ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
Для аудиторной работы
по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
ЦИКЛ КАРДИОЛОГИИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №17
Тема: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ».
Утверждены на кафедральных заседаниях
протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.
протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель: к.м.н., доцент Новожилов В.К..
Красноярск
2012
1
1. Тема занятия: «Диагностика и лечение острой и хронической сердечной
недостаточности».
2. Значение темы: Поданным эпидемиологических исследований последних 5 лет,
проведенных в нашей стране, в 2002 г. В РФ насчитывалось 8,1 миллиона человек с
четкими признаками ХСН. В 2003 г. декомпенсация ХСН стала причиной госпитализации
в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного
(49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% больных, госпитализированных в такие
стационары. У 80% больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у 60%
больных с ИБС. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает
26-29%, т.е. за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных. Широкое
распространение СН, высокий процент госпитализаций и смертности от СН постоянно
требуют от врача глубоких знаний этой патологии, правильного и своевременного ее
лечения.
3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен
знать современные методы диагностики острой и хронической СН. Уметь объективно
оценивать состояние больных с различными клиническими проявлениями СН. Уметь
назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.
4. План изучения темы.
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных – 30 мин;
- совместно с преподавателем запись результатов обследования в истории болезни – 20
мин;
- выявление типичных ошибок – 15 мин.
4.2.Исходный контроль знаний (тесты – приложение 1).
4.3. Самостоятельная работа по теме:
- разбор больных;
- заслушивание рефератов.
4.4. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач (приложение 2);
- подведение итогов.
5. Основные понятия и положения темы.
Наглядные формы – слайды.
 Классификация СН
 Основные причины острой сердечной недостаточности (ОСН)
 Лечение отека легких
 Основные причины ХСН
 Классификации ХСН
 Критерии диагностики ХСН
 Таблица. Ингибиторы АПФ для лечения ХСН
 Таблица. Антагонисты рецепторов ангиотензина II для лечении ХСН
 Таблица. Рекомендуемые дозы диуретических препаратов для лечения ХСН
 Таблица. B - адреноблокаторы для лечения ХСН
 Возможные комбинации основных ЛС при ХСН
Основные понятия и положения темы.
Острая и хроническая сердечная недостаточность.
Сердечная недостаточность (СН) - патологическое состояние, при котором работа
сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей, необходимого для
удовлетворения их метаболических потребностей, или же эти потребности
обеспечиваются путём увеличения давления наполнения полостей сердца.
2
Классификация сердечной недостаточности.
Выделяют следующие формы сердечной недостаточности.
По быстроте развития симптомов - острая и хроническая.
В зависимости от преимущественного поражения сердца - левожелудочковая и
правожелудочковая.
В зависимости от вида нарушения функций левого желудочка (снижение
сократительной способности или нарушение расслабления) левожелудочковую
сердечную недостаточность подразделяют на систолическую и диастолическую.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Острая сердечная недостаточность – это клинический синдром, который
характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса,
недостаточной перфузией и застоем в тканях, повышением давления в капиллярах
легких.
Этиология
Острая сердечная недостаточность чаще развивается вследствие заболеваний,
приводящих к внезапному снижению сердечного выброса (и наиболее часто при инфаркте
миокарда). Однако возможна острая сердечная недостаточность и при высоком сердечном
выбросе. Основные причины острой сердечной недостаточности.
Острая сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом.
Инфаркт миокарда — большой объём повреждённого миокарда, разрыв стенок сердца,
острая недостаточность митрального клапана
Декомпенсация хронической сердечной недостаточности — неадекватное лечение,
аритмии, тяжёлое сопутствующее заболевание
Аритмии (наджелудочковые и желудочковые тахикардии, брадикардии, экстрасистолии,
блокады)
Препятствие на пути тока крови — стенозы устья аорты и митрального отверстия,
гипертрофическая кардиомиопатия, опухоли, тромбы. Клапанная недостаточность —
митрального или аортального клапана, миокардиты, массивная ТЭЛА, лёгочное сердце,
легочная гипертензия, тампонада сердца, травма сердца.
Острая сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом
Анемия
Тиреотоксикоз
Острый гаомерулонефрит с АГ
Артериовенозная фистула
Классификация острой сердечной недостаточности.
(Предложена Европейской Ассоциацией кардиологов.)
1. Декомпенсированная острая сердечная недостаточность или ухудшение течения
хронической сердечной недостаточности.
2. Отек легких.
3. Кардиогенный шок.
4. Гипертензивная ОСН.
5. Правожелудочковая ОСН.
6. ОСН при высоком сердечном выбросе.
Клинические проявления
Декомпенсированная
сердечная недостаточность характеризуется слабо
выраженными симптомами ОСН, не соответствующими критериям кардиогенного
шока, отека легких или гипертонического криза.
2. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) – тяжелый
респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопное и, как правило,
насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным
воздухом до начала лечения.
3. Кардиогенный шок. (рассматривается в методических рекомендациях «Диагностика
и лечение шока».
4. Гипертензивная ОСН характеризуется симптомами ОСН и относительно сохранной
функцией левого желудочка в сочетании с высоким АД и рентгенологической
картиной венозного застоя в легких или отеком легких. рассматривается
5. Правожелудочковая ОСН – синдром низкого сердечного выброса в сочетании с
повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной
гипотонией.
1.
3
6.
Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом характеризуется
симптомами ОСН у больных с высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с
тахикардией, теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и
иногда низким АД (септический шок).
Сердечная астма.
Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате
застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как
проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в
сосудах малого круга кровообращения.
Отёк лёгких.
Отёк лёгких разделяют на интерстициальный и альвеолярный. Это две стадии одного
процесса.
• Интерстициальный отёк лёгких — отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в
просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты. При
прогрессировании процесса возникает альвеолярный отёк.
