с кой

Реклама
Департамент здравоохранения города Москвы
СТАНЦИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНской ПОМОЩИ
им. А.С. ПУЧКОВА г. МОСКВЫ
«УТВЕРЖДАЮ»
Главный врач Станции скорой и неотложной
медицинской помощи им. А.С. Пучкова
г. Москвы
_______ В.В. Фетисов.
Аттестационная работа
(отчет за 2008-2010гг.) выездного врача подстанции №24
СС и НМП им. А.С. Пучкова г. Москвы
Иванова Ивана
на присвоение квалификационной категории
Зам. главного врача по мед. части РО №1
_________Ю.В.Горбарец.
г. Москва 2011г.
1
СОДЕРЖАНИЕ
1.Общая часть
1.1.Автобиография ……………………………………………………
3
1.2. История скорой медицинской помощи..….………………………..……. 4
1.3. Специфика работы врача скорой помощи……………………….….…… 7
1.4. Структура и организация станции СС и НМП г. Москвы……...….
8
1.5. Характеристика 24 подстанции…………………………………..…………13
2.Статистические показатели работы
2.1.Основные показатели работы линейных бригад ………………………... 16
2.2.Основные показатели работы 24 подстанции…………………………… 23
2.3.Личные показатели
работы………………………………………………………… 25
3.Специальная часть.
Теоретические аспекты и клинические наблюдения некоторых
неотложных состояний в практике врача скорой помощи.
3.1.Диагностика и лечение аритмий на догоспитальном этапе…………
3.2.Острые нарушения мозгового кровообращения...........…...…………
3.3.Инфаркт
миокарда.………………………………………………………...................
62
4. Выводы и
предложения……………………………………………...…………..
5. Список литературы ………………………………………………
87
90
2
29
43
I.ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
1.1.СПРАВКА О РАБОТЕ.
Стаж работы врачом скорой помощи –9лет.
Общий медицинский стаж работы –30лет
Стаж работы на СС и НМП им. А. С. Пучкова г. Москвы-5 лет с 2006г. по
настоящее время.
В 1972 году, после окончания средней школы, поступила в Ставропольский
медицинский институт, который окончила в 1978г. по специальности
лечебное дело.
В 1978 году зачислена в интернатуру по специальности “ терапия”,
После окончания интернатуры, с 1980г. по 1984г., работала участковым
врачом Темнолесской участковой больницы Шпаковской ЦРБ.
В 1984 г. переведена на работу участковым врачом в Деминскую врачебную
амбулаторию Шпаковской ЦРБ, где проработала до 2002г.
С2002г. по 2006г работала врачом выездной бригады СМП
г. Ставрополя.
С 2006г. по настоящее время работаю врачом линейной бригады
СС и НМП подстанции № 24.
Проходила курсы повышения квалификации:
В 1990 г. “Избранные вопросы в педиатрии” на базе ФПО СГМА.
В 1995г. “Ранняя диагностика болезней и профилактическая работа
участкового педиатра “ на базе ФПО СГМА.
В 1999г. “Врач общей практики. Семейный врач” На базе ФПА
СГМА.
В 2003г.” Скорая медицинская помощь “ На базе ФПО при СГМА.
В 2005г. “ Отоларингологи”. На базе ФПО при СГМА.
В 2008г. “Скорая медицинская помощь” РМАПО г. Москвы.
3
1.2 История скорой и неотложной помощи г. Москва.
Во времена самой глубокой древности, как порыв милосердия, у человека
возникла потребность оказать помощь страждущему. Это чувство в его
первозданном виде существует поныне. Поэтому принято считать, что самым
массовым видом медицинской помощи больным или пострадавшим от
несчастных случаев является скорая медицинская помощь.
В начале ХIХ века в оказании скорой медицинской помощи больным
большую роль играли пожарные. Первую пожарную команду создал
московский градоначальник граф Ф.В.Ростопчин. Эта команда с 1823года
стала городским учреждением и вместе с полицейскими оказывала
медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев. Появление
первых карет Скорой помощи на московских дорогах можно отнести к 1898
году. До этого времени пострадавших, которые обычно подбирались
полицейскими, пожарными, а иногда и извозчиками доставляли в приемные
покои при полицейских домах. Необходимый в таких случаях медицинский
осмотр на месте происшествия отсутствовал. Часто люди с тяжелыми
телесными повреждениями находились без надлежащей помощи в
полицейских домах. Сама жизнь требовала создания карет скорой
медицинской помощи. 28 апреля 1898 года в Москве при Сущевском и
Сретенском полицейских участках были открыты две первые Станции скорой
помощи. На каждой Станции было по одной карете. Выезжали на них врач,
фельдшер и санитар. Каждая карета была оснащена укладкой с
медикаментами, инструментарием и перевязочным материалом. 13 июля 1898
года в истории Москвы была первая катастрофа, на которую были направлены
бригады Скорой помощи. На Иерусалимском проезде, в доме Суровцева,
упала строящаяся каменная стена. Было 9 пострадавших. Выезжали обе
кареты. Всем пострадавшим была оказана первая помощь, 5 из них были
госпитализированы.
Следующий, 1899 год был ознаменова открытием еще 3-х станции при
Лефортовском Таганском и Якиманском полцейских участках. В январе 1900
год при Пречистинском пожарном депо была запущена 6 Станция скорой
помощи. И последней, 7 стала Пресненская, 2 вступившая в строй 15 мая
1902года.
В 1912 году доктором В.П. Поморцовым разработана конструкция
городской кареты скорой медицинской помощи. Это был комбинированный
тип экипажа как для скорой так и для обслуживания хирургической помощи в
армейских условиях, в качестве передвижного лазарета. Этот труд положил
начало созданию отечественного санитарного транспорта. В 1919году
решением коллегии врачебно-санитарного отдела Московского совета
рабочих депутатов было: «Организовать в Москве Станцию скорой
помощи…В первую очередь организовать помощь при несчастных случаях на
фабриках и заводах, а затем на улицах города и в общественных местах. Для
4
чего должен быть приглашен заведующей станцией, коему и поручается
организация Скорой медицинской помощи, для обслуживания Станции – 15
врачей, из коих должны быть хирурги, терапевты и хирурги-гинекологи, затем
санитары и прочий персонал». Впервые основным принципом оказания
медицинской помощи стала доставка врача к больному. На должность
заведующего Станцией был приглашен доктор В.П.Поморцев. Первый вызов
был выполнен 15 октября 1919 года врачом Леонидом Григорьевичем
Овосаповым, и с этих пор Станция ни на минуту прекращает свою работу по
оказанию экстренной медицинской помощи всем, кто в ней нуждается. С 1920
года Станцию возглавлял главный врач Шереметьевской больницы
Г.М.Герштейн, где станция была на правах отделения.
В 1923г. Станцию возглавил Александр Сергеевич Пучков –
выдающийся организатор здравоохранения, создавший в Москве
службу Скорой медицинской помощи и руководивший ею до дня
своей кончины в 1952 г. Его имя теперь носит самая крупная
медицинская организация России – Станция скорой и неотложной
медицинской помощи г. Москвы.
Прежде всего были слиты в единое целое учреждение Центропункт и
Станция под одним названием «Московская станция скорой медицинской
помощи». По-прежнему бригады скорой помощи, до 1930 года их было всего
пять, выезжали только на несчастные случаи, произошедшие на улице, в 1926
году при Станции был организован дежурный пункт неотложной помощи для
обслуживания внезапно заболевших граждан на дому. В 1930году А.С.
Пучков добивается открытия подстанции на территории 1-ой Градской
больницы, а в 1933 году начала работать вторая подстанция на территории
Боткинской больницы. В том же году открывается третья подстанция на
Симоновском валу, на территории Таганской больницы. Потребовалось еще
три года, прежде чем были открыта на Брянской улице, в районе Киевского
вокзала, четвертая подстанция.
В дальнейшем скорая помощь динамично развивалась. Но началась Великая
Отечественная война и жизнь Станции потекла по законам военного времени.
Работа в военных условиях порождала новые трудности.
Московская Станция была единственной станцией в стране, работавшей в
военное время бесперебойно и с тем же количеством бригад, что и в мирное
время.
В послевоенное время Станцией проводится огромная работа по
восстановлению разрушенных во время войны подстанций и создание новых;
создаётся санитарный автомобиль нового типа. В Центральном институте
усовершенствования врачей А. С. Пучков читает лекции по организации
скорой помощи. Проводится подготовка качественно новых кадров, как
врачей способных оказать экстренную помощь, так и специалистоворганизаторов.
