Простые рекомендации для лиц, употребляющих
advertisement
Краткое описание Краткосрочные вмешательства показали себя как эффективное средство воздействия и стали особенно ценным инструментом при оказании помощи лицам, употребляющим алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, таким образом, заполнив вакуум между усилиями специалистов с целью первичной профилактики и более интенсивными формами лечения для лиц с серьезными расстройствами, связанными с употреблением алкоголя. Краткосрочные вмешательства способствуют также выявлению алкогольной зависимости и направлению пациента на специализированное лечение. Данное руководство написано для сотрудников учреждений первичного здравоохранения: врачей, медсестер, работников системы здравоохранения и других специалистов. Оно предназначено для работы с теми лицами, кто употребляет алкоголь с риском вредных последствий или с вредными последствиями для здоровья. Его цель - связать научные исследования с клинической практикой путем описания проведения краткосрочных вмешательств у пациентов, имеющих расстройства, вызванные потреблением алкоголя, и лиц с риском развития таких последствий. Данное руководство также может оказаться полезным для сотрудников системы социального обеспечения, работников органов юстиции, психиатров и других сотрудников, задача которых состоит в оказании помощи лицам, имеющим проблемы, вызванные употреблением алкоголя. Данное руководство разработано для использования вместе с другим документом, описывающим процесс выявления проблем, связанных с употреблением алкоголя в учреждениях первичного здравоохранения, который называется "Тест для выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя: Руководство по использованию в учреждениях первичного здравоохранения". В данных документах описываются комплексный подход к скринингу лиц, употребляющих алкоголь, и краткосрочные вмешательства, осуществляемые в учреждениях первичного здравоохранения. Благодарность Департамент психического здоровья и зависимостей Всемирной организации здравоохранения благодарит за помощь и предложения следующих лиц, рецензировавших данную публикацию: Олафа Гьерлова Аасланда, Марию Лучию Формигони, Ника Хезера, Хем Радж Пала и Джона Б. Сондерса. Подготовкой окончательной версии данного документа руководила Маристела Монтейро при технической помощи Владимира Позняка из Департамента психического здоровья и зависимостей ВОЗ и Деборы Таламини из Университета Коннектикута. Финансовая поддержка данного издания была предоставлена Министерством здравоохранения и социального обеспечения Японии. 1 © Всемирная организация здравоохранения, 2001 год Настоящий документ не является официальной публикацией Всемирной организация здравоохранения (ВОЗ), но организация сохраняет за собой все права на данное издание. Разрешается свободное изучение, реферирование, воспроизведение и перевод любой части данного документа или всего документа в целом. Запрещается продажа данного документа и какое бы то ни было его использование в коммерческих целях. Авторы данного документа несут полную ответственность за взгляды, выраженные в настоящем документе. Они необязательно отражают точку зрения ВОЗ по данной проблеме. 2 Введение .....................................................................................................................................4 Понятия и термины ...................................................................................................................6 Роли и зоны ответственности учреждений первичного здравоохранения .........................9 SBI: Подход к управлению риском и выявлению конкретных случаев.............................15 Информирование о вредных последствиях употребления алкоголя для лиц, потребляющих алкоголь с низким риском, воздерживающихся от употребления алкоголя, и других лиц ............................................................................................................19 Простые рекомендации для лиц, употребляющих алкоголь, относящихся к зоне риска II ...................................................................................................................................................22 Краткая консультация для лиц, употребляющих алкоголь, относящихся к зоне риска...30 Направление лиц с возможной алкогольной зависимостью, относящихся к зоне риска IV ...................................................................................................................................................36 Приложения А. Информационная брошюра для пациента ...............................................40 Приложение Б. Буклет самопомощи .....................................................................................48 Приложение В Учебные ресурсы. .........................................................................................60 Библиография. .........................................................................................................................62 3 Введение Краткосрочные вмешательства все чаще используются для оказания помощи лицам, имеющим проблемы, вызванные употреблением алкоголя. Поскольку краткосрочные вмешательства недороги и могут оказать эффективное воздействие при целом ряде проблем, связанных с употреблением алкоголя, медицинские работники и лица, определяющие политику в этой области, все чаще используют этот метод для заполнения пробела между усилиями по первичной профилактике и более интенсивными методами лечения для лиц с серьезными расстройствами, связанными с потреблением алкоголя. Как описано в данном Руководстве, краткосрочные вмешательства могут использоваться для лечения лиц, употребляющих алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, а также способствовать направлению пациентов с серьезными случаями алкогольной зависимости на специализированное лечение. Данное руководство написано для сотрудников учреждений первичного здравоохранения: врачей, медсестер, работников системы здравоохранения и других специалистов. Оно предназначено для работы с теми лицами, кто употребляет алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями для здоровья. Цель данного документа - связать научные исследования с клинической практикой посредством описания протокола проведения краткосрочного вмешательства в работу с пациентами, страдающими расстройствами, обусловленными потреблением алкоголя или имеющими риск их развития. Данное Руководство также может оказаться полезным для сотрудников системы социального обеспечения, работников органов юстиции, психиатров и других сотрудников, задача которых состоит в оказании помощи лицам, имеющим проблемы, вызванные употреблением алкоголя. Вне зависимости от условий использования данного подхода, краткосрочные вмешательства являются многообещающим средством работы с лицами, имеющими проблемы, вызванные употреблением алкоголя, еще на ранней стадии, таким образом сокращая вред для пациентов и общества. Вместе с публикацией, касающейся Теста для выявления расстройств, вызванных потреблением алкоголя (AUDIT)1, в данном руководстве описываются комплексный подход к скринингу на потребление алкоголя и краткосрочному вмешательству (SBI), который разработан с целью укрепления здоровья населения, различных групп и отдельных пациентов. После начала систематического осуществления скрининговой программы, методика SBI покажет, каким образом медицинские работники смогут использовать краткосрочные вмешательства для реагирования на три уровня риска: употребление алкоголя с риском вредных последствий, с вредными последствиями и алкогольная зависимость. Краткосрочные вмешательства не предназначены для лечения лиц с алкогольной зависимостью, так как это требует более значительного опыта и 4 более интенсивного клинического наблюдения и лечения. Для тех, кто интересуется данной проблемой, в конце настоящего Руководства приводятся ссылки на материалы, посвященные диагностике и лечению алкогольной зависимости2,3. Тем не менее, описанный в данном документе подход SBI отводит важную роль для практикующих врачей первичного здравоохранения в процессе выявления и направления на лечение лиц с возможной алкогольной зависимостью для соответствующей диагностики и лечения. Дополнительно в данном Руководстве описывается методика использования SBI работниками учреждений первичного здравоохранения в качестве эффективного метода пропаганды здорового образа жизни и профилактики заболеваний среди всех пациентов, с которыми они сталкиваются в обществе. После проведения скринингового тестирования можно в течение всего нескольких минут рассказать лицам, употребляющим алкоголь и имеющим низкий риск, тем, кто не употребляет алкоголь вообще, о том, какие риски связаны с его употреблением. Таким образом, сотрудники учреждений первичного здравоохранения могут оказать положительное влияние на отношение и нормы поведения, которые способствуют поддержанию потребления алкоголя с риском вредных последствий и с вредными последствиями в обществе. 5 Понятия и термины Некоторые из используемых в данном документе терминов и понятий могут оказаться неизвестными сотрудникам учреждений первичного здравоохранения. К счастью, данные термины просты для понимания и не содержат технических жаргонных выражений, которые были бы непонятны пациентам. Многие из этих терминов были включены в номенклатуру десятого издания Международной классификации болезней (МКБ-10)4. Данная классификация все чаще применяется в системе здравоохранения разных стран мира, и поэтому терминология данного руководства может использоваться в повседневной клинической практике. При обсуждении проблем, связанных с употреблением алкоголя, важно различать термины «употребление», «злоупотребление» и «зависимость». Говоря «употребление», мы имеем в виду прием алкоголя внутрь. Термин «потребление алкоголя с низким уровнем риска» описывает такое употребление алкоголя, которое соответствует юридическим и медицинским рекомендациям и не приводит к возникновению проблем, связанных с употреблением алкоголя. «Злоупотребление алкоголем» – общий термин для любого уровня риска, начиная от употребления алкоголя с риском вредных последствий до алкогольной зависимости. Синдром алкогольной зависимости представляет собой набор когнитивных, поведенческих и физиологических симптомов. Диагноз алкогольной зависимости ставится только в случае наличия трех и более из нижеследующих признаков, имевших место за последние 12 месяцев: - сильное и непреодолимое желание употреблять алкоголь; - снижение степени контроля над употреблением алкоголя в отношении начала, завершения или уровней употребления; - физиологическое состояние синдрома отмены после прекращения или уменьшения употребления алкоголя, или употребление алкоголя с целью ослабления или избежания симптомов синдрома отмены; - подтверждение наличия толерантности, такое как увеличение доз алкоголя для достижения эффектов, ранее наблюдавшихся при более низких дозах; - прогрессирующее пренебрежение к другим видам получения удовольствия или интересам по причине употребления алкоголя; - продолжение употребления алкоголя, несмотря на четкое свидетельство наличия вредных последствий. Поскольку злоупотребление алкоголем может наносить вред здоровью, не приводя к зависимости, в номенклатуру МКБ-10 внесено понятие «употребление с вредными последствиями». К данной категории относятся медицинские или связанные с ними типы вредных последствий, так как цель МКБ - классификация заболеваний, травм и причин смерти. Употребление с вредными последствиями определяется как состояние, когда употребление алкоголя уже причиняет вред здоровью. Данный вред может относиться к физическему здоровью (например, заболевания печени, связанные с 6 хроническим потреблением алкоголя) или психическому здоровью (например, эпизоды депрессии, вызванные употреблением алкоголя). Окружающие часто осуждают пациента, употребляющего алкоголь с вредными последствиями, и его поведение нередко приводит к различным отрицательным социальным последствиям. Однако тот факт, что семья или культурные традиции осуждают употребление алкоголя, не является сам по себе достаточным основанием для постановки диагноза "употребление алкоголя с вредными последствиями". Схожим понятием, не включенным в МКБ-10, но, тем не менее, важным для скрининга, является употребление алкоголя с риском вредных последствий. Употребление алкоголя с риском вредных последствий представляет собой ситуацию, когда употребление алкоголя несет в себе риск вредных последствий для человека. К этим последствиям относятся потенциальные физические или психические расстройства, а также социальные последствия для самого человека или окружающих. Оценивая степень риска, необходимо принимать во внимание характер потребления алкоголя, а также другие факторы, такие как семейный анамнез. При оценке состояния пациента важно не только диагностировать употребление алкоголя с вредными последствиями или алкогольную зависимость, но и понять характер употребления алкоголя, так как это влияет на степень риска. Некоторые пациенты могут употреблять алкоголь в больших количествах за один раз в каких-то отдельных случаях, но регулярно, еженедельно они потребляют не больше рекомендованной нормы. Такое потребление алкоголя до уровня интоксикации представляет собой острую форму риска, включающую травмы, насилие и потерю контроля, что может касаться как самого пациента, так и других. Другие пациенты могут потреблять избыточные объемы алкоголя регулярно. У них развивается повышенная толерантность к алкоголю, когда при достаточно высоком уровне алкоголя в крови у них отсутствуют видимые признаки алкогольной интоксикации. Хроническое чрезмерное потребление алкоголя может привести к возникновению отдаленных последствий для здоровья пациента, таких как повреждение печени, определенные виды рака и психические расстройства. Как будет показано в дальнейшем, определение различных типов характера потребления алкоголя и видов риска имеет целью выбор форм вмешательства, соответствующих медицинским потребностям пациента. В связи с тем, что работники учреждений первичного здравоохранения обычно испытывают значительную степень нагрузки, все виды вмешательства должны быть краткими по продолжительности. Краткосрочные вмешательства представляют собой методики, целью которых является выявление существующих или потенциальных проблем, вызванных потреблением алкоголя, и мотивация пациента на поиск их решения. Во многих странах для описания лиц, потребляющих избыточные количества алкоголя, применяются отрицательные "ярлыки" или термины. 