• Для альвеолярного отёка лёгких характерно пропотевание плазмы в просвет
альвеол. У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких
выслушивают вначале сухие, а затем влажные хрипы.
Развивается при увеличении давления заклинивания лёгочных капилляров более 25 мм
рт.ст. Фактором риска отёка лёгких считают наличие его в анамнезе.
Патогенез
• Основные патогенетические механизмы интерстициального отёка лёгких - повышение
давления в просвете лёгочных капилляров, усиление лимфотока, нарастание объёма
внесосудистой жидкости, увеличение сопротивления мелких бронхов, уменьшение
растяжимости лёгочной ткани.
• Дальнейшее сохранение увеличенного внутрисосудистого давления приводит к
нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мембраны и выходу в полость
альвеол жидкости, макромолекул и эритроцитов. В последующем возникает гипоксия,
усугубляются гиперкапния и ацидоз, и может произойти остановка дыхания.
Клиническая картина
При осмотре больных с отёком лёгких определяют выраженную одышку с шумным
дыханием, цианоз, холодную влажную кожу (повышено потоотделение). Отмечают
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: западение межрёберных
промежутков и надключичных ямок на вдохе. Больной занимает вынужденное сидячее
положение (ортопноэ). Характерны тревога и страх смерти. Для интерстициального отёка
лёгких характерны все вышеперечисленные признаки, а также шумное свистящее
дыхание, затруднение вдоха (стридор), сухие, иногда скудные мелкопузырчатые хрипы на
фоне ослабленного дыхания.
• При альвеолярном отёке лёгких у больного появляется кашель с обильной пенистой
мокротой розового цвета. АД может оставаться в пределах 95-105 мм рт.ст. Для отёка
лёгких при гипертоническом кризе характерны высокие значения АД. При аускультации
выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы, первоначально в нижних отделах и
постепенно распространяющиеся к верхушкам лёгких. В тяжёлых случаях отмечают
апериодичное дыхание Чейна-Стокса.
Лечение
При отёке лёгких необходимы экстренные мероприятия.
1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами
(уменьшается венозный возврат крови к сердцу, что снижает преднагрузку).
2. Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со
скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких (определяемого по охвату
всех
лёгочных
полей
влажными
крупнопузырчатыми
хрипами)
проводят
интубацию
и
искусственную
вентиляцию
лёгких
(ИВЛ) под положительным давлением на выдохе для увеличения внутриальвеолярного
давления и уменьшения транссудации.
3. Введение морфина в дозе 2—5 мг внутривенно для подавления избыточной активности
дыхательного центра.
4. Введение фуросемида в дозе 40—100 мг внутривенно для уменьшения ОЦК,
расширения венозных сосудов, снижения венозного возврата крови к сердцу.
5. Введение кардиотонических препаратов (добутамин, допамин, левосимендан) для повышения АД . Добутамин вводится в\в медленно со скоростью 2-20 мкг\кг\мин.
Левосимендан является первым представителем нового класса препаратов,
повышающих чувствительность миофибрилл к кальцию (сеситизатор кальция). Он
обладает двойным механизмом действия – инотропным и сосудорасширяющим.
4
Левосимендан (препарат – Симдакс) используется в виде длительной (6-24 часа)
инфузии в дозе 0,05 – 0,1 мкг/кг/мин вслед за введением насыщающей дозы 12-24
мкг/кг/мин (не менее 10 минут). Левосимендан показан пациентам с ОСН, развившейся
вследствие систолической дисфункции без значительной артериальной гипотензии
(систолическое АД ниже 85 мм. рт. ст.).
6. Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 20-30 мкг/мин (с
использованием специального дозатора) при систолическом АД более 100 мм рт.ст.
вплоть до разрешения отёка лёгких. Вместо нитропруссида натрия возможно
внутривенное введение раствора нитроглицерина.
7. Применение аминофиллина в дозе 240-480 мг внутривенно для уменьшения
бронхоконстрикции, усиления почечного кровотока и выделения ионов натрия,
увеличения сократимости миокарда.
8. Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного
возврата к сердцу. В качестве венозных жгутов можно использовать манжеты
сфигмоманометра, накладываемые на три конечности, за исключением той, куда
осуществляют внутривенное введение Л С. Манжету раздувают до значений, средних
между систолическим и диастолическим значениями АД, причём каждые 10-20 мин
давление в манжете необходимо снижать. Раздувание манжет и снижение давления в
них нужно проводить последовательно на всех трёх конечностях. Целесообразность
назначения сердечных гликозидов дискутируется. При возникновении отёка лёгких
на фоне гипертонического криза необходимо введение антигипертензивных
препаратов.
ХРОНИЧЕСКАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Хроническая сердечная недостаточность - синдром, при котором в результате того или
иного заболевания сердечно - сосудистой системы происходит снижение насосной
функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью
организма и возможностями сердца.
Основные причины ХСН.
Сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом.
Поражения миокарда.
ИБС (постинфарктный кардиосклероз, хроническая миокардиальная ишемия)
Кардиомиопатии
Миокардиты
Токсические воздействия (например, алкоголь, доксорубицин)
Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз)
Эндокринные заболевания
Нарушения питания (дефицит витамина В,)
Перегрузка миокарда.
АГ
Ревматические пороки сердца
Врождённые пороки сердца (например, стеноз устья аорты).
Аритмии.
Наджелудочковые и желудочковые тахикардии
Фибрилляция предсердий
Сердечная
недостаточность
с
высоким
сердечным
выбросом
Анемия
Сепсис
Артериовенозная фистула
Классификация ХСН рекомендованная ОССН 2002 г.
Стадии ХСН.
I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена.
Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIА ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения
гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное
ремоделирование сердца и сосудов.
IIБ ст.
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения
гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дизадаптивное ремоделирование сердца
и сосудов.