5
В 1952 году скончался А. С. Пучков. Станция долго и тяжело переживала
кончину своего руководителя. В 1954 году вновь произошло слияние
Центропункта и Станции скорой помощи. В период до 1960 года открывается
еще шесть новых подстанций. В начале 60-х годов по инициативе начальника
Станции Л. Б. Шапиро создаются кардиологические, неврологические и
педиатрические бригады. Это время наивысшего подъема научнопрактической работы на Станции.
С августа 1970 по 1984 год Станцию возглавлял Н. М. Каверин. Под его
руководством была организована работа оперативного отдела, введены
должности старших диспетчеров и старших эвакуаторов. Для создания
большей оперативности в работе введены должности и вторых диспетчеров. В
целях улучшения качества оказания помощи на подстанциях появились
старшие врачи, заместители заведующих подстанций по лечебной работе.
Увеличилось число подстанций, достигнув сорока.
С 1984 года Станцией руководил А. В. Шматов. В этот период уделялось
много внимания проблемам автоматизации управления целого ряда служб.
Введены АСУ-госпитализации, кадров, бухгалтерии. Разработаны и введены
территориально-зональный метод обслуживания населения, зональный
принцип госпитализации больных и пострадавших.
С начала 90–х годов до 2005года станцией руководит И.С. Элькис.
Начинается компьютеризация Станции и подстанций в регионах. Вводится
система КАСУ. Для более эффективного и рационального использования
бригад в 2003–2004 годах разрабатывается и начинает вводиться в
эксплуатацию система навигации (АРМ), Также в этот период начинается
массовая замена старых автомашин РАФ на новые – марки «Газель» и
«Мерседес – 210»,благодаря РАО «ГАЗПРОМ» станция получила в подарок
более 30 автомашин марки «Мерседес – 310».
С 2005 по 2010 гг. станцией руководил Н.Ф. Плавунов. За небольшой срок
руководства полностью вошла в работу система навигации, что позволяет
значительно сократить время передачи вызова от диспетчера «03» до бригады
и упростить процесс телефонной связи бригады с экстренными службами
города и центром, благодаря наличию функции « Карта города » упрощается
маршрут движения бригады до места вызова. К решению проблем и
усовершенствованию работы скорой подключается правительство и
администрация города Москвы – вступила в действие приоритетная
национальная программа.
1.3. Специфика работы выездного врача
и медицинская деонтология
Специфика работы «скорой помощи» накладывает свой отпечаток на
его работу. Прибыв на вызов к больному, врач «скорой» застает самые
различные состояния — от легкого, удовлетворительного, до тяжелого и
6
крайне тяжелого. Выездной врач, как никто другой, должен обладать
исключительной работоспособностью и трудолюбием, главным для него
должно быть сознание величайшей ответственности не только за свои
действия, но и за действия всей бригады. Ответственность за свою работу —
качество, обязательное для любого врача, но для врача скорой помощи это
принимает особый характер. Ему вверяется самое драгоценное, что есть у
человека — жизнь. Мы несем ответственность не только перед больным,
перед его родственниками, но и перед обществом в целом. Поэтому врач
никогда не может быть безответственным. И при этом важно, чтобы действия
бригады были четкими, чтобы члены бригады понимали друг друга с
полуслова.
Очень важно поведение бригады на вызове, так как она работает под
контролем родственников и окружающих лиц. Врач должен
владеть
искусством слова, в общении с больным и окружающими, соблюдать чувство
меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия,
взаимопонимания, быть предельно выдержанным, чутким и внимательным ко
всем окружающим. Большую роль в установлении контакта между врачом и
больным играет впечатление, которое врач производит своим внешним видом,
насколько он опрятен, аккуратен, тактичен и выдержан. Громадное значение в
деятельности врача имеют такие качества, как профессионализм, милосердие,
доброта, дисциплинированность и самокритичность. Врач «скорой» обязан
постоянно повышать свои знания, заниматься самообразованием и разбором
врачебных ошибок, проводить анализ жалоб. Каждый врач должен быть
психотерапевтом, обязан соблюдать медицинскую тайну.
Врач скорой помощи никогда не должен приходить в отчаяние, даже в
самой неблагоприятной обстановке. Опираясь на профессиональную
подготовку, он всегда может рассчитывать на лучшее и находить правильный
выход из самых сложных ситуаций. Следует также помнить, что требования к
его профессиональной подготовке всегда были повышенными. Поведение
врача у постели больного - всегда пример для подражания. Будучи быстрым в
действиях, врач должен быть осторожным в суждениях и ни в коем случае не
проявлять поспешности в своих умозаключениях и выводах. Ему необходимо
соблюдать все без какого-либо исключения правила деонтологии при
обследовании больного и в разговоре с ним. Следует отметить, что обладание
в полной мере такими качествами, как скромность, кристальная честность,
соблюдение чувства взаимного доверия, уважение друг друга, взаимная
выручка и поддержка, позволяют врачу скорой помощи в полном объеме
выполнять требования медицинской деонтологии и врачебной этики. Это в
свою очередь, оказывает большую помощь в его повседневной и
многотрудной практической работе
1.4. Структура и организация станции скорой
и неотложной медицинской помощи г. Москвы
7
Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова
г. Москвы обеспечивает оказание экстренной медицинской помощи
населению 14-миллионного города и является самостоятельной структурой
в системе здравоохранения города, работая в режиме постоянной мобильной
готовности оказания экстренной медицинской помощи при чрезвычайных
ситуациях, различных происшествиях и заболеваниях.
На сегодняшний день московская станция, как любая оперативная
служба, работает на принципах централизованного управления в сочетании с
территориальным уровнем развертывания соответствующей обеспечивающей
сети.
Основной задачей службы является оказание экстренной
медицинской помощи больным и пострадавшим в минимально короткие
сроки и в максимально полном объеме, полная доступность медицинской
помощи в любое время суток, обеспечение быстрой госпитализации в
соответствующие лечебные учреждения, обеспечение преемственности в
оказании медицинской помощи с другими лечебно-профилактическими
учреждениями.
Основной структурной единицей станции является бригада скорой
медицинской помощи. Бригады расположены на 53 подстанциях, равномерно
распределенным по всей территории города, которые объединены в 9
региональных объединений станции.
Каждое
региональное
объединение
состоит
из
нескольких
близкорасположенных подстанций, одна из которых является головной. Таким
образом, взаимодействие подстанций — один из факторов повышения
оперативности оказания медицинской помощи больным и пострадавшим.
Территория, обслуживаемая подстанциями регионального объединения,
соответствует административным округам города, что облегчает работу по
преемственности с амбулаторно-поликлинической службой округов.
В настоящее время станция является одним из крупнейших
медицинских учреждений не только Москвы, но и России. Штатная
численность
—
14080,5
работников,
из
них
2938
врачей.
Укомплектованность врачами составляет 72,5%, средним медицинским
персоналом — 83,1% (по сост. на 31.12.10г.)
Ежедневно 1057 бригад, из них по «03» — 851, в том
числе
206
специализированных
бригад
(по
сост.01.01.2010г.), оказывают помощь больным и
пострадавшим. ?
Бригады в зависимости от их назначения подразделяются на линейные
(фельдшерские и врачебные), БИТ и специализированные (реанимационные,
консультативные кардиологические бригады, кардиореанимационные,
травматологические,
неврологические,
нейрохирургические,
токсикологические, инфекционные, педиатрические, детской реанимации,
акушерско-гинекологические).
8
Все медицинские бригады укомплектованы квалифицированным
персоналом, более трети персонала имеет квалификационные категории и
сертификаты специалиста. Бригады оснащены портативными ЭКГ или
ЭКП, кислородной и наркозно-дыхательной аппаратурой, приборами для
проведения сердечно-легочной реанимации, наборами для проведения
экстренной экспресс-диагностики, современными средствами транспортной
иммобилизации, часть акушерских бригад оснащена кювезами.
На станции создан и успешно функционирует комплекс
автоматизированных систем управления (КАСУ), не имеющий аналогов по
масштабности и сложности программно-технической реализации не только в
московском здравоохранении, но и в России.
КАСУ работает круглосуточно в режиме реального времени и
представляет сложный комплекс, включающий в себя более 400
территориально распределенных мест сотрудников, объединенных в
единую информационно-вычислительную сеть по трем уровням
управления (центральная диспетчерская — региональное объединение —
территориальная подстанция).
Созданная система и внедрение ее в практику позволили:
- освободить сотрудников оперативной службы от трудоемких ручных
работ, осуществлять быстрый прием и передачу вызовов с использованием
алгоритмов приема вызова, телефонной и адресной баз данных, что
привело к сокращению времени приема и передачи вызова бригаде до 11,5 минут;
- иметь на текущий момент информацию о свободных бригадах, их
местонахождении и обеспечивать оперативный и оптимальный выбор
бригады;
- осуществлять выбор ближайшего профильного места госпитализации,
равномерную загрузку коечного фонда города;
- иметь информацию об оперативной обстановке в городе на любой момент
времени.
