НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Н.Е. Порада, А.И. Седых, В.В. Антипов, Е.А. Сидорович, А.Г. Коренев
Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления
и экономики здравоохранения (БелЦМТ)
Здравоохранение — одна из наиболее сложных отраслей народного
хозяйства, располагающая значительными трудовыми ресурсами. В медицинской
отрасли Беларуси работает порядка 43 тыс. врачей и более 110 тыс. средних
медицинских работников. Для эффективного использования медицинских кадров
в первую очередь требуется научный подход в определении норм труда,
соответствующих современным технологиям лечебно-диагностического процесса,
и потребности населения в том или ином виде медицинской помощи.
Экономическая обоснованность принимаемых решений по использованию
трудовых ресурсов базируется на знании отраслевых нормативных материалов по
нормированию труда и сложившихся или планируемых организационнотехнических условий деятельности учреждений здравоохранения. Поэтому
сегодня назрела необходимость обновления существующей нормативной базы в
медицинской отрасли и разработки современных нормативных документов по
труду.
В июле 1997 г. Министром здравоохранения Республики Беларусь был
издан приказ № 182 "О мероприятиях по дальнейшему улучшению работы по
штатному
нормированию
работников
учреждений
здравоохранения".
Продолжением начатых разработок в этом направлении явился вышедший в
январе 1998 г. приказ "О мерах по улучшению оказания стоматологической
помощи населению Республики Беларусь", где одним из пунктов предписано "...
разработать нормативные документы по стоматологии, касающиеся штатного
расписания".
Организация стоматологической помощи основывается на реальной
потребности в ней населения. Ситуация же складывается таким образом, что "в
ближайшие 15-20 лет стоматологическая сеть лечебно-профилактических
учреждений будет перегружена лечебной работой" [3]. В связи с этим
чрезвычайно остро стоят вопросы кадрового обеспечения стоматологических
поликлиник, формирования численности медицинского персонала, его
рациональной расстановки, установления норм труда, позволяющих качественно
и в полном объеме оказывать стоматологическую помощь населению.
В основу научного исследования по разработке норм труда медицинского
персонала стоматологических поликлиник был положен аналитическиисследовательский метод нормирования труда в здравоохранении, основанный на
расчленении трудового процесса на элементы и измерении затрат времени на
каждый из них в оптимальных организационно-технических условиях,
соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса.
Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе изучалось
фактическое состояние нормативной базы в стоматологии (типовых штатов и
штатных нормативов стоматологических учреждений, отделений, кабинетов). Как
оказалось, на сегодняшний день в Республике Беларусь штаты медицинского
персонала стоматологической службы определены приказами, разработанными
15-20 лет назад (приказ МЗ СССР от 01.10.76 г. № 950 (Приложения 1, 2)
"Штатные нормативы стоматологических..." и "... детских стоматологических
поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек" [6,
7]; письмо МЗ БССР № 06-11/3529 от 30.10.81 г. "О дифференцированных
нормативах должностей врачей стоматологов" и др.).
В силу многих причин (рост стоматологической заболеваемости, изменение
потребности населения в этом виде медицинской помощи, развитие новых
технологий и т.д.) ныне действующие в стоматологии нормативы по труду
требуют пересмотра и обновления. Совместно с ведущими специалистами в
области стоматологии были определены должности, по которым в первую
очередь назрела необходимость уточнения и обновления штатных нормативов. К
ним были отнесены врачебные должности: врач стоматолог-терапевт, врач
стоматолог-ортопед,
врач
стоматолог-ортодонт;
должности
среднего
медицинского персонала: медицинская сестра и зубной техник ортодонтического
кабинета.
Научное нормирование труда предполагает расчленение трудового процесса
на составляющие элементы на уровне трудовой операции. Поэтому, второй этап
изучения затрат рабочего времени медицинских работников стоматологической
службы был начат с составления классификаторов (словарей) видов
деятельности и трудовых операций, которые разрабатывались опытными
врачами-стоматологами отдельно для каждой должности.