7 Очень редко в обычном представлении и обычной терминологии проводятся различия между формами злоупотребления алкоголем, как это описывается в данном руководстве. Для того чтобы снизить степень сопротивления пациента лечению и не заставлять его оправдываться, необходимо стремиться описывать тип и характер употребления алкоголя конкретным пациентом, а не оценивать пациента при помощи каких-либо ярлыков. Поэтому мы предпочитаем обсуждать факт потребления алкоголя с риском вредных последствий или наличия алкогольной зависимости, при этом не называя пациента "алкоголиком" или "пьющим". При таком подходе пациент будет думать о том, как изменить характер потребления им алкоголя, а не о том, как защититься от обидных терминов, которые применяются по отношению к нему. 8 Роли и зоны ответственности учреждений первичного здравоохранения Работники учреждений первичного здравоохранения находятся в исключительном положении для выявления лиц, употребляющих алкоголь с риском вредных последствий или с вредными последствиями, и осуществления соответствующих видов вмешательства5. Они также могут сыграть ключевую роль в направлении пациентов с алкогольной зависимостью на лечение. Пациенты уверены в опыте медицинских работников и ожидают, что они уделят внимание медицинским последствиям употребления алкоголя. Информация, предоставляемая медицинскими работниками, часто является важнейшей не только для лечения заболевания, но и для его профилактики. Учреждения первичного здравоохранения являются важнейшим звеном системы оказания медицинских услуг во многих странах мира. Большинство населения мира, по крайней мере, раз в год обращается к врачу или другому медицинскому работнику. Поскольку пациенты доверяют информации, полученной от медицинского работника, рекомендации относительно употребления алкоголя, которые даются в рамках консультации по лечению и профилактике, скорее всего, будут восприняты ими серьезно. К тому же, учреждения первичного здравоохранения идеально подходят для длительного мониторинга и организации повторного вмешательства. К сожалению, некоторые сотрудники учреждений первичного здравоохранения часто неохотно занимаются скринингом и консультированием пациентов по поводу употребления алкоголя. Среди причин наиболее часто указывают недостаток времени, отсутствие необходимой подготовки, опасение отрицательной реакции со стороны пациентов и кажущуюся несовместимость консультирования по поводу употребления алкоголя с первичным здравоохранением, а также мнение о том, что «лица, злоупотребляющие алкоголем», не реагируют на вмешательства. Все эти предположения ошибочны, о чем свидетельствуют фактические данные и логика. Недостаток времени Часто можно услышать от медицинских работников мнение, что скрининг и краткосрочное вмешательство (SBI) требуют слишком много времени. В связи со значительной занятостью медицинских работников вполне логично утверждать, что они должны в первую очередь заниматься непосредственными проблемами пациента, требующие неотложной помощи. Однако, выдвигая данный аргумент, не принимают во внимания важность проблемы употребления алкоголя для здоровья многих пациентов и переоценивают необходимое количество времени. Поскольку употребление алкоголя является ведущим фактором, приводящим к развитию значительного количества заболеваний, с которыми сталкиваются врачи учреждений первичного здравоохранения, SBI часто можно провести в 9 обычном кабинете без значительных затрат времени. Краткий скрининговый вопросник по методике самоотчета может быть выдан вместе с другими формами, которые пациента просят заполнить в ожидании приема врача, или вопросы можно включить в обычный сбор анамнеза. В любом случае на проведение скринингового тестирования требуется не больше 2-4 минут. Подсчет количества баллов и интерпретация результатов занимает не больше минуты. По результатам скринингового тестирования только небольшое число пациентов (5 – 20%) учреждений первичного здравоохранения нуждаются в проведении краткосрочного вмешательства. Для большинства пациентов с положительным результатом скринингового тестирования требуемое вмешательство занимает не более пяти минут. Если требуется краткая консультация, необходимо отвести 15 минут на изучение буклета самопомощи, описанного в данном руководстве, и разработку плана мониторинга или направление пациента к другому специалисту. Недостаточная подготовка персонала Многие медицинские работники полагают, что их подготовка недостаточна для проведения скрининга и консультирования пациентов по поводу проблем, вызванных употреблением алкоголя. Профессиональные образовательные программы действительно часто предоставляют недостаточный объем информации о проблемах, связанных с употреблением алкоголя, но в настоящее время существует множество тренинговых программ для освоения новых методик скрининга и вмешательства. Обучение не требует долгого времени или значительных усилий, и в каждой клинике можно подготовить одного работника для проведения скрининга на употребление алкоголя. Это позволит снизить нагрузку на других работников лечебного учреждения. Данное руководство также можно использовать для подготовки медицинских работников. Другие ресурсы перечислены в приложении В. Опасение отрицательной реакции пациентов по поводу личной проблемы Другое распространенное неверное представление касательно SBI состоит в том, что у пациентов может возникнуть отрицательная реакция при просьбе ответить на вопросы относительно употребления ими алкоголя, или пациенты откажутся признать существование проблемы и будут сопротивляться любым попыткам изменить их поведение в отношении употребления алкоголя. Пациенты, имеющие алкогольную зависимость, действительно иногда отрицают существование проблемы и оказывают сопротивление лечению, но лица, употребляющие алкоголь с вредными последствиями и с риском вредных последствий, редко отказываются сотрудничать. Наоборот, как показали многие исследования и клинические программы, почти все пациенты готовы к сотрудничеству, и большинство из них ценит то внимание, которое медицинские работники уделяют проблеме 10 влияния алкоголя на здоровье. В целом, по мнению пациентов, проведение скрининга и кратких консультаций по поводу употребления алкоголя соответствует должностным обязанностям медика. Пациенты крайне редко возражают против проведения тестирования, если оно выполняется в соответствии с процедурами, описанными в данном Руководстве. Сотрудники учреждений первичного здравоохранения не должны заниматься проблемами, связанными с употреблением алкоголя О неправильности этого представления свидетельствует огромный объем данных, показывающих, что употребление алкоголя приводит к возникновению различных проблем, касающихся здоровья6. Эти проблемы связаны не только со здоровьем конкретного человека, но и здоровьем семей, отдельных сообществ и всего населения. В целом, существует зависимость между объемом употребляемого алкоголя и возникновением различных заболеваний, таких как цирроз печени и определенные виды рака (например, полости рта, гортани и груди). Аналогично, чем больше алкоголя употребляет конкретный человек, тем больше риск травм, дорожнотранспортных происшествий, несчастных случаев на рабочем месте, случаев насилия в быту, утоплений, самоубийств и многих других социальных и юридических проблем. Как и пассивное курение, избыточное употребление алкоголя оказывает вторичное воздействие на здоровье и благополучие тех, кто находится в непосредственном социальном контакте с человеком, употребляющим алкоголь. Непреднамеренные травмы, повышенные семейные расходы на медицинскую помощь и психиатрические проблемы – это всего лишь некоторые из неумышленных результатов употребления алкоголя с вредными последствиями. Поэтому, если в обязанности учреждений первичного здравоохранения входит профилактика и лечение таких распространенных состояний физического и психического здоровья, необходимо обращаться и к причине их возникновения – злоупотреблению алкоголем. «Алкоголики» не реагируют на вмешательства в учреждениях первичного здравоохранения Данное ошибочное мнение часто выражается теми медицинскими работниками, которые не различают алкогольную зависимость и другие формы избыточного употребления алкоголя. Злоупотребление алкоголем является более широким понятием, чем алкогольная зависимость. Алкогольная зависимость затрагивает небольшую, но значимую часть взрослого населения многих стран (в промышленно развитых странах эта доля составляет от 3 до 5%); значительно большую часть населения составляют лица, употребляющие алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями (15 - 40%). Цель систематического проведения программы SBI в учреждениях первичного здравоохранения состоит из двух 11 подзадач. Во-первых, программа позволяет определить и направить на лечение лиц с алкогольной зависимостью на ранней стадии существования проблемы, что обеспечивает профилактику дальнейшего прогрессирования зависимости. Вторая цель состоит в выявлении и помощи лицам, употребляющим алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, у которых может развиться или не развиться синдром алкогольной зависимости, и которым можно помочь снизить степень риска серьезных вредных последствий, связанных с потреблением алкоголя. Вопреки сложившимся представлениям, SBI показало свою эффективность для обеих групп населения. Лица с алкогольной зависимостью хорошо реагируют на стандартное лечение и на помощь, предоставляемую по месту жительства обществами взаимопомощи7,8. Однако тех же лиц часто требуется убедить в существовании проблемы, касающейся употребления алкоголя, и их необходимо мотивировать к обращению за помощью. Это является важной обязанностью работников учреждений первичного здравоохранения, которые находятся в идеальном положении для использования своего опыта, знаний и роли в качестве первого звена для организации помощи пациентам, страдающим алкогольной зависимостью. Вопреки общепринятому представлению о том, что проблемы, вызванные употреблением алкоголя, нельзя разрешить в учреждениях первичного здравоохранения, лица, употребляющие алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, хорошо реагируют на вмешательства на уровне первичного здравоохранения (см. таблицу 1). В отличие от лиц с алкогольной зависимостью, которых следует направлять на специализированное лечение, лица, употребляющие алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, должны получить простые рекомендации и краткую консультацию, соответственно. Во многих клинических исследованиях установлено, что краткосрочные вмешательства снижали общий уровень потребления алкоголя, меняли характер употребления алкоголя с вредными последствиями, предотвращали возникновение проблем, вызванных употреблением алкоголя в будущем, способствовали укреплению здоровья и снижению расходов на медицинскую помощь9,10,11,12. Сотрудники учреждений первичного здравоохранения имеют опыт лечения пациентов с сахарным диабетом и гипертонией, для выявления которых требуется проведение скрининга, после чего с ними обсуждается необходимость изменения образа жизни, а впоследствии оказывается регулярная поддержка. Этот опыт может оказаться полезным при оказании подобной помощи лицам, употребляющим алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями. 12 Выводы Нежелание сотрудников учреждений первичного здравоохранения проводить скрининг на употребление алкоголя и краткосрочные вмешательства часто основывается на мнении о сложности задачи, больших затратах времени, недостаточности подготовки и отрицательной реакции пациента. Однако при более детальном изучении данной проблемы оказывается, что воспринимаемые препятствия к проведению SBI либо основаны на неправильных представлениях, либо представляют собой незначительные и легко разрешимые проблемы. Более сложно, пожалуй, разобраться с отношением собственно медицинских работников к алкоголю и его употреблению. Так как обязанностью работников лечебного учреждения является предоставление пациентам медицинской помощи самого высокого уровня качества, осуществление пробной программы SBI может представлять собой наилучшую возможность убедить скептиков, что данная программа реальна, рациональна и эффективна. Подтверждение эффективности краткосрочного вмешательства За последние 20 лет проведено множество рандомизированных клинических исследований касательно краткосрочных вмешательств в различных типах учреждений здравоохранения. Исследования проводились в Австралии, Болгарии, Мексике, Великобритании, Норвегии, Швеции, Соединенных Штатах Америки и многих других странах. Данные, свидетельствующие об эффективности краткосрочных вмешательств, обобщены в нескольких обзорных статьях, включая следующие: - В одной из самых ранних обзорных статей Бьен и соавт.9 рассмотрели 32 контролируемых исследования с участием более 6000 пациентов; при этом выявлено, что краткосрочные вмешательства оказались так же эффективны, как и более длительные формы воздействия. "Существует обнадеживающее свидетельство того, что формы употребления алкоголя с вредными последствиями можно эффективно изменить к лучшему, применив тщательно разработанные стратегии вмешательства, которые можно провести в условиях относительно краткого контакта пациента с медработником, как это имеет место, например, в учреждениях первичного здравоохранения, а также в рамках программ оказания помощи работающим". - Кахан и соавт.10 рассмотрели 11 исследований, касающихся краткосрочного вмешательства, и сделали вывод, что, несмотря на необходимость проведения дальнейших исследований определенных аспектов данной проблемы, программы краткосрочного вмешательства могут быть потенциально чрезвычайно полезными с точки зрения их влияния на здравоохранение. "Учитывая подтверждение эффективности краткосрочного 13 вмешательства, минимальное количество времени и усилий на его проведение, врачам рекомендуется использовать данные методики в своей практике". - Вилк и соавт.11 изучили результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований и сделали вывод, что после краткосрочного вмешательства пациенты за период 6 – 12 месяцев в два раза чаще сокращали употребление алкоголя, чем те, у кого не проводилось вмешательство. "Краткосрочное вмешательство является недорогой, эффективной профилактической мерой для лиц, употребляющих избыточное количество алкоголя, осуществляемой в амбулаторных условиях". - Мойер и соавт.12 представили обзор исследований, в которых сравнивались результаты краткосрочного вмешательства с контрольными группами и более интенсивным воздействием. Они выявили "дополнительные данные" об эффективности краткосрочного вмешательства, особенно у пациентов с менее серьезными проблемами. Указав на то, что краткосрочные вмешательства не должны заменять собой специализированное лечение, исследователи предположили, что эти формы могут использоваться в качестве первой меры помощи пациентам, страдающим тяжелой алкогольной зависимостью, до получения ими более интенсивного лечения. 