Анкета-заявка на предоставление кредита

Анкета-заявка на предоставление кредита
(полное наименование КФХ - юридического лица либо индивидуального предпринимателя - главы крестьянского (фермерского)
хозяйства/индивидуального предпринимателя/СМСП)
(далее - Заемщик)
Раздел 1
1.1. Общие сведения о Заемщике
Единоличный исполнительный орган/индивидуальный предприниматель/глава КФХ
Фамилия, имя и отчество
Наименование должности по Уставу
(КФХ и ИП не заполняется)
Адрес места жительства (регистрация)
Адрес фактического места жительства
Дата и место рождения
Данные паспорта (номер, дата выдачи, кем
выдан, код подразделения)
ИНН
Сумма кредитов в качестве гражданина,
ведущего ЛПХ (если имеется)
Сумма кредитов в других банках как
физического лица
Сумма поручительств по кредитам других
лиц
Контактные данные (телефон, факс,
электронная почта)
Заемщик
Организационно-правовая форма
Адрес места нахождения (для организаций)
ОГРН/ОГРНИП
Дата государственной регистрации
ИНН
Основной вид деятельности (ОКВЭД)
Дополнит. вид деятельности (ОКВЭД)
Сведения о наличии лицензий
Средняя численность работников*
Наличие/отсутствие просроченной
задолженности по заработной плате перед
работниками (при наличии просроченной
задолженности указывается период, за который
она начислена, сумм просроченной
задолженности, дата возникновения)
* Средняя численность работников за предшествующий календарный год с учетом всех работников СМСП, в том
числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству, с учетом реально
отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений СМСП.
1.2. Основные параметры запрашиваемого кредита
ЗАЕМЩИК
______________________
(подпись)
2
Сумма*, тыс. руб.
Срок (мес.)
Процентная ставка (%)
Цель
Режим уплаты процентов
* Все суммы в настоящей анкете-заявке указываются в тысячах рублей.
1.3. Основные параметры обеспечения по запрашиваемому кредиту
Предлагаемый предмет залога
Предлагаемая залоговая стоимость, тыс. руб.
Автотранспорт и самоходная техника
Оборудование
Недвижимость
С/х животные, подлежащие индивидуальному учету
С/х животные как товар в обороте
Иной товар в обороте
Общая залоговая стоимость
Поручители
Количество поручителей юридических лиц
Количество поручителей физических лиц
Общая сумма их выручки/доходов за последние 6
мес.
Обязательства Заемщика и членов его семьи по кредитам, займам, лизингу,
залогу и поручительству на текущую дату**
Количество договоров о предоставлении Заемщику кредитов, займов, лизинга
Общая сумма основного долга по кредитам и займам, тыс. руб.
Общая сумма обязательств Заемщика по договорам лизинга, тыс. руб.
Количество пролонгаций платежей по кредитам, займам, лизингу
Количество просроченных платежей по кредитам, займам, лизингу
Общая сумма просроченных платежей по кредитам, займам, лизингу, тыс. руб.
Количество действующих договоров, по которым Заемщик предоставил залог и (или)
поручительство в обеспечение обязательств третьих лиц
Общая сумма, на которую Заемщик предоставил залог и (или) поручительство в
обеспечение обязательств третьих лиц, тыс. руб.
** По действующим договорам, заключенным с другими банками, кредитными кооперативами и лизинговыми
компаниями (то есть, кроме договоров по кредитам в АО «Россельхозбанк»).
Раздел 2
2.1. Качественный и количественный перечень предлагаемого предмета залога
2.1.1.
№ п/п
Автотранспорт и самоходная техника
Предмет залога
Залогодатель
Наименование
транспортного средства
(марка)
ЗАЕМЩИК
Год
выпуска
Место хранения (адрес)
Идентификационный
№VIN, №кузова
(№шасси), №двигателя,
ПТС/ПСМ,
государственный
регистрационный знак
Балансовая
остаточная
стоимость на
последнюю
отчетную дату
/
по договору
поставки
Залоговая
стоимость,
тыс. руб.