Согласно методике нормирования труда, в здравоохранении выделяют 7
видов деятельности медицинского персонала: основная деятельность (ОД),
вспомогательная (ВД), работа с документацией (РД), прочая деятельность (ПД),
служебные разговоры (СР), личное необходимое время (ЛВ), незагруженное
время (НВ). Первые три вида деятельности включают трудовые операции,
отражающие функциональные обязанности должности, и направлены на
непосредственное обслуживание пациента. Так, ОД — это время прямого
контакта персонала с больным: опрос и беседа, обследование, выполнение
различного рода процедур и манипуляций; вспомогательная деятельность — это
вся подготовительная работа: подготовка к манипуляции, процедуре, переходы к
больному и т.д.; работа с медицинской документацией: ознакомление с
результатами анализов, функционально-диагностических и рентгенологических
исследований, записи в медицинские документы, выписка направлений, справок.
Деятельность, направленная на непосредственное оказание медицинской помощи
больному, имеет значительный удельный вес в структуре рабочего дня
медицинского персонала. На все другие виды работ, не связанные с лечебнодиагностической и профилактической деятельностью (служебные разговоры,
конференции, личное необходимое время и др.), ежедневно затрачивается
примерно 0,5 часа. Эти затраты рабочего времени не учитывались в последующих
расчетах при проектировании нормативного показателя.
Следующим этапом было изучение затрат рабочего времени врачебного и
среднего медицинского персонала стоматологической службы методом
фотохронометражного наблюдения рабочего дня в целом. Этот подход к
изучению затрат рабочего времени является длительным и трудоемким, однако
позволяет получить полное представление о занятости медицинского работника,
оценить различные виды его деятельности и изучить все элементы трудового
процесса. Фотохронометражные наблюдения проводились в течение двух-трех
недель, что позволило зафиксировать до 95% всех трудовых операций врача,
встречающихся при оказании медицинской помощи. Для документального
подтверждения затрат рабочего времени должности на каждую трудовую
операцию нами были разработаны наблюдательные листы, которые
подписывались с одной стороны наблюдателем, а с другой — врачом, за
деятельностью которого проводилось наблюдение.
Материалы фотохронометражных наблюдений были статистически
обработаны, а результаты исследования подверглись экспертной оценке
специалистов-стоматологов по профилю. Основная цель экспертизы заключалась
в том, чтобы, с одной стороны, привести в соответствие с современной
технологией лечебно-диагностического процесса объем и качество работы врачастоматолога на амбулаторном приеме, а с другой — исключить необоснованные
потери рабочего времени (незагруженное время, посторонние разговоры и т.д.),
исключить из работы врача все элементы, которые могут быть выполнены
медицинскими сестрами, оценить фактическую частоту и среднее время
выполнения различных элементов работы с больным. На основании данных
экспертного заключения и с максимальным учетом интересов больного были
определены необходимые частота и время выполнения каждой трудовой
операции.
Завершающим этапом было проектирование нормативов. Как это принято в
нормативно-исследовательских работах, расчеты проводились по системе
укрупнения нормативных показателей: от средних затрат времени на отдельную
трудовую операцию, время на первичное и повторное посещение,
средневзвешенное время на одно посещение — до укрупненных величин: норм
нагрузки и штатных нормативов. Результаты фотохронометражных наблюдений
за длительностью выполнения трудовых операций и данные экспертного
заключения специалистов в области стоматологии позволили смоделировать
рабочий день врачей-стоматологов.
Характеристика видов деятельности врачей-стоматологов.
Фотохронометражные
наблюдения
за
лечебно-профилактической
деятельностью врачей стоматологов проводились на базе 12-й городской
стоматологической и 12-й детской стоматологической поликлиник г. Минска.
Период наблюдений по каждой должности составил три недели. В результате
исследования было установлено, что у врачей-стоматологов всех специальностей
деятельность, направленная на непосредственное обслуживание пациентов,
занимает большую часть рабочего времени. Результаты представлены в табл. 1.
Стоматолог-терапевт. Согласно данным табл. 1. в структуре рабочего дня
стоматолога-терапевта ОД занимает большую часть всего времени и составляет
64,3%.