5
III ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и
тяжелые (необратимые) структурные изменения органов – мишеней (сердца, легких,
сосудов головного мозга, почек.
По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, выделяют четыре
функциональных класса ХСН.
I класс - обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки
или сердцебиения.
II класс - лёгкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие
в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку
или боли.
III класс - выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное
самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики.
IV класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения
самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и
усиливаются при любой физической нагрузке.
В нашей стране используются обе классификации.
Клиническая картина и диагностика
Жалобы
Жалобы больных при сердечной недостаточности: одышка, приступы удушья,
слабость, повышенная утомляемость.
• Одышка в начальной стадии сердечной недостаточности возникает при физической
нагрузке, а при выраженной сердечной недостаточности - в покое.
• Для выраженной сердечной недостаточности характерно ортопноэ - вынужденное
положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной
одышке.
Для ХСН характерна пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма),
обусловленная возникновением интерстициального отёка лёгких.
• Быстрая утомляемость у больных с сердечной недостаточностью появляется вследствие
недостаточного снабжения кислородом скелетных мышц.
• Больных с ХСН могут беспокоить тошнота, снижение аппетита, боли в животе,
увеличение объёма живота (асцит) вследствие застоя крови в печени и системе воротной
вены.
• Со стороны сердца могут выслушиваться патологические III и IV тоны сердца. В лёгких
определяют влажные хрипы. Характерен гидроторакс, чаще правосторонний,
возникающий в результате увеличения плеврального капиллярного давления и
транссудации жидкости в плевральную полость.
Электрокардиография
Можно обнаружить признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса,
гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы Q (как признак
перенесённого инфаркта миокарда), аритмии. Нормальная ЭКГ позволяет усомниться в
диагнозе ХСН.
Эхокардиография
Типичные проявления сердечной недостаточности - расширение полости левого
желудочка (по мере прогрессирования - расширение и других камер сердца), увеличение
конечного систолического и конечного диастолического размеров левого желудочка,
снижение его фракции выброса.
Рентгенологическое исследование
Возможно выявление венозной гипертензии в виде перераспределения кровотока в
пользу верхних отделов лёгких и увеличения диаметра сосудов. При застое в лёгких
выявляют признаки интерстициального отёка (линии Керли в рёберно-диафрагмальных
синусах) либо признаки отёка лёгких. Обнаруживают гидроторакс (чаще
правосторонний). Кардиомегалию диагностируют при увеличении поперечного размера
сердца более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин (либо при кардиоторакальном
индексе (более 50%).
Катетеризация полостей сердца
Катетеризация полостей сердца позволяет определить увеличение давления
заклинивания лёгочных капилляров более 18 мм рт ст.
Лечение.
Немедикаментозное лечение.
6
Оно включает ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г/сут, жидкости до 11,5 л/сут и оптимизацию физической активности. Калийсодержащие заменители
поваренной соли следует использовать осторожно, поскольку в сочетании с приёмом
ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии. Больным
необходимо регулярно измерять массу тела для коррекции дозы диуретических ЛС.
Возможна умеренная физическая активность - ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в
нед. Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния, так как в
покое урежается ЧСС и уменьшается работа сердца. Необходимо создать состояние эмоционального комфорта, обеспечить нормализацию сна.
Медикаментозное лечение
Фармакотерапия
ХСН должна
соответствовать
следующим требованиям:
положительно влиять не только на клинические проявления заболевания, гемодинамику,
морфофункциональные параметры сердца, толерантность к физической нагрузке, но и
улучшать качество жизни больных с ХСН, снижать частоту госпитализаций и
летальность.
В соответствии с предъявляемыми требованиями к лечению и особенностями патогенеза
ХСН назначают следующие группы ЛС: ингибиторы АПФ, диуретики, bадреноблокаторы, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, негликозидные
препараты с положительным инотропным действием, антагонисты рецепторов
ангиотензина II, периферические вазодилататоры, препараты метаболического действия.
Ингибиторы АПФ
Получены достоверные данные о свойствах ингибиторов АПФ замедлять
прогрессирование ХСН, снижать летальность, улучшать прогноз, увеличивать
продолжительность и качество жизни больных с ХСН.
Тактика лечения
Принципиальных отличий в эффектах от различных ингибиторов АПФ при лечении
ХСН нет. Их следует назначать всем больным с ХСН с систолической дисфункцией
левого желудочка
Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН представлены в табл. 2.
Таблица 2. Ингибиторы АПФ для лечения ХСН
Препараты
Беназеприл
Каптоприл
Эналаприл
Лизиноприл
Хинаприл
Периндоприл
Начальная доза, мг/сут
2,5
6,25 в 3 приёма
2,5
2,5
2,5-5
2
Максимальная доза, мг/сут
5—10 в 2 приёма
25—50 в 3 приёма
10 в 2 приёма
5-20
5—10 в 2 приёма
4
Противопоказания
Ингибиторы АПФ противопоказаны .
• Больным со стенозом почечных артерий. В этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек вследствие устранения компенсаторных механизмов
активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон.
• Больным с гиперкалиемией во избежание её усугубления.
• В период беременности и лактации, так как препараты данной группы проникают
через плаценту и их обнаруживают в молоке матери.
• Для больных с митральным и аортальным стенозами, гипертрофической
кардиомиопатией.
• С осторожностью применяют у больных с выраженной ХПН, поскольку они выводятся
почками и при изменении почечной экскреции нарушается их выведение.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не подавляют
активность кининазы II, разрушающей брадикинин (что обусловливает отсутствие таких
побочных эффектов, как бронхоспазм, кмшель, и выгодно отличает их от предыдущей
группы препаратов), а понижают активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон
на уровне клеточных рецепторов. Антегонисты рецепторов ангиотензина II ослабляют
эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования.
Частота побочных эффектов при лечении препаратами данной группы сравнима с
таковой при назначении плацебо.
