() - Ярославская областная клиническая

Приложение №1.
УТВЕРЖДАЮ
Директор ГБУЗ ЯО «Клиническая
онкологическая больница»
____________________________
Т.И.Бахтиарова
«___» __________ 2016 года
Порядок оказания специализированной медицинской помощи по профилю
«Онкология» пациентам, не являющимся жителями Ярославской области.
1. Условием оказания специализированной медицинской помощи в рамках ОМС в
ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница» пациенту, не проживающему в
Ярославской области, является наличие гражданства РФ, действующего полиса
ОМС, направления из лечебного учреждения по месту жительства оформленное в
соответствии с формой №057/у – 04.
При наличии направления (форма №057/у – 04) из лечебного учреждения по
месту жительства для оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ
ЯО «Клиническая онкологическая больница» к направлению прилагаются
следующие документы пациента:
- выписка из медицинской документации, заверенная личной подписью лечащего
врача, личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей
медицинской организации, содержащая диагноз, код диагноза по МКБ – 10,
сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных,
инструментальных
и
других
видов
исследований,
подтверждающих
установленный диагноз и необходимость оказания специализированной
медицинской помощи в условиях ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая
больница»,
паспорт (ксерокопия при первичном обращении пациента лично;
отсканированный вариант при направлении документов в электронном виде);
- действующий полис обязательного медицинского страхования (ксерокопия при
первичном обращении пациента лично; отсканированный вариант при
направлении документов в электронном виде);
- заявление на имя директора (Приложение №3).
Документы необходимо предоставить лично, при первичном обращении в
поликлинику самостоятельно или сканы документов в электронном виде на почту
[email protected].
Документы для рассмотрения представляются лично пациентом или лечебным
учреждением, в котором пациент наблюдается и лечится.
Прием и регистрация документов осуществляется по адресу: г. Ярославль, пр-т
Октября, 67, каб. №202 (2 этаж).
2. При первичном личном обращении пациента в поликлинику ГБУЗ ЯО
«Клиническая онкологическая больница» для оказания специализированной
медицинской помощи в рамках ОМС, необходимо представить документы в
соответствии с пунктом 1 настоящего приказа, для решения вопроса о
возможности оказания специализированной медицинской помощи по профилю
«онкология» в условиях ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница».
Решение принимается в течение 10 рабочих дней.
3. При направлении пакета документов в электронном виде решение вопроса о
возможности оказания специализированной медицинской помощи по профилю
«онкология» в условиях ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница»,
принимается в течение 10 рабочих дней. Результат рассмотрения, оформленный в
виде Решения (Приложение №2), направляется по указанному в заявлении
электронному адресу.
4. Решение о возможности оказания медицинской помощи в ГБУЗ ЯО «Клиническая
онкологическая больница» в рамках ОМС принимается индивидуально по
каждому случаю направления или самообращения с учетом: возможности
оказания медицинской помощи по конкретному случаю, выполнения
государственного задания, доступности медицинской помощи для жителей
Ярославской области, наличия свободных мест в отделениях стационара.
5. При самостоятельном обращении пациента за получением медицинских услуг в
консультативную поликлинику ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая
больница», первичная специализированная медицинская помощь оказывается в
рамках договора оказания платных медицинских услуг, в дальнейшем, при
необходимости оказания специализированной медицинской помощи по профилю
«онкология» в условиях стационара ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая
больница», решение принимается индивидуально по каждому случаю, в
соответствии с настоящим порядком.
7. При наличии у пациента направления и страхового медицинского полиса, в
обязательном порядке проводится проверка полиса обязательного медицинского
страхования сотрудниками организационно-методического отдела ГБУЗ ЯО
«Клиническая онкологическая больница», путем обращения в ТФОМС
Ярославской области.
8. Оказание медицинской помощи пациентам из других субъектов РФ допускается в
соответствии с принятым Решением, оформленным в установленной форме.
9. При условии отсутствия необходимых документов у пациента, не являющегося
жителем Ярославской области, по желанию пациента медицинская помощь может
быть оказана в рамках договора оказания платных медицинских услуг.
Приложение №2
Утверждаю
Директор ГБУЗ ЯОКОБ
_______________________
Т.И.Бахтиарова
«____»__________ 2016 год
Решение: заключение главного врача ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница»
Ахапкина Николая Владимировича
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения
__________________________________________________________________________________
Адрес регистрации (по паспорту):
__________________________________________________________________________________
Дата обращения, поступления документов
Код социальной льготы:_ инвалид 2-й гр.
(при наличии)
Диагноз:_ (основной)
_________________________________________________________________________________
Шифр по МКБ Х:_С._____________________
Направляется на госпитализация в
отделение ГБУЗ ЯОКОБ.
__________________________________________________________________________________
Цель направления –
Дата планируемой госпитализации, исследования, очной консультации(нужное подчеркнуть):
Источник финансирования: ОМС, в рамках договора платных услуг
( нужное подчеркнуть)
Причина отказа
Главный врач:
Дата: _
2016 г.
____________________Ахапкин Н.В.
Приложение №3
Директору ГБУЗ ЯО «Клиническая
онкологическая больница»
Бахтиаровой Т.И.
От___________________________
(ФИО полностью)
Адрес регистрации (по паспорту)
______________________________
______________________________
Адрес места фактического
проживания____________________
_______________________________
______________________________
Контактный телефон
_______________________________
Адрес электронной почты
_______________________________
Заявление
Прошу Вас рассмотреть мое заявление и прилагаемые документы для принятия
решения об оказании мне в рамках ОМС/договора оказания платных медицинских услуг
(нужное подчеркнуть) специализированной медицинской помощи по профилю
«онкология» в ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница».
Выражаю свое согласие на обработку предоставленных мною персональных
данных.
Приложения (перечислить приложенные документы):
_____________________ (подпись, дата)