_________________________ «___»___________2010 г. «____»______________20____г.

Владимирский государственный университет
Утверждаю
_________________________
_________________________
«___»___________2010 г.
А К Т №_________
«____»______________20____г.
проверки состояния охраны труда
________________________________________________________________________
( наименование объекта проверки: факультет, кафедра, подразделение, служба и т.п.)
1. В соответствии с Планом (Графиком) работ на __________год в период
с______________по_______________20___ г. проведена проверка состояния охраны труда в
(на) ________________________________________________________________________
( наименование объекта проверки )
2. Проверке подвергались:
- _____________________________________________________________________;
( наименование подразделения, ФИО руководителя)
- _____________________________________________________________________;
( наименование подразделения, ФИО руководителя)
- _____________________________________________________________________;
( наименование подразделения, ФИО руководителя)
3. Проверка проводилась в объеме:
- Методических указаний по контролю состояния охраны труда в подразделениях
университета ( утв. 04.03.2002 г.);
- по определяющим показателям согласно Методики оценки состояния охраны труда
(утв. 20.05. 2009 г.).
4. Проверкой установлено:
4.1. Положительно решаемые вопросы:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
( изложить положительно решаемые вопросы на кафедре, в подразделении, в лаборатории)
4.2. Вместе с тем, при проверке имели место существенные недостатки.
Всего выявлено ________ недостатков, _________ из которых устранено
(кол – во)
(кол – во)
непосредственно в ходе проверки.
Подразделение
Количество нарушений
На 1 лабораторию
Всего
(помещение)
Примечания
1
Примечание: 1. Устраненные в ходе проверки недостатки в таблице не учитываются.
2. Недостатки должны быть устранены непосредственно на месте
проведения проверки (в лаборатории, др. помещении).
4.3. Характерными для большинства кафедр нарушениями были:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(изложить характерные для всех подразделений, лабораторий недостатки)
Перечень нарушений представлен в приложении 1.
5. Выводы и предложения.
5.1. Состояние охраны труда ________________________________________
(в подразделении, лаборатории)
отвечает (не отвечает) предъявляемым требованиям и обеспечивает (не обеспечивает)
безопасное проведение учебных занятий и выполнение различного вида работ ремонтностроительного и хозяйственно-бытового характера.
Порядок формирования оценки представлен в приложении 2.
5.2. Главной причиной имевших место нарушений (недостатков) является:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.3. Зав. кафедрами (руководителям подразделений) до____________ организовать
устранение (устранить) отмеченных нарушений (недостатков).
Письменно доложить в деканат (в службу) о проведенной по данному Акту работе.
Приложение:
1. Перечень нарушений – на ____ листах.
2. Оценка состояния охраны труда – на ___ листах.
_____________________________ ___________________________ __________
()должность, подпись, ФИО лица, проводившего проверку)
С актом ознакомлены: _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(должность, подпись, ФИО руководитель подразделения)
2
Приложение 1
Пример заполнения.
Перечень
нарушений требований охраны труда
(выявленных недостатков)
№
п/п
Н а р у ш е н и я (недостатки)
1
2
1
2
Кафедра ………
Отсутствует инструкция по охране труда № 2
Не заполнен Журнал контрольных листов инструктажа
студентов.
3-7
№
лаборатории
(помещения)
3
Не внесены изменения по оборудованию лаборатории
в паспорт санитарно-технического состояния.
Кафедра ………
Нет Распоряжения о допуске к работе на станке ………
персонала кафедры.
……..
Не проводится техническое обслуживание оборудования (станок ……..), нет записей в Журнале учета
технического обслуживания и ремонта оборудования.
Кафедра …….
………
и т.д.
1-3
…
…
1
4
405
405
101, 102, 105,
121, 122
Не пронумерованы лабораторные столы.
8
Примечания
126
202, 204, 205
……..
……..
………
____________________________________________________________________
(должность, роспись, ФИО лица, проводившего проверку)
Приложение 2
Пример заполнения.
Оценка
состояния охраны труда.
Кафедра
Кол-во нарушений
На 1
Всего
лабораторию
ВТ
10
2,5
ИСИМ
6
3,0
ИЗИ
4
2,0
УИТЭС
15
2,5
За факультет
35
2,5
Критерии безопасности ( % / оценка )
К исп.
К б.о.
К об.
К б.рм
К б.р
80
3
75
3
85
4
75
3
_
82
4
70
3
80
4
70
3
_
77
3
75
3
75
3
75
3
_
75
3
70
3
70
3
70
3
_
80
3
75
3
75
3
75
3
_
Общая
оценка
(баллы)
3,2
3,0
3,4
3,0
3,15
____________________________________________________________________
(должность, роспись, ФИО лица, проводившего проверку)
3