Классификация
7
Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов типа 1 по химической структуре
выделяют три группы.
• Бифенилтетразолы (лозартан и его производные кандесартан и ирбесартан).
• Небифениловые тетразолы (эпросартан и др.).
• Негетероциклические соединения (валсартан).
Тактика лечения
При ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают только при
непереносимости ингибиторов АПФ. При применении препаратов этой группы
практически не возникают кашель и ухудшения функций почек. Тем не менее следует
помнить, что у больных с ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II могут снижать
АД.
Таблица 3. Антагонисты рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН.
Препараты
Начальная доза, мг/сут
Максимальная доза, мг/сут
12,5
20 в 2 приёма
4
37,5
25-50
80-160 в 2 приёма
16
150
Лозартан
Валсартан
Кандесартан
Ирбесартан
Диуретики.
Тактика лечения диуретиками больных ХСН.
Диуретики следует назначать только при развитии первых симптомов и признаков
отёчного синдрома, причём активность диуретической терапии должна зависеть от
степени его выраженности.
Таблица 4. Рекомендуемые дозы диуретических препаратов при лечении ХСН
Препараты
Суточные
дозы, мг
Гидрохлоротиазид
Хлорталидон
25-100
25-100
Фуросемид, в/в
Фуросемид внутрь
'Этакриновая кислота, внутрь
Буметанид
20-200
20-120
50-100
Спиронолактон
25-200
Триамтерен
25-100
1-5
Начало
действия,ч
Тиазидные
2-4
2
Петлевые
3—5 мин
15-30 мин
30 мин
Длительность действия,ч
30 мин
Калийсберегающие
2
2
4-12
24
4
6-8
5-8
5-6
72
10
B-Адреноблокаторы
Показания к применению
Основные показания для назначению b-адреноблокаторов:
• ХСН III—IV функционального класса;
• высокая активность симпатико-адреналовой системы;
• диастолическая форма ХСН;
• острый инфаркт миокарда.
Таблица 5. b-адреноблокаторы для лечения ХСН.
Препараты
Метопролол
Бисопролол
Карведилол
Начальные дозы,
мг/сут
12,5 в 2 приёма
1,25
3,125 в 2 приёма
Максимальные дозы,
мг/сут
25-50 в 2 приёма 510
25 мг в 2 приёма
Противопоказания
8
• Выраженная брадикардия.
• АВ-блокада II и III степени.
• Синдром слабости синусового узла.
• Артериальная гипотензия (систолическое АД <85 мм рт.ст.).
• Кардиогенный шок.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с бронхоспастическим компонентом, бронхиальная астма.
•Перемежающаяся хромота (кроме карведилола)
Сердечные гликозиды.
Показания к назначению:
• мерцательные аритмии с высокой ЧСС при любом функциональном классе ХСН;
• в комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками у больных с ХСН III-IV
функционального класс;
• при бессимптомном нарушении функции левого желудочка с постоянной формой
мерцания предсердий;
Противопоказания
• Брадикардия <55 ударов в мин, АВ-блокады, нестабильная стенокардия, инфаркт
миокарда.
• Аортальный или митральный стеноз без выраженной сердечной декомпенсации.
• Синдромы Морганьи-Адамса-Стокса и Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Гипокалиемия, ХПН, микседема.
Побочные эффекты и гликозидная интоксикация. Сердечные гликозиды могут вызвать
брадикардию. При применении сердечных гликозидов возможно развитие гликозидной
интоксикации. Способствовать интоксикации гликозидами могут инфаркт миокарда,
гипоксемия,
гипокалиемия,
гипомагниемия,
гиперкальциемия,
почечная
недостаточность, гипотиреоз, электрическая кардиоверсия, пожилой возраст.
Совместное назначение сердечных гликозидов с хинидином, верапамилом, амиодароном,
пропафеноном может приводить к увеличению концентрации гликозидов в крови и
уменьшать их почечную и внепочечную элиминацию, поэтому для предупреждения
интоксикации дозу дигоксина в таких случаях необходимо уменьшить в двое.
Другие препараты.
• Периферические вазодилататоры назначают при ХСН в случае противопоказаний или
плохой переносимости ингибиторов АПФ. Из периферических вазодилататоров
применяют гидралазин в дозе до 300 мг/сут, изосорбида динитрат в дозе до 160 мг/сут.
• В-адреномиметики (добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы назначают обычно на
1-2 нед. при тяжёлой сердечной недостаточности либо при резком ухудшении состояния
больных.
• Антикоагулянты. Больные с ХСН подвержены высокому риску тромбоэмболических
осложнений. Назначение непрямых антикоагулянтов больным с ХСН рекомендовано при
наличии фибрилляции предсердий и тромбозах в анамнезе.
• При наличии показаний для назначения антиаритмических средств (фибрилляция
предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать амиодарон в дозе
100-200 мг/сут. Следует помнить, что при совместном назначении с сердечными
гликозидами дозу последних необходимо уменьшить вдвое.
Комбинированная фармакотерапия
ХСН требует комбинированной медикаментозной терапии с одновременным
воздействием сразу на несколько патогенетических механизмов заболевания. Выбор
комбинации ЛС у больных с ХСН должен осуществляться в зависимости от
функционального класса ХСН с учётом этиологических факторов, сопутствующих
заболеваний и сопутствующей терапии.
Таблица 6. Возможные комбинации основных ЛС при ХСН.
Комбинации
Ингибиторы АПФ + b-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ + диуретики
Ингибиторы АПФ + диуретики +
сердечные гликозиды
Ингибиторы АПФ + диуретики +
спиронолактон
Ингибиторы АПФ + диуретики +
сердечные гликозиды + b-адреноблокаторы
Показания
ХСН I-II ФК + синусовая тахикардия, без
признаков задержки жидкости
ХСН I-II ФК + задержка жидкости
ХСН II-III ФК + мерцательная тахиаритмия
ХСН II-III ФК с синусовым ритмом
ХСН III-IV ФК
9
Ингибиторы АПФ + диуретики +
сердечные гликозиды + спиронолактон
Ингибиторы АПФ + диуретики +
сердечные гликозиды + b-адреноблокаторы + спиронолактон
ХСН III-IV ФК
ХСН III-IV ФК с рефрактерным отёчным
синдромом
Хирургические методы лечения.