В течение последних лет отмечается устойчивая тенденция к росту
количества обращений на станцию и выездов бригад «03».
Значительное увеличение обращаемости на станцию и количества
выездов бригад, с нашей точки зрения, объясняется не только
демографическими и социальными факторами, такими, как старение
населения и значительное увеличение количества проживающих в Москве
без регистрации, вынужденных обращаться на «03» даже в тех случаях,
когда больному необходима амбулаторная помощь. Немаловажную роль
играет и увеличение обращений за медицинской помощью хронических
больных, не нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи.
Оперативный отдел — организующее звено в цепи последовательных
этапов оказания медицинской помощи от момента приема вызова до
окончания его выполнения. Осуществляет прием и сортировку вызовов по
категориям срочности. Прием вызова проводится по единому стандарту с
9
помощью разработанных на станции алгоритмов приема, что позволяет,
независимо от уровня подготовки и индивидуальных качеств
принимающего вызов медицинского работника, с максимальной долей
вероятности осуществить первичную медицинскую сортировку и выделить
группу больных и пострадавших, нуждающихся в незамедлительной
помощи при угрожающих жизни состояниях. Для рационального
использования бригад на станции разработаны категории срочности
прибытия бригад на вызовы;
—Первая категория срочности (скоропомощные поводы) — вызовы на
улицу, в общественные места и учреждения, а также на квартиры при
угрожающих жизни состояниях. Норматив прибытия—до20минут.
—Вторая категория срочности—вызовы на квартиры при обострениях
хронических заболеваний. Норматив прибытия—до30минут.
—Третья категория срочности—вызовы «помощи на дому». Норматив
прибытия—до 60 минут.
Руководством станции проводится постоянная планомерная работа по
снижению числа непрофильных вызовов бригад «03» и выделения группы
вызовов «помощи на дому» уже на уровне приема вызова. В 1995 г. в
оперативном отделе станции был организован врачебный консультативный
пульт оперативного отдела.
В среднем через пульт в течение суток проходит более 1800
обращений, из них более 50% заканчиваются консультациями больных по
вопросам само- и взаимопомощи и тактике лечения заболеваний, не
требующих экстренной помощи, уходу за больными, профилактике
заболеваний, правилам приема лекарственных препаратов и т.д. Работа
пульта позволяет снизить количество выездов бригад «03» более чем на 300
тыс. за год.
Отдел организации контроля качества медицинской помощи и КЭР
1. Руководитель отдела.
2. Сектор клинико-экспертной работы.
3. Старшие врачи кураторы.
4. Сектор лечебно-диагностической работы.
5. Сектор специализированной помощи.
6. Сектор учета обращений граждан:
- осуществляет, развивает, совершенствует организационную,
диагностическую и лечебную работу Станции и контролирует качество
оказания медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами СМП.
Отдел госпитализации:
- проводит учет и распределение коечного фонда в городе;
- осуществляет организацию госпитализации детского и взрослого
населения;
- совместно с Департаментом здравоохранения Москвы решает
вопросы о перепрофилировании коечного фонда.
10
Отдел акушерства и гинекологии:
- обеспечивает оказание
догоспитальной медицинской помощи
детям, роженицам, беременным и больным с акушерскогинекологической патологией;
- осуществляет контроль за качеством работы бригад
педиатрического и акушерско-гинекологического профилей;
Отдел эвакуации больных:
- осуществляет перевозки соматических и инфекционных больных в
стационары города по заявкам врачей лечебно-профилактических
учреждений, в том числе перевозки больных с хронической почечной
недостаточностью на гемодиализ и обратно, чем в значительной мере
решается социальная проблема города по обеспечению медицинской
помощью данной группы больных.
- проводит организационно-методическое руководство работой
бригад при инфекционных заболеваниях;
Отдел психиатрической помощи:
- осуществляет организацию оказания скорой и неотложной
психиатрической помощи населению, перевозку больных по заявкам
психо-неврологических диспансеров;
- проводит консультации больных в стационарах города.
Отдел учета, анализа смертности и перевозки тел умерших и погибших
граждан:
- созданный в 1995 г., выполняет более 40 тысяч выездов в год, что
полностью освобождает бригады «03» от необходимости перевозки трупов.
Кроме того, отдел проводит анализ и статистический учет смертности в
Москве.
Оказание медицинской помощи проводится в полном объеме, в
соответствии с утвержденными Департаментом здравоохранения Москвы
«Стандартами оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным
и пострадавшим бригадами Станции скорой и неотложной медицинской
помощи города Москвы».
Особое внимание уделяется работе по преемственности с ЛПУ города,
особенно с амбулаторно-поликлиническим звеном, По разработанным
годовым планам совместной работы ежеквартально руководством станции
проводятся совещания с руководителями окружных медицинских управлений
округов и главными врачами территориальных поликлиник, на которых
выявляются недостатки в работе обеих служб. Данная работа проводится нами
постоянно и дает положительные результаты: так, за год число непрофильных
выездов бригад «03» снизилось на 2%, что составляет более чем 160 тысяч
вызовов в год.
Проводится постоянная работа по повышению качества оказания
медицинской помощи.
11
Под
руководством
Департамента
здравоохранения
Москвы
разрабатываются и издаются методические руководства по оказанию скорой
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Научные разработки станции представляются на ежегодной ассамблее
«Здоровье столицы» и всероссийских конференциях по скорой помощи.
На станции существуют научно-методическая, современная
технологическая и статистическая базы, что позволяет проводить
постоянную научно-исследовательскую работу и готовить сотрудников к
защите диссертационных работ.
В настоящее время в рамках реализации правительственной
программы «Система навигации и телематики для городского управления и
населения» эксплуатируются системы навигации и позиционирования,
которая предусматривает создание единого информационного поля
передачи различной информации — речевой, компьютерных данных,
специальных сигналов с автомобиля скорой помощи — на базе современных
телекоммуникационных технологий. Другими словами, по «карманному
компьютеру» вызов будет передаваться прямо в салон автомобиля, а все
данные о больном и выполнении вызова по системе обратной связи — в
диспетчерский центр по типу SMS-сообщения. На экране компьютера
диспетчера видно не только местонахождения автомобиля, но и маршрут его
движения. Кроме повышения оперативности и эффективности работы
службы, появится возможность получения от врачей врачебноконсультативного
пульта
оперативного
отдела
станции
для
квалифицированных рекомендаций по действиям персонала выездной
бригады.
Таким образом, предстоит еще немало сделать, чтобы этапы оказания
медицинской помощи превратились в единый механизм, направленный на
сохранение здоровья населения.
1.5 Характеристика 24 подстанции СС и НМП г. Москвы
24 подстанция СС и НМП г. Москвы располагается в СЗАО. Подстанция
была открыта 5 декабря 1974 года и размещалась ранее на территории 2-ой
гинекологической больницы по адресу проезд Досфлота 2/4. Располагалась
подстанция в 2-х этажном здании, имелся гараж на 6 автомашин и отрытая
стоянка.
С 29 мая 1999 года 24 подстанция располагается по адресу: Цветочный
проезд, дом 5. Здание подстанции 3-х этажное с централизованным
водоснабжением, отоплением и канализацией. Выстроено по типовому
проекту. Общая площадь помещений подстанции 3600 кв. метров. На первом
этаже расположены диспетчерская, комнаты отдыха водителей и подсобные
службы. На втором этаже расположены комнаты отдыха медперсонала. На
третьем этаже находятся кабинеты администрации подстанции, конференцзал, организационно-методический кабинет, аптечные помещения. На всех
12
этажах есть комнаты психологической разгрузки, снабженные мягкой
мебелью и телевизором, помещения для приема пищи, раздевалки, душевые и
туалеты. К зданию пристроен гараж на 20 автомашин с централизованным
отоплением, водоснабжением. Помещение мойки спец. автотранспорта
оборудовано компрессором, имеются автономные очистные сооружения. В
гараже имеются подсобные помещения и яма для проведения срочных
ремонтных работ. Условия труда и быта сотрудников подстанции
соответствуют КЗОТу. Работа 24 подстанции СС и НМП города Москвы
регламентирована Уставом Станции Скорой и неотложной медицинской
помощи г. Москвы. Подстанция предназначена для оказания экстренной
медицинской помощи больным и пострадавшим, перевозки больных по
направлениям лечебно-профилактических учреждений СЗАО в стационары г.
Москвы.
