ОБРАЗЕЦ

ОБРАЗЕЦ
Директору Национального
исторического архива Беларуси
Яцевичу Д.В.
ФИО заявителя ____________________
проживающего по адресу: ___________
__________________________________
__________________________________
Заявление
Прошу разрешение на самостоятельную работу в читальном зале
НИАБ для исследования своей родословной. Поисковые фамилии:
1.
Федорук.
Мой отец – Федорук Петр Сергеевич, 1946 года рождения, место
рождения – г. Борисов.
Мой дед – Федорук Сергей Никифорович, родился в 1911 году в д.
Бытча Борисовского р-на Минской обл. (Борисовский уезд Минской
губернии), православного вероисповедания.
2.
Озаренко.
Моя бабка – Озаренко Зинаида Ильинична, жена Федорука С.Н.,
родилась в период с 1905 по 1915 гг. в д. Нежицы Борисовского р-на,
крещена (предположительно) в Кищино-Слободской церкви.
3.
Кунцевичи.
Девичья фамилия моей матери Кунцевич Елены Дмитриевны,
родилась в 1949 г. в г. Минске. Её отец – Кунцевич Дмитрий
Казимирович, 1901 года рождения, место рождения – г. Дзержинск
Минской обл. (м. Койданово Минского уезда). Его отец (мой прадед) –
Казимир Витальевич (Витольдович) Кунцевич – возможно
потомственный дворянин (шляхтич). Католического вероисповедания.
4.
Шлык.
Моя вторая бабка – Шлык Александра Адамовна, вторая жена
Кунцевича Д.К. Родилась в 1917 году в с. Станьково Дзержинского р-на.
Вероисповедание – неизвестно. Венчались с дедом в Койдановском
костеле примерно в 1925 году.
Основание: паспорт №, серия, кем и когда выдан.
С условиями работы ознакомлен.
Дата
Подпись