При развитии ХСН на фоне ИБС необходимо рассмотреть вопрос о своевременной
реваскуляризации миокарда. При наличии сердечной недостаточности на фоне
брадиаритмии показана элктрокардиостимуляция. Частые пароксизмы желудочковой
тахикардии считают показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Крайняя мера в лечении рефрактерной сердечной недостаточности - пересадка сердца.
Пятилетняя выживаемость при своевременно проведённой пересадке сердца составляет
70%.
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Диастолическая сердечная недостаточность - нарушение расслабления и наполнения
левого желудочка, обусловленное его гипертрофией, фиброзом или инфильтрацией и
приводящее к увеличению в нём конечного диастолического давления и развитию
сердечной недостаточности.
Этиология и патогенез.
К возникновению диастолической сердечной недостаточности могут приводить
следующие заболевания: ИБС (с инфарктом миокарда или без него), гипертрофическая
кардиомиопатия, амилоидоз сердца, АГ, клапанные пороки сердца, сахарный диабет,
констриктивный перикардит.
В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого желудочка в нём
повышается конечное диастолическое давление, что приводит к снижению сердечного
выброса. Происходит увеличение давления в левом предсердии и в малом круге
кровообращения. В последующем может возникать правожелудочковая сердечная
недостаточность.
Клиническая картина и диагностика.
Обязательные признаки диастолической сердечной недостаточности приведены ниже.
• Симптомы ХСН.
• Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого
желудочка.
• Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного
диастолического растяжения левого желудочка.
Признаки ХСН включают симптомы увеличения давления в левом предсердии:
одышку при физической нагрузке, ортопноэ, «ритм галопа», хрипы в лёгких, отёк лёгких.
Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого
желудочка определяют по данным ЭхоКГ.
• Фракция выброса левого желудочка не менее 45%.
• Индекс
внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2
см/м2 поверхности тела.
• Индекс конечного диастолического объёма левого желудочка менее 102 мл/м2
поверхности тела.
Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка,
ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным
ЭхоКГ (иногда катетеризации полостей сердца).
• Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мсек (для возраста
менее 30 лет), более 100 мсек (для возраста 30-50 лет), более 105 мсек (для возраста
старше 50 лет).
• Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста менее 50 лет),
менее 0,5 (для возраста более 50 лет).
• Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт.ст. или среднее
давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт.ст. (по данным
катетеризации полостей сердца).
Лечение
Проводят немедикаментозные мероприятия, аналогичные таковым при хронической
систолической сердечной недостаточности. Из ЛС используют следующие группы.
• b-адреноблокаторы - уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) оказывают
действие, подобное действию b-адреноблокаторов.
10
• Нитраты применяют при наличии ИБС, но использовать их необходимо осторожно изза возможного избыточного уменьшения преднагрузки, что может вызывать
артериальную гипотензию.
• Диуретики необходимо применять осторожно из-за избыточного уменьшения
преднагрузки и уменьшения сердечного выброса.
• Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают
расслабление левого желудочка.
• Сердечные
гликозиды
при
диастолической
сердечной
недостаточности
противопоказаны, поскольку они могут способствовать дальнейшему ухудшению
диастолического расслабления левого желудочка. Положительные инотропные средства
(в том числе сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической
сердечной недостаточности.
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности (тесты,
ситуационные задачи без эталонов ответов).
Приложение №1
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ К ЗАНЯТИЮ.
Острая и хроническая сердечная недостаточность.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ
удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество
влажных разнокалиберных хрипов, ЧСС-100 в минуту, АД-120/100 мм.рт.ст.
Какое осложнение наиболее вероятно?
А) кардиогенный шок
Б) тромбоэмболия легочной артерии
В) отек легких
Г) разрыв межжелудочковой перегородки
Д) ничего из перечисленного
Какой признак патогномоничен для левожелудочковой недостаточности?
А) набухание шейных вен
Б) асцит
В) увеличение печени
Г) ортопноэ
Д) отеки на ногах
Какой признак не характерен для сердечной недостаточности
А) увеличение размеров сердца
Б) ритм галопа
В) ритм перепела
Г) маятникообразный ритм
Д) снижение сердечного выброса
Что из представленного не соответствует признакам правожелудочковой
недостаточности?
А) увеличение печени
Б) снижение венозного давления
В) замедление скорости кровотока
Г) цианоз
А) отеки
Что из представленного не соответствует признакам левожелудочковой
недостаточности?
А) резко выраженная одышка (вплоть до удушья)
Б) асцит, отеки на ногах, увеличенная печень
В) влажные хрипы в легких
Г) тахикардия
Д) повышение давления в легочных венах
Какой параметр первым реагирует на функциональную неполноценность
левого желудочка?
11
7.
8.
9.
10.
11.
12.
А) периферическое сосудистое сопротивление
Б) уровень давления "заклинивания" в капиллярах легочной артерии
В) рентгенологические признаки застоя
Г) все перечисленное
Какое заболевание не сопровождается кардиомегалией и застойными
явлениями в легких?
А) инфаркт миокарда
Б) пороки сердца
В) миокардиты
Г) дилатационная кардиомиопатия
Д) экссудативный перикардит
Назовите наиболее частую причину хронической сердечной недостаточности
в настоящее время:
А) ревматические пороки сердца
Б) ИБС
В) артериальная гипертензия
Г) кардиомиопатия
Д) миокардиты и миокардиодистрофии
Какие препараты необходимо применять с осторожностью при сердечной
недостаточности, обусловленной рестриктивной кардиомиопатией?