На 01 января 2011г. на подстанции работает 24 бригады
из них:
БИТ - бригада № 8/1
БИТ - бригада №8/2
Кардиологическая - бригада №67
Педиатрическая - бригада № 5
с графиком работы_8\8
с графиком работы_ 9\9
с графиком работы_ 8\8
с графиком работы_ 8\8
По перевозке роженицбригада № 86
с графиком
работы_9\9
По перевозке соматических больных,
гемодиализ-бригада №71
с графиком работы_9\9
Линейные – бригады (3)№11;12;13;
с графиком работы_8\8
Линейные бригады (3)№ 14;15;16;
с графиком работы_ 9\9
Бригады с полусуточным графиком работы:
Линейная -бригада (1)№25
с графикомработы_10\22
Линейные бригады(2)№26;27;
с графиком работы_8\20
Линейные бригады(3)№ 28;29;30;31 с графиком работы_11\23
Линейная бригада(1) №31
с графиком работы_ 21\9
По перевозке рожениц
бригада №85
с графиком
работы_8\20
По перевозке соматических и инфекционных больных
бригада № 89
с графиком работы _11/23.
Среднесуточная возможность подстанции более 220 вызовов по оказанию
медицинской помощи больным и пострадавшим. Подстанция способна
выполнить до 55000 вызовов в год.
Подстанция полностью обеспечена медицинским оборудованием и
медицинским имуществом. Машины спец. автотранспорта оборудованы
13
системой навигации. В диспетчерской подстанции прямая телефонная связь.
Количество городских телефонов /номеров/ на подстанции - семь, из них два
номера в диспетчерской.
На 24 подстанции функционирует система КАСУ. Прием вызовов ведут
ежесуточно 2 фельдшера по приему и передачи вызовов, с суточным
графиком работы. В диспетчерской подстанции установлены 2 компьютера с
лазерными принтерами. На одном компьютере установлена программа по
приему и передаче вызовов, на втором - программа по отслеживанию бригад,
заполнению карт вызовов, постановке бригад на линию. В кабинете
заведующего подстанцией установлен компьютер, подключенный к системе
КАСУ. Качество передачи сигнала из оперативного отдела хорошее. Случаи
«зависания» компьютера - единичные. Подготовка персонала диспетчерской к
работе на компьютерной технике хорошая.
С 2006 года все бригады скорой помощи оборудованы системой
навигации, сотрудники имеют инструкцию для заполнения карты вызова, что
особенно важно при получении вызова по телефону и навигатору для
внесения данных выполненного вызова в компьютер.
Подстанция № 24 располагается в центре Муниципального округа «
Южное Тушино», вблизи таких автомагистралей как Волоколамское шоссе,
Московская кольцевая автомобильная дорога(68-72 км), ул. Свободы.
В районе обслуживания 24 подстанции располагаются предприятия,
аварии на которых представляют угрозу для здоровья населения района «
Тушино»: Химико-технологический институт, институт астрофизики, три
крупных машиностроительных заводов. В районе обслуживания 24
подстанции располагается ДКБ № 7. Ближайшие стационары: 1 инфекционная
больница, ГКБ № 52, ГКБ № 67 , институт неврологии РАМН РФ, больница
МПС№1, Центральная бассейновая больница, Медицинский центр
гражданской авиации. Подстанцией налажена хорошая преемственность с
поликлинической службой района, а именно с поликлиниками №№
97,126,219,151,139 по вопросам оказания медицинской помощи хроническим
и онкологическим больным.
Подстанцией налажена преемственность с ГКБ № 52, заключен договор о
совместной работе. В региональном объединении № 1 отмечается четкое
взаимодействие между подстанциями региона для более быстрого и
качественного оказания медицинской помощи населению, т.е. выезд
специализированных
бригад,
а
именно,
кардиологическая,
БИТ,
педиатрическая, а также выезд линейных бригад за пределы подстанции
региона при отсутствии на них свободных бригад. Специализированные
бригады выезжают во все ближайшие регионы г. Москвы.
Бригады 24 подстанции постоянно дежурят на общегородских
мероприятиях, проводимых на стадионах
Динамо, ЦСКА, Октябрь,
конноспортивной базе Планерная, аэродроме Тушино. Бригады 24 подстанции
участвовали в обслуживании таких крупных спортивных мероприятий, как
игры Московской олимпиады 1980 года и первые детские Олимпийские игры
14
1998 года. Бригады 24 подстанции дежурили около Белого дома во время
событий августа 1991 и октября - ноября 1993 года. За дежурство во время
террористического акта на Дубровке трое сотрудников подстанции получили
благодарность департамента Здравоохранения г. Москвы. Подстанция
оказалась в эпицентре событий в 2004 году во время террористического акта
на аэродроме в Тушино.
В зоне обслуживания подстанции находятся места отдыха москвичей
городского значения: парк Покровское-Стрешнево, зона отдыха Химкинского
водохранилища, лесопарк Алешкино, Тушинский аэродром. Именно в этих
местах проводятся летом массовые мероприятия, на которые собираются
тысячи москвичей и гостей города.
На подстанции № 24 проводится постоянная работа по повышению
квалификации сотрудников, с этой целью зам. Главного врача по мед. части
в РО № 1 Ю.В. Горбарцом и старшим врачом подстанции Л.Б.Борисенко
организовываются лекции по диагностике и лечению отдельных
нозологических форм заболеваний; регулярно производится разбор наиболее
сложных случаев в практике врачей подстанции.
2.С Т АТ И С Т И Ч Е С К И Е П О К А З А Т Е Л И Р А Б
О Т Ы.
Качество работы коллектива станции оценивается по ряду основных
показателей, которые представлены в таблицах:
Основные показатели работы линейных бригад СС и НМП г. Москвы за
2008-2010 годы.
Таблица № 1.
2008г.
2009г.
2010г.
Кол-во выездов” 03”
Количество выездов выполненных
линейными бригадами
Средняя нагрузка на бригаду
Средний километраж
68291
55398
2883197
2477146
3097867
2670762
14,6
20
12,5
20
13,5
19
Время выполнения вызова без
госпитализации
51
55
53
15
Время выполнения вызова с
госпитализацией
Среднее время выполнения вызова
114
110
108
71
74
71
Среднее время выполнения вызова у
больного
% госпитализации линейными бригадами
%госпитализации линейными врачебными
бригадами
% повторных вызовов
31,2
29,7
30,4
33,1
31,4
38
36,4
35,6
34,2
4,8
3,6
3,9
Из приведенных данных видно, что количество обращений и выездов в 2010
году по Станции по сравнению с 2008 и 2009 годами из года в год,
увеличивалось.
Анализируя статистические показатели за 2008-2010 годы, можно
отметить следующие факты: обращаемость населения за медицинской
помощью не только не снижается, а остается постоянно высокой, и
значительно более чем на 20% превышает норматив.
Большое количество пациентов, числящихся неработающими, не имея
потребности в получении больничного листа, предпочитает обращаться за
медицинскими услугами на станцию скорой помощи.
Свершившиеся социально-экономическин перемены в России затронули
отечественное здравоохранение. Произошел переход от всеобщего
бесплатного медицинского обслуживания к оказанию помощи в рамках
обязательного медицинского страхования, введения платных услуг,
появлению негосударственных медицинских учреждений. В связи с этим
многие пациенты, не имеющие по каким либо причинам страховых
полисов и нее имеющие материальную возможность обслуживаться в
платных медицинских учреждениях, предпочитают обращаться на скорую
помощь.
Обслужено бригадами СС и НМП по классам заболевания за2008-2010г.
Таблица№2.
16
Из стационаров города в 2010 г. из 734 122 госпитализаций, возвращено
НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ
Ф О Р М Ы
Обслужено больных всего
В том числе:
ГОДЫ
2008
2009
2390932 260141
2010
2750073
%
Ифекцонные заболевани
новобразования
Бол-ни эндокрин.системы
Бол-ни крови
Психические расстройства
Бол-ни нервной системы
Бол-ни системы
кровообращения(серд)
Бол-ни системы
кровообращения(мозг)
Другие бол-ни системы
кровообращен.
Бол-ни органов дыхания
Бол-ни органов пищеварения
Бол-ни мочеполовой системы
Беременность, роды
Бол-ни кожи
Бол-ни костно-мышечной системы
Врожденные аномалии
Отдельные состояния в
перинатальном периоде
Симптомы отклонения от нормы
Травма
87696
45684
31206
4124
110053
9588
740033
88462
47743
24010
4955
110084
109056
750156
114284
50399
27534
5603
129916
112496
771853
29,2
5,6
14,7
13,1
18,0
3,2
2,9
112483
115811
119696
3,4
22432
22473
24929
10,9
361437
216489
112367
5643
60452
115832
654
1263
406879
267683
117186
6253
62170
116894
537
1422
377865
283267
129662
6262
68205
139369
914
1756
-7,1
5,8
10,6
0,1
9,7
19,2
70,2
24,1
25342
286195
26289
290255
28746
312778
9,3
7,8
Отравления
207654
20983
21188
1,0
Не указано
9657
10840
23342
115,3
547073 талонов, что составляет 74,52 %; в 2008 году за аналогичный период
было 730234 госпитализаций – возвращено 549138 талонов, что составило
75,2%, а 2009 году 759576 госпитализаций – возвращено 581471 – 76,55%.