В этом разделе деятельности наиболее часто встречающимися трудовыми
операциями на приеме первичных и повторных пациентов были: осмотр полости
рта — соответственно 93.02% и 80,65% (число трудовых операций на 100
посещений), опрос пациента — 73,26% и 36.56%, консультации врача — 33,72% и
34,41%. Частота встречаемости других трудовых операций зависела от
установленного диагноза. Наиболее трудоемкими оказались трудовые операции
"Наложение одной пломбы по поводу кариеса из фотоотверждаемого композита"
(32,48 и 32,24 мин для первичных и повторных пациентов соответственно),
"Пломбирование пастой каналов трехкорневого зуба" (20,03 и 19,34 мин).
Длительность выполнения и частота встречаемости 75% всех трудовых операций,
выполняющихся на приеме первичных больных, и 80%, выполняющихся на
приеме повторных пациентов, были определены с высокой степенью
достоверности и с вероятностью ошибки менее 1% (р < 0,01). Достоверность 95%
выявлена в 4,2% и 4,4% случаев соответственно. Остальные трудовые операции
встретились один раз и оценить достоверность расчетов не представилось
возможным.
Ознакомление с результатами исследований, запись первичного и
повторного осмотра, запись дневника и журнала ежедневного приема, выписка
направлений на специальные исследования и другая работа с документацией
занимали у врача стоматолога-терапевта 14,9% рабочего времени. Время всех
наиболее трудоемких операций в этом разделе деятельности достоверно с
высокой степенью вероятности.
ВД у врача стоматолога-терапевта составила 8,14% рабочего времени и
включала такие трудовые операции, как переодевание, надевание халата,
подготовка рук, рабочего места и др. СР, ПД и ЛВ занимали в среднем 27,11 мин
в день. НВ составило 5,51% рабочего времени, что вызвано опозданием или
неявкой пациентов.
За весь период наблюдения было принято 179 пациентов, из них 34%
мужчин и 66% женщин. Из общего количества посещений на долю первичных
обращений пришлось 48%, повторные посещения составили 52%, из чего следует,
что на одно первичное посещение к стоматологу-терапевту приходится одно
повторное, т.е. соотношение первичных и повторных посещений равно 1:1. Треть
всех пациентов обратились к врачу стоматологу-терапевту по поводу кариеса
(33%), на второе место по частоте вышли посещения по поводу пародонтита
(20,7%) и на третье — по поводу пульпита (18,4%). Распределение принятых
пациентов по причинам обращений представлено в табл. 2.
Таблица 1
Структура рабочего времени врачей-стоматологов
стоматологических поликлиник г. Минска за период наблюдения
стоматологтерапевт
64,30
14,90
Удельный вес, %
стоматологортопед
62,79
10,89
стоматологортодонт
64,56
19,55
8,14
6,40
8,32
5,51
14,16
0,13
Личное необходимое время
4,65
3,48
5,63
Служебные разговоры
2,51
2,09
1,82
Итого
100
100
100
Виды деятельности
Основная деятельность
Работа с документацией
Вспомогательная
деятельность
Незагруженное время
Таблица 2
Структура причин посещений врача стоматологатерапевта стоматологической поликлиники г. Минска за
период наблюдения
Установленный диагноз
Число обратившихся
Удельный вес, %
Кариес
59
33,0
Пульпит
33
18,4
Периодонтит
14
7,8
Гиперэстезия
1
0,6
Перикоронарит
1
0,6
Гингивит
21
11,7
Пародонтит
37
20,7
Стоматит
2
1,1
Профилактическое
11
6,1
посещение
Всего
179
100,0
Стоматолог-ортопед. К врачу стоматологу-ортопеду за период наблюдения обратились
164 пациента. Первичные обращения составили 32%, повторные — 68%. Из общего количества
принятых больных было 38% мужчин и 62% женщин. Распределение пациентов по причинам
обращения: частичная вторичная адентия встретилась в 98% случаев и 2% пациентов явились
для консультаций. Распределение больных по возрасту представлено в табл. 3, из которой
следует, что наибольшая потребность в оказании ортопедической помощи отмечается у лиц
30—59 лет (73,8%).
В структуре рабочего времени врача стоматолога-ортопеда ОД составила 62,79% (табл.
1). В этом разделе наиболее часто встречающимися трудовыми операциями на приеме
первичных больных были осмотр полости рта (92,45%), опрос (73,58%), консультации врача
(60,38%) и оформление пакета-наряда пациента (18,87%). При приеме повторных больных
такими операциями были: осмотр полости рта (41,44%), консультации врача (24,32%) и
получение оттисков (19,82%).