14 SBI: Подход к управлению риском и выявлению конкретных случаев В дальнейших разделах данного руководства описывается подход к управлению риском и выявлению конкретных случаев для оказания помощи лицам, употребляющим алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, в учреждениях первичного здравоохранения. Подход основывается на предположении, что скрининг и краткосрочные вмешательства, вероятно, имеют положительное влияние на пациентов, получающих медицинскую помощь в определенной клинике или организации, предоставляющей услуги. При данном подходе принимаются во внимание, прежде всего, потребности конкретного пациента, а также учитываются семейные отношения и социальные контакты в обществе. При использовании SBI для раннего выявления проблем, вызванных потреблением алкоголя, а также для информирования пациентов об отрицательном воздействии употребления алкоголя, негативные последствия употребления алкоголя будут уменьшаться со временем. Скрининг является первым шагом в процессе SBI. Скрининг обеспечивает простой способ выявления тех пациентов, у которых употребление алкоголя представляет риск для здоровья, а также лиц, уже имеющих проблемы, вызванные употреблением алкоголя, включая зависимость. (См. дополнительное руководство: AUDIT, Тест для выявления расстройств, вызванных потреблением алкоголя: Руководство по использованию в учреждениях первичного здравоохранения). Скрининг имеет и другие преимущества. При его помощи медицинские работники могут получить информацию для разработки плана вмешательства, а пациенты получают обратную связь, которая может использоваться для их мотивации к изменению отношения к употреблению алкоголя. Для систематического проведения скрининга рекомендуется использовать стандартизированный, валидизированный инструмент скрининга. В данном руководстве рекомендуется использовать AUDIT (Тест для выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя), разработанный Всемирной организацией здравоохранения для выявления лиц, употребляющих алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, а также имеющих алкогольную зависимость13. Хотя существуют данные об успешном использовании других вопросников по методике самоотчета, тест AUDIT имеет следующие важные преимущества: - Короткий, простой в использовании и гибкий, но, тем не менее, обеспечивает ценную информацию для обратной связи с пациентами; - Тест соответстувует данным в МКБ-10 определениям потребления алкоголя с вредными последствиями и алкогольной зависимости; - Основное внимание в данном тесте уделяется недавним случаям употребления алкоголя; 15 - Тест валидизирован во многих странах и переведен на многие языки. В тесте AUDIT 10 вопросов. При помощи первых трех пунктов оценивается количество и частота регулярного или периодического употребления алкоголя. В следующих трех вопросах выявляются возможные симптомы зависимости, а последние четыре вопроса касаются недавних проблем и проблем в прошлом, связанных с употреблением алкоголя. После проведения скрининга следующим этапом является обеспечение соответствующего вмешательства согласно потребностям каждого пациента. Обычно скрининг на употребление алкоголя использовался, главным образом, для выявления лиц с алкогольной зависимостью, которые направляются на специализированное лечение. За последние годы, однако, прогресс в области скринингового тестирования сделал возможным скрининг факторов риска, таких как употребление алкоголя с риском вредных последствий и с вредными последствиями. Используя тест AUDIT в рамках подхода SBI, описанного в данном Руководстве, медики могут предложить каждому пациенту соответствующее вмешательство на основании уровня риска. Четыре уровня риска и соответствующие балльные оценки теста AUDIT, приведенные в таблице 2, представлены как общие указания для оценки уровней риска на основе балльных оценок теста AUDIT. На основании этих данных можно принять решения о клинических вариантах вмешательства, с учетом конкретных обстоятельств отдельного пациента. Данный подход основан на предположении, что более высокие балльные оценки теста AUDIT показывают большую степень риска. Однако определенные точки отсчета не основаны на достаточном объеме научных исследований, чтобы по ним можно было определить нормативные показатели для групп или отдельных пациентов. Рекомендуется использовать анализ клинических данных для определения ситуаций, в которых общая балльная оценка теста AUDIT может не отражать полный уровень риска, например, если относительно низкие уровни употребления пациентом алкоголя маскируют признаки значимых вредных последствий или симптомы зависимости. Тем не менее, указанные правила могут послужить отправной точкой при определении соответствующего вида вмешательства. Если начальный этап вмешательства оказался неэффективным для пациента, в дальнейшем следует использовать следующий уровень вмешательства для данного пациента. Рекомендуем внимательно ознакомиться с руководством1 по тесту AUDIT и следовать представленным в нем рекомендациям для адаптации балльных оценок принятым в стране нормам, местным условиям, различиям по полу и другим, описанным в рекомендациях пунктам, которые не могут быть подробно представлены в данном документе. 16 Таблица 1 Уровень риска Вид вмешательства Балльная оценка в тесте AUDIT Зона I Информирование пациента о вредных последствиях употребления алкоголя 0-7 Зона II Простая рекомендация 8-15 Зона III Простая рекомендация плюс краткая консультация и продолжение мониторинга 16-19 Зона IV Направление к специалисту для проведения диагностической оценки и лечения 20-40 *Пороговое значение в тесте AUDIT может несколько отличаться в зависимости от традиций употребления алкоголя в стране, содержания алкоголя в стандартной порции и характера скрининговой программы. Детальная информация по этому поводу представлена в Руководстве по тесту AUDIT. Следует учитывать клинические данные при интерпретации результатов скринингового тестирования и соответственно изменять данные правила, особенно в случаях, когда балльные оценки теста AUDIT находятся в диапазоне 15-20 баллов. Первый уровень, зона риска I, применим к большинству пациентов во многих странах мира. Оценки теста AUDUT менее 8 баллов указывают на употребление алкоголя с низким риском. Хотя в данном случае не требуется проведения вмешательства, многим необходимо дать разъяснения по поводу употребления алкоголя по нескольким причинам: для повышения уровня общего осознания рисков злоупотребления алкоголем в обществе, в качестве профилактической меры. Данная беседа может оказаться эффективной для тех пациентов, которые минимизировали степень своего употребления алкоголя, отвечая на вопросы теста AUDIT. Также эта мера может напомнить пациентам, имевшим проблемы, вызванные употреблением алкоголя, в прошлом, об опасностях возобновления употребления алкоголя с риском вредных последствий. Второй уровень, зона риска II, встречается среди значительного процента пациентов во многих странах мира. Принадлежащие к данной 17 группе лица употребляют алкоголь в количествах, превышающих установленные рекомендации. Хотя нормы употребления алкоголя могут отличаться в разных странах, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что риск возникновения проблем, вызванных употреблением алкоголя, значимо возрастает, если уровень употребления алкоголя превышает 20 г чистого спирта в сутки, что соответствует приблизительно двум стандартным порциям во многих странах6. Оценка теста AUDIT в диапазоне от 8 до 15 баллов обычно указывает на употребление алкоголя с риском вредных последствий, но эта зона может также включать пациентов с вредными последствиями и зависимостью. Третий уровень, зона риска III, касается пациентов, употребляющих алкоголь, который уже вызывает вредные последствия для человека, у которого также могут наблюдаться симптомы зависимости. Пациенты, относящиеся к данной зоне риска, могут получить простую рекомендацию в сочетании с краткой консультацией и продолжением мониторинга. Оценки теста AUDIT от 16 до 19 баллов часто свидетельствуют об употреблении алкоголя с вредными последствиями или о зависимости, при которой рекомендуется более основательный подход к оказанию помощи. Четвертый и самый высокий уровень риска, зона риска IV, характеризуется оценками теста AUDIT более 20 баллов. Такие пациенты должны быть направлены к специалисту (если имеется) для диагностики и возможного лечения алкогольной зависимости. Однако медицинские работники должны иметь в виду, что зависимость варьируется по степени выраженности и может быть клинически значима даже при более низких балльных оценках теста AUDIT. В нижеследующих разделах более детально описано оказание помощи пациентам с балльными оценками по зонам. 18 Информирование о вредных последствиях употребления алкоголя для лиц, потребляющих алкоголь с низким риском, воздерживающихся от употребления алкоголя и других лиц Пациенты, показавшие отрицательные результаты по скрининговому тесту AUDIT (т.е. зона I), вне зависимости от того, употребляют ли они алкоголь с низким риском или воздерживаются от приема алкоголя вообще, могут, тем не менее, извлечь пользу из информации об употреблении алкоголя. Большинство людей в течение жизни потребляют разное количество алкоголя. Так, употребляющий алкоголь умеренно в настоящее время, в будущем может увеличить потребление. Реклама алкоголя и информация в СМИ о пользе употребления алкоголя могут привести к тому, что некоторые лица, не употреблявшие алкоголь, начинают его потреблять для улучшения здоровья, а употреблявшие умеренные количества, начинают потреблять больше. Поэтому лишь несколько слов или небольшая брошюра о рисках употребления алкоголя могут предотвратить употребление алкоголя с риском вредных последствий или с вредными последствиями в будущем. Следует высказать одобрение, если пациенты в настоящее время употребляют алкоголь с низким риском, и напомнить о том, что в случае употребления алкоголя нужно придерживаться рекомендованных пределов. Информация о стандартной порции очень важна для понимания этих пределов. Требуется менее минуты для того, чтобы довести эту информацию до сведения пациента и дать ему возможность задать вопросы. Информационная брошюра для пациентов, представленная в приложении А, может использоваться для этой цели. В таблице 3 приводится пример, который может использовать медицинский работник первичного звена здравоохранения в ходе беседы с пациентом, показавшим отрицательные результаты скринингового тестирования. Как работать с пациентами, которые обеспокоены проблемами членов своей семьи и друзей Когда во время посещения учреждения первичного здравоохранения встает вопрос об употреблении алкоголя, пациенты часто интересуются данной информацией, поскольку желают понять суть проблемы и помочь члену своей семьи или другу. Согласно Андерсону5, предоставление рекомендаций членам семьи или друзьям, обеспокоенным проблемой, вызванной употреблением алкоголя, важно по двум причинам: - рекомендации могут помочь снизить уровень стресса, часто испытываемого людьми в непосредственном окружении человека, употребляющего алкоголь; 19 - эти люди могут играть ключевую роль в процессе изменения поведения человека, употребляющего алкоголь. Сотрудники учреждений первичного здравоохранения могут предпринять, по крайней мере, три меры помощи родственнику или другу человека, употребляющего избыточное количество алкоголя14. Внимательно и сочувственно выслушать Сотрудник учреждения первичного звена здравоохранения может попросить друга или члена семьи человека, употребляющего алкоголь, описать проблему, связанную с употреблением алкоголя, которую они пытаются разрешить, и то, как это влияет на них. Важно определить степень сложности конкретной проблемы в соответствии с критериями, описанными в данном руководстве для пациентов, потребляющих алкоголь с риском вредных последствий, с вредными последствиями и наличием синдрома алкогольной зависимости. Полученная информация должна оставаться конфиденциальной, и при задании вопросов и комментировании ответов следует избегать оценочных суждений. Таблица 3 Как действовать в случае если тестирования оказались отрицательными результаты скринингового Обеспечить обратную связь, рассказав о результатах скринингового тестирования Пример "Я просмотрел результаты анкеты, которую вы заполнили несколько минут назад. Если вы помните, вопросы касались того, сколько алкоголя вы употребляете, и возникали ли у вас когда-либо проблемы, вызванные потреблением алкоголя. Из ваших ответов видно, что риск возникновения у вас проблем, связанных с употреблением алкоголя, низкий, если вы продолжите потреблять умеренное количество алкоголя (воздерживаться от употребления алкоголя вообще)". Расскажите пациентам об уровнях, обусловливающих низкий риск, и об опасности превышения этого уровня. Пример "Если вы употребляете алкоголь, позволяйте себе не более двух стандартных порций в день и всегда старайтесь избегать употребления алкоголя даже в малых количествах в течение, по крайней мере, двух дней в 20 неделю. Полезно обращать внимание на то, сколько стандартных порций вы употребляете. Следует помнить, что в одной бутылке пива, одном бокале вина и одной порции крепкого напитка содержится приблизительно одно и то же количество спирта. Лица, превышающие допустимые уровни, увеличивают для себя вероятность возникновения проблем со здоровьем, связанных с употреблением алкоголя, таких как несчастные случаи, травмы, гипертония, заболевания печени, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания". Выскажите одобрение пациентам, если они придерживаются рекомендациям в отношении употребления алкоголя Пример "Очень хорошо. Старайтесь и в будущем потреблять минимальное количество алкоголя в соответствии с рекомендациями в отношении употребления алкоголя с низким риском вредных последствий или еще меньше". Примечание "Информационная Брошюра для пациентов" в приложении А может использоваться для предоставления информации об употреблении алкоголя лицам, потребляющим алкоголь с низким риском, уделяя особое внимание Пирамиде потребления алкоголя (рисунок 2), иллюстрации стандартной порции (рисунок 6) и указания, касающимся потребления алкоголя с низким риском (рисунок 5). Предоставление информации Информация представляет собой форму оказания поддержки. В зависимости от сложности проблемы, пациенту можно дать экземпляры брошюры, касающиеся употребления алкоголя с низким риском, из приложения А, а также рассказать о разных видах специализированного лечения. Поддержка и совместное разрешение проблем Семья и друзья часто оказывают значительное влияние на решение человека, употребляющего алкоголь, принять положительные меры. Медицинский работник должен просить их обсудить проблему с пациентом наедине или в группе для выражения своей озабоченности, предложить конструктивные меры, предоставить эмоциональную поддержку. При помощи таких вмешательств следует попытаться установить положительную атмосферу, избегая обвинений и негативных утверждений, а также ожесточенного противостояния. 