Приложение № 1. Заявление о признании лица
реклама
10 Приложение № 1 к «Условиям принятия решения о признании лица квалифицированным инвестором Банка ГПБ (АО)», утвержденным распоряжением от 17 июня 2014 г. № 237 ЗАЯВЛЕНИЕ о признании Лица Квалифицированным инвестором/об изменении перечня ценных бумаг и/или иных финансовых инструментов, или вида услуг, в отношении которых Лицо признано Квалифицированным инвестором (для физических лиц) Заявитель: Паспорт: Зарегистрирован по адресу: серия № выдан: прошу признать ___________________________________________(далее – Заявитель) (фамилия, инициалы физического лица) договор о брокерском обслуживании/договор доверительного управления/агентский договор от_____________№ _________, Квалифицированным инвестором в отношении: следующих видов услуг, предназначенных для Квалифицированных инвесторов: _______________________ следующих видов ценных бумаг и иных финансовых инструментов, предназначенных для Квалифицированных инвесторов: облигации, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; ценные бумаги иностранных эмитентов, не допущенные к публичному размещению и/или публичному обращению в Российской Федерации; иностранные финансовые инструменты, не квалифицированные в качестве ценных бумаг; акции акционерного инвестиционного фонда, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; инвестиционные паи закрытого инвестиционного фонда, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; инвестиционные паи интервального инвестиционного фонда, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; иные финансовые инструменты в соответствии с законодательством Российской Федерации: 1. ______________________________ 2. …; все ранее заявленные виды услуг, предназначенных для Квалифицированных инвесторов, за исключением следующих/с добавлением следующих (ненужное зачеркнуть): ______________________ все ранее заявленные виды ценных бумаг и иных финансовых инструментов, предназначенных для Квалифицированных инвесторов, за исключением следующих/с добавлением следующих (ненужное зачеркнуть): облигации, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; Условия принятия решения о признании лица квалифицированным инвестором Банка ГПБ (АО) 11 ценные бумаги иностранных эмитентов, не допущенные к публичному размещению и/или публичному обращению в Российской Федерации; иностранные финансовые инструменты, не квалифицированные в качестве ценных бумаг; акции акционерного инвестиционного фонда, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; инвестиционные паи закрытого инвестиционного фонда, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; инвестиционные паи интервального инвестиционного фонда, предназначенные для Квалифицированных инвесторов; иные финансовые инструменты в соответствии с законодательством Российской Федерации: 1. ________________________________ 2. … Настоящим Заявитель подтверждает, что: он соответствует всем требованиям, установленным «Условиями принятия решения о признании лица квалифицированным инвестором Банка ГПБ (АО)»; предоставленная в настоящем заявлении информация и прилагаемые документы достоверны; он осведомлен об ограничениях, установленных законодательством Российской Федерации, в отношении ценных бумаг и/или иных финансовых инструментов, предназначенных для Квалифицированных инвесторов, и особенностях оказания услуг Квалифицированным инвесторам; физическим лицам, являющимся владельцами ценных бумаг, предназначенных для Квалифицированных инвесторов, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 5 марта 1999 г. № 46-ФЗ «О защите прав и законных интересов инвесторов на рынке ценных бумаг», не осуществляются выплаты компенсаций из Федерального компенсационного фонда. Действуя свободно, своей волей и в своем интересе, выражаю Банку ГПБ (АО), расположенному по адресу: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, дом 16, корпус 1, свое согласие на обработку моих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), указанных в настоящем заявлении, автоматизированным/неавтоматизированным способом, в целях получения мною услуг в рамках брокерского обслуживания. Согласие на обработку Банком ГПБ (АО) моих персональных данных действует в течение действия договора о брокерском обслуживании и срока исковой давности, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Мне разъяснено, что я вправе отозвать данное согласие в соответствии с ч.2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» путем предоставления в Банк ГПБ (АО) заявления в простой письменной форме. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Банк ГПБ (АО) вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в п. 2-11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10, ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». К настоящему заявлению прилагаются следующие документы для подтверждения соответствия Заявителя требованиям, соблюдение которых необходимо для признания лица Квалифицированным инвестором: № п/п Наименование документа Количество листов Количество экземпляров Условия принятия решения о признании лица квалифицированным инвестором Банка ГПБ (АО) 12 О результатах рассмотрения настоящего заявления, а также обо всех изменениях моего статуса в реестре Квалифицированных инвесторов прошу уведомлять меня по: Телефону___________________ E-mail_____________________ Факсу_____________________ При личном обращении в Место обслуживания Приложения: на _____л., в ____экз. Заявитель: /___________________________/ подпись Фамилия, инициалы Заявителя Дата:«___»_______________20___ г. Отметка Банка о приеме заявления (подпись) (Дата) Условия принятия решения о признании лица квалифицированным инвестором Банка ГПБ (АО) (фамилия, инициалы)
