Заявление на получение налоговых льгот при выплате дохода по

Заявление на получение налоговых льгот при выплате дохода по ценным бумагам
американских эмитентов, к которым применимы положения глав 3 и 4 Налогового кодекса
США, по разделу счета депо номинального держателя от депонента НКО ЗАО НРД, имеющий
статус неудерживающего Квалифицированного посредника в соответствии с Налоговым
кодексом США.
Депонент НКО ЗАО НРД _________________________________________________________
(наименование депонента НКО ЗАО НРД на кириллице)
_____________________________________, (депозитарный код депонента -
),
(наименование депонента НКО ЗАО НРД на латинице)
действуя в соответствии с указаниями владельцев ценных бумаг эмитентов США, к которым
применимы положения глав 3 и 4 Налогового кодекса США (далее - ценные бумаги США), и в
соответствии с п.3.18.3 Порядка взаимодействия Депозитария и Депонентов при реализации
Условий осуществления депозитарной деятельности НКО ЗАО НРД и условиями проведения
корпоративных действий, в целях получения снижения налоговой ставки при выплате дохода по
ценным бумагам США, и которые учитываются или могут учитываться на разделе для
предоставления налоговых льгот ___________________________________________ счета депо
(код раздела счета депо)
________________________________(далее - соответствующие ценные бумаги),
(номер счета депо)
подтверждает следующее:
 депонент НКО ЗАО НРД является неудерживающим Квалифицированным
посредником (Qualified Intermediary without primary Non-Alien withholding responsibility and
without primary backup withholding and 1099 reporting responsibility - QI) в отношении
соответствующих ценных бумаг;
 конечным
получателем/конечными
получателями
всех
доходов
по соответствующим ценным бумагам является/являются (отметить только один буллит):
o неосвобожденный
налоговый
резидент
США
________________________________________,
(наименование юр. лица/Ф,И,О, на кириллице)
__________________________________________
(наименование юр. лица/Ф,И,О, на латинице)
(далее - конечный получатель дохода);
o
лица, которые не являются неосвобожденными налоговыми
резидентами США, и имеют право на применение налоговой ставки,
предусмотренной Договором об избежании двойного налогообложения
с США в отношении дивидендов по ценным бумагам США, доходов
от процентного долгового сертификата, краткосрочных облигаций
с дисконтом, банковских депозитных сертификатов в отношении
соответствующих ценных бумаг или являются лицами, освобожденными
от налогообложения соответствующих ценных бумаг (далее – конечные
получатели дохода). Для получения налоговых освобождений
в отношении соответствующих ценных бумаг депонент НКО ЗАО НРД
должен до закрытия операционного дня НРД в дату фиксации списка
владельцев ценных бумаг предоставить в НРД SWIFT сообщение МТ 599,
соответствующего формата. Депонент НКО ЗАО НРД согласен с тем, что к
количеству соответствующих ценных бумаг, по которым не раскрыта
информация в сообщении МТ 599, будет применена ставка налога 30% и
в ежегодной отчетности НКО ЗАО НРД направляемой в адрес Налоговой
службы США(IRS) конечный получатель дохода по этому количеству
соответствующих ценных бумаг будет указан как «неизвестный»
(unknown).
В приложение к данному Заявлению предоставлены следующие документы, являющиеся
его неотъемлемой частью для целей получения налоговых льгот в отношении доходов
по соответствующим ценным бумагам США:
- Форма/формы идентификации посредника W-8IMY, заполненная на имя
депонента НКО ЗАО НРД с указанием QI-EIN.
- Форма идентификации юридического/физического лица конечного получателя
доходов W-9 - для идентификации лиц под юрисдикцией США (включая
иностранных граждан, постоянно проживающих на территории США)
и определенных подтверждений и заявлений об освобождении от уплаты
налогов.
Настоящим депонент НКО ЗАО НРД обязуется:
 Уведомлять НКО ЗАО НРД о любых изменениях в информации, приведенной
в данном Заявлении и/или прилагаемых к настоящему Заявлению формах
идентификации в срок не позднее тридцати дней с момента наступления какихлибо изменений;
 Представлять НКО ЗАО НРД без промедления любые необходимые
дополнительные сертификаты, формы, документы или информацию, которые
могут потребоваться согласно применимым положениям Налогового кодекса США
или в связи с соответствующим регулированием.
Настоящим депонент НКО ЗАО НРД подтверждает, что:
 несет ответственность согласно правилам вышестоящего по отношению к НКО ЗАО
НРД иностранного депозитария за полноту и достоверность сведений,
представленных в настоящем Заявлении и/или в форме идентификации;
 принимает участие в проведении корпоративного действия, располагая
достаточной информацией для принятия решения по данному корпоративному
действию, и согласен не предъявлять каких-либо требований и претензий
к НКО ЗАО НРД в случае каких-либо финансовых потерь в связи с осуществлением
эмитентом и его агентами корпоративного действия;
 в случае каких-либо претензий со стороны налоговых органов США или
вышестоящего по отношению к НКО ЗАО НРД иностранного депозитария в части
удержанных налогов с доходов по ценным бумагам США на основании
представленного Заявления и/или формы идентификации, включая, но,
не ограничиваясь, случаи доначисления налогов, наложения штрафов и пеней,
возместит все понесенные НКО ЗАО НРД расходы;
 принимает обязанность по возмещению НКО ЗАО НРД всех расходов, указанных
выше, включая, но не ограничиваясь, расходы на представителей, аудиторов,
бухгалтеров, все затраты и расходы, связанные с проведением расследований,
подготовкой и направлением документов и информации, относящейся
к претензиям в отношении представленного в НКО ЗАО НРД Заявления и/или
формы идентификации;
 получил согласие от контролирующих лиц (конечных получателей дохода)
организации на предоставление НРД в иностранный налоговый орган, включая
Налоговую Службу США (IRS), и(или) иностранному налоговому агенту,
уполномоченному иностранным налоговым органом на удержание иностранных
налогов и сборов, данных, необходимых для заполнения требуемых форм
отчетности.
__________________________ _______________________________________________
подпись уполномоченного лица
_____________________
ФИО и должность уполномоченного лица
*
«____»_____________201_г.
место печати
*
- лицо, уполномоченное действовать от имени депонента без доверенности, или лицо, уполномоченное на основании
доверенности приобретать права, а также приобретать и нести обязанности от имени депонента (без ограничений и исключений)