21 Простые рекомендации для лиц, употребляющих алкоголь, относящихся к зоне риска II Кому полезно получение простых рекомендаций? Красткосрочное вмешательство в форме простых рекомендаций обычно соответствует пациентам, показавшим оценки в тесте AUDIT от 8 до 15 баллов. Хотя они не испытывают вредных последствий, такие пациенты: - имеют риск развития хронических заболеваний в связи с регулярным употреблением алкоголя в количествах, превышающих рекомендации в отношении употребления алкоголя с низким риском, и/или - имеют риск травмы, насилия, юридических проблем, низкой производительности труда и социальных проблем в связи с эпизодами острой алкогольной интоксикации. Для определения факта превышения пределов, обусловливающих низкий риск, следует обращать внимание на количество стандартных порций, потребляемых в сутки или за неделю. При расчете предельно допустимого количества алкоголя следует принимать во внимание обычное количество алкоголя, потребляемого за неделю (вопросы теста AUDIT 1 и 2), а также частоту эпизодов употребления значительного количества алкоголя за один раз (алкогольной интоксикации) (вопрос 3 теста AUDIT). В целом краткосрочные вмешательства с предоставлением простых рекомендаций являются соответствующими для лиц, потребляющих алкоголь выше пределов, установленных для уровня низкого риска в неделю, даже если у них не наблюдаются вредные последствия. Кроме того, пациент, потребляющий алкоголь меньше данного уровня, но, при ответе на вопрос 3, сообщающий о случаях потребления более 60 граммов чистого спирта за один раз (4-6 порций во многих странах) один или более раз в течение прошлого года, должен получить рекомендацию избегать потребления алкоголя до уровня интоксикации. Простые рекомендации относящихся к зоне риска II для лиц, употребляющих алкоголь, На основании клинических исследований и практического опыта проведенных ранее программ вмешательства, во многих странах9,15,16 предоставление простых рекомендаций с использованием информационной брошюры для пациентов является вмешательством выбора для лиц, употребляющих алкоголь, относящихся к зоне риска II. Одна из таких брошюр "Руководство, касающееся употребления алкоголя, связанного с низким риском", представленная в приложении А, создана на основе руководства, разработанного в рамках проекта ВОЗ по выявлению и оказанию помощи лицам, употребляющим алкоголь с вредными 22 последствиями15,17. В таблице 4 приводятся поэтапные примеры по представлению данной темы и комментарии по поводу каждого рисунка в "Руководстве, касающееся употребления алкоголя, связанного с низким риском". Установив, согласно балльной оценке теста AUDIT, возможность предоставления простых рекомендаций, следует подготовить пациента для вмешательства предварительным высказыванием. В таком промежуточном заявлении лучше всего сослаться на результаты скринингового теста, касающиеся частоты, количества или характера употребления алкоголя, а также проблем, испытываемых пациентом в связи с употреблением алкоголя. Затем пациенту следует показать экземпляр буклета. Он не только содержит всю необходимую для пациента информацию, но также наглядно показывает стадии выполнения рекомендаций, данных медицинским работником устно. Необходимо изучить вместе с пациентом каждый рисунок. Это позволит осуществить краткосрочное вмешательство естественным путем, предоставляя полную информацию, что потребует минимум подготовки и практической работы персонала. Предоставление обратной связи (рисунок 2) Медицинский работник знакомит пациента с буклетом, раздел за разделом, начиная с «Пирамиды употребления алкоголя», которая показывает, что пациент попадает в группу риска вследствие характера употребления им алкоголя. (Проценты, указанные в «Пирамиде употребления алкоголя», следует адаптировать к ситуации, касающейся употребления алкоголя в конкретной стране, как это указано в приложении А). Медицинский работник может адаптировать текст в таблице 4. Предоставление информации (рисунок 3) Медицинский работник должен тактично, но твердо призвать пациента к немедленным действиям, направленным на снижение риска, связанного с употреблением им алкоголя в настоящее время. Для демонстрации конкретных рисков, связанных с продолжением употребления алкоголя, превышающего рекомендуемые границы, медицинский работник может использовать раздел "Последствия употребления алкоголя с высоким риском". Постановка цели (рисунок 4) Самой важной частью процедуры предоставления рекомендации для пациента является постановка цели: изменить поведение в отношении употребления алкоголя. В буклете представлены указания, касающиеся выбора в качестве цели полного воздержания от употребления алкоголя или употребления алкоголя с низким риском. Во многих культурах является предпочтительным, чтобы медицинский работник подвел пациента к принятию собственного решения. В тех странах, где пациенты ожидают от 23 медицинского работника определенной рекомендации, более директивный подход может оказаться соответствующим. При выборе цели в отношении употребления алкоголя, важно также выявить лиц, которым следует рекомендовать полностью воздержаться от потребления алкоголя. Для следующих лиц цель достижения потребления алкоголя с низким риском оказывается непригодной: - лица, имеющие алкогольную или наркотическую зависимость в анамнезе (как можно предполагать по предшествующему лечению) или страдающие заболеваниями печени; - лица, имеющие в анамнезе или в настоящее время серьезное психическое заболевание; - беременные женщины; - пациенты, страдающие заболеваниями или принимающие лекарства, требующие полного воздержания от употребления алкоголя. Пациенты, сомневающиеся при постановке цели, или противящиеся принятию необходимости этого, вероятно, имеют более серьезные проблемы, которые лучше решать путем краткой консультации и соответствующих мотивационных подходов, как это описано в следующем разделе (краткая консультация для лиц, употребляющих алкоголь, относящихся к зоне риска III). Предоставление рекомендаций по максимальному уровню употребления алкоголя (рисунок 5) Большинство пациентов, скорее всего, выберут цель достижения уровня употребления алкоголя с низким риском. В таком случае им придется согласиться снизить количество потребляемого алкоголя до пределов, установленных в буклете для уровня употребления алкоголя с низким риском. Данные предельные величины могут различаться в разных странах. Отличия зависят от государственной политики, культуры и местных традиций употребления алкоголя. Они также должны различаться в зависимости от пола, массы тела, а также практики употребления алкоголя во время еды. Все эти факторы могут повлиять на метаболизм и привести к вредным последствиям для здоровья. Тем не менее следующие указания соответствуют эпидемиологическим данным18, согласно которым риск разнообразных последствий для здоровья и социальных последствий возрастает при дозе более 20 г в день. Если человек потребляет такое же количество алкоголя иногда за раз, вероятно, также возрастает риск несчастных случаев и травм в связи с ухудшением психомоторных функций, вызываемым алкоголем. Рекомендуется следующее: не употреблять более двух стандартных порций алкоголя в день. Как мужчинам, так и женщинам следует рекомендовать не употреблять алкоголь более 5 дней в неделю. Следует также помнить о тех ситуациях, в которых необходимо воздерживаться от употребления алкоголя вообще. 24 Таблица 4 Пример предоставления простых рекомендаций с использованием "Руководства касательно употребления алкоголя, связанного с низким риском". Начните беседу со вступительных замечаний. "Я просмотрел результаты анкеты, которую вы заполнили несколько минут назад. Если вы помните, вопросы касались того, сколько алкоголя вы употребляете, и возникали ли у вас когда-либо проблемы в связи с употреблением алкоголя. По вашим ответам видно, что если вы будете продолжать употреблять алкоголь в таком же объеме, у вас могут возникнуть проблемы, связанные с употреблением алкоголем. Я хотел бы немного поговорить с вами об этом". Расскажите пациенту о "Руководстве касательно употребления алкоголя, связанного с низким риском" и укажите на рисунок 2 «Пирамида потребления алкоголя» "Мне проще всего объяснить риски для вашего здоровья, связанные с употреблением алкоголя, при помощи иллюстраций в данном буклете, который называется "Руководство касательно употребления алкоголя, связанного с низким риском". Давайте посмотрим этот буклет вместе, а потом вы возьмете экземпляр этого буклета с собой. Первая иллюстрация, которая называется "Пирамида употребления алкоголя", показывает четыре типа людей, употребляющих алкоголь. Многие люди воздерживаются от употребления алкоголя вообще, а большинство людей употребляют алкоголь умеренно. Третий уровень (группа значительного риска) описывает людей, вероятно, испытывающих проблемы, связанные с употреблением алкоголя. На верхнем уровне пирамиды находятся люди, которых иногда называют "алкоголиками". У таких людей употребление алкоголя привело к развитию зависимости и возникновению серьезных проблем. Ваши ответы на вопросы анкеты показывают, что вы принадлежите к категории высокого риска. Такой уровень потребления вами алкоголя представляет риск для вашего здоровья. У вас также могут возникнуть проблемы и в других областях вашей жизни. Покажите рисунок 3 и расскажите о возможных последствиях потребления алкоголя, обусловливающего высокий риск. "На этой картинке показаны проблемы со здоровьем, вызванные употреблением алкоголя, связанным с высоким риском. Возникали ли у вас 25 когда-либо подобные проблемы? Наилучший способ избежать возникновения подобного рода проблем – это уменьшить количество и частоту потребления алкоголя, что снизит риск, или полностью отказаться от употребления алкоголя. Покажите рисунок 4 и обсудите необходимость снизить количество потребляемого алкоголя или отказаться от употребления алкоголя "Очень важно уменьшить количество потребляемого алкоголя или на какое-то время воздержаться от употребления алкоголя вообще. Многим людям удается изменить свое отношение к алкоголю. Хотели бы вы тоже попробовать? Спросите себя: возникали ли у вас когда-либо признаки алкогольной зависимости, такие как тошнота, дрожь по утрам? Бывало ли так, что вы потребляли значительное количество алкоголя и не чувствовали опьянения? Если это так, вам следует рассмотреть возможность воздержаться от употребления алкоголя вообще. Если вы в большинстве случаев не употребляете больших доз алкоголя и уверены, что контролируете потребление алкоголя, вам следует уменьшить количество и частоту потребления алкоголя. Используйте рисунок 5 для обсуждения разумных пределов с пациентами, которые выбирают потребление алкоголь, на уровнях, связанных с низким риском "Согласно мнениям специалистов, вам необходимо ограничиться двумя стандартными порциями алкоголя в день. Количество потребляемого алкоголя следует уменьшить, если после одной или двух порций вы чувствуете эффект. Для минимизации риска развития алкогольной зависимости нужно воздерживаться от употребления алкоголя, по крайней мере, два дня в неделю. Следует всегда избегать потребления алкоголя до уровня интоксикации, которая может возникнуть после употребления всего двух-трех стандартных порций алкоголя за один раз. Кроме того, существуют ситуации, когда вам следует всегда воздерживаться от употребления алкоголя. Эти ситуации перечислены здесь. Изучите рисунок 6 "Что такое стандартная порция?" "Наконец, важно понимать, какое количество алкоголя содержится в разных напитках, которые вы употребляете. Тогда вы сможете рассчитать количество потребляемых вами стандартных порций и попытаться оставаться в пределах уровня, связанного с низким риском. На данном рисунке указаны различные виды алкогольных напитков. Знаете ли вы, что в одном бокале вина, одной бутылке пива и одной маленькой рюмке 26 водки содержится одно и то же количество алкоголя? Зная объем стандартной порции каждого напитка, вы сможете посчитать количество стандартных порций, потребляемых вами каждый день". Завершите разговор на положительной ноте "Теперь, когда я рассказал вам о рисках, связанных с употреблением алкоголя и описал разумные пределы потребления алкогольных напитков, я готов ответить на все ваши вопросы. Многие люди рады узнать, что сами могут позаботиться о своем здоровье. Я уверен, что вы будете следовать этим рекомендациям, и сократите употребление алкоголя до пределов, связанных с низким риском. Если же вы будете испытывать трудности и не сможете сократить количество и частоту потребления алкоголя, обязательно позвоните мне или приходите еще раз, чтобы мы могли обсудить с вами эту проблему. Разъясните значение термина "стандартная порция" (рисунок 6) Если пациент выбирает цель - сократить количество употребляемого алкоголя, и медицинский работник объяснил ему рекомендованные пределы употребления алкоголя, связанные с низким риском, понятие стандартной порции алкоголя следует пояснить, демонстрируя иллюстрацию в буклете. Все представленные в буклете напитки должны быть изображены в объеме одной стандартной порции. Поддержите и ободрите пациента Следует помнить, что лица, употребляющие алкоголь с риском вредных последствий, не страдают алкогольной зависимостью и могут изменить характер употребления алкоголя более легко. Медицинский работник должен поддержать в пациенте стремление измениться, рассказав ему о необходимости снижения уровня риска и поддержав его намерение начать действовать немедленно. Поскольку менять привычки достаточно сложно, медицинский работник должен обнадежить пациента, напомнив ему, что происходящие время от времени неудачи должны рассматриваться им как возможности исследовать другие, более эффективные способы последовательного достижения поставленных целей. Например, медицинский работник может сказать: "Сократить количество и частоту употребления алкоголя – задача не из легких. Если вы время от времени всетаки превысите рекомендованные пределы, подумайте о том, почему вы поступили таким образом и что можно сделать для того, чтобы это больше не повторилось. Если вы будете всегда помнить о том, как важно уменьшить риски, связанные с употреблением алкоголя, вы сможете добиться нужного результата". 