Анализ структуры заболеваний госпитализированных бригадами скорой
помощи больных, по талонам, возвращенным из стационара за 2008-2010г
Таблица № 3.
17
Причина
Годы
2008г.
2009г.
2010г.
15,5
15,2
15,3
Симптоматический диагноз
0,2
0,1
0,1
Без диагноза стационара
5,0
5,2
5,1
Внезапные заболевания
9,5
8,5
8,4
Несчастные случаи
6,5
6,5
6,4
Всего
20,5
Амбулаторное заболевание
20,7
20,6
За этот период возросло количество госпитализированных бригадами
«03» больных с амбулаторными заболеваниями на 58%. Количество
возвращенных талонов к сопроводительным листам без диагноза стационара
уменьшилось в 3 раза, что является качественным показателем работы СМП
со стационарами. Процент симптоматических диагнозов, выставленных
бригадами «03» остался незначительным и составляет 0,2%.
Процент расхождения диагнозов составил 7,5%, при этом следует заметить,
что качество диагностики внезапных заболеваний улучшилось на 77%, а
качество диагностики несчастных случаев осталось на прежнем уровне.
Анализ показателей работы линейных бригад СП (гипер- и
гиподиагностика), по талонам, возвращенным из стационаров города за
2008-2010 годы.
Таблица 4.
Годы
Нозологическая
форма
Острый
инфаркт
миокарда
2008
ГиперГиподиагност. диагност.
%
%
6,5
Острые и
подострые формы
ИБС
11,0
Хроническая ИБС
7,1
18
2009
5,8
Гипердиагност.
%
4,3
2010
Гиподиагност.
%
3,8
Гипердиагност.
%
5,3
Гиподиагност.
%
4.6
2.6
2,5
16,6
10,0
2,5
6,8
15,7
14,9
8,5
24.4
Гипертоническая
болезнь
6,0
Кровоизлияние в
мозг
8,3
9,5
7,9
37,5
24,9
ОНМК
9,4
9,3
13.8
12,6
19.1
11,5
4,1
13,9
4,4
8,7
4.4
19,4
11,1
4,7
11.6
18,5
2,8
19,5
3,4
33,0
21,7
35,3
19,9
8,2
11,9
5,6
2,3
4,4
1,8
5,1
13,2
Пневмония
Острый
аппендицит
Кишечная
непроходимость
Ущемление
грыжи живота
21,7
12,0
3,3
30,3
32,0
18,4
6,6
11,5
11,4
Пищевая
токсикоинфекция
2,3
Желчно-каменная
б-нь и холецистит
25,3
10,7
21,4
10,6
23,1
2,0
Прочие болезни
4,5
15,8
4,4
12,4
4,7
12,5
Переломы костей
черепа
6,5
4,3
17,0
3,2
5,8
12,0
14,5
Переломы костей
конечностей
4,4
5,2
5,6
6,8
Сотрясение
головного мозга
9,0
2,4
8,2
2,2
12,6
2,1
Субдуральное и
субарахноидальн
4,3
27,4
13,2
41,5
11,0
36.6
4,0
3,2
2,8
2,5
2,6
2.2
10,6
9,1
кровоизлияние,
вследствии
травмы
Прочие травмы и
отравления
Анализируя частоту расхождения диагнозов при заболеваниях можно
отметить, что гиподиагностика инфарктов миокарда значительно улучшилась
и составляет 3,8 %. При этом гипердиагностика равна гиподагностике. Из
представленной таблицы следует, что у бригад «03» возникают трудности в
диагностике таких патологий как: кровоизлияния в мозг, желчнокаменная
болезнь и холецистит, переломы костей черепа, непроходимость кишечника:
19
а) кровоизлияние в мозг – увеличение процента гиподагностики в 3
раза;
б) непроходимость кишечника и пневмония – очень высокие
проценты гипер- и гиподиагностики.
в) переломы костей черепа – увеличение процента
гипердиагностики на 72,3 %, так и гиподиагностики на 70%.
г)прочие
заболевания
соответственно на 65%.
–
уменьшение
как
гиподиагностики
Обращает на себя внимание снижение процента гипердиагностики
практически по всем анализируемым нозологическим формам. Отмечается
стабильно хорошее качество диагностики гипертонической болезни,
хронических форм сердечной недостаточности, пищевой токсикоинфекции,
других случаев отравлений и травм.
Данные по количеству доставленных больных (пострадавших ) в
стационары города за 2008-2010 годы.
Таблица 5.
2008г.
2009г.
2010г.
Показатели работы
всего
Вт.ч.
линейным
бригадами
всего
В т.ч.
линейнымб
ригадами
всего
В т.ч.
линейным
бригадами
Количество выездов 03
2647865
2272071
2883197
2477146
3097867
2670762
2600141
2212113
2750073
2261149
1006430
841672
1005096
805572
759576
636312
734059
220689
237525
202311
263379
220689
38.7
28,8
36.5
25.8
29.2
9,2
26.7
9.9
Кол-во обслуженных
больных по о3 всего
Общее кол-во
госпитализированных
больных по 03
Кол- во доставленных
больных в больницу по
03
Перевозка больных по 03
2390932
2032575
946524
788170
730234
610270
207130
174959
% госпитализации общии
39.6
% госпитализации
доставленных больных по
20
30.5
30.0
9.2
03
Количество возвращенных талонов к сопроводительным листам без диагноза
стационара уменьшилось в 3 раза, что является качественным показателем
работы СМП
со стационарами. Процент симптоматических диагнозов, выставленных
бригадами «03» остался незначительным и составляет 0,2%.
Процент расхождения диагнозов составил 7,5%, при этом следует заметить,
что качество диагностики внезапных заболеваний улучшилось на 77%, а
качество диагностики несчастных случаев осталось на прежнем уровне.
Анализируя частоту расхождения диагнозов при заболеваниях можно
отметить, что гиподиагностика инфарктов миокарда значительно улучшилась
и составляет 3,8 %. При этом гипердиагностика равна гиподагностике. Из
представленной таблицы следует, что у бригад «03» возникают трудности в
диагностике таких патологий как: кровоизлияния в мозг, желчнокаменная
болезнь и холецистит, переломы костей черепа, непроходимость кишечника:
а) кровоизлияние в мозг – увеличение процента гиподагностики в 3
раза;
б) непроходимость кишечника и пневмония – очень высокие
проценты гипер- и гиподиагностики.
в) переломы костей черепа – увеличение процента
гипердиагностики на 72,3 %, так и гиподиагностики на 70%.
г)прочие
заболевания
соответственно на 65%.
–
уменьшение
как
гиподиагностики
Обращает на себя внимание снижение процента гипердиагностики
практически по всем анализируемым нозологическим формам. Отмечается
стабильно хорошее качество диагностики гипертонической болезни,
хронических форм сердечной недостаточности, пищевой токсикоинфекции,
других случаев отравлений и травм.
21
2.2 Основные показатели и анализ работы линейных бригад
подстанции № 24 СС и НМП им. А.С. Пучкова
г. Москвы за отчетный период 2008-2010 гг.
Общие показатели работы коллектива подстанции за отчетный период.
Таблица 1.
2008г.
2009г.
2010г.
59850
50539
63098
52206
68291
55398
13,2
78,0
13,9
76
14,6
71
21,0
34,8
4,6
20
35
4,6
20
33,1
4,8
Показатели
Количество выездов 03
Количество выездов
линейных бригад
Средняя нагрузка
Среднее время выполнения
вызова
Средний километраж
% госпитализации
% повторных вызовов
За период 2007-2009годы увеличилось количество вызовов линейных
бригад, это связано с переводом на 24 п/ст в 2008 году нескольких бригад :
одной суточной БИТ бригады (№ 8),одной суточной бригады по перевозке
соматических и инфекционных больных (№ 71) и одной полусуточной
дневной линейной бригады (№ 25) и с ежегодным приростом населения
района из-за открытия новых фирм с увеличением числа рабочих мест,
постройкой новых многоэтажных домов вместо двух- пятиэтажных,
увеличением числа гастрабайтеров и прочих незарегистрированных в Москве
лиц из других городов и стран. Из-за этого увеличилась средняя нагрузка на
бригаду по сравнению с 2007, и она больше, чем средняя нагрузка по
Станции. Эта тенденция заметна и в целом по Станции. Среднее время, как
и по всей Станции уменьшилось, это связано с внедрением на подстанции
системы навигации, увеличением количества врачебных и БИТ бригад,
повышением качества обслуживания фельдшерскими бригадами, частыми
проведениями на подстанции лекций по различным нозологиям, развитием
навыков и манипуляций выездного персонала, увеличением притока
желающих работать врачей и фельдшеров на подстанции и соответственно,
возможностью набирать персонал на конкурсной основе.
