Образец договора с физическим лицом

Договор
на оказание платных медицинских услуг Государственным бюджетным учреждением
здравоохранения «Почепская центральная районная больница»
г. Почеп
«___»________ 20__г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Почепская центральная районная
больница» - далее ГБУЗ «Почепская ЦРБ» (свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ от 13.01.2011г. серия
32 № 001700245, выдано Межрайонной ИФНС № 10 по Брянской области), именуемое в дальнейшем
«Исполнитель», в лице главного врача Мартынцова Н.А., действующего на основании Устава, и
граждан__ __________________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество)
в дальнейшем именуемый (ая) «Потребитель», с другой стороны, на основании Постановления
Правительства РФ от 04.10.2012г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими
организациями платных медицинских услуг», заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.Предмет договора
1.1. Исполнитель обязуется оказывать Потребителю следующие виды медицинских услуг
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
а Потребитель обязуется оплатить эти услуги согласно действующего прейскуранта цен в сумме
_____________________________________руб._________коп.
1.2. Срок оказания медицинской услуги ___________________________________________________.
2.Права и обязанности Исполнителя
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Оказать Потребителю квалифицированную, качественную медицинскую помощь в
установленный договором срок в соответствии с установленными порядками и стандартами,
утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе Потребителя в
виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме,
превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
2.1.2. Предоставить Потребителю бесплатную, доступную, достоверную информацию о
предоставляемой услуге.
2.1.3. Сообщить Потребителю о плане и объеме необходимого лечения и цене, согласно
прейскуранта цен, на данный вид лечебной помощи.
2.1.4. Предоставить доступную и достоверную информацию о возможных осложнениях и побочных
эффектах при проведении лечения.
2.1.5. Отразить предварительный диагноз и план лечения в амбулаторной карте Потребителя.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем
исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза,
обследования и оказания медицинской помощи, в т.ч. и не предусмотренной договором.
3. Права и обязанности Потребителя
3.1. Потребитель обязан:
3.1.1. Предварительно оплатить стоимость медицинской услуги в размере 100%, согласно
прейскуранту цен, в кассу Исполнителя. Возможна оплата услуг безналичным путем.
3.1.2. Являться для оказания медицинской услуги в установленное время, согласованное с
медицинским работником.
3.1.3. Выполнять требования врача-специалиста и медицинского персонала, обеспечивающие
качественное оказание услуги, включая соблюдение необходимых правил, предписаний, назначений и т.д.
3.1.4. Сообщить и предоставить Исполнителю необходимые достоверные сведения, связанные с его
здоровьем (о перенесенных и хронических заболеваниях, известных аллергических реакциях,
противопоказаниях), которые могут повлиять на качество оказываемой услуги.
3.1.5. Соглашаться с тем, что специальные виды лечения будут осуществляться соответствующими
специалистами Исполнителя.
3.1.6. Письменно засвидетельствовать в амбулаторной карте факт его ознакомления с
предварительным диагнозом, согласие с планом лечения, а также с предупреждением о возможных
осложнениях и побочных эффектах.
3.2. Потребитель имеет право:
3.2.1. На предоставление информации о медицинской услуге.
3.2.2. Знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Исполнителя
и его медицинских работников.
3.2.3. На возмещение вреда в случае ненадлежащего оказания медицинской услуги.
3.2.4. Отказаться от получения медицинской услуги и получить обратно оплаченную сумму с
возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.
4. Информация о предоставляемой медицинской услуге
4.1. Исполнитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-32-01000930 выдана Департаментом здравоохранения Брянской области 30.07.2014г., бессрочно.
4.2. Оказываемая медицинская услуга представляет собой____________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
4.3. Медицинская услуга не оказывается, если у Потребителя имеются острые воспалительные
процессы.
4.4. Медицинскую услугу оказывает:
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию
медицинский
работник
________________,
имеющий
сертификат
специалиста
по
__________________________ и соответствующую ___ квалификационную категорию.
4.5. С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги Потребитель должен знать и
осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства
и осложнений, что может причинить вред здоровью Потребителя. В связи с тем, что побочные эффекты и
осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология
оказания медицинских услуг не может полностью исключить их вероятность. Исполнитель не несет
ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех
необходимых требований. В случае, если осложнения потребовали оказания срочной медицинской помощи,
Исполнитель устраняет подобные вредные последствия без дополнительной оплаты.
4.6. Потребитель подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся
особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления, расположенной на стенде
информации.
5. Ответственность сторон
5.1. В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги Потребитель вправе по своему выбору
потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказания услуги,
- соответствующего уменьшения цены указанной услуги,
- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной медицинской услуги
в других медицинских учреждениях.
5.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее
исполнение своих обязанностей по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы,
нарушения Потребителем своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным
законодательством.
5.3. Заказчик обязан полностью возместить Исполнителю понесенные убытки, если он не смог
оказать услугу или был вынужден прекратить ее оказание по вине Потребителя.
6. Прочие условия
6.1. Все споры, разногласия по договору, которые могут возникнуть у сторон, рассматриваются в
претензионном порядке в 30-дневный срок с момента получения письменной претензии от другой стороны.
Претензии Потребителя принимаются в письменной форме при наличии кассового чека и настоящего
договора.
6.2. В случае возникновения разногласий по вопросу качества оказанной медицинской услуги,
стороны договорились до обращения в суд спорные ситуации рассмотреть на совете по контролю за
качеством оказания медицинских услуг Исполнителя.
6.3. В случаях, не предусмотренных настоящим договором, стороны руководствуются
действующим законодательством РФ.
6.4. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до выполнения
сторонами взятых на себя обязательств.
6.5. Настоящий договор может быть расторгнут или изменен по взаимному соглашения сторон, а
также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
7. Юридические адреса и подписи сторон
ПОТРЕБИТЕЛЬ
ИСПОЛНИТЕЛЬ
ГБУЗ «Почепская ЦРБ»
(Ф.И.О.)_______________________________________ 243400, Брянская обл., г. Почеп, ул. Мира, д. 68.
(Адрес)________________________________________ ИНН/КПП 3224000884/322401001
______________________________________________ ОГРН 1023200932127
(Данные документа, удостоверяющего личность)
УФК по Брянской области (ГБУЗ «Почепская
______________________________________________ ЦРБ»)
______________________________________________ л/с 20276U03080
Отделение Брянск г. Брянск
сч. 40601810000011000001
_____________________________Подпись
__________________________________Подпись