беременности; группа здоровья новорожденного в наибольшей степени достоверно зависит от гестационного возраста, грудного вскармливания, пола ребенка, полноценности питания, заболеваний матери при беременности, оценки разницы окружности головы и груди, числа выкидышей у матери, оценки роста ребенка, материального положения семьи, срока первого посещения женской консультации, веса, роста ребенка, желанности беременности. 6. Для прогнозирования физического развития достаточно использовать гестационный возраст, число беременностей, число посещений женской консультации, заболевания при беременности, течение родов; для прогнозирования группы здоровья новорожденных – гестационный возраст, полноценность питания, желанность беременности, заболевания при беременности, течение родов. Оптимальным вариантом для построения прогностических моделей является использование линейных регрессионных уравнений. Апробация предложенных моделей показала их эффективность и определила возможность использования для прогнозирования физического развития новорожденных и группы их здоровья. 7. Профилактика нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных должна включать: соблюдение беременными здорового образа жизни; дифференцированный подход к динамическому 18 диспансерному наблюдению за беременными с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных показывают необходимость дальнейшего совершенствования лечебнопрофилактической помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в условиях реформирования системы здравоохранения. 2. Для совершенствования лечебно-профилактической помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным необходим индивидуальный подход с учетом особенностей как социальногигиенических, так и медико-биологических характеристик и состояния здоровья новорожденных, особенно в условиях дефицита бюджетного финансирования деятельности учреждений родовспоможения. 3. Выявленные в процессе исследования социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска состояния здоровья новорожденных могут быть использованы для индивидуального моделирования и прогнозирования нарушений состояния здоровья новорожденных, что, в свою очередь, требует создания компьютерно-ориентированной информационной базы данных для мониторинга за изменением медикосоциальных характеристик новорожденных с момента взятия их на диспансерный учет в детской поликлинике и своевременного проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. 4. Для прогнозирования нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных целесообразно использовать регрессионные модели, описывающие взаимосвязь между нарушениями состояния здоровья новорожденных и их социально-гигиеническими и медико-биологическими характеристиками. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Параметры физического развития новорожденных с экстремально низкой массой тела / Н.Я. Чембарцева, Е.А. Усачева, Л.Н. Луканкина и др // 19 Материалы пятого конгр. педиатров России «Здоровый ребенок». – М., 1999.С. 489-490. 2. Анализ неонатальной заболеваемости детей с экстремально низкой массой тела в неонатальном периоде / Н.Я. Чембарцева, А.С. Емельянов, И.И. Логвинова, А.П. Швырев // Консилиум [Воронеж]. - 1999. - №6. - С. 34. 3. Особенности отдаленного развития детей с экстремально низкой массой тела при рождении / Н.Я. Чембарцева, А.С. Емельянов, И.И. Логвинова, Е.Я. Каледина // Сб. науч. тр. «Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного». - Екатеринбург, 1999. - С. 306-307. 4. Chembartseva, N.J. Frequency and structure of fetal anomalies in Voronezh / N.J. Chembartseva, I.V. Chembartseva // XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. – Washington: Book of Abstracts, 2000. - P. 39. 5. Чембарцева, Н.Я. Вскармливание недоношенных детей: информ. письмо / Н.Я. Чембарцева, И.И. Логвинова, Л.А. Зубова. - Воронеж, 2002. - 6 с. 6. Клиническая оценка течения беременности и перинатальных исходов у женщин с сопутствующей соматической патологией / Н.Я. Чембарцева, И.В. Чембарцева, Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева // Сб. науч. тр. «Вопросы педиатрии». - Воронеж, 2003. - С. 116-117. 7. Физическое развитие детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) / Н.Я. Чембарцева, И.И. Логвинова, А.С. Емельянов и др. // Материалы 5-го Рос. науч. форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». – М., 2003. - С. 153-154. 8. Сравнение структуры заболеваемости недоношенных детей при лечении антенатальными курсами дексаметазона и без лечения / Н.Я. Чембарцева, Е.Я. Каледина, И.И. Логвинова и др. // Сб. матер. Всерос. науч.практ. конф. «Вторые Тульские педиатрические чтения». - Тула, 2003. - С. 45-46. 9. Характеристика репродуктивного поведения женщин на региональном уровне и состояние здоровья новорожденных (по данным официальной статистики за 1998-2003 годы): информ. письмо / Н.Я. Чембарцева, Г.Я. Клименко, Г.А. Шемаринов, О.Н. Чопоров. - Воронеж, 2004. - 14 с. 10. Чембарцева, Н.Я. Анализ взаимосвязи состояния здоровья новорожденных с их медико-социальными характеристиками / Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. Т.9, №1. – Воронеж, 2006. Сетевой адрес: http://www.vsma.ac.ru/publ. 20 11. Чембарцева, Н.Я. Система профилактики нарушений течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных / Прикладные информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. Т.9, №1. – Воронеж, 2006. Сетевой адрес: http://www.vsma.ac.ru/publ. 12. Чембарцева, Н.Я. Моделирование и прогнозирование состояния здоровья новорожденных по медико-социальным факторам риска: монография / Н.Я. Чембарцева, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров. - Воронеж, 2006. - 133 с.
