«Межрегиональный торгово
advertisement
А к ц и о н ер н ы й К о м ме р ч е с к и й Б а нк «Г А З С Т Р О Й Б А Н К» ( О т к р ы т о е ак ц и он ер н о е о б щ е с т в о) __________________________________________________________________________________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕВЫПУСКЕ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ Я, ________________________________________________, паспорт серии ____ № ____________, выдан ______________________________________________________________________ «___»__________ 20___г., код подразделения _________,, прошу перевыпустить банковскую карту_____________________ № ___________________. написание в латинской транскрипции Фамилии Имени оставить прежним написание в латинской транскрипции Фамилии Имени изменить на: (латинскими печатными буквами, не более 19 знаков) в связи с: с окончанием срока действия утерей физической порчей иное _______________________________________________________________________________ «__» __________ 20__ г. _________________ __________________________ (Подпись) (Фамилия и инициалы) ОТМЕТКИ БАНКА: Заявление о перевыпуске банковской карты принял «______» _________________ 20__ г.: ____________________________________________ ______________________________ _____________________________ (Должность сотрудника) (Подпись) (Фамилия и инициалы) ____________________________________________ ______________________________ _____________________________ (Должность сотрудника) (Подпись) (Фамилия и инициалы) Отделом банковских карт перевыпуск произведен «______» _________________ 20__ г.:
