ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов Для юридического лица: Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ОГРН:______________________________________ИНН:________________________________________ Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ: _________________ серия _______________________________ № __________________________________________________ Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе:_______ серия _______________________________ № ___________________________________________________ Место нахождения юридического лица (из учредительного документа) (с указанием почтового индекса, района)____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Место нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс, e-mail:____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Для индивидуального предпринимателя: Фамилия________________________________________________________________________________ Имя ____________________________________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________________________________ Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): ___________________________________ серия ________________________________ номер ____________________________________________ Выдан __________________________________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, района) (указывается в соответствии с адресом места регистрации) _______________________________________ __________________________________________________________________________________________ ОГРН:_____________________________________ИНН:________________________________________ Документ, подтверждающий внесение сведений об индивидуальном предпринимателей в ЕГРИП: _________________________серия ____________________ № ___________________________________ Документ, подтверждающий постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе______________________серия ____________________ № ________________________________ Контактный телефон, факс:_________________________________________________________________ Заявляемый вид работ (нужное подчеркнуть): 1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов 2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов Приложение № 1 к Заявлению - Перечень и характеристика объектов, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность Приложение № 2 к Заявлению – Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием Приложение № 3 к Заявлению – Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения Приложение № 4 к Заявлению – Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность Единоличный исполнительный орган юридического лица _____________________________________ _____________________________________ (генеральный директор, президент и т.д.) __________________________ Подпись М.П. ____________________________________ Ф.И.О. (полностью) либо уполномоченный представитель юридического лица _____________________________________ (основания представительства, _____________________________________ дата и номер документа) ___________________ Подпись _____________________________________ Ф.И.О. (полностью) Индивидуальный предприниматель ________________ Подпись М.П. __________________________________ Ф.И.О. (полностью) Либо уполномоченный представитель индивидуального предпринимателя _____________________________________ (основания представительства, _____________________________________ дата и номер документа) __________________________ Подпись _____________________________________ Ф.И.О. (полностью) Юридическая компания «Аллюр» www.alljur.ru Приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии Перечень и характеристика объектов, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность № п/п Адрес объекта осуществления лицензируемой деятельности Единоличный исполнительный орган юридического лица, индивидуальный предприниматель (либо уполномоченный представитель) Район ________________ (подпись) М.П. Документ, подтверждающий право собственности (пользования) земельным участком, помещением (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, субаренды и т.д.) с приложением копий Срок действия договора, на основании которого осуществляется пользование ______________________________ (Ф. И. О.) Приложение № 2-цв к заявлению о предоставлении лицензии Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ № п/п Профессия Ф.И.О. Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда) Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию Оборудование, для работы с которым аттестован специалист Пресс для пакетирования лома Иное оборудование Иное оборудование Иное оборудование Единоличный исполнительный орган юридического лица, индивидуальный предприниматель либо уполномоченный представитель ________________ (подпись) М. П. ______________________________ (Ф. И. О.) Приложение № 2-ч к заявлению о предоставлении лицензии Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при заготовке, переработке и реализации лома черных металлов Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:__________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ № п/п Профессия Ф.И.О. Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда) Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию Оборудование, для работы с которым аттестован специалист Пресс для пакетирования лома Пресс-ножницы Установка для дробления и сортировки легковесного лома Оборудование для сортировки стружки Оборудование для измельчения стружки Иное оборудование Единоличный исполнительный орган юридического лица, либо индивидуальный предприниматель ________________ (подпись) М. П. ______________________________ (Ф. И. О.) Приложение № 3-цв к заявлению о предоставлении лицензии Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения при выполнении работ по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ № п/п Наименование технологического оборудования (тип, марка) Техническая характеристика оборудования Соответствие оборудования техническим нормам и требованиям (да, нет) Количество (единицы) арендуемое (с приложением в собственности копий договоров) Пресс для пакетирования лома цветных металлов Иное оборудование Иное оборудование Иное оборудование Единоличный исполнительный орган юридического лица, либо индивидуальный предприниматель ________________ (подпись) М. П. ______________________________ (Ф. И. О.) 8 Приложение 3-ч к заявлению о предоставлении лицензии Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения при выполнении работ по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ № п/п Наименование технологического оборудования (тип, марка) Техническая характеристика оборудования Соответствие оборудования техническим нормам и требованиям (да, нет) Количество (единицы) арендуемое (с приложением в собственности копий договоров) Пресс для пакетирования лома Пресс-ножницы Установка для дробления и сортировки легковесного лома Оборудование для сортировки или измельчения стружки Иное оборудование (перечислить) Единоличный исполнительный орган юридического лица, либо индивидуальный предприниматель ________________ (подпись) М. П. ______________________________ (Ф. И. О.) 9 Приложение 4-цв к заявлению о предоставлении лицензии Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность при выполнении работ по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________________________________________________________ Перечень представляемых сведений Содержание информации 1. Сведения о дозиметрическом оборудовании, внесённом в государственный реестр (тип, марка, дата последней поверки, основание пользования) 2. Должность, Ф.И.О. лица, ответственного за проведение радиационного контроля Дата и номер приказа о назначении Данные о прохождении аттестации* 3. Должность, Ф.И.О. лица, ответственного за проведение контроля на взрывобезопасность Дата и номер приказа о назначении Данные о прохождении аттестации* 4. Сведения о весовом оборудовании, внесённом в государственный реестр (тип, марка, дата последней поверки, основание пользования) 5. Сведения о лаборатории для определения химического состава лома: данные об аттестации лаборатории; наименование (тип, марка) оборудования для определения химического состава лома; должность, Ф.И.О. лица, ответственного за определение химического состава лома Дата и номер приказа о назначении Данные о прохождении аттестации* * с приложением копий документов, подтверждающих профессиональную аттестацию работников (аттестатов, свидетельств и т.д.), а также необходимое метрологическое обеспечение (договоров) Единоличный исполнительный орган юридического лица, либо индивидуальный предприниматель ________________ (подпись) М. П. _________________ (Ф. И. О.) 10 Приложение 4-ч к заявлению о предоставлении лицензии Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность при выполнении работ по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов Наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________________ Перечень представляемых сведений Содержание информации 1. Сведения о дозиметрическом оборудовании, внесённом в государственный реестр (тип, марка, дата последней поверки, основание пользования) 2. Должность, Ф.И.О. лица, ответственного за проведение радиационного контроля. Дата и номер приказа о назначении Данные о прохождении аттестации. 3. Должность, Ф.И.О. лица, ответственного за проведение контроля на взрывобезопасность Дата и номер приказа о назначении Данные о прохождении аттестации* 4. Сведения о весовом оборудовании, внесённом в государственный реестр (тип, марка, дата последней поверки, Основание пользования) * с приложением копий документов, подтверждающих профессиональную аттестацию работников (аттестатов, свидетельств и т.д.), а также необходимое метрологическое обеспечение (договоров) Единоличный исполнительный орган юридического лица, либо индивидуальный предприниматель ________________ (подпись) М. П. _________________ (Ф. И. О.)