27 Клинический подход Эффективность простых рекомендаций можно повысить следующим образом: Проявляйте сочувствие и избегайте оценочных суждений Медицинские работники должны понимать, что пациенты часто не осознают риски, связанные с употреблением алкоголя, и их нельзя винить за это. Поскольку употребление алкоголя с риском вредных последствий обычно не является постоянным состоянием, но возникает периодически у многих людей, медицинский работник должен продемонстрировать искреннее приятие своего пациента, не осуждая его за употребление алкоголя. Следует помнить, что пациенты лучше всего реагируют на искреннюю заинтересованность в их проблемах и поддержку их желания изменить ситуацию к лучшему. Осуждение может вызвать отрицательный эффект: пациент откажется следовать рекомендациям такого консультанта. Авторитет медицинского работника Медицинские работники обладают в глазах пациента авторитетом в связи со своими знаниями и подготовкой. Обычно они пользуются уважением пациента за свой профессиональный опыт. Данным преимуществом необходимо пользоваться. Медицинский работник должен выражаться понятно, быть объективным и уметь находить личный подход, утверждая, что пациент превышает рекомендованные границы употребления алкоголя. Пациенты считают, что при искренней обеспокоенности медицинского работника здоровьем пациента, он авторитетно рекомендует пациенту сократить употребление алкоголя или воздерживаться от него вовсе. Отклонение возражений Иногда пациенты не готовы изменить свое поведение в отношении употребления алкоголя. Некоторые пациенты могут отрицать факт чрезмерного употребления алкоголя и отвергают любые рекомендации уменьшить количество потребляемого алкоголя. Для помощи пациентам, которые не готовы меняться, медицинский работник должен говорить авторитетно, без конфронтации. Следует избегать угрожающих или уничижительных слов, таких как "алкоголик". Вместо этого следует мотивировать пациента, предоставляя информацию и выражая озабоченность. Если результаты скрининга показывают высокий уровень употребления алкоголя или наличие проблемы, связанной с употреблением алкоголя, следует использовать данную информацию для выяснения того, почему их собственный взгляд на ситуацию отличается от мнения медиков. Тогда вы сможете показать пациенту, что положение дел не настолько хорошо, как ему/ей кажется. 28 Оказание содействия Поскольку цель простых рекомендаций - помощь пациенту в изменении поведения, необходимо участие его самого. Недостаточно просто сказать пациенту, что ему/ей следует делать. Самым эффективным приемом является вовлечение пациента в совместный процесс принятия решения. Это означает выяснение у пациента причин употребления алкоголя и акцентирование пользы для человека соблюдения границ употребления алкоголя, связанных с низким риском, или отказа от употребления алкоголя. Особенно важным является то, что пациент должен сам выбрать цель - употреблять алкоголь, не превышая уровни, связанные с низким риском вредных последствий, или полностью воздерживаться от употребления алкоголя. В заключение беседы обещать постараться следовать поставленной цели. Последующее наблюдение Периодическое наблюдение каждого пациента является важным для правильной медицинской практики. Поскольку лица, употребляющие алкоголь с риском вредных последствий, в настоящем не испытывают вредных последствий, наблюдение может не требовать неотложных или дорогостоящих услуг. Однако посещение с целью последующего наблюдения должно быть назначено в соответствии с оценкой степени риска, для обеспечения гарантии достижения пациентом успеха при выполнении поставленной цели в отношении употребления алкоголя. Если пациент успешно следует всем рекомендациям, следует одобрить его действия. Если нет, медицинский работник может предложить проведение краткой консультации или направить пациента для диагностической оценки. 29 Краткая консультация для лиц, употребляющих алкоголь, относящихся к зоне риска III Кому полезно проведение краткой консультации? Обычно вмешательство в форме краткой консультации показано лицам, набравшим оценки в тесте AUDIT от 16 до 19 баллов. Вероятно, пациенты, имеющие такие оценки, употребляют алкоголь с вредными последствиями. Они: - уже испытывают проблемы в области физического е и психического здоровья в связи с регулярным употреблением алкоголя в объемах, превышающих пределы , рекомендованные для уровня употребления алкоголя, связанныого с низким риском; и/или - у них наблюдаются травмы, случаи насилия, юридические проблемы, пониженная продуктивность , или социальные проблемы в связи с частыми эпизодами алкогольной интоксикации. Хотя лица, показавшие балльные оценки в тесте AUDIT в таком диапазоне, обычно употребляют больше алкоголя, чем получившие оценки менее 16 баллов, ключевое отличие обычно наблюдается в ответах на вопросы AUDIT 9-10, которые показывают наличие признаков вредных последствий. Фактически, некоторые пациенты из данной категории могут не употреблять алкоголь больше, чем лица, относящиеся к зоне II. Если пациент сообщает о несчастных случаях или травмах в прошедшем году, а также об обеспокоенности других, следует рассмотреть возможность проведения краткой консультации. Краткая консультация также может быть рекомендована лицам, употребляющим алкоголь с риском вредных последствий, которым необходимо постоянно или временно воздерживаться от потребления алкоголя. Это касается беременных и кормящих женщин и лиц, получающих фармакотерапию, при которой потребление алкоголя противопоказано. Каковы отличия краткой консультации от простых рекомендаций Краткая консультация представляет собой систематический, целенаправленный процесс, основанный на быстрой оценке, скором вовлечении пациента и немедленном выполнении приемов изменения поведения на практике. Данная форма вмешательства отличается от простых рекомендаций тем, что ее целью является обеспечить пациентам инструменты для изменения своих основных взглядов на употребление алкоголя и разрешения разнообразных, лежащих в основе проблем. Хотя при проведении краткой консультации используются те же самые элементы простых рекомендаций, ее более широкие цели требуют большего содержания и поэтому занимают больше времени, чем простые рекомендации. Кроме того, медицинским работникам, которые проводят 30 такие консультации, рекомендуется получить подготовку по эмпатическому слушанию и мотивационному интервьюированию. Как и простые рекомендации, краткая консультация должна быть нацелена на снижение риска, обусловленного избыточным употреблением алкоголя. Поскольку, однако, пациент может уже испытывать вредные последствия, медицинский работник обязан проинформировать его о том, что эти действия необходимы для профилактики медицинских проблем, связанных с потреблением алкоголя. Проведение краткой консультации Процесс проведения краткой консультации состоит из четырех основных элементов: Предоставление кратких рекомендаций Краткую консультацию хорошо начать с тех же процедур, что описаны выше в разделе по простым рекомендациям, используя "Руководство касательно потребления алкоголя, связанного с низким риском" для того, чтобы начать обсуждение проблемы потребления алкоголя с пациентом. В данном случае пациент информируется о том, что результаты скринингового тестирования указывают на наличие вредных последствий в рамках категории употребления алкоголя, связанного с высоким риском, как показано на рисунке 2 «Пирамида потребления алкоголя». Необходимо выделить конкретные виды вредных последствий (как выявленные в ходе проведения теста AUDIT, так и на основе наблюдаемых у пациента симптомов). Необходимо обратить внимание пациента на серьезность ситуации, используя в качестве иллюстрации рисунок 3. Оценка стадии рекомендаций изменения и соответствующая адаптация Для проведения краткой консультации, помимо проведения первичного скрининга, может быть важна дальнейшая оценка. Диагностическая оценка включает широкий анализ факторов, вносящих свой вклад и поддерживающих избыточное употребление алкоголя пациентом, оценку серьезности проблемы и последствий, связанных с этим. Другим типом оценки является стадия мотивации пациента, которая может варьироваться от полного отсутствия интереса к изменению своего поведения в отношении употребления алкоголя (уровень до рассмотрения проблемы) до начала выполнения плана снижения уровня употребления алкоголя (стадия действия). Стадии изменения представляют процесс, описывающий, как человек рассматривает вопрос об изменении своего поведения, начинает реализовывать и поддерживает новый стиль поведения для уменьшения риска здоровью. Пять стадий, указанные в таблице 5, соответствуют конкретному элементу процесса краткосрочного вмешательства. Одним из 31 простейших способов оценки готовности пациента изменить свое поведение в отношении употребления алкоголя является «линейка готовности», рекомендуемая Миллером19. Следует попросить пациента ответить на вопрос: «Насколько важно для вас изменить ваше поведение в отношении употребления алкоголя?», дав оценку по шкале от 1 до 10 (1 – неважно, 10 – очень важно). Пациенты, показавшие самые низкие оценки по шкале, еще не рассматривают проблему. Показавшие средний балл (от 4 до 6) находятся на стадии рассмотрения проблемы, а лиц, оценивающих важность этой проблемы еще выше, следует считать готовыми к тому, чтобы действовать. Полезно начать консультацию в соответствии с имеющимся уровнем мотивации пациента. Например, если пациент находится на стадии до рассмотрения проблемы, беседа должна концентрироваться больше на обратной связи для мотивации пациента к действию. Если пациент уже рассматривает вопрос о возможных планах действия (находится на стадии рассмотрения проблемы), основное внимание должно уделяться пользе, которую он может извлечь из реальных действий, рискам, связанным с промедлением, и тому, какие первые шаги он может сделать в этом направлении. Если пациент уже готов предпринимать конкретные действия, медицинский работник должен уделить особое внимание формированию цели и обязательству со стороны пациента уменьшить потребление алкоголя. Для большинства пациентов следует придерживаться стандартной последовательности «Обратная связь – предоставление информации – выбор цели – рекомендация – одобрение и поддержка». Возможно внесение некоторых небольших модификаций, в соответствии с имеющейся стадией изменения. Обучение с помощью буклета самопомощи Оценив степень готовности пациента к изменению поведения в отношении употребления алкоголя, рекомендуется предоставить ему/ей буклет самопомощи. В приложении Б содержится измененная версия руководства самопомощи, использовавшаяся в рамках проекта ВОЗ по выявлению и решению проблем, вызванных употреблением алкоголя15,17. Таблиц 5 Стадии изменения и соответствующие элементы вмешательства20 краткосрочного Стадия Определение Основные элементы краткосрочного вмешательства Стадия до рассмотрения проблемы Человек, употребляющий Обратная связь по алкоголь с риском вредных поводу результатов последствий и с вредными скринингового 32 последствиями, не рассматривает вопрос об изменениях в ближайшем будущем и может не знать о существующих или потенциальных последствиях для здоровья в случае продолжения употребления алкоголя на этом уровне тестирования информирование рисках, связанных употреблением алкоголя. и о с Стадия рассмотрения Человек, употребляющий проблемы алкоголь, может понимать последствия употребления алкоголя, но не имеет уверенности в отношении возможности изменения поведения. Следует подчеркнуть пользу изменения поведения в отношении употребления алкоголя, предоставить информацию о проблемах, связанных с употреблением алкоголя, рассказать о рисках промедления и обсудить процесс выбора цели Подготовка Человек, употребляющий алкоголь, уже принял решение о необходимости изменения и планирует предпринять определенные действия Следует обсудить выбор цели, дать рекомендации и одобрить стремление пациента к выполнению цели. Действие Человек, употребляющий алкоголь, уже начал сокращать потребление алкоголя или отказываться от него, но изменения все еще не стабильны. Следует еще раз рассмотреть рекомендации, одобрить и поддержать действия пациента по достижению поставленных целей. Поддерживающая стадия Человек, уже добился Следует одобрить относительно стабильных действия пациента и изменений в виде поддержать его умеренного употребления алкоголя или отказа от употребления алкоголя 33 Буклет называется «Как предотвратить проблемы, связанные с употреблением алкоголя». В буклете даются практические рекомендации по соблюдению предельных уровней употребления алкоголя, рекомендованных в «Руководстве, касающимся употребления алкоголя, связанного с низким риском". Буклет основан на стратегиях изменения поведения, которые используются для обучения людей, стремящихся изменить характер потребления ими алкоголя. Пациентам предлагается ознакомиться с разделами данного буклета и выписать информацию, которая касается их ситуации. На основе этой информации они затем составляют «План действий по преодолению привычки». В первом разделе пациенту предлагается перечислить положительные стороны сокращения потребления алкоголя. Целью данного раздела является повышение мотивации на изменение своего поведения. Во втором разделе пациента просят составить список ситуаций высокого риска, которых необходимо избегать, так как они ведут к чрезмерному потреблению алкоголя. В третьем разделе пациента просят составить тактический план для препятствования ситуациям высокого риска или их избегания. В последнем разделе пациента просят предложить идеи по преодолению одиночества и скуки. Большинство пациентов могут изучить данный буклет самопомощи с минимумом объяснений и руководства, но некоторым пациентам необходима помощь медицинского работника для составления плана действий по преодолению привычки. Эта помощь должна быть им предоставлена до их ухода из кабинета или клиники (см. таблицу 6). Ответив на вопросы в каждом разделе, пациент уходит из клиники с четко поставленной целью и составленным лично для него планом действий по достижению данной цели. Последующее наблюдение Стратегии поддержания изменений должны включаться в план консультации с самого начала. Специалист, проводящий краткую консультацию, должен продолжать оказывать поддержку в обеспечении обратной связи с пациентом, помогать ему в постановке и достижении целей и сохранении следования им. Для этого медицинский работник должен помогать определять пациенту факторы, провоцирующие рецидивы, и ситуации, которые могут поставить под угрозу достигнутые результаты. Так как пациенты, получающие краткую консультацию, уже испытывают вредные последствия потребления алкоголя, необходимо периодически осуществлять контроль в соответствии со степенью риска, определенной во время и после консультации. Если пациент успешно движется по направлению к поставленной цели или уже достиг ее, контрольные визиты могут проводиться с частотой один раз в полгода или в год. Однако если в течение нескольких месяцев пациент испытывает трудности с достижением и поддержанием поставленной цели в отношении употребления алкоголя, следует перевести пациента на следующий уровень вмешательства, а 34 возможно, направить его на более интенсивное лечение. Если специализированное лечение невозможно, может оказаться необходимым регулярно осуществлять контроль и продолжать консультации. Таблица 6 Работа с неграмотными пациентами При проведении кратких консультаций требуется оказание специальной помощи неграмотным пациентам и пациентам, которые недостаточно умеют читать. Медицинскому работнику рекомендуется изучить с пациентом буклет самопомощи, помочь заполнить план, и, если пациент того желает, предложить ему отдать эти материалы другу или члену семьи, который может помочь, напоминая пациенту о его содержании. 