______________________
(подпись)
3
2.1.2.
№ п/п
2.1.3.
№ п/п
2.1.4.
№ п/п
2.1.5.
№ п/п
2.1.6.
№ п/п
Оборудование
Предмет залога
Залогодатель
Наименование оборудования
(вид, марка), основные
технические характеристики
(производительность, мощность
и т.п.), производитель, страна
Год
выпуска
Место хранения (адрес)
Заводской номер,
инвентарный номер
по учету на
предприятии
Балансовая
остаточная
стоимость на
последнюю
отчетную дату
/
по договору
поставки
Залоговая
стоимость,
тыс. руб.
Балансовая
остаточная
стоимость на
последнюю
отчетную дату
/
по договору
поставки
Залоговая
стоимость,
тыс. руб.
Недвижимость
Предмет залога
Залогодатель
Наименование объекта
недвижимости по свидетельству о
государственной регистрации права,
общая площадь, инвентарный номер
(по данным ЕГРОГД), реестровый
номер (по данным ЕГРОГД/ЕГРП)
Год ввода
в
эксплуатацию
Место нахождения (адрес)
Инвентаризационная
стоимость
Сельскохозяйственные животные, подлежащие индивидуальному учету
Предмет залога
Залогодатель
Наименование животных (группа),
порода, номер животного (бирка,
тавро), кличка животного
Год
рождения
Место хранения (адрес)
Живой вес
животного (кг)
Балансовая
остаточная
стоимость на
последнюю
отчетную дату
/
по договору
поставки
Залоговая
стоимость,
тыс. руб.
Сельскохозяйственные животные как товар в обороте
Предмет залога
Залогодатель
Наименование животных (группа),
возраст животных в группе, средний
вес одной головы в группе (кг)
Кол-во
голов в
группе
(шт.)
Место хранения (адрес)
Общий живой
вес животных
в группе (кг)
Балансовая
остаточная
стоимость на
последнюю
отчетную дату
/
по договору
поставки
Залоговая
стоимость,
тыс. руб.
Цена единицы
товара по
залоговой
стоимости
Балансовая
остаточная
стоимость на
последнюю
отчетную дату
/ по договору
поставки
Залоговая
стоимость,
тыс. руб.
Сумма дохода/
выручки за
последние 6
месяцев, тыс.
руб.
Сумма
кредитов в АО
«Россельхозбанк» и
других банках,
тыс. руб.
Сумма
поручительств
по кредитам
других лиц,
тыс. руб.
Иной товар в обороте
Предмет залога
Залогодатель
Товарная группа, наименование
товара, родовые характеристики
товара (Гост, ТУ, сорт, класс,
упаковка)
Кол-во,
единица
измерения
Место хранения (адрес)
2.2. Поручители
Фамилия, имя и отчество/полное
наименование
Адрес места жительства/нахождения согласно
регистрации, адрес фактического места
жительства/нахождения (при отличии от регистрации),
ИНН, дата и место рождения; серия и номер паспорта,
дата выдачи, кем выдан/ОГРН и дата государственной
регистрации
2.3. Члены КФХ (в зависимости от организационно-правовой формы; ИП не заполняется)
Фамилия, имя и отчество/полное наименование
ЗАЕМЩИК
ИНН, ОГРН
Сумма кредитов в
других кредитных
Сумма кредитов в АО
«Россельхозбанк» и
Сумма поручительств
по кредитам других
______________________
(подпись)
4
учреждениях, тыс.
руб.
других банках, тыс.
руб.
лиц, тыс. руб.
2.4. Группа лиц (группа связанных заемщиков), к которой относится Заемщик
Фамилия, имя и отчество/полное наименование
ИНН, ОГРН
Сумма кредитов в АО
«Россельхозбанк» и
других банках, тыс. руб.
