Квитанция для оплаты оргвзноса.
advertisement
Форма № ПД-4 Извещение Нижегородский фонд «Высокая медицина. Наука и практика.» (наименование получателя платежа) 5260217195 40703810400030168201 (ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа) в Нижегородском филиале ОАО «Промсвязьбанк», г. Нижний Новгород БИК (наименование банка получателя платежа) Номер кор./сч. банка получателя платежа 042202835 30101810600000000835 Организационный взнос для участия в конференции «Высокие технологии в медицине» (наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика) Ф.И.О плательщика _____________________________________________________________________ Адрес плательщика __________________________________________________ ______ руб. ___ Сумма платы за услуги _______ руб. _______ коп. Сумма платежа коп. ______ руб. ___ коп. «_____» ____________________ Кассир Итого 200___г. С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен. Подпись плательщика _______________________ Нижегородский фонд «Высокая медицина. Наука и практика.» (наименование получателя платежа) 5260217195 40703810400030168201 (ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа) в Нижегородском филиале ОАО «Промсвязьбанк», г. Нижний Новгород БИК (наименование банка получателя платежа) Номер кор./сч. банка получателя платежа 042202835 30101810600000000835 Организационный взнос для участия в конференции «Высокие технологии в медицине» (наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика) Ф.И.О плательщика _____________________________________________________________________ Адрес плательщика Квитанция Кассир __________________________________________________ ______ руб. ___ Сумма платы за услуги _______ руб. _______ коп. Сумма платежа коп. ______ руб. ___ коп. «_____» ____________________ Итого 200___г. С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка, ознакомлен и согласен. Подпись плательщика _______________________
