Форма заявки направление 1 и 2

Открытый конкурс проектов в рамках Программы
«Создавая возможности»
ЗАЯВКА
на участие в открытом конкурсе проектов некоммерческих организаций в рамках Программы
«Создавая возможности»
РАЗДЕЛ 1
Выбранное
направление
конкурса
(отметьте
галочкой)
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Направление 1. Поддержка активности людей старшего поколения
Направление 2. Поддержка людей с инвалидностью по зрению и слуху не
моложе 18 лет
Запрашиваемая сумма
(в рублях)
Продолжительность реализации проекта
(количество месяцев цифрами - не более 12)
Дата начала реализации проекта (не ранее 01 июня
2016
Название проекта
Организация-заявитель
(название организации-заявителя)
(территория
реализации проекта)
Руководитель проекта
(ФИО полностью, место работы, должность, мобильный телефон и
адрес электронной почты)
РАЗДЕЛ 2
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ
Организация - заявитель
(полное наименование
организации с указанием
правовой формы)
Юридический адрес
(+ почтовый индекс)
Почтовый адрес
(+ почтовый индекс)
Фактический адрес
(+ почтовый индекс)
Телефон(-ы)
(+код города)
E-mail
Интернетстраница
1
Открытый конкурс проектов в рамках Программы
«Создавая возможности»
Руководитель
организации
ФИО полностью
должность
моб. телефон
e-mail
Главный
бухгалтер
(бухгалтер
проекта)
ФИО полностью
должность
моб. телефон
e-mail
Банковские реквизиты организации-заявителя
- если организация-заявитель имеет собственные счета, то надо указывать свои собственные
банковские реквизиты;
- если организация использует централизованную систему бухгалтерии ( что особенно актуально
для муниципальных и государственных (бюджетных) учреждений), то необходимо указать
банковские реквизиты именно той централизованной структуры, через которую организациязаявитель может получать средства на счет.
Название организации-получателя
платежа
(как указывается в платёжных
поручениях)
ИНН
Расчётный счёт
Банк
Отделение банка
Корреспондентский счёт
БИК
Любая иная банковская информация,
которая должна быть отражена в
платежном поручении при переводе
средств (КБК, л/с и т.д.)
Общая информация о деятельности организации-заявителя
(объем – не более 0,5 страницы)
Укажите, пожалуйста, цели и направления деятельности организации, количество сотрудников
организации (штатных сотрудников и добровольцев),реализованные проекты.
Опыт работы организации-заявителя по выбранному направлению Конкурса
Какими ресурсами обладает организация-заявитель для реализации проекта
2
Открытый конкурс проектов в рамках Программы
«Создавая возможности»
Перечислите, какие ресурсы для выполнения проекта имеет ваша организация, например,
подготовленные методические материалы, специалисты с соответствующим опытом работы,
программное обеспечение; укажите, имеется ли у организации помещение, каким оборудованием вы
располагаете и т.д.)
Партнеры проекта и их роль в реализации проекта (если применимо)
Если вы предполагаете, что при реализации проекта вы будете сотрудничать с другими
организациями (коммерческими и некоммерческими), заполните таблицу ниже.
Название организациипартнера
Контактное лицо от
организации-партнера (ФИО,
должность, телефон, адрес
электронной почты)
РАЗДЕЛ 3
Роль партнера в проекте
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
Проблема, на решение которой направлен проект
Объем – не более половины страницы
Изложите общую ситуацию конкретной целевой группы вашего проекта. Опишите, что
конкретно вы хотите и можете изменить своим проектом.
Внимание! Не описывайте в этом разделе планируемую в проекте деятельность.
Цель проекта
Объем – не более одной фразы
Цель должна быть конкретной и отражать то желаемое изменение ситуации, которого
добивается ваш проект
Целевые группы проекта
Перечислите основные целевые группы (с кем будет вестись работа в рамках проекта, и кто
получит пользу от реализации проекта).
Состав целевой группы
Сколько человек
3
Открытый конкурс проектов в рамках Программы
«Создавая возможности»
Задачи, которые необходимо решить для достижения цели проекта (не более 3-х)
Сформулируйте не более 3-х достижений, которые позволят достичь поставленной цели
проекта.
Задача 1.
Задача 2.
Задача 3.