35 Направление лиц с возможной алкогольной зависимостью, относящихся к зоне риска IV Подготовка Краткосрочное вмешательство не следует использовать в качестве замены помощи пациентам с умеренным и высоким уровнем алкогольной зависимости. Однако краткосрочное вмешательство может применяться для вовлечения в процесс пациентов, нуждающихся в специализированном лечении. При подготовке к использованию краткосрочного вмешательства для мотивации пациента дать согласие на направление для проведения диагностической оценки и возможного лечения, необходимо собрать информацию об учреждениях, предоставляющих такие услуги, и, при возможности, встретиться со специалистами в этих учреждениях для установления личных контактов, что может помочь при направлении пациента. Следует составить список учреждений, предоставляющих услуги лечения алкогольной зависимости для всего региона, и указать в этом списке услуги, предоставляемые каждым из таких учреждений. Необходимо записать фамилии специалистов, телефонные номера и адреса учреждений, а также отметить другую информацию, которая может быть полезна пациентам. Информация может включать учреждения амбулаторной помощи, дневные стационары, центры, предоставляющие помощь по месту жительства, а также программы детоксикации и центры психического здоровья, которые занимаются психиатрическими аспектами проблемы алкогольной зависимости. Кроме того, для пациентов, которым требуется подобрать место жительства, следует включить в этот список реабилитационные центры и социальные дома. Наконец, в список должны быть включены местные группы взаимопомощи, такие как "Анонимные алкоголики", и отдельные специалисты, консультирующие по проблеме употребления алкоголя в данном регионе. Также следует указать другие услуги, такие как реабилитация и услуги в кризисных ситуациях, так как они также могут оказаться полезными для пациентов Кому необходимо направление на диагностику и лечение? Дальнейшая диагностика и специализированное лечение алкогольной зависимости, вероятно, требуются пациентам, показавшим оценки 20 баллов и более в скрининговом тесте AUDIT. Однако необходимо при этом помнить, что AUDIT не является диагностическим инструментом, и поэтому нельзя по результатам данного тестирования сделать заключение о формальном диагнозе алкогольной зависимости (или сообщать об этом пациенту). Кроме того, некоторые пациенты, получившие оценки меньше 20 баллов по результатам скринингового тестирования AUDIT, которым не подходит программа предоставления простых рекомендаций или краткая 36 консультация, также должны быть направлены на специализированное лечение. В число этих пациентов входят: - лица, в отношении которых имеется обоснованное подозрение на наличие синдрома алкогольной зависимости; - лица с алкогольной или наркотической зависимостью в анамнезе (о чем можно судить по предшествующему лечению) или имеющие заболевания печени; - лица, имеющие в анамнезе или в настоящее время серьезное психическое заболевание; - лица, которые не смогли достичь поставленных целей, несмотря на проведение расширенных кратких консультаций Направление на диагностику и лечение Целью направления – обеспечение обращения пациента к специалисту для дальнейшей диагностики и, если необходимо, лечения. Хотя большинство пациентов знают, какое количество алкоголя они потребляют, многие неохотно идут на активные действия по изменению ситуации. Это может быть связано с несколькими причинами: - пациент может не знать о том, что употребляет чрезмерное количество алкоголя; - пациент не осознает наличие связи между употреблением алкоголя и имеющимися у него проблемами; - пациент не готов употребления алкоголя; отказаться от положительных эффектов - пациент не готов признаться себе и другим, что проблема существует; и - пациент не хотел бы тратить время и усилия на лечение. Эффективность процесса направления пациента к специалисту зависит, вероятно, от авторитета работников направляющего лечебного учреждения, а также от того, насколько успешно пациент может преодолеть вышеназванные причины отсутствия стремления к активным действиям. Перед направлением пациента полезна измененная форма простых рекомендаций, включающая обратную связь, рекомендацию, ответственность, информирование, одобрение и поддержку, и последующее наблюдение. Обратная связь Необходимо сообщить пациенту о результатах проведения скринингового тестирования AUDIT, четко указав на следующее: - пациент употребляет алкоголь со значительным превышением рекомендованных пределов; 37 - уже присутствуют употреблением алкоголя, и определенные проблемы, связанные с - существуют определенные признаки возможного синдрома алкогольной зависимости. Может оказаться полезным подчеркнуть, что такое употребление алкоголя представляет собой опасность для здоровья пациента, а также может иметь вредные последствия для близких и друзей пациента. Необходимо откровенно обсудить все предыдущие безуспешные попытки сократить потребление алкоголя или воздержаться от него. Это поможет пациенту понять то, что для изменения ситуации может потребоваться помощь. Рекомендации Медицинский работник должен четко разъяснить пациенту серьезность данного медицинского состояния и необходимость обращения к специалисту для дальнейшей диагностики и возможного лечения. Следует рассказать пациенту о возможной связи потребления алкоголя с имеющимися нарушениями здоровья и обсудить риск развития в будущем заболеваний и возникновения социальных проблем. Ответственность Важно призвать пациента к разрешению существующих проблем, обратившись к специалисту и выполняя полученные рекомендации. Если пациент выражает такое желание, необходимо предоставить ему соответствующую информацию и поддержать его в этом намерении. Если пациент противится предложенному варианту действий, необходимо запланировать еще один визит, чтобы дать пациенту время обдумать свое решение. Информирование Пациенты, не обращавшиеся ранее для лечения по поводу проблем, связанных с употреблением алкоголя, должны быть проинформированы о том, что включает в себя данный процесс. Рассказ о медицинских работниках, которые будут оказывать помощь, и планируемом лечении может способствовать принятию пациентом положительного решения о начале лечения. Одобрение и поддержка В такой ситуации пациенту, вероятно, помогут слова одобрения и поддержки. Следует сказать, что лечение алкогольной зависимости обычно эффективно, но для этого требуется приложение значительных усилий со стороны пациента. Последующее наблюдение 38 После проведения лечения по поводу проблем, связанных с употреблением алкоголя, пациентов необходимо наблюдать таким же образом, как сотрудники учреждений первичного здравоохранения могут наблюдать пациентов, получающих лечение у кардиолога или ортопеда. Это особенно важно потому, что синдром алкогольной зависимости часто бывает хроническим и вызывает рецедивы. Периодические визиты и поддержка могут помочь пациенту избежать рецидивов или проконтролировать процесс в случае возникновения рецидива. 39 Приложение А. Информационная брошюра для пациента Как адаптировать и использовать данную брошюру? Приводимая в данном приложении брошюра основана на "Руководстве касательно потребления алкоголя, обусловливающего низкий риск", которое использовалось для предоставления простых рекомендаций лицам, потребляющим алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, в рамках проекта ВОЗ по выявлению и решению проблем, связанных с потреблением алкоголя15,17. Шесть рисунков могут быть напечатаны на стандартном листе бумаги. После этого лист можно сложить втрое. На обложке в таком случае окажется рисунок 1. Иллюстрации и указания в данной версии следует тщательно изучить на предмет их соответствия различным культурным группам и пациентам учреждений первичного здравоохранения. Каждый рисунок должен быть адаптирован к конкретным обстоятельствам проведения скринингового тестирования и к программе краткосрочного вмешательства, с учетом конкретных условий и страны. Цифры в процентах, приведенные в "Пирамиде потребления алкоголя" (рисунок 2), показывают долю населения, относящегося к данному типу. Эти данные должны основываться на местных исследованиях или на оценке доли лиц каждого из типов потребления алкоголя. Доля лиц, воздерживающихся от потребления алкоголя вообще, потребляющих алкоголь на уровне низкого риска, высокого риска и людей с алкогольной зависимостью (алкоголиков), может значительно отличаться в некоторых странах. Указания, касающиеся "предела, обусловливающего низкий риск" (рисунок 5), могут быть изменены в соответствии с государственной политикой и/или местными обстоятельствами. Для мужчин, женщин и лиц старшего возраста могут быть обозначены разные цифры. Местные культурные условия должны также учитываться и при составлении списка видов деятельности, при которых следует полностью воздерживаться от потребления алкоголя. Наконец, рисунок 6 «Что такое стандартная порция?» также должен быть изменен с целью указать местные алкогольные напитки со сравнимым содержанием чистого спирта. Если среди местного населения преобладает неграмотное или малограмотное население, при составлении брошюры следует сделать акцент на иллюстрации. Что такое "стандартная порция"? В разных странах пропагандисты здорового образа жизни и ученые используют разные определения стандартной порции алкоголя, так как объем стандартной порции, типичной для определенной страны, может значительно отличаться. Например, - 1 стандартная порция в Канаде: 13,6 г чистого спирта - 1 стандартная порция в Великобритании: 8 граммов 40 - 1 стандартная порция в США: 14 граммов - 1 стандартная порция в Австралии или Новой Зеландии: 10 граммов - 1 стандартная порция в Японии: 19,75 граммов В вопросах 2 и 3 теста AUDIT предполагается, что стандартная порция эквивалентна 10 г спирта. Количество стандартных порций, указанное в категориях ответов на данные вопросы, необходимо изменить в соответствии с типичным объемом стандартной порции и типичной крепостью алкоголя в конкретной стране. В рекомендациях по уровню потребления алкоголя, обусловливающего низкий риск, содержащихся в "Руководство касательно потребления алкоголя, обусловливающего низкий риск" и использующихся в исследовании ВОЗ по краткосрочным вмешательствам, указывается максимальная норма – 20 г алкоголя в день, 5 дней в неделю (рекомендуется два дня в неделю не потреблять алкоголь вообще). Как рассчитать содержание спирта в порции алкоголя Содержание спирта в порции алкоголя зависит от крепости напитка и от объема контейнера. В разных странах существуют широкие различия в крепости алкогольных напитков и размерах порций. В исследовании ВОЗ21 указывается, что в пиве содержится от 2% до 5% чистого спирта, в вине – от 10,5% до 18,9%, в крепких напитках – от 24,3% до 90%, а в сидре – от 1,1% до 17% спирта. Поэтому необходимо изменить объем потребления алкоголя в соответствии с местным уровнем и примерно знать, сколько чистого спирта человек потребляет за один эпизод и в среднем. При измерении количества спирта в стандартной порции следует учитывать и коэффициент пересчета этанола. Это позволит преобразовать любой объем алкоголя в граммы. В каждом миллилитре этанола содержится 0,79 грамма чистого этанола. Например, - 1 банка пива (330 мл) крепостью 5% х 0,79 (коэффициент пересчета) = 13 г этанола. - 1 бокал вина (140 мл) крепостью 12% х 0,79 = 13,3 г этанола. - 1 стопка крепкого напитка (40 мл) крепостью 40% х 0,79 = 12,6 г этанола. 41 Руководство касательно употребления алкоголя, связанного с низким риском. Рисунок 1. 42 Рисунок 2 Пирамида потребления алкоголя Балльные оценки теста AUDIT Типы лиц, потребляющих алкоголь 20+ Возможная алкогольная зависимость 8 – 19 1–7 0 Лица, потребляющие алкоголь на уровне, обусловливающем высокий риск Лица, потребляющие алкоголь на уровне, обусловливающем низкий риск Лица, воздерживающиеся от потребления алкоголя 43 44 Рисунок 4 Следует ли мне воздерживаться от потребления алкоголя или только уменьшить потребление? Следует воздерживаться от потребления алкоголя, если: - Ранее вы пытались уменьшить потребление алкоголя, но вам это не удалось; - Утром вы испытываете дрожь после потребления значительного количества алкоголя; - Вы страдаете гипертонией, болезнью печени, беременны; - Вы принимаете лекарство, вступающее в реакцию с алкоголем. Следует снизить потребление алкоголя до уровня, обусловливающего низкий риск, если: - За последний год в большинстве случаев вы потребляли алкоголь на уровне, обусловливающем низкий риск; - По утрам вы не испытываете дрожи в теле после потребления значительного количества алкоголя; - Вы хотели бы и в дальнейшем придерживаться потребления алкоголя на уровне, обусловливающем низкий риск. Обратите внимание: вам следует выбрать потребление алкоголя на уровне, обусловливающим низкий риск, если вы дали положительный ответ на все три вопроса. 45 Рисунок 5 Что такое предельная норма, обусловливающая низкий риск? ▌ Максимум две стандартные порции алкоголя в сутки; ▌ Полное воздержание от потребления алкоголя, по крайней мере, два дня в неделю. Помните: Бывают ситуации, когда даже одна или две стандартные порции – слишком много. Например: ▌ При вождении автомобиля или управлении машинным оборудованием; ▌ При беременности или кормлении грудью; ▌ Если вы принимаете определенные лекарственные средства; ▌ Если вы страдаете определенными заболеваниями; ▌ Если вы не можете контролировать потребление алкоголя. Дополнительную информацию можно получить у работников вашего лечебного учреждения. 