Таблица 3
Возрастная структура пациентов на приеме у врача стоматологаортопеда в период наблюдения
Возрастная
Число пациентов
Удельный вес, %
группа
Дети до 14 лет
0
0,0
15-29
9
5,5
30-39
32
19,5
40-49
49
29,9
50-59
40
24,4
60-69
29
17,7
70 лет и старше
5
3,0
Всего
164
100,0
Наиболее трудоемкими операциями в первом случае оказались
"Препарирование зубов под металлокерамическую коронку" (49,0 мин),
"Получение оттиска из силиконового материала" (18,31 мин), во втором —
"Примерка металлокерамических коронок"(28,11 мин), "Препарирование зубов
под вкладку" (18,89 мин) и "Фиксация мостовидного протеза на цемент" (17,58
мин).
Работа с медицинской документацией (запись осмотра первичного и
повторного пациентов, запись дневника и журнала ежедневного приема и другая
работа с документацией) занимала у врача стоматолога-ортопеда 10,89% рабочего
времени. ВД (переодевание, надевание халата, подготовка рук, рабочего места,
переходы) в структуре рабочего времени врача стоматолога-ортопеда составила
6,40%. На СР, ПД и ЛВ врач стоматолог-ортопед тратил в среднем по 19,8 мин в
день.
Статистическая обработка результатов фотохронометражного наблюдения
рабочего дня врача-ортопеда показала высокую степень достоверности
определения выполняемых им трудовых операций как по частоте встречаемости,
так и по времени исполнения. Из встретившихся трудовых операций с
достоверностью более 99% были изучены 80,8% трудовых операций на
первичном приеме и 81,2% — при приеме повторных пациентов. Достоверность
более 95% выявлена в 7,7% и 4,2% случаев соответственно. Остальные трудовые
операции встретились единожды, в результате чего рассчитать коэффициенты
достоверности не представилось возможным.
Стоматолог-ортодонт. У врача-ортодонта ОД составила 64,56% (табл. 1).
Наиболее часто встречавшиеся трудовые операции: "Беседа с пациентом, сбор
жалоб, анамнеза" (частота обращения первичных и повторных пациентов 100% и
99,3% соответственно): "Комплексный первичный осмотр пациента" (95,24%);
"Активация механических элементов аппарата" (34,90%); "Исследование функций
челюстно-лицевой области" (50,0%); "Клиническая коррекция функциональнонаправляющих элементов" (20,81 %).
На приеме первичных больных наиболее трудоемкими были операции
"Реминерализующая терапия" — среднее время выполнения 4,22 мин (р < 0,001);
"Припасовка и сдача съемного ортодонтического аппарата" — 3,66 мин (операция
встретилась один раз); "Запись первичного осмотра" — 3,26 мин (р < 0,001). При
повторных посещениях перечень трудоемких операций увеличился. Среднее
время выполнения варьировало от 6,50 мин до 12,54 мин со степенью
достоверности более 99,9%.
Просмотр историй болезни пациентов, запись первичного, текущего и
диспансерного осмотров, контроль за ведением документации медицинской
сестрой и другая работа с документацией занимали у врача стоматологаортодонта 19,55% рабочего времени. Результаты изучения наиболее трудоемких
операций в этом разделе деятельности достоверны с высокой степенью
вероятности.
ВД составила по данным наших наблюдений 8,32% рабочего времени.
Затраты времени на СР, конференции, ЛВ, т.е. на всю деятельность врачаортодонта, которая не связана непосредственно с приемом пациента, в среднем
составили 27,8 мин в течение рабочего дня, что согласуется с методическими
рекомендациями при определении бюджета рабочего времени.
Характеристика видов деятельности среднего медицинского персонала.
Медицинская сестра ортодонтического кабинета. В результате
хронометражных наблюдений за деятельностью медицинской сестры
ортодонтического кабинета было установлено, что ее ОД составляет 69,02%
рабочего времени (табл. 4). Трудовые операции, относящиеся к этому разделу,
достаточно трудоемкие. Длительность их выполнения варьирует в большинстве
случаев от 3-5 до 10-14 мин. Трудовая операция "Изготовление расходного и
перевязочного материала" по данным исследования занимала 35,13 мин (р < 0,01).