Увеличился
средний километраж по сравнению с 2008-10гг.,
В период с 2008 по 2010 гг. % госпитализации изменился
незначительно, что обусловлено:
- жестким контролем администрации за необоснованность госпитализаций.
- увеличением количества врачебных бригад, что повлекло за собой более
качественную диагностику, возможность оставлять дома, больных
22
- направляемых в стационары поликлиникой, расширением показаний по
стандартам, когда врач ,может оставить больного дома с активом на «03» или
поликлинику.
- проведение школы молодого специалиста, с чтением лекций по разным
дисциплинам, что повышает грамотность и качество диагностики
фельдшеров и врачей .
- увеличением желающих работать на Станции скорой помощи г.Москвы и
соответственно брать не каждого медика, а на конкурсной основе.
Сравнительный анализ расхождения диагнозов (в %) по нозологическим
формам на 24 подстанции.
Таблица № 2.
Нозологическая
форма
2008 год.
гипер.
Гипо.
2009 год.
гипер. гипо.
2010год.
гипер. гипо.
Острый инфаркт
миокарда
5,5
10,7
1,3
2,7
7,7
9,5
Острые и подострые
формы ИБС
8,6
3,4
6,2
1,9
17,6
9,5
Хроническая ИБС
8,6
11,1
5,6
11,1
11,8
22,2
Гипертоническая болезнь
9,6
4,3
7,8
8,7
8,7
11,0
Острый аппендицит
29,4
3,1
25,7
2,2
17,8
6,1
Другие сосудистые
поражения мозга
6,4
6,0
18,0
8,3
9,1
4,1
Сотрясение головного
мозга
7,3
3,0
6,9
2,1
13.6
2.1
Одним из них является процент расхождения диагнозов – показатель,
складывающийся из отношения числа установленных на догоспитальном
этапе диагнозов у госпитализированных больных к числу неподтвержденных
стационаром окончательных диагнозов приемного отделения. Анализ этого
показателя ведется старшим врачом подстанции по возвращении отрывных
талонов сопроводительного листа. Диагностика на догоспитальном этапе
представляет собой особую проблему. Не располагая практически никакими
дополнительными средствами диагностики (кроме электрокардиографии),
врач скорой помощи должен, тем не менее, стремиться к максимально
точной идентификации характера заболевания. Точный диагноз является
необходимым условием определения правильной лечебной и транспортной
тактики, способной повлиять на течение и исход заболевания. Результаты
анализа расхождения диагнозов представлены в таблицах.
23
2.3 Основные показатели и анализ работы врача линейной
бригады 24 подстанции СС и НМП г.Москвы
Иванова ИС
Основные показатели работы врача линейной бригады Иванова СИ за
отчетный период 2008-2010 гг.
Таблица №1.
Показатели
Годы
2008г.
2009г.
2010г.
Количество выездов
1342
1250
1032
Обслужено больных
1287
1076
983
Средний километраж
20.7
21,0
20,6
Среднее время вызова
70
70.2
71
% госпитализаций
32%
33 %
32%
% повторных вызовов
3.4%
3,2%
3,2%
Но, при сравнении за 10 месяцев работы за 2010г.-1102 вызовов, а
за такой же период 2009г.-921 вызовов, что говорит о том, что
количество вызовов из года в год на самом деле растет, что связано с
увеличением нагрузки. За отчетный период такой показатель как средний
километраж увеличился, а такие показатели как среднее время вызова,
процент госпитализаций и процент повторных вызовов уменьшились.
Увеличение километража связано с загруженностью ближайших больниц и
получением мест в дальние для 24 п/ст, больницы, а также, увеличением
количества вызовов за другие районы: Митино, Куркино, Строгино,
Молжаниново, даже Зеленоград; и получением вызова не в ближнем регионе,
а в дальнем - по дороге из стационара, что, также, приводит к увеличению
расчетного километража и, кстати, долгому доезду к больному. Процент
госпитализированных мною больных ниже, чем в целом по подстанции.
Мне кажется неэтичным с профессиональной точки зрения
госпитализировать больного, если есть возможность улучшить его состояние,
используя весь спектр терапии «03». А к динамическому наблюдению за
больным активно привлекать поликлиническую сеть, а в случаях вызовов к
детям – неотложную помощь.
Среднее время, затраченное на вызов, у меня намного меньше, чем в
среднем по подстанции и также снизилось в 2008 по сравнению с 2006 годом
после внедрения на Станции системы навигации. Это, по-видимому,
обусловлено моими личными особенностями. Я работаю на линейной
24
бригаде чаще всего с постоянными фельдшерами и поэтому на мероприятия
организационного плана времени не нужно. На вызове я не могу уйти от
постели больного, не выслушав его до конца, и не дав полных рекомендаций.
Ведь достаточно часто приходится сталкиваться с неадекватно назначенным
лечением или явно недостаточным его объемом, что и приводит к
обострению того или иного хронического заболевания. Часто приходится
посещать одних и тех же больных, страдающих ишемической болезнью
сердца,
атеросклеротическим
кардиосклерозом,
недостаточностью
кровообращения, нарушением ритма и сердечной астмой. Многих
периодически приходится госпитализировать так как адекватного лечения и
наблюдения они в поликлинике они не получают.
Процент повторных вызовов за отчетный период уменьшился. Видимо,
постепенно приобретая опыт и способность просчитать динамику того или
иного состояния хотя бы в течение суток. Чаще всего повторные вызовы
были связаны с сохранением жалоб на обострившееся хроническое
заболевание. Последнее время многие больные, даже с такой патологией, как
острый инфаркт миокарда категорически отказываются от стационарного
лечения, т.к. во многих стационарах невозможно обеспечить надлежащего
ухода за больным.
Значительно выросло количество безрезультатных вызовов, в понятие
которых входят - больного на месте нет, отказ от осмотра, ложный вызов,
дежурства на пожаре, спортивных мероприятий. Учитывая, что количество
дежурств, остаются почти на прежнем уровне, то рост безрезультатных
вызовов связан с отказом от осмотра, ложным вызовом, которые чаще всего
возникают при вызове прохожими бригаду 03 на улицу или в общественное
место и при прибытии бригады, больной может уйти или отказаться от
медицинских услуг.
Основные лечебно-диагностические мероприятия, применявшиеся в работе,
врачом линейной бригады Иванова СИ., за период 2008-2010 гг.
Таблица 2.
Название лечебнодиагностических мероприятий
Электрокардиографическое
исследование
Использование наркозно-дыхательной
аппаратуры
25
Год
2009 г.
2010г.
648
679
502
23
25
21
2008 г.
Использование аппарата небулайзер
Инфузионная терапия
Внутримышечные, подкожные
инъекции, внутривенные вливания
Транспортная иммобилизация
Передняя тампонада полости носа
Остановка кровотечений давящей
повязкой
Сердечно-легочная реанимация
Использование глюкометра
Промывание желудка через зонд
17
61
684
22
75
857
43
68
704
63
7
26
69
9
30
74
6
32
3
37
8
3
42
7
2
178
5
Качественные показатели работы врача линейной бригады
Иванова СИ. 2008-2010 год.
Одним из важных качественных показателей работы врача скорой
помощи является процент расхождения диагнозов – показатель,
складывающийся из отношения числа установленных на догоспитальном
этапе диагнозов у госпитализированных больных к числу неподтвержденных
стационаром окончательных диагнозов приемного отделения. Анализ этого
показателя ведется старшим врачом подстанции по возвращении отрывных
талонов
сопроводительного листа.
Диагностика на догоспитальном этапе представляет собой особую
проблему. Не располагая практически никакими дополнительными
средствами диагностики (кроме электрокардиографии), врач скорой помощи
должен, тем не менее, стремиться к максимально точной идентификации
характера заболевания. Точный диагноз является необходимым условием
определения правильной лечебной и транспортной тактики, способной
повлиять на течение и исход заболевания. Результаты анализа расхождения
диагнозов представлены в таблицах.
Сравнительный анализ расхождения диагнозов по
нозологическим формам врача линейной бригады Иванова СИ
Таблица 3.
Нозологическая
26
Г о д ы
ГипоГиперГиподиагност. диагност. диагност.