А) Вазодилятаторы
Б) Диуретики
В) Сердечные гликозиды
Г) Препараты калия
Д) Ни одно из вышеуказанных средств
Первой ступенью в лечении сердечной недостаточности является прием
следующих препаратов:
А) Ингибиторы АПФ и диуретики
Б) Бета-адреноблокаторы
В) Ингибиторы фосфодиэстеразы
Г) Кальциевые блокаторы
Д) Сердечные гликозиды
Когда верапамил может быть использован при лечении сердечной
недостаточности?
А) Нетяжелая сердечная недостаточность при ИБС
Б) Больные с неизмененным сердечным выбросом и нарушением
диастолической функции левого желудочка
В) частая желудочковая экстрасистолия даже при тяжелой сердечной
недостаточности
Г) Частая наджелудочковая экстрасистолия даже при тяжелой сердечной
недостаточности
Д) Дигиталисная интоксикация
Постоянный прием антикоагулянтов показан при сердечной недостаточности,
обусловленной:
А) Дилатационной кардиомиопатией
Б) Гипертрофической кардиомиопатией
В) Митральной недостаточностью
Г) Аортальной недостаточностью
Д) Ни одно из указанных выше заболеваний
Приложение №2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ К ЗАНЯТИЮ.
Острая и хроническая сердечная недостаточность.
12
1.
Больной 22 лет, спортсмен, поступил с жалобами на повышение температуры до
39°С с ознобами, одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие
аппетита. Болен около месяца. При осмотре: кожные покровы желтушные,
бледные, петехиальные высыпания на ногах. В легких - небольшое количество
влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, диастолический шум в точке Боткина.
Пульс - 106 уд/мин. АД - 120/40 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной
дуги на 5 см, болезненная при пальпации. Незначительные отеки голеней.
О каком заболевании можно думать? Стадия сердечной недостаточности?
2.
У больного инфекционным эндокардитом на фоне лечения антибиотиками
температура нормализовалась, однако, нарастают явления выраженной сердечной
недостаточности. Больной получает диуретики и сердечные гликозиды. Пульс - 112
уд/мин. АД - 140/20 мм рт. ст.
Ваша тактика.
3.
Больной 47 лет поступил с жалобами на одышку при нагрузке, отеки нижних
конечностей, сердцебиения. Злоупотребление алкоголем отрицает. Болеет около
года. При обследовании выявлено: гиперемия лица, кардиомегалия, контрактура
Дюпиитрена, гепатомегалия, трехчленный ритм на верхушке сердца. При
биохимическом исследовании: повышение аминотрансфераз, холестерин крови 4,5 мкмоль/л. Клапанного поражения при ЭхоКГ обследовании не выявлено.
Какова причина сердечной недостаточности у больного?
4.
У больного 39 лет, в прошлом перенесшего инфаркт миокарда, через 3 недели
после аорто-коронарного шунтирования на фоне приема антикоагулянтов
усилилась одышка, появились отеки значительно увеличились размеры сердца и
сгладились дуги контуров. Назовите наиболее вероятные причины сердечной
недостаточности?
5.
Если у больного с длительно существующим митральным пороком уменьшилась
одышка и симптомы легочной гипертензии, и стали нарастать отеки,
гепатомегалия, асцит. Причина правожелудочковой сердечной недостаточности?
6.
Мужчина 40 лет жалуется на одышку при физической работе, ортопноэ, боли за
грудиной. В течение года дважды отмечалась кратковременная потеря сознания. 5
лет назад при случайном обследовании выявлен "шум в сердце". Указаний на
ревматизм нет. При осмотре: пастозность голеней, гепатомегалия, в нижних
отделах легких влажные хрипы, пульс - 90 в минуту, ритмичный, артериальное
давление - 130/90 мм рт. ст., сердце не увеличено (перкуторно), усилен
верхушечный толчок.
Слева в III-IV межреберье у края грудины - интенсивный скребущий
систолический шум, сопровождаемый дрожанием. Ослаблен аортальный
компонент II тона.
Причина сердечной недостаточности?
7.
Женщина 65 лет жалуется на внезапно развившийся приступ удушья с
затрудненным вдохом, клокочущим дыханием, головную боль, головокружение,
боли в левой части грудой клетки.
При осмотре: Дыхание везикулярное в средне-нижних отделах разнокалиберные
влажные хрипы. Число дыханий в минуту 30.
Сердечные тоны ритмичные 110 в минуту. АД 220/120 мм. рт. ст.
Диагноз?
.
8.
Больной Н., 55 лет, поступил в стационар с диагнозом: ИБС, стенокардия III
13
функционального класса, гипертоническая болезнь II ст.
Хроническая фибрилляции предсердий, тахиситолическая форма СН IIА, III ф.к.
Какие лекарственные средства предпочтительнее использовать для лечения
сердечной недостаточности?
9.
Больной 50 лет, поступил в стационар с ИБС, стенокардией III ф.к., СН IIА, III ф.к.
Больному наряду с терапией, направленной на лечение ИБС, для купирования СН
был назначен, спиронолаон 0,025 (1таб. у. и 1таб. в обед. Эффективно ли лечение
СН?
10.
Молодой мужчина 30 лет, поступил в стационар с диагнозом дилятационная
кардиомиопатия СН IIБ, III ф.к. Не смотря на лечение ингибиторами АПФ вместе с
диуретиками, сердечная недостаточность плохо поддается коррекции, рефрактерна
к этой терапии. Отмечается тахикардия. Ваша дальнейшая тактика?
11.