Вспомогательная деятельность (17,2%) и работа с документацией (5,58%)
заняли 22,78% рабочего времени медицинской сестры ортодонтического
кабинета. В целом деятельность, связанная с выполнением своих
функциональных обязанностей, у медсестры составила 91,8%, на ЛВ и СР
пришлось 8,2% рабочего времени. НВ нами не зафиксировано. Все трудовые
операции, встретившиеся за период наблюдения, имели высокую степень
достоверности (> 99,9%).
Техник
ортодонтического
кабинета.
Деятельность
техника
ортодонтического кабинета, связанная с выполнением функциональных
обязанностей, по данным исследования составила 87,77% рабочего времени.
Наибольший удельный вес пришелся на ОД (76,75%) (табл. 4). Самыми
трудоемкими явились операции "Обработка металлических элементов
ортодонтического аппарата после пайки" (53,35 мин), "Изготовление базиса
двухчелюстного ортодонтического аппарата методом горячей полимеризации"
(45,25 мин). Названные трудовые операции имеют высокую степень
достоверности по времени их исполнения (более 99%).
Таблица 4
Структура рабочего времени
среднего медицинского персонала ортодонтического кабинета
детской стоматологической поликлиники
вес,наблюдения
%
г. МинскаУдельный
за период
Виды деятельности
медсестра ортодонтического
кабинета
техник ортодонтического
кабинета
Основная деятельность
Работа с документацией
Вспомогательная деятельность
Личное необходимое время
Служебные разговоры
Итого
69,02
5,58
17,20
6,37
1,83
100,0
76,75
2,47
11,02
7,84
1,91
100,0
ВД заняла 11,02% рабочего времени, РД — 2,47%. Наиболее часто
встречаемой была операция "Просмотр нарядов-заказов". Длительность трудовых
операций, относящихся к данному виду деятельности, варьировала от 2,64 до 3,1
мин.
Затраты на ЛВ и СР в структуре рабочего времени техника
ортодонтического кабинета составили 9,75% или 42,6 мин в день, включая
обязательный получасовой перерыв. НВ у техника ортодонтического кабинета не
отмечено.
Таким образом, в ходе фотохронометражных наблюдений установлено, что
работа, связанная с выполнением функциональных обязанностей и направленная
непосредственно на обслуживание пациентов, у врачей-стоматологов и среднего
медицинского персонала стоматологических кабинетов занимает порядка 80-90%
всего рабочего времени. Незагруженное время, отмеченное в деятельности
врачей-стоматологов терапевтического и ортопедического профиля, большей
частью связано с неявкой или вынужденным ожиданием пациента, а
следовательно, требует более тщательной организации труда медицинского
персонала стоматологических поликлиник. Хочется отметить, что только такой
подход к нормированию труда медицинского персонала позволяет разработать
научно обоснованные нормы по труду, отражающие современную технологию
лечебно-диагностического процесса и учитывающие организационно-технические
условия деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений
здравоохранения в целях нормирования: Метод, указания. — М., 1979. — 41 с.
2. Инструкция по нормированию труда врачей амбулаторного приема. - М.,
1989. — 65 с.
3. Леус П.А. Качественные показатели стоматологической помощи
взрослому населению города Минска // Здравоохранение Белоруссии. — 1991. —
№ 11. - С. 43-45.
4. Основы нормирования труда врачей амбулаторно-поликлинических
учреждений: Учебно-методическое пособие / Э.А. Вальчук, Ф.П. Царук, А.В.
Рожко, А.Э. Вальчук. — Мн., 1997. - 23 с.
5. Состояние стоматологической помощи населению и пути ее
совершенствования в условиях переходной экономики // Материалы 111 съезда
стоматологов Беларуси. — Мн.: Новик, 1997. — 35 с.
6. Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических
поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек:
Приложение № 1 к приказу МЗ СССР № 950 от 01.10.1976 г.
7. Штатные нормативы медицинского персонала детских стоматологических
поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек:
Приложение № 2 к приказу МЗ СССР № 950 от 01.10.1976 г.