Приложение №4 к Порядку взаимодействия администрации

Приложение №4
к Порядку взаимодействия
администрации
городского округа
город Стерлитамак РБ
с инвесторами
Инвестиционная заявка
1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
1.1. Общие сведения
1.1.1. Полное название юридического лица:
____________________________________________________________________
1.1.2. Дата и место регистрации:
____________________________________________________________________
1.1.3. Юридический адрес:
____________________________________________________________________
1.1.4. Почтовый адрес:
____________________________________________________________________
1.1.5. Руководитель организации
Ф.И.О.______________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________
1.2. Организационно-правовой статус:____________________________________
1.3. Уставный капитал: __________________ млн. рублей
1.4. Доля в уставном капитале:
государственной собственности _________%,
муниципальной собственности __________%.
1.5. Собственный капитал: ___________________ млн. рублей.
1.6. Виды продукции/услуг и годовой объем продаж продукции/услуг (по видам
основной продукции/услуг), млн.рублей:
предыдущий год:_________________;
текущий год:_____________________.
1.7. Годовой объем экспорта (по видам основной продукции) за предыдущий и текущий
год, млн. рублей:
предыдущий год:_________________;
текущий год:_____________________.
1.8. Объем платежей
в бюджет республики:
- предыдущий год________________ млн. рублей;
- текущий год:___________________ млн. рублей.
в местный бюджет:
- предыдущий год________________ млн. рублей;
- текущий год:___________________ млн. рублей.
1.9. Среднесписочная численность сотрудников (при наличии филиалов или
обособленных структурных подразделений - указать по каждому подразделению),
человек.
предыдущий год:_________________;
текущий год:_____________________.
1.10. Производственная площадь: ________________________________ кв. м.
1.11. Остаточная стоимость основных средств - всего _________ млн. рублей,
в том числе: здания и сооружения __________ млн. рублей, износ ____ %;
основное технологическое оборудование ____ млн. рублей, износ ____ %.
1.12. Площадь земельного участка: _____ га.
1.13. Удаление от грузовой железнодорожной станции: ______ км.
2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА
2.1. Суть проекта: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
2.2. Кем и когда разработана и утверждена проектно-сметная документация:
____________________________________________________________________
2.3. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при новом
строительстве), экологической экспертизы, независимой экспертизы:
____________________________________________________________________
(организации и даты экспертиз)
2.4. Страна-поставщик оборудования для проекта: _________________________
2.5. Сырье: импортное ____ %; отечественное ____%, в т.ч. местное _____%.
2.6. Комплектующие изделия: импортного производства _____ %, отечественного
производства ______%, в т.ч. местного производства _______%.
2.7. Планируемый период от начала инвестирования до получения первой выручки за
продукцию/услуги: _______ месяцев.
2.8. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по видам основной продукции) в
натуральном и стоимостном выражении:
____________________________________________________________________
2.9. Расчетный срок окупаемости инвестиционного проекта: ________ месяцев.
2.10. Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет городского округа
при реализации проекта: ______ млн. рублей в год.
2.11. Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест:________человек.
2.12. Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест:____________человек.
3. СВЕДЕНИЯ О РЫНКЕ СБЫТА ПРЕДЛАГАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ
3.1. Потребители продукции: ___________________________________________________
3.2. Территориальная структура и объемы сбыта по видам основной продукции в
натуральном и стоимостном выражении (Российская Федерация, Республика
Башкортостан, городской округ, экспорт): ________________________________________
4. КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ
4.1. Основные конкуренты (в т.ч. производители продукции-аналога или функционально
замещающей продукции): _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
4.2. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов
(сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств; соответствие
международным стандартам): ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.3. Защищенность продукции патентами и товарными знаками: _____________________
5. СТРУКТУРА ИНВЕСТИЦИОННЫХ ЗАТРАТ
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Наименование затрат
Разработка проекта
Здания и сооружения
Новое строительство
Реконструкция
Инженерная инфраструктура
Оборудование и машины
Новая технология
Обучение персонала
Оборотные средства
Денежные средства
Другое (расшифровать)
Всего
млн.
рублей.
%
6. ФИНАНСИРОВАНИЕ
6.1. Общий объем инвестиций - всего ___________ млн. рублей, в том числе:
собственные средства __________ млн. рублей;
заемные средства
__________ млн. рублей.
6.2. Привлекаемые средства - всего ______________ млн. рублей, из них:
6.2.1. Средства государственной поддержки - всего ____млн. рублей, в том числе:
федеральной _______млн.рублей в форме __________________________;
республиканской _______млн.рублей в форме _______________________;
6.2.2. Средства муниципальной поддержки _______млн. рублей в форме
____________________________________________________________________;
в
6.2.3. Средства негосударственных российских инвесторов ________ млн. рублей в форме
______________________________________________________;
6.2.4. Средства негосударственных зарубежных инвесторов ________ млн. рублей в форме
______________________________________________________.
6.3. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств (в случае
привлечения возвратных средств): _______________________________________________
(залог имущества на сумму,
_____________________________________________________________________________
гарантии банка на сумму, поручительство третьего лица на сумму, прочие)
6.4. Предполагаемый объем налоговых льгот – всего ____млн. рублей, в том числе:
федеральных ______________ млн. рублей;
республиканских _________________млн. рублей;
местных ___________________млн. рублей.
Руководитель организации
Дата
М.П.
____________________________/Ф.И.О./
(подпись)