Мужчина, 45 лет, поступил в стационар с диагнозом: хроническая ревматическая
болезнь сердца, сложный аортальный порок с преобладанием стеноза СН IIБ, IV
ф.к. с жалобами на обмороки, загрудинные боли и одышку при малейшей
физической нагрузке. При объективном осмотре признаки застоя по малому и
большому кругам кровообращения. Для коррекции сердечной недостаточности и
купирования ангинозного синдрома были назначены нитраты. Верна ли тактика
врача?
12.
Больной Н., 50 лет, поступил в стационар с диагнозом: хроническая ревматическая
болезнь сердца, митральный стеноз, хроническая фибрилляции предсердий,
тахисистолическая форма, СН IIБ, III ф.к.
Тактика лечения данного больного?
7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
 Ингибиторы АПФ в лечении ХСН.
 Роль инотропных средств в лечении СН.
 Диуретики применяемые для лечения СН.
 Значение b – адреноблокаторов для лечения ХСН.
 Комбинированная терапия ХСН.
 Хирургические методы лечения СН
8. Рекомендуемаялитература:
Обязательная
1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,
А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.Дополнительная
1
Аритмология: клинические
рекомендации по проведению
электрофизиологических
исследований / А.Ш. Ревивили
2
Артропатии: диагностика и лечение /
сост. Чупахина В.А., Большакова
Т.Ю., Шестерня П.А., Лесняк Е.А.
3
Атлас по вызванным потенциалам
мозга / В.В. Гнездицкий
4
Атлас по электрокардиографии / С.Г.
Николаев
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
2011
Иваново : ПрессСто
2011
Иваново: ПрессСто
2010
14
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Болезни сердца и сосудов / под ред.
Кэмм А.Дж.
Ведение больных с обострением
бронхиальной астмы: учебное пособие
для студ. 6 курса по спец.- лечебное
дело /сост. Е.А.Собко, Л.И.Каптюк,
А.Ю.Кражнина
Внезапная сердечная смерть / Л.А.
Бокерия
Внутренние болезни: эндокринология,
профпатология, военнополевая
терапия: стандарты практических
знаний и умений студентов 4-6 курсов
по спец.- лечебное дело / сост. Ю.А.
Терещенко, Л.С.Поликарпов, О.А.
Штегман и др.
Восстановительная медицина: учебное
пособие / под ред. В.А. Епифанов и др.
Гипертоническая болезнь и вторичные
артериальные гипертонии / ред. И. Е.
Чазова ; науч. ред Л. Г. Ратова
Гипертрофическая кардиомиопатия /
Ю.Н. Беленков
Дифференциальная диагностика и
лечение бронхообструктивного
синдрома при бронхиальной астме и
хронической
обструктивной астме и хронической
обструктивной болезни легких:
учебное пособие для студ. по спец.лечебное дело / И.В.Демко,
М.М.Петрова, Л.К.Данилова
Дифференциальный диагноз / М.
Мументалер
Дополнительные методы
обследования больного в
терапевтической практике (в 2 ч.):
учебное пособие для студентов /
Поликарпов Л.С., Балашова Е.В.,
Карпухина Е.О. и др.
Заболевания сердечно-сосудистой
системы и беременность: руководство
/ Р.И. Стрюк
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Кардиология :
учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
Ростов н/Д.: Феникс
2012
М. : Медиа Медика
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
Красноярск: КрасГМУ
2010
СПб.: Медпресс-информ
Красноярск: тип.КрасГМУ
2012
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Ивашкин, В. Т. Пропедевтика
внутренних болезней. Пульмонология
: учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М.
Драпкина
Интервенционная кардиология / А.П.
Савченко
Инфекционный эндокардит : метод.
пособие / В.В. Кусаев, Ю.И.
Гринштейн, В.В. Шабалин
Ишемическая болезнь сердца
(распространенность, профилактика,
адаптация и реадаптация в различных
экологических условиях) / Л. С.
Поликарпов, И. И. Хамнагадаев, Р. А.
Яскевич [и др.] ; отв.ред В. Т. Манчук
[и др.].
Клиническая пульмонология: учебное
пособие по респираторной медицине
для врачей первичного звена
/В.А.Шестовицкий, А.И.Аристов,
И.И.Черкашина и др.; под ред.
Ю.И.Гринштейна.-
Клиническая рекомендации.
Эндокринология / под ред. И.И.
Дедова
Клиническая электроэнцефалография
с элементами эпилептологии / Л.П.
Зенков
Легочные кровотечения
/Н.Е.Чернеховская, И.Ю. Коржева,
В.Г.Андреев и др
Лучевая диагностика болезней сердца
и сосудов : нац. руководство / гл. ред
Л. С. Коков.
Мультиспиральная компьютерная
томография сердца / С.К. Терновой
Острый инфаркт миокарда / сост.
Шульман В.А., Головенкин С.Е.
Райдинг, Э. Эхокардиография.
Практическое руководство / Э.
Райдинг ; пер. с англ. Д. А.
Струтынский.
Реабилитация больных с хронической
сердечной недостаточностью.
Сенильный аортальный стеноз и
внутрисердечный кальциноз / И.В.
Егоров
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск : Дарма печать
2010
2011
Красноярск : КрасГМУ
2011
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
М. : Медпресс информ
2010
М.: МЕДпресс-информ
2011
2011
М. : ГЭОТАР-Медиа
2011
М.: ГЭОТАР-Медиа
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011
2011
М.: Медпрессинформ
Томск: SТТ
2010
2010
М.: ГЭОТАР-Медиа
2012
16
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Струтынский, А. В.
Электрокардиограмма: анализ и
интерпретация / А. В. Струтынский.
Функциональная диагностика нервных
болезней : рук. для врачей / Л.Р.
Зенков
Церебральный инсульт.
Нейровизуализация в диагностике и
оценке эффективности различных
методов лечения. Атлас исследований
/ Л.Б. Новикова
Шахнович, Р. М. Острый коронарный
синдром с подъемом сегмента ST :
рук-во для врачей / Р. М. Шахнович.
Электрокардиография / Мурашко,
Струтынский
Ишемическая болезнь сердца: острый
инфаркт миокарда (клиника,
диагностика) [Электронный ресурс] :
учеб. пособие для студентов / сост. Е.
И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А.
Згура [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=34431
Совершенствование организации
медицинской помощи пациентам с
хронической обструктивной болезнью
легких в г. Красноярске [Электронный
ресурс] : метод. рекомендации / Е. А.
Добрецова, А. В. Шульмин, И. В.
Демко [и др.]. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=35070
Факторы
риска
хронической
обструктивной
болезни
легких.
Лечение табачной зависимости :
метод. рекомендации для студентов 56
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - "Лечебное
дело" / сост. И. Н. Кан, И. В. Демко,
Ю. А. Терещенко
Диагностика и лечение хронической
ишемической болезни сердца
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. В. В. Кухарчук,
А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39020
Диагностика и лечение больных
острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST
М.: Медпрессинформ
М. : Медпресс информ
2011
2012
2012
М. : ГЭОТАР-Медиа
М. : ГЭОТАР-Медиа
2010
М.: Медпрессинформ
Красноярск : КрасГМУ
2011
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
17
41
42
43
44
45
46
47
48
электрокардиограммы [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост.
М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П.
Голицын [и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39018
Диагностика и лечение артериальной
гипертонии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В.
Жернакова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39007
Диагностика и лечение хронической и
острой сердечной недостаточности
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39013
Диагностика и лечение нарушений
ритма сердца и проводимости
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е.
С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.] . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39017
Диагностика
и
лечение
кардиомиопатий (гипертрофическая)
[Электронный
ресурс]
:
клин.
рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А.
Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. –
Режим
доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39009
Новые
технологии
диагностики
первичных нарушений сердечного
ритма и проводимости : метод.
рекомендации
для
последиплом.
образования врачей / А. А. Чернова, В.
А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]
Тарасова, Л. В. Болезни кишечника.
Клиника, диагностика и лечение :
учеб. пособие / Л. В. Тарасова, Д. И.
Трухан
Заболотных, И. И. Болезни суставов :
рук. для врачей / И. И. Заболотных
Трухан, Д. И. Болезни органов
дыхания : учеб. пособие / Д. И.
Трухан, И. А. Викторова
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
Красноярск : КрасГМУ
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
18
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
Диагностика и лечение легочной
гипертензии [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. И. Е.
Чазова, Т. В. Мартынюк, С. Н. Авдеев
[и др.] . – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39011
Классификации
заболеваний
внутренних органов : учеб. пособие /
ред. А. В. Гордиенко, В. Ю.
Голофеевский
Лекарственные
средства
:
(сб.
рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология,
эндокринология,
хирургические
болезни, акушерство и гинекология
для самостоят. работы студентов 4-6
курсов,
обучающихся
по
специальности 060101 - Лечебное
дело): метод. пособие / сост. И. В.
Демко, С. Ю. Никулина, И. И.
Черкашина [и др.]
Применение физических факторов в
восстановительном лечении больных
сочетанной
патологией.
Т.3.
Ишемическая
болезнь
сердца,
артериальная
гипертония,
ревматоидный артрит, подагра / С. В.
Клеменков, Э. В. Каспаров, З. В.
Хохрина [и др.] ; ред. С. В. Клеменков
Яковлев, В. М. Изолированная
систолическая
артериальная
гипертензия в пожилом возрасте
(патогенез, клиника, лечение) / В. М.
Яковлев, А. В. Ягода
Санаторная
кардиологическая
реабилитация / О. Ф. Мисюра, В. Н.
Шестаков, И. А. Зобенко [и др.]
Литовский, И. А. Атеросклероз и
гипертоническая болезнь: вопросы
патогенеза, диагностики и лечения / И.
А. Литовский, А. В. Гордиенко
Липовецкий, Б. М. Атеросклероз и его
осложнения со стороны сердца, мозга
и аорты (диагностика, течение,
профилактика) : рук. для врачей / Б. М.
Липовецкий
Липовецкий,
Б.
М.
Цереброваскулярная
болезнь
с
позиций общей патологии : рук. для
врачей / Б. М. Липовецкий
Липовецкий, Б. М. Дислипидемии,
М. : б/и
2013
СПб. : СпецЛит
2013
Красноярск : КрасГМУ
2014
Красноярск : Новые
компьютерные технологии
2013
Ставрополь : СтГМА
2012
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : СпецЛит
2013
СПб. : Эко-Вектор
2012
19
59
60
61
62
атеросклероз
и
их
связь
с
ишемической болезнью сердца и мозга
: рук. для врачей и студентов-медиков
/ Б. М. Липовецкий
Соловьева, И. А. Патогенетические
аспекты
формирования
диастолической дисфункции правого
желудочка у больных атопической
бронхиальной астмой / И. А.
Соловьева, И. В. Демко, Е. А. Собко
Никулина, С. Ю. Симптоматические
гипертонии [Электронный ресурс] :
учеб. пособие / С. Ю. Никулина, А. А.
Чернова. – Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=41668
Рекомендации по ведению больных с
метаболическим синдромом
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. И. Е. Чазова, С.
В. Недогода, Ю. В. Жернакова [и др.] .
– Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39022
Диагностика и лечение миокардитов
[Электронный ресурс] : клин.
рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
Г. П. Арутюнов,С.Р.Гиляревский . –
Режим доступа:
http://krasgmu.ru/index.php?page[comm
on]=elib&res_id=39014
Красноярск : Печатный
двор
2014
Красноярск : КрасГМУ
2014
М. : б/и
2013
М. : б/и
2013
Электронные ресурсы
1.Электронная библиотека КрасГМУ
2. БД Медицина
3.Медиатека КрасГМУ
4.БД MedArt
5.БД Гении медицины
6.Ресурсы Интернет
20