Порядок выплаты вознаграждений страховым медицинским

Согласовано
Президент Ростовской
областной Ассоциации
Медицинских страховщиков
_________________________
В.В.Эстрин
Утверждаю
ВРИО директора ТФОМС
Ростовской области
________________________
А.В.Решетников
ПОРЯДОК
ВЫПЛАТЫ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ
ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРАМИ О ФИНАНСОВОМ
ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий Порядок разработан во исполнение приказа ФОМС от
01.12.2010г №227 «О порядке использования средств нормированного
страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского
страхования» с целью мотивации страховых медицинских организаций в
повышении эффективности своей деятельности по:

обеспечению прав граждан в системе ОМС Ростовской области;
 обеспечению государственных гарантий оказания гражданам
бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы
ОМС;
 повышению качества и доступности медицинской помощи путем
вознаграждения за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС
страховых медицинских организаций, добившихся лучших результатов по
итогам работы за год.
2. Настоящий Порядок разработан в соответствии с законодательством
Российской Федерации и нормативно-методическими документами в сфере
ОМС:
Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»;
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил
обязательного
медицинского
страхования»
(в
ред.
приказов
Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 № 897н, от 09.09.2011. № 1036н);
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы
типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования»;
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств
нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного
медицинского страхования»;
Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка
ведения отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в
сфере обязательного медицинского страхования»;
Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о
контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и
медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
территориальными фондами обязательного медицинского страхования»;
Законом Ростовской области о бюджете ТФОМС на очередной финансовый
год.
3.
Настоящий Порядок определяет:
 условия и порядок осуществления выплаты вознаграждений СМО за
выполнение условий, предусмотренных Договорами;
 порядок определения размера выплат вознаграждений СМО из
средств, предусмотренных на эти цели;

целевые значения показателей деятельности СМО;
 методику оценки показателей деятельности СМО, работающих в
системе ОМС Ростовской области.
4. Направление использования средств НСЗ ТФОМС Ростовской
области на выплату вознаграждений СМО за выполнение условий,
предусмотренных Договорами, предусматривается Законом Ростовской
области о бюджете ТФОМС на очередной финансовый год.
5. Решение об определении размера средств НСЗ ТФОМС Ростовской
области, направляемых на выплату вознаграждений СМО за выполнение
условий, предусмотренных Договорами, принимается ТФОМС в
соответствии с настоящим Порядком.
II. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЫПЛАТ
ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СМО ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРАМИ
5. В соответствии с пунктам 3.6. Договоров СМО имеют право на
получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных
Договорами, с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к
Договорам.
6. Выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий,
предусмотренных Договорами,
осуществляются СМО, работающим в
системе ОМС Ростовской области в течение всего отчетного года, с учетом
степени достижения показателей деятельности СМО согласно приложению
№1 к Договору.
7.
Для осуществления выплат вознаграждений ТФОМС:
1) производит в соответствии с Методикой, предусмотренной
настоящим Порядком, оценку степени достижения каждого из показателей
деятельности СМО по итогам работы за отчетный год на основании
предоставленных установленных форм и сроков отчетности;
2) обобщает оценку степени достижения показателей деятельности
СМО Ростовской области с учетом показателей, указанных в приложении №
1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС за год;
3) формирует перечень СМО-получателей вознаграждений по итогам
деятельности за отчетный год;
4) определяет размер вознаграждений для каждой СМО-получателя
вознаграждений, в соответствии с разделом III настоящего Порядка;
5) информирует СМО-получателей вознаграждения о размерах
вознаграждений за выполнение условий, предусмотренных договорами;
6) осуществляет перечисление средств на счета соответствующих
СМО-получателей вознаграждений.
III. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА ВЫПЛАТ
ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СМО ИЗ СРЕДСТВ НСЗ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ НА
ЭТИ ВЫПЛАТЫ
8. Определение
размера
вознаграждения
СМО-получателям
вознаграждения из средств НСЗ, определенных на эти выплаты,
производится по результатам оценки показателей деятельности СМО в
пределах общего фонда предусмотренного в составе НСЗ ТФОМС каждой
СМО (1/12 от объема средств полученных СМО в отчетном году на расходы
на ведение дела по ОМС по нормативу, в соответствии с договором о
финансовом обеспечении) за оцениваемый год.
9. Размер выплаты вознаграждений
вознаграждений определяется исходя из:
конкретной
СМО-получателю
 Среднемесячного объема средств, перечисленных ТФОМС данной
СМО в отчетном году на ведение дела по ОМС по нормативу, в соответствии
с договором о финансовом обеспечении (Аi);
 количества баллов, набранных СМО-получателем вознаграждений
по результатам оценки показателей ее деятельности за оцениваемый год (Бi);
 среднемесячного объема средств перечисленных всеми СМО –
получателями вознаграждений в отчетном году на расходы на ведение дела
СМО по нормативу, в соответствии с договорами о финансовом обеспечении
(С);
 коэффициент, приводящий общий размер выплат к сумме,
предусмотренной на эти цели в составе НСЗ ТФОМС (kпр).
10. Расчет размера вознаграждений каждой СМО-получателю (Вi)
определяется по формуле:
Вi = Аi Х (Бi/100)
х kпр, где kпр = С/ ∑ (Аi х (Бi/100) )