форма
Инфаркт миокарда
ОНМК
Острый аппендицит
травма
1
-
2
5
1
2
0
1
1
3
8
Гиперддиагност.
3
1
4
2
Гиподиагност.
Гипердиагност.
0
0
3
2
2
1
4
0
Анализ структуры заболеваний госпитализированных больных, по
талонам, возвращенным из стационара за 2008-2010г врача линейной
бригады Иванова СИ
Таблица 4.
Процент расхождения диагнозов, по талонам ,возвращенным из стационара
за 2008-2010гг, врача линейной бригады, Иванова СИ
Таблица 5.
Год
2008
2009
Госпитализировано
Возвращено талонов
% возвращенных
талонов
% расхождения
диагноза
411
372
90,5
355
263
74,1
314
219
69,7
2,3%
2,0%
1,9%
2010
Ошибки при постановке диагноза инфаркт миокарда случаются когда
пациент госпитализируется с нестабильной стенокардией и уже в стационаре
развивается инфаркт миокарда. Гипердиагностика бывает, когда у пациента
нет ЭКГ для сравнения, и он госпитализируется с диагнозом ИМ, и при
диагностическом наблюдении в стационаре ставится диагноз ХИБС. Частые
ошибки при госпитализации с диагнозом острый аппендицит у детей, и в
стационаре определяется кишечная колика. Бывают трудности диагностики у
женщин, которые страдают хроническими заболеваниями женских половых
органов. В целом, подводя итоги причин расхождения диагнозов надо
признать, что они обусловлены чаще гипердиагностикой, что обусловлено
спецификой догоспитального этапа.
3.СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ.
27
ТЕОРИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ
НАБЛЮДЕНИЯ НЕКОТОРЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В
ПРАКТИКЕ ВЫЕЗДНОГО
ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ.
3.1.Диагностика и лечения аритмий на догоспитальном
этапе.
Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и
(или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия)
либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения
(экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная
аритмия ) и т.д. Тахикардия – три или более последовательных сердечных
цикла с частотой 100 и более в минуту. Пароксизм – тахикардия с четко
определяемыми началом и концом. Устойчивая тахикардия – тахикардия
продолжающаяся более 30 секунд. Брадикардия – три и более сердечных
цикла с частотой менее 60 в минуту.
Клиническая картина, классификация и диагностические
критерии аритмий.
На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и
проводимости на требующие проведения неотложной терапии и не
требующие проведения терапии.
Классификация нарушений ритма.
Нарушения ритма и проводимости,
требующие проведения неотложной
терапии
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
-Пароксизмальная реципрокная АВ
узловая тахикардия.
-Пароксизмальная реципрокная АВ
тахикардия с участием
дополнительных предсердножелудочковых соединений (синдром
28
Нарушения ритма и проводимости, не
требующие проведения неотложной
терапии
НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
- Синусовая тахикардия.
- Наджелудочковая (в т. ч.
предсердная) экстрасистолия.
-Пароксизмальная форма
фибрилляции предсердий
длительностью более 48 часов, не
WPW и другие варианты синдромов
преждевременного возбуждения
желудочков).
- Пароксизмальная форма
фибрилляции предсердий
длительностью менее 48 часов вне
зависимости от наличия признаков
острой левожелудочковой
недостаточности или ишемии
миокарда
-Пароксизмальная форма
фибрилляции предсердий
длительностью более 48 часов,
сопровождающаяся тахисистолией
желудочоков и клинической картиной
острой левожелудочковой
недостаточности (артериальная
гипотония, отек легких) или
коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
- Устойчивая (персистирующая)
форма фибрилляции предсердий,
сопровождающаяся тахисистолией
желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких)
или коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
- Постоянная форма фибрилляции
предсердий, сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и
клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная
гипотония, отек легких) или
коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
-Пароксизмальная форма трепетания
предсердий длительностью менее 48
часов.
- Пароксизмальная форма трепетания
предсердий длительностью более 48
29
сопровождающаяся тахисистолией
желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких)
или коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
-Устойчивая (персистирующая) форма
фибрилляции предсердий, не
сопровождающаяся тахисистолией
желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких)
или коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
-Постоянная форма фибрилляции
предсердий, не сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и
клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная
гипотония, отек легких) или
коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
-Пароксизмальная форма трепетания
предсердий длительностью более 48
часов, не сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и
клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная
гипотония, отек легких) или
коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
часов, сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и
клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная
гипотония, отек легких) или
коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
-Фибрилляция желудочков.
-Устойчивая мономорфная
желудочковая тахикардия.
-Устойчивая полиморфная
желудочковая тахикардия (в т.ч.
torsades de pointes, типа «пируэт»)
-Неустойчивая желудочковая
тахикардия у больных с инфарктом
миокарда.
- Частая, парная, политопная,
желудочковая экстрасистолия у
больных с инфарктом миокарда.
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
-Дисфункция синусового узла
(синдром слабости синусового узла) с
синкопальными состояниями,
приступами Морганьи-Эдемса-Стокса
либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту.
-АВ блокада II степени с
синкопальными состояниями,
приступами Морганьи-Эдемса-Стокса
либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту.
- Полная AV-блокада с
синкопальными состояниями,
приступами Морганьи-Эдемса-Стокса
либо с ЧСС < 40 ударов в 1 минуту.
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
-Желудочковая экстрасистолия.
-Замещающие ритмы (ускоренный
идиовентрикулярный ритм, ритм из
AV-соединения) с ЧСС > 50 ударов в
1 минуту и не сопровождающиеся
серьезными нарушениями
гемодинамики.
-Реперфузионные аритмии после
успешной тромболитической терапии
у больных с инфарктом миокарда
(медленная желудочковая тахикардия,
ускоренный идиовертрикулярный
ритм), не сопровождающиеся
серьезными нарушениями
гемодинамики.
НАРУЩЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
-Дисфункция синусового узла без
синкопальных состояний и приступов
Морганьи-Эдемса-Стокса
-АВ блокада I степени
-АВ блокада II степени без
синкопальных состояний и приступов
Морганьи-Эдемса-Стокса
-Полная AV-блокада с ЧСС > 40
ударов в 1 минуту без синкопальных
состояний и приступов МорганьиЭдемса-Стокса.
- Моно-, би-, и трифасцикуряные
блокады ножек пучка Гиса.
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИСИСТОЛИЧЕСКИЕ АРИТМИИ.
30
Пароксизмальные тахисистолические нарушения сердечного весьма
часто осложняют течение целого ряда острых и хронических заболеваний
сердца. Иногда пароксизмальные нарушения ритма возникают у больных
молодого возраста, не имеющих признаков заболеваний сердечнососудистой системы. В этих случаях приходится говорить об
идиопатической форме аритмии.
Важное значение для успешного купирования пароксизма имеет
идентификация нарушения ритма. В условиях догоспитального этапа
основным
методом
диагностики
аритмии
является
метод
электрокардиографии.
В догоспитальной практике целесообразно различать следующие виды
пароксизмальных тахиаритмий:
А. Наджелудочковые тахиаритмии:
• Предсердные:
• предсердная тахикардия;
• мерцательная
аритмия
(фибрилляция и трепетание предсердий)
• Атриовентрикулярные тахикардии:
• атриовентрикулярная узловая тахикардия;
• атриовентрикулярная
тахикардия
с
участием
дополни
тельных путей атриовентрикулярного проведения.
Б. Желудочковые тахикардии:
• Однонаправленная;
• Полиморфная.
Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно,
так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений
сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания”
сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии,
стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной
недостаточности.
При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений
сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на
следующие вопросы:
1) Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы, эпизодов
нарушений ритма или необъяснимых потерь сознания. Следует уточнить, не
отмечались ли подобные явления среди родственников, не было ли среди них
случаев внезапной смерти.
2) Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время.
Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и
проводимости – антиаритмические препараты, диуретики, холинолитики и
т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать
взаимодействие антиаритмических препаратов с другими лекарственными
средствами.
31
Большое значение имеет оценка эффективности использованных ранее с
целью купирования нарушений ритма препаратов. Так, если пациенту
традиционно помогает одно и то же лекарственное средство, имеются
достаточно вески основания предполагать, что оно окажется эффективным и
на сей раз. Кроме того, в затруднительных диагностических случаях уточнить
характер нарушений ритма можно ex juvantibus. Так, при тахикардии с
широкими QRS эффективность лидокаина свидетельствует, скорее, в пользу
желудочковой тахикардии, а АТФ, напротив, в пользу тахикардии узловой.
3) Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца.
Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ
ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия,
мерцательная аритмия и т.д. Аритмии, субъективно не ощущаемые, обычно не
нуждаются в неотложной терапии.
4) Как давно возникло ощущение аритмии. От длительности
существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при
мерцательной аритмии.
5) Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца,
непроизвольного мочеиспускания или дефекации, судорог. Необходимо
выявить возможные осложнения аритмии.Тактика при пароксизме
наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с узким комплексом QRS
определяется стабильностью гемодинамики пациента. Устойчивое (более 30
минут) снижение систолического АД ниже 90мм Hg., развитие синкопального
состояния, приступ сердечной астмы или отек легких, возникновение
тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями
для немедленной электрической кардиоверсии.
Лечение пароксизмальных тахикардий.
При неэффективности вагусных проб, для купирования на
догоспитальном этапе наджедудочковых пароксизмальных тахикардий с
узким комплексом QRS (пароксизмальная реципрокная АВ узловая
тахикардии и ортодромная пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с
участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений) с успехом
могут применяться антиаритмические препараты.
Медикаментозную терапию пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
с узкими комплексами QRS целесообразно начинать с в/в введения аденозина
или АТФ. АТФ в дозе 10 – 20 мг (1,0 – 2,0 мл 1% раствора) вводят в/в
болюсно в течение 5-10 секунд. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты
повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). Эффективность препарата при
этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается
купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение
20-40 с после введения АТФ. При использовании аденозина (аденокор)
начальная доза составляет 6 мг (2 мл).
Эффективным (90-100%) для купирования пароксизмальной реципрокной
АВ узловой тахикардии и ортодромной пароксизмальной реципрокной АВ
32
тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых
соединений является применение антогониста кальция верапамила (изоптина)
или дилтиазема. Верапамил вводится в/в в дозе 2,5-5 мг в 20 мл
физиологического раствора за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или
выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через
15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.
К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до
асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления
автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при
быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия
(купируется самостоятельно); Артериальная гипотензия вследствие
периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия
(вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или
появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного
инотропного действия), отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются
головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность; покраснение
лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка;
аллергические реакции.
Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с узким
комплексом QRS. При пароксизмальных тахикардиях с широким комплексом
QRS, особенно при подозрении на пароксизмальную фибрилляцию
предсердий на фоне явного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром
WPW) верапамил противопоказан, так как он замедляет скорость проведения
по АВ соединению и не влияет на скорость проведения по дополнительному
предсердно-желудочковому соединению, что может привести к возрастанию
возбуждения желудочков и к трансформации фибрилляции предсердий в
фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при
соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих
ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен,
определяется дельта-волна).
Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:
анамнестические данные о наличии синдрома слабости синусового узла, AVблокады II и III степени; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.),
кардиогенный шок, отек легких, выраженная хроническая сердечная
недостаточность, повышенная чувствительнось к препарату.
Альтернативой верапамилу при купировании приступов пароксизмальной
реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной пароксизмальной
реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–
желудочковых соединений может служить прокаинамид (новокаинамид).
Электроимпульсная терапия.
Показанием к ЭИТ на догоспитальном этапе при купировании
наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS (пароксизмальной
реципрокной АВ узловой тахикардии и пароксизмальной реципрокной АВ
тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых
33
соединений) являются клинические признаки острой желудочковой
недостаточности (устойчивая артериальная гипотония с САД ниже 90 мм.,
аритмогенный шок, отек легких), возникновние тяжелого ангинозного
приступа либо синкопального состояния. Как правило достаточно бывает
энергии разряда в 50 -100 Дж.
Показания к госпитализации.
Показана при впервые зарегистрированных пароксизмах наджелудочковых
тахикардий с узкими комплексами QRS, при отсутствии эффекта от
медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно
аритмическое средство), при появлении осложнений, потребовавших
проведения электроимпульсной терапии, при часто рецидивирующих
нарушениях ритма.
Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий).
Мерцательная аритмия не относится к фатальным нарушениям ритма сердца,
связанных с высоким риском внезапной аритмической смерти, в отличие от
желудочковых аритмий. Однако здесь имеется одно исключение: МА у
больных с манифестирующим синдром WPW может привести к чрезвычайно
выраженной тахисистолии желудочков и зкончится их фибрилляцией.
Прогностически неблагоприятными факторами, связанными с МА являются:
угроза развития тромбоэмболических осложнений (в первую очередь
ишемических инсультов), развитие и (или) прогрессирование сердечной
недостаточности.
Важную роль для больных МА имеет качество жизни (трудоспособность,
ощущение сердцебиения, страх смерти, нехватка воздуха и т. д.), которое
нередко выходит на первый план в субъективной оценке больными тяжести
имеющейся у них аритмии и ее прогноза для жизни.
Выбор наиболее рациональной стратегии у каждого конкретного пациента
зависит от многих факторов, и далеко не последнюю роль в этом играет
форма ФП.
1. Впервые выявленная МА. Обычно это диагноз первого контакта пациента с
врачом в тех случаях, когда МА регистрируется в первый раз. В дальнейшем
эта форма МА трансформируется в одну из следующих:
А. Пароксизмальная форма МА. Наиболее важной отличительной чертой этой
формы МА является ее способность к самопроизвольному прекращению. При
этом у большинства больных продолжительность аритмии составляет менее 7
суток (чаще всего менее 24 часов).
Наиболее частой стратегией лечения больных с пароксизмальной формой МА
является восстановление синусового ритма с последующей медикаментозной
профилактикой рецидивов аритмии.
С практической точки зрения важно, что перед восстановлением синусового
ритма у больных с пароксизмальной формой МА, длящейся менее 48 часов,
проведение полноценной антикоагулянтной подготовки не требуется, у них
можно ограничиться в/в введение 5.000 ед. гепарина.
34
Больным с пароксизмальной формой МА, длящейся более 48 часов перед
восстановлением синусового ритма необходимо начать проведение
полноценной 3-4 недельной антикоагулянтной подготовки варфарином.
При этом необходимо понимать, что у больных с пароксизмальной формой
МА, длящейся более 48 часов, восстановление синусового ритма может
произойти спонтанно (что является характерной чертой для этой формы МА)
в течение первой недели начатой антикоагулянтной терапии.
Б. Устойчивая (персистирующая, persistent) форма МА. Наиболее важной
отличительной чертой этой формы МА является ее неспособность к
самопроизвольному прекращению, однако она может с помощью быть
устранена медикаментозной либо электрической кардиоверсии. Кроме этого,
устойчивая форма МА характеризуется значительно большей, чем
пароксизмальная форма МА
длительность существования. Временным
критерием устойчивой формы МА является ее продолжительность более 7
суток (вплоть до года и более).
Если раньше, стратегической целью у больных с устойчивой формой МА
являлось восстановление синусового ритма с последующей попыткой
медикаментозной профилактикой рецидивов аритмии (rhythm control), то в
настоящее время складывается впечатление, у определенной категории
больных с устойчивой формой МА возможно использование альтернативной
стратегии – сохранение МА с контролем частоты желудочковых сокращений
в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией (rate control).
В. Постоянная форма ФП. К постоянной форме относятся те случаи ФП,
которые не поддаются устранению с помощью медикаментозной или
электрической кардиоверсии, вне зависимости от длительности аритмии.
Стратегической целью у больных с постоянной формой ФП является контроль
частоты желудочковых сокращений в сочетании с антикоагулянтной или
антиагрегантной терапией.
Не вызывает сомнений, что временные критерии, которые использованы для
разделения МА на пароксизмальную и устойчивую формы достаточно
условны. Однако они имеют важное значение для принятия правильного
решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии перед
восстановлением синусового ритма.
Вопрос о том, какая из 2-х стратегий лечения пароксизмальной и устойчивой
МА: восстановление и удержание синусового ритма или контроль частоты
сокращений желудочков, лучше - представляется достаточно сложным и
далеко не ясным, хотя в последние годы здесь наметился определенный
прогресс.
С одной стороны, формальная логика и прогностически неблагоприятные
факторы, связанные с МА позволяют думать, что сохранение синусового
ритма с помощью постоянного приема антиаритмических препаратов является
предпочтительным. С другой стороны не вызывает сомнений, что удержание
синусового ритма с помощью постоянного приема антиаритмический
препаратов I A, I C или III классов связано с реальной возможностью
35
развития проаритмических эффектов, в том числе и фатальных желудочковых
аритмий. В тоже время, отказ от восстановления и удержания синусового
ритма, требует проведения постоянной антикоагулянтной терапии, связанной
в повышенным риском кровотечений и необходимостью частого контроля
уровня антикоагуляции.
Таким образом, врачу скорой помощи на этапе первого контакта с пациентом,
имеющим ту или иную форму фибрилляцию предсердий, необходимо решить
несколько достаточно сложных вопросов:
1. Нуждается ли в принципе данный больