Сертификация для освобождения от удерживаемого налога

В Депозитарный центр Банка ГПБ (АО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в корпоративных действиях «Сертификация для освобождения от удерживаемого
налога» при выплате дохода по ценным бумагам эмитентов США по счету депо владельца
(ф.ЗВ-WTRC-СОБ)
от____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество/полное наименование организации на кириллице)
______________________________________________________________________________
(полное наименование организации на латинице)
___________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя/сокращенное наименование организации на латинице)
Дата рождения ___________________
Документ, удостоверяющий личность /документ о регистрации: _____________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
______________________________________________________________________________
проживающий (заполняется физическими лицами, указывается адрес регистрации/места жительства):____
_____________________________________________________________________________________
место нахождения и почтовый адрес (заполняется юридическими лицами с указанием индекса)_______
_____________________________________________________________________________________
ИНН_________________________________________________________________________________
Телефон______________________________________________________________________________
Являясь бенефициарным владельцем ценных бумаг, учитываемых на счете депо
№_____________ в депозитарии № 101, настоящим заявлением подтверждаю свое участие в
корпоративных действиях «Сертификация для освобождения от удерживаемого налога» в целях
получения снижения налоговой ставки при выплате дохода по ценным бумагам эмитентов США, к
которым применимы положения глав 3 и 4 Налогового кодекса США (далее - ценные бумаги
США), и которые хранятся или могут храниться на счете депо для предоставления налоговых
льгот.
Настоящим даю согласие Банку ГПБ (АО) на совершение депозитарных операций,
необходимых для участия в корпоративных действиях «Сертификация для освобождения от
удерживаемого налога» по ценным бумагам эмитентов США, включая открытие разделов на счете
депо № ___________ в депозитарии № 101 Банка ГПБ (АО), зачисление на них и списание ценных
бумаг эмитентов США, предъявленных к корпоративным действиям.
Настоящим депонент Банка ГПБ (АО) подтверждает, что является конечным получателем
всех доходов по соответствующим ценным бумагам, вправе принимать участие в корпоративных
действиях в соответствии с условиями его проведения, описанными в материалах к
корпоративным действиям, а также, что соответствует условиям проведения корпоративных
действий и не подпадает под ограничения, указанные в материалах к корпоративным действиям.
Настоящим депонент Банка ГПБ (АО) обязуется:

Уведомлять Банк ГПБ (АО) о любых изменениях в информации, приведенной
в данном Заявлении и/или прилагаемой к настоящему Заявлению форме идентификации, в срок не
позднее тридцати дней с момента наступления каких-либо изменений;

Представлять Банку ГПБ (АО) без промедления любые необходимые
дополнительные документы, в том числе сертификаты, формы, документы или информацию,
которые могут потребоваться согласно применимым положениям Налогового кодекса США или в
связи с соответствующим регулированием.
Настоящим депонент Банка ГПБ (АО) подтверждает, что:

несет ответственность согласно правилам вышестоящего по отношению к Банку
ГПБ (АО) депозитария, в том числе иностранного депозитария, за полноту и достоверность
сведений, представленных в настоящем Заявлении и/или в форме идентификации;

принимает участие в проведении корпоративных действий, располагая достаточной
информацией для принятия решения по корпоративным действиям, и согласен не предъявлять
каких-либо требований и претензий к Банку ГПБ (АО) в случае каких-либо финансовых потерь в
связи с осуществлением эмитентом и его агентами корпоративных действий;

в случае каких-либо претензий со стороны налоговых органов США или
вышестоящего по отношению к Банку ГПБ (АО) депозитария, в том числе иностранного
депозитария, в части удержанных налогов с доходов по ценным бумагам США на основании
представленного заявления и/или формы идентификации, включая, но, не ограничиваясь,
случаями доначисления налогов, наложения штрафов и пеней, возместит все понесенные Банком
ГПБ (АО) расходы;

принимает обязанность по возмещению Банку ГПБ (АО) всех расходов, указанных
выше, включая, но не ограничиваясь, расходами на представителей, аудиторов, бухгалтеров, все
затраты и расходы, связанные с проведением расследований, подготовкой и направлением
документов и информации, относящейся к претензиям в отношении представленного в Банк ГПБ
(АО) заявления и/или формы идентификации;

дает согласие на предоставление в российский и/или в иностранный вышестоящий
депозитарий и/или в иностранный налоговый орган, включая Налоговую Службу США(IRS), и
(или) иностранному налоговому агенту, уполномоченному иностранным налоговым органом на
удержание иностранных налогов и сборов, своих персональных данных, и документов,
необходимых для заполнения требуемых форм отчетности.
Приложения:
Сведения по форме
листах.
W-8BEN
W-8BEN-Е W-8EXPW-ECIW-9 на __________
«____»________________ 201__ года.____________________/___________________________
подпись
расшифровка подписи
М.П.