Сумма поручительств
по кредитам других лиц,
тыс. руб.
2.5. Открытые расчетные (текущие) счета Заемщика
№
п/п
Полное наименование кредитной организации
Номер счета
2.6. Описание кредитного проекта (краткое описание проекта/целевого использования,
общая сумма затрат, сумма собственных средств для их финансирования, потребность в заемных
средствах, условия договоров/контрактов для оплаты):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.7. Заемщик подтверждает, что:
 с условиями кредитования в АО «Россельхозбанк» (далее - Банк) Заемщик ознакомлен
и согласен;
 Заемщик извещен, что при любом решении Банка по вопросу предоставления кредита
данная анкета-заявка и прилагаемые к ней документы не будут возвращены;
 кредит, получаемый в Банке, Заемщик обязуется использовать строго на цели,
оговоренные в настоящей анкете-заявке;
 Заемщик не предпринимает действия для получения кредитов в других банках,
кредитных кооперативах на цели, оговоренные в настоящей анкете-заявке;
 по указанным в настоящей анкете-заявке адресам имеются надлежащие место и условия
хранения предмета залога. Предлагаемое в залог Банку имущество не предлагается в залог иным
лицам, не находится под арестом, обременения со стороны третьих лиц отсутствуют, данное
имущество является комплектным, качественным, соответствует требованиям ГОСТов и
техническим условиям. Ответственность за сохранность указанного имущества будет нести
_________________________________;
 все сведения, содержащиеся в настоящей анкете-заявке, являются достоверными и
полными по состоянию на дату ее подачи. В настоящей анкете-заявке указаны все открытые
расчетные (текущие) счета Заемщика в кредитных организациях. Заемщик обязуется
незамедлительно уведомить Банк в случае изменения данных сведений, а также о любых
обстоятельствах, способных повлиять на выполнение Заемщиком обязательств по кредиту.
Никакие сведения, требуемые в настоящей анкете-заявке, не утаены и не искажены;
 Заемщик согласен на проверку Банком указанных сведений. Заемщик понимает и
полностью согласен, что обнаружение скрытой информации является достаточным основанием
для прекращения процесса рассмотрения настоящей анкеты-заявки на любом этапе. Заемщик
предупрежден об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление Банку
недостоверных сведений, в том числе об имеющихся обязательствах перед третьими лицами;
 Согласен на направление Банком запросов по его кредитной истории в бюро кредитных
историй для получения информации (кредитного отчета) в соответствии с Федеральным законом
от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях».
 Согласен на передачу информации о кредитной истории в бюро кредитных историй в
соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 № 218-ФЗ «О кредитных историях». Код
субъекта кредитной истории ________________________________***.
 Настоящим я выражаю свое согласие на обработку персональных данных в порядке и на
условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных». Я предоставляю Банку право обрабатывать свои персональные данные любым способом,
предусмотренным настоящим законом и(или) выбранной по усмотрению Банка. Отзыв согласия
ЗАЕМЩИК
______________________
(подпись)
5
может быть осуществлен при условии письменного уведомлении Банка за 3 (три) месяца до
момента отзыва согласия. Согласие действует до момента прекращения последнего из договоров,
заключенных между Заемщиком и АО «Россельхозбанк».
*** В случае если Заемщик ранее устанавливал код субъекта кредитной истории при получении кредитов в
других банках, он указывает данный код. Минимальная длина кода субъекта кредитной истории не должна быть
менее четырех знаков, максимальная - не должна быть более пятнадцати знаков. Код должен состоять из букв
алфавита русского языка и цифр либо из букв латинского алфавита и цифр и не должен содержать пробелов.
Дата составления «_____»_______________________ 201 г.
(должность единоличного исполнительного органа/ИП/ИП Глава КФХ)
(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П.
ЗАЕМЩИК
______________________
(подпись)