Способы привлечения целевых групп к вашему проекту
Опишите, как вы будете привлекать к проекту тех, кто получит поддержку?
Если вы работаете с этой группой постоянно, опишите ее качественные и количественные
характеристики, актуальные потребности этих людей.
Способы достижения цели и решения задач
Это основной раздел вашей заявки. Информация, представленная в нем, должна быть
достаточной для проведения экспертной оценки. Этот раздел необходимо расписать очень
детально. Пожалуйста, не используйте предоставление информации в виде таблицы.
Опишите виды деятельности, которые вы планируете предпринять для решения каждой из
указанных задач. При описании деятельности по каждой задаче, ответьте, пожалуйста, на
следующие вопросы:
1. Что планируется делать и как часто, как регулярно?
2. Где будет проходить деятельность?
3. Кто в проекте будет это делать? Работают ли уже эти специалисты в вашей организации? Вы
готовы их привлечь в случае поддержки вашего проекта и уже получили их согласие на работу по
проекту? Вам требуется их найти?
4. Какие методы работы с целевой группой будут использоваться. Какова квалификация и опыт
специалистов?
5. Как вы планируете развивать активность и самостоятельность целевой группы? Как вы планируете
их участие в проекте?
6. Опишите, что делает партнер для помощи вам в решении этой задачи, если применимо.
7. Какие ресурсы бюджета проекта требуются для решения этой задачи?
Ожидаемые результаты проекта
Укажите основные результаты, которые планируется достичь в ходе решения задач проекта.
Конкретизируйте, пожалуйста, описание ожидаемых результатов проекта в виде таблицы:
Ожидаемые результаты проекта
Основной
результат
(сформулируйте
достижение по
каждой задаче)
Количественные результаты
проекта (количество участников,
встреч, уроков и пр.)
Качественные результаты проекта –
изменения в жизни целевой группы
(Предполагаемые)
(Предполагаемые)
Основной
4
Открытый конкурс проектов в рамках Программы
«Создавая возможности»
результат 1.
Основной
результат 2.
Основной
результат 3.
Методы оценки результатов проекта
В данном разделе опишите, каким образом вы будете собирать информацию и фиксировать
изменения в жизни целевой группы проекта
Перспективы проекта после окончания финансирования.
Какие шаги будут предприняты вами для того, чтобы деятельность, начатая в проекте,
продолжилась после окончания финансирования
План-график работ
В плане-графике работ должны быть кратко указаны только те виды деятельности/мероприятия,
которые были детально описаны выше
Месяцы
Виды деятельности
июн
июл
авг
сент
окт
ноя
дек
янв
фев
мар
апр
Состав исполнителей проекта
1. От организации–заявителя
№
ФИО полностью
Занимаемая
должность в
организации
Должность в
проекте
1
Руководитель
проекта
2
Бухгалтер
Что будет делать в проекте
…
…
2. Привлекаемые (внешние) специалисты/эксперты
№
ФИО полностью
Основное место
работы, должность
Должность в
проекте
Что будет делать в проекте
1
2
…
5
май
Открытый конкурс проектов в рамках Программы
«Создавая возможности»
Квалификация и опыт работы каждого специалиста, который будут работать с целевой группой Ф.И.О., квалификация специалиста, опыт работы с целевой группой.
1.
2.
…
РАЗДЕЛ 4
БЮДЖЕТ ПРОЕКТА
Заявка должна включать в себя подробный постатейный бюджет, отражающий все предполагаемые
затраты по проекту. Бюджет заявки должен быть составлен в рублях.
Форма для заполнения бюджета проекта представлена в формате Excel (Приложение №1 к Форме
заявки).
Комментарии к бюджету
В данном разделе необходимо представить подробное обоснование запрашиваемых средств по
каждой статье расходов бюджета проекта в описательной форме.
Собственный денежный и/или неденежный вклад организации
и/или третьих лиц в реализацию проекта
Просим вас указать планируемые расходы на реализацию проекта, которые ваша организация
планирует обеспечить за счет собственных средств и ресурсов или путем использования средств и
ресурсов третьих лиц.
Это может быть дополнительное финансирование, труд волонтеров, имеющееся оборудование,
которое будет использоваться при реализации проекта, помещение, которое имеется или
безвозмездно будет предоставлено для целей проекта третьей организацией и др.
Благодарим Вас за участие в Конкурсе!
6