46 47 Приложение Б. Буклет самопомощи Как адаптировать и использовать данную брошюру Данный буклет составлен на основе материала "Как предотвратить проблемы, вызванные потреблением алкоголя: Руководство по разумному потреблению алкогольных напитков", который был разработан Р. Ходжсоном для проведения кратких консультаций в рамках проекта ВОЗ по выявлению и решению проблем, вызванных потреблением алкоголя15,17. В данном документе представлены лишь общие рекомендации, которые следует адаптировать к разным культурным группам и разным группам пациентов учреждений первичного здравоохранения. Каждый раздел должен быть адаптирован к конкретным обстоятельствам проведения скринингового тестирования и к программе краткосрочного вмешательства с учетом конкретных условий и страны. Например, в разделе "Обоснованные причины для снижения потребления алкоголя" перечислены возможные мотивы, используемые для убеждения самого себя в необходимости уменьшить потребление алкоголя. Эти мотивы могут отличаться в зависимости от пола, культуры и возраста. Если примеры, приведенные в данном буклете, не являются соответствующими для ваших пациентов, вы можете внести изменения в соответствии с потребностями вашей целевой группы. Если в том регионе, в котором распространяется данный буклет, существует значительный процент неграмотных или малограмотных людей, следует уделить особое внимание иллюстрациям. В подобных случаях необходимо обсудить содержание буклета с пациентом. Кому адресован данный буклет? Данный буклет адресован не только тем, у кого существуют проблемы, вызванные потреблением алкоголя, но и тем, кто потребляет меньшие количества алкоголя, но уровень потребления алкоголя обусловливает риск нарушений здоровья в будущем. Рекомендации в данном буклете помогут как тем, кто уже испытывает проблемы, так и тем, кто хочет предотвратить возникновение проблем в будущем. В данном буклете содержатся: - Рекомендации по предельным нормам потребления алкоголя на уровне, обусловливающем низкий риск - Обоснованные причины для потребления алкоголя на уровне, обусловливающем низкий риск - Рекомендации для изменения сложившихся привычек. Основное внимание уделяется изменению привычки и предотвращению проблем в будущем. Содержание - Что такое потребление алкоголя на уровне, обусловливающем низкий риск? - Как можно изменить свои привычки в отношении потребления алкоголя? 48 - Обоснованные причины для снижения потребления алкоголя Ситуации высокого риска Что делать для преодоления искушения Людям необходимо общение Как бороться со скукой Как следовать установленному плану действий Правила предоставления помощи Создание своего плана преодоления привычки. Что такое потребление алкоголя на уровне, обусловливающем низкий риск? Потребление алкоголя на уровне, обусловливающем низкий риск, представляет собой ограничение потребления алкоголя до количеств и уровней, при которых мало вероятно возникновение вредных последствий для человека или окружающих. Научные исследования показывают, что степень риска вредных последствий значимо возрастает при потреблении больше двух стандартных порций в сутки и больше пяти дней в неделю. Кроме того, даже меньшее количество алкоголя в определенных обстоятельствах может явиться фактором риска. Следование простым правилам, приведенным ниже, может снизить риск для здоровья и возможных вредных последствий для окружающих: - Не следует потреблять более двух стандартных порций алкоголя в сутки; - Следует потреблять алкоголь не более пяти дней в неделю; - Не следует потреблять алкоголь, если вы: водите машину или управляете машинным оборудованием;беременны или кормите грудью; принимаете лекарства, вступающие в реакцию с алкоголем; страдаете заболеваниями, течение которых усугубляется потреблением алкоголя; не можете прекратить или контролировать потребление алкоголя. Попросите медицинского работника предоставить вам дополнительную информацию о тех ситуациях, когда следует ограничить потребление алкоголя. Предельные нормы потребления алкоголя на уровне, обусловливающем низкий риск, основаны на стандартных порциях алкоголя. Важно определить, какое количество алкоголя содержится в каждом напитке, который вы обычно потребляете. В большинстве банок и бутылок пива содержится то же количество алкоголя, что и в бокале вина или стопке крепкого алкогольного напитка. Количество потребляемого алкоголя следует измерять в стандартных порциях. Если вы превышаете указанные предельные нормы, вы имеете риск возникновения вредных последствий для себя и других людей. При потреблении трех и более стандартных порций за один раз возникает риск происшествий, включая травмы, проблемы в отношениях и на работе, 49 медицинские проблемы, такие как похмельный синдром, бессонница и расстройства функции ЖКТ. Потребление более двух стандартных порций алкоголя в сутки в течение длительного периода времени может вызвать рак, заболевания печени, депрессию и развитие алкогольной зависимости (алкоголизм). К счастью, большинство людей способны отказаться от потребления алкоголя или уменьшить потребление алкоголя в случае принятия ими такого решения и старательно работать над изменением своих привычек. Ниже мы расскажем вам, как этого достичь Как можно изменить свои привычки в отношении потребления алкоголя Большинство людей для успешного изменения своих привычек обычно следуют простому плану действий. При помощи данного руководства можно составить план действий для достижения уровня разумного потребления алкоголя. Если возможно, просите кого-нибудь помочь вам. С разработкой и выполнением вашего плана вам может помочь друг или родственник, медицинский работник или член вашей религиозной общины. В начале попросите этого человека прочитать данный буклет. Мы просим вас прибегнуть к чьей-либо помощи просто потому, что "ум – хорошо, а два – лучше". Также они смогут поддержать вас. Вы также можете работать над изменением своих привычек вместе с одним или двумя людьми, которые приняли такое же решение. Многим, разумеется, удается изменить свои привычки самостоятельно. При отсутствии возможности получить чью-либо помощь разработайте план действий самостоятельно. Прежде всего, нужно задать себе следующие вопросы: - Какую пользу мне принесет уменьшение потребления алкоголя? Как изменится к лучшему моя жизнь? Следующий раздел поможет найти ответы на эти вопросы. Обоснованные причины для снижения потребления алкоголя На основании недавних научных исследований по эффектам потребления алкоголя в настоящем буклете приводится перечень положительных результатов, которые можно логически ожидать при уменьшении потребления алкоголя. Ознакомьтесь с перечнем этих изменений и выберите из них три, которые покажутся вам наиболее ценными. Выбирайте те, которые побудили бы вас снизить потребление алкоголя. 50 Если я буду потреблять алкоголь в пределах норм, обусловливающих низкий риск, то: - Я проживу, вероятно, на пять-десять лет дольше; - Я буду лучше спать; - Я буду счастливее; - Я сэкономлю много денег; - Я смогу улучшить свои отношения с другими людьми; - Я смогу дольше сохранить молодость; - Я сумею достичь в жизни большего; - Возрастет вероятность того, что я доживу до старости, сохранив здоровье без преждевременных заболеваний с поражением головного мозга; - Я смогу лучше выполнять свою работу; - Возможно, мне будет легче сохранять свой вес, потому что в алкогольных напитках содержится много калорий; - Уменьшится вероятность возникновения депрессии и суицида (в шесть раз); - Снизится вероятность онкологических заболеваний; смерти от сердечно-сосудистых или - Значительно снизится риск смерти от пожара или утопления; - Другие люди будут меня уважать; - Снизится правопорядка; вероятность возникновения проблем с органами - Значительно (в 12 раз) снизится вероятность смерти от заболевания печени; - В три раза снизится вероятность гибели в автокатастрофе; - ДЛЯ МУЖЧИН: удовлетворенности в сексе; - ДЛЯ ЖЕНЩИН: беременности; Возможно, Снизится я смогу вероятность достичь большей незапланированной - ДЛЯ ЖЕНЩИН: Снизится вероятность причинения вреда моему еще не родившемуся ребенку; Выбрав три самые важные для вас причины, по которым вы хотели бы уменьшить потребление алкоголя, впишите их в отведенные для этого графы в конце данного буклета в разделе «Создание плана действий по преодолению привычки». Теперь вы значительно более четко представляете себе, что может произойти с вами, если вы продолжите потреблять большое количество 51 алкоголя. Вы также будете иметь более четкую картину своего будущего при отказе от потребления алкоголя или при его потреблении на уровне, обусловливающих низкий риск. Ситуации высокого риска Ваше желание потреблять большое количество алкоголя, вероятно, изменяется в зависимости от настроения, окружающих вас людей и доступности алкоголя. Вспомните последний случай потребления вами слишком большого количества алкоголя и подумайте, в связи с чем возникла такая ситуация? В каких ситуациях в будущем у вас может появиться желание потреблять большое количество алкоголя? Приводим пример перечня одного из пациентов: Ситуации, в которых другие потребляют алкоголь и ожидают, что я также буду это делать; - Когда мне скучно и грустно, особенно на выходных; - После семейной ссоры; - При потреблении алкоголя с друзьями; - Когда я дома чувствую себя одиноко. Изучите приведенный ниже перечень и определите четыре ситуации, в которых у вас, возможно, возникнет желание потреблять большое количество алкоголя: Вечеринки Конкретные люди Праздники Напряжение Семья Одиночество Бары Обеды Настроение Скука После работы Бессонница Споры Выходные Критика День зарплаты Неудачи Когда другие потребляют алкоголь 52 Выбрав четыре опасных ситуации или настроения, в связи с которыми у вас, скорее всего, возникают проблемы, выпишите их на страницу в конце данного буклета, которая озаглавлена "Создание плана действий по преодолению привычки". Следующая задача состоит в том, чтобы выработать пути преодоления данных ситуаций без потребления алкоголя больше рекомендованного предела. Что делать для преодоления искушения В данном разделе попытайтесь ответить на вопрос: Как мне убедиться в том, что я не испытываю искушения потреблять слишком много алкоголя и, если я испытываю искушение, как мне остановиться? Эта задача непроста, но в ее решении вам может помочь ваш друг, и вместе вы сделаете следующее: - Выберите одну из четырех ситуаций высокого риска. - Подумайте о разных способах избегания или преодоления этой ситуации. - Выберите два способа для пробы. Запишите их в раздел "Создание плана действий по преодолению привычки" в конце настоящего буклета. Приводим попытку одного человека выработать способ преодоления искушение потреблять алкоголя с друзьями после работы. Ситуация высокого риска Потребление алкоголя с друзьями после работы Пути преодоления ситуации без потребления слишком большого количества алкоголя - Не потреблять алкоголь, а пойти домой. - Заняться чем-то другим, например, спортом. - Ограничить количество дней потребления алкоголя после работы с друзьями. - Потреблять только две стандартные порции за один раз. - После потребления безалкогольные напитки. двух стандартных порций, перейти на - Найти новых друзей - Завершать работу позже. Два способа, которые я попробую: 53 - Ограничить количество дней потребления алкоголя после работы с друзьями. - После потребления двух стандартных порций, перейти на безалкогольные напитки. Обратите внимание на то, что некоторые из этих идей, возможно, окажутся невыполнимыми. Это не важно при предложении идей. Постарайтесь предложить как можно больше вариантов, а затем выберите такие варианты, которые будут для вас наиболее соответствующими. Выбрав два способа преодоления первой из ситуаций высокого риска, переходите к следующей ситуации. В конце у вас должен получиться перечень из двух способов преодоления каждой из четырех ситуацией высокого риска. Затем подумайте об отношениях, которые формируются у вас с другими людьми. Если вы сможете чаще встречаться с людьми, употребляющими алкоголь в разумных пределах, у вас не будет необходимости потреблять чрезмерное количество алкоголя. Людям необходимо общение Прежде всего, нужно помнить о том, что большинство из нас нуждается в других людях. Нам нужно общение. Во-вторых, одним из лучших способов мотивировать себя к потреблению алкоголя на уровнях, обусловливающих низкий риск, является общение с друзьями, потребляющими алкоголь в пределах этих норм, обусловливающих низкий риск. В-третьих, встречаясь с новыми людьми, вы расширите круг общения. Поэтому на следующем этапе вам необходимо подумать о том, как оказаться в таких ситуациях. Постарайтесь перечислить как можно больше вариантов, а затем выберите два из них, которые для вас были бы наиболее эффективны. Пример: Проблема Найти для себя ситуации, в которых я мог бы встречаться с людьми, потребляющими алкоголь в пределах норм, обусловливающих низкий риск. Идеи - Вступить в клуб; Помочь в деятельности общественного центра; религиозной организации или Помочь школе, где учится мой сын или дочь, или молодежному клубу; Вступить инвалидам); в добровольную организацию (например, помощи 54 - Чаще приглашать друзей в гости; - Чаще посещать родственников; Запишите в графу "Создание плана действий по преодолению привычки" два способа найти ситуации для общения с людьми, потребляющими алкоголь на уровне, обусловливающем низкий риск. Как бороться со скукой Многие потребляют алкоголь потому, что им скучно. Если вы потребляете алкоголь в количестве, превышающем пределы, обусловливающие низкий риск, потому, что вам скучно, постарайтесь в этом разделе придумать как можно больше видов занятий, которые были бы вам интересны, а затем выберете два из них для пробы на практике. При составлении этого перечня, ответьте на следующие вопросы: Чем вам нравилось учиться и заниматься в прошлом? (например, спорт, ремесла, языки); Какие поездки вам нравились в прошлом? (например, на побережье океана, в горы, в деревню); Как вы думаете, чем бы вам понравилось заниматься, если бы вы не боялись неудачи? (например, рисование, танцы); Что вам нравилось делать одному? (например, совершать длительные прогулки, играть на музыкальном инструменте, шитье); Что вам нравилось делать в обществе других людей? (например, разговаривать по телефону, играть в игры); Какие виды деятельности, не требующие оплаты, вам нравились? (например, играть с детьми, ходить в библиотеку, читать); Какие виды деятельности, требующие небольших материальных затрат, вам нравились? (например, пойти в парк); Какие виды деятельности нравились вам в разное время? (например, утром, в выходной день, весной, осенью). Запишите два вида деятельности в раздел «Создание плана действий по преодолению привычки». Два способа преодолеть скуку: 55 Вступить в общественную группу (при библиотеке, в церкви, в женскую организацию) или кружок для взрослых (искусство, живопись и т.д.). ▌ Регулярно заниматься спортом (плаванием, бегом и т.д.) или вступить в спортивный клуб. ▌ Примечание касательно депрессии Многие потребляют алкоголь потому, что они испытывают депрессию. Депрессия характеризуется чувствами печали, потери интереса к деятельности и упадком жизненных сил. Другие симптомы включают неуверенность в себе, потерю самоуважения и несоразмерное чувство вины, мысли о смерти и суициде, сниженную способность к концентрации внимания, нарушения сна и аппетита. Если вы испытываете депрессию в течение двух или более недель, вам необходимо получить консультацию медицинского работника. Лечение помогает. Во время лечения депрессии, необходимо воздерживаться от потребления алкоголя, потому что алкоголь является депрессантом и может отсрочить реакцию на лечение. Как следовать установленному плану действий Прежде всего, заполните и сохраните страницу «Создание плана действий по преодолению привычки». В течение следующих нескольких недель вы будете следовать этому плану. Следует каждый день обращаться к своему плану. Если этого не делать, вы быстро забудете о нем, особенно если будете сталкиваться с опасными ситуациями или искушением. Предлагаем вам простой способ никогда не забывать о своем плане. Вспомните, что вы делаете несколько раз в день? (например, пьете кофе, моете руки); Каждый раз, когда вы выполняете эти действия (например, пьете кофе), вспоминайте о своем плане. Подумайте о причинах, по которым решили уменьшить потребление алкоголя, об опасных ситуациях, связанных с потреблением алкоголя, и способах их преодоления. Также подумайте о своих планах, о встречах с другими людьми и начале занятий интересными видами деятельности; Если у вас есть помощник, обсуждайте с ним свой план действий и ежедневно намечающийся прогресс, а затем, когда вам удастся придерживаться установленного плана, – несколько раз в неделю; 56 Если вы будете четко представлять себе свой план, он поможет вам изменить ваше поведение. Если план будет существовать лишь на бумаге, он будет неэффективен. Приводим еще несколько советов: Помните, что каждый раз, когда вы испытываете искушение употребить чрезмерное количество алкоголя, и вам удается преодолеть его, вы боретесь со своей привычкой; Если вы чувствуете себя неловко, расстроены или огорчены, говорите себе, что это пройдет. Если вы испытываете сильное желание употребить алкоголь, представьте себе, что у вас болит горло и нужно просто перетерпеть, пока болезнь не пройдет; Если у вас есть помощник, честно расскажите ему, какое количество алкоголя вам требовалось потреблять каждый день, и сколько раз вам удалось или не удалось воздержаться от потребления чрезмерного количества алкоголя; Наконец, вероятно, когда-нибудь вы употребите чрезмерное количество алкоголя. Когда это произойдет, НЕ СДАВАЙТЕСЬ. Помните, что у тех, кто НАУЧИЛСЯ потреблять алкоголь на уровнях, обусловливающих низкий риск, неоднократно имели место неудачи, пока, наконец, они не добились успеха. Со временем вам станет проще выполнять свой план. Правила предоставления помощи Иногда проще прочесть буклет и выработать план по изменению привычек, прибегнув к чьей-либо помощи, так как «ум – хорошо, а два – лучше». Именно поэтому мы рекомендуем тем, кто использует данное руководство, попросить кого-нибудь помочь им. Если вы готовы помочь вашему другу, полезно обратить внимание на следующее: - Данный буклет разработан для двух типов людей, потребляющих алкоголь. У некоторых уже возникли проблемы, вызванные потреблением алкоголя, и они хотели бы изменить ситуацию. Другие потребляют меньшее количество алкоголя, но подвергают себя риску возникновения проблем, связанных с его потреблением. Чтобы избежать проблемы в будущем, им рекомендуется уменьшить потребление алкоголя. Профилактика более эффективна, чем лечение; - Цель данного руководства - найти обоснованные причины для снижения потребления алкоголя, а также предложить новые виды деятельности вместо его потребления; - Изменение привычки представляет собой сложную задачу, которую вы можете разрешить двумя способами. Во-первых, вы можете помочь с выполнением задач, приведенных в буклете. Во-вторых, вы можете поддержать человека и одобрить его действия; 57 - Старайтесь не критиковать человека, которому вы помогаете, даже если вы раздражены и недовольны его (ее) поведением. Помните, что менять привычку всегда нелегко. На пути будут как победы, так и поражения. От вас требуется поддержать человека в стремлении потреблять алкоголя на уровнях, обусловливающих низкий риск, или воздержаться от потребления алкоголя, а также развивать творческие идеи. Создание плана преодоления привычки Причины, по которым следует уменьшить потребление алкоголя или воздержаться от потребления алкоголя 1. 2. 3. Опасная ситуация 1 Способы преодоления: 1. 2. Опасная ситуация 2 Способы преодоления: 1. 2. Опасная ситуация 3 Способы преодоления: 1. 2. Опасная ситуация 4 Способы преодоления: 1. 2. Как познакомиться с людьми, не потребляющими алкоголь или потребляющими алкоголь в пределах норм, обусловливающих низкий риск 1. 2. Как не скучать 1. 58 2. Как помнить о своем плане 1. 2. 59 Приложение В. Учебные ресурсы Простое тренинговое упражнение Простое игровое упражнение может использоваться для обеспечения возможности медицинскому работнику попробовать на практике проведение скрининга и предоставление простых рекомендаций с «имитированным пациентом». Выберите практиканта в качестве партнера. Один из партнеров должен играть роль человека, потребляющего алкоголь на уровне, обусловливающем высокий риск, а другой будет играть роль медицинского работника. «Медицинский работник» должен провести скрининговый тест AUDIT, а затем предоставить «пациенту» простые рекомендации в соответствии с «Руководством, касающимся потребления алкоголя, обусловливающего низкий риск». Расскажите партнеру о тесте AUDIT, характеризуя общую идею содержания вопросов. Используйте информацию по проблемам, вызванным потреблением алкоголя и выявленным в ходе скринингового теста, в качестве элемента простых рекомендаций партнеру. Представляя «Руководство, касающееся потребления алкоголя, обусловливающего низкий риск", не забудьте предварительные замечания. После этого следует поменяться ролями с партнером. Закончив упражнение, обменяйтесь мнениями по поводу стиля ведения интервью, включая предварительные замечания, ясность объяснений и использование соответствующей информации из скринингового теста при предоставлении кратких рекомендаций. Прокомментируйте стиль ведения разговора и степень взаимопонимания: удалось ли интервьюеру продемонстрировать открытость и дружелюбность, создать спокойную атмосферу? Получил ли пациент разъяснения по поводу цели скринингового тестирования? Подчеркнул ли интервьюер конфиденциальность? Отвечая на вопросы, говорил ли пациент о количестве потребляемого алкоголя в "стандартных порциях"? Если нет, то задавал ли интервьюер дополнительные вопросы? Тренинговые программы Для подготовки сотрудников учреждений первичного здравоохранения к проведению скрининга и краткосрочного вмешательства разработано несколько тренинговых программ. Отдельные лица и группы могут быть подготовлены по процедурам, описанным в данном руководстве, с использованием руководства по подготовке и видеоматериалов, разработанных в Университете Коннектикута (Макри и соавт., 1992). Это руководство и другие ресурсы перечислены ниже: 1. Оценка факторов риска при потреблении алкоголя и меры вмешательства. Пакет программ (ARAI). Онтарио, Канадский колледж семейных врачей, 1994. 60 2. Руководство по предоставлению профилактических клинических услуг. Отчет Специальной группы по предоставлению профилактических услуг США. Балтимор, Уильямс и Уилкинс, 1989. 3. Андерсон П. Алкоголь и первичное здравоохранение. Копенгаген, ВОЗ, региональный европейский офис, 1996 (Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 64). 4. Хезер Н. Подходы к лечению расстройств, вызванных потреблением алкоголя. Копенгаген, ВОЗ, региональный европейский офис, 1995 (Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 65). 5. Хесетр Р.К., Миллер У.Р. (Ред.). Руководство по подходам к лечению алкоголизма: эффективные альтернативы. Элмсдорф, Нью-Йорк: Пергамон Пресс, 1989. 6. Макри Б., Бейбор Т.Ф. и Черч О.М. Скрининг на потребление алкоголя и краткосрочное вмешательство. Проект NEADA, Университет Коннектикута, Школа медсестер, 1992. Заказать копию публикации можно в Американском национальном документационном центре по алкоголю и наркотикам: www.health.org или по телефону 1-800-729-6686. 7. Миллер У.Р. Повышение мотивации к изменению при лечении зависимостей. Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, SAMHSA/CST, Роквилл, штат Мэриленд, 1999. 8. Национальный институт изучения проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA). Обучение врачей методике скрининга на потребление алкоголя и краткосрочного вмешательства. Национальный институт здоровья: Бесезда, Мэриленд, 1997. 9. Санчез-Крэг М. Руководство для терапевта: Вторичная профилактика проблем, вызванных потреблением алкоголя: Фонд исследований зависимостей, Торонто, Канада, 1996. 10. Санчез-Крэг М. Потребляйте алкоголь разумно: Как снизить потребление алкоголя или отказаться от потребления алкоголя. Фонд исследований зависимостей, Торонто, Канада, 1994. 11. Салливан Э. и Флеминг М. Руководство для клиницистов первичного здравоохранения по предоставлению услуг при наличии зависимости. Серия "Протокол совершенствования методов лечения". Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, Роквилл, штат Мэриленд, 24; 1997. 61 Библиография. 1. Бейбор Т.Ф., Хиггинс-Биддл Дж.К., Сондерс Дж.Б., Монтейро М.Г. AUDIT, Тест для выявления расстройств, вызванных потреблением алкоголя: правила использования в первичном здравоохранении. Второе издание. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2001. 2. Хезер Н. Подходы к лечению расстройств, вызванных потреблением алкоголя. Всемирная организация здравоохранения, Копенгаген, 1995 (Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 65). 3. Хесетр Р.К, Миллер У.Р. (Ред.). Руководство по подходам к лечению алкоголизма: эффективные альтернативы. Издательство "Аллин энд Бейкон", Бостон, 1995. 4. Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств: диагностические критерии исследования. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1993. 5. Андерсон, П. Алкоголь и первичное здравоохранение. Всемирная организация здравоохранения, Копенгаген, 1996 (Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 64). 6. Эдвардс Г., Андерсон П., Бейбор Т.Ф., Кэссуэл С., Ферренс Р., Гайсбрехт Н., Годфри К., Холдер Х., Лемменс П., Макела К., Миданик Л., Норстром Т., Остерберг Э., Ромелсьо А., Рум Р., Симпура Дж., Ског О. Политика в области потребления алкоголя и общественное благо. Издательство Оксфордского университета, 1994. 7. Институт медицины. Расширение базы лечения расстройств, связанных с потреблением алкоголя. Издательство Национальной академии, Вашингтон, округ Колумбия, 1990. 8. Макела К. Сравнение организаций "Анонимные алкоголики" в разных странах мира. Журнал "Всемирные исследования в области потребления алкоголя и проблем здоровья", 17:228-234, 1993. 9. Бин Т., Миллер У.Р., Тониган Дж.С. Краткосрочные вмешательства для преодоления проблем, связанных с потреблением алкоголя. Обзор литературы. Зависимость 88: 315-336, 1993. 10. Кахан М., Уилсон Л., Бекер Л. Эффективность врачебного вмешательства в случае наличия проблем, вызванных потреблением алкоголя: Обзор литературы. Журнал Канадской медицинской ассоциации, 152(6):851-859, 1995. 62 11. Вилк А., Йенсен Н. и Хавигхурст Т. Мета-анализ рандомизированных контрольных исследований, касающихся краткосрочного вмешательства в процессе оказания помощи лицам, потребляющим алкоголь в значительных количествах. Журнал общей терапии, 12:274283, 1997. 12.Мойер А., Финни Дж., Свеаринген К. и Вергун П. Краткосрочные вмешательства при лечении расстройств, вызванных потреблением алкоголя: Мета-аналитический обзор контролируемых исследований среди групп общающихся и не обращающихся за медицинской помощью. Зависимость (в печати). 13.Сондерс Дж.Б., Аасланд О.Г., Бейбор Т.Ф., де ла Фуэнте Дж.Р., Грант M. Разработка теста AUDIT для выявления проблем, вызванных потреблением алкоголя: Совместный проект ВОЗ по раннему выявлению лиц, потребляющих алкоголь с вредными последствиями. Зависимость, 88, 791-804, 1993. 14.Орфорд Дж. Поддержка друзей и близких: новый подход к вторичной профилактике зависимостей. Обзор проблем с наркотическими средствами и алкоголем, 13: 417-429, 1994. 15.Бейбор Т.Ф., Грант М. (ред.) Проект по выявлению и решению проблем, связанных с потреблением алкоголя. Отчет по Фазе II: Рандомизированное клиническое исследование краткосрочного вмешательства в первичном здравоохранении. Программа по профилактике зависимостей. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1992. 16.Бейбор Т.Ф., Хиггинс-Биддл Дж.К. Скрининг на потребление алкоголя и краткосрочное вмешательство: стратегии распространения информации для врачей общей практики и органов здравоохранения. Зависимость, 95(5):677-686, 2000. 17.Группа ВОЗ по изучению краткосрочного вмешательства. Международное исследование краткосрочного вмешательства в отношении лиц, злоупотребляющих алкоголем. Американский журнал здравоохранения, 86(7): 948-955, 1996. 18.Эшли М.Дж., Ферренс Р., Рум Р., Рэнкин Дж. и Сингл Э. Умеренное потребление алкоголя и здоровье: Отчет международного симпозиума. Журнал Канадской медицинской ассоциации, 151(1):-20,1994. 63 19.Миллер У.Р. Повышение мотивации к изменениям при лечении зависимостей. Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, SAMHSA/CST, Роквилл, штат Мэриленд, 1999. 20.Прохаска Дж.О., ДиКлементе К.К. Стадии и процессы самостоятельного изменения отношения к курению: К интегративной модели изменений. Журнал по консультированию и клинической психологии 51(3): 390-395, 1983. 21.Финская ассоциация исследований, касающихся проблемы потребления алкоголя. Международная статистика по алкогольным напиткам: производство, торговля и потребление, 1950-1972. Хельсинки, Финский фонд исследований в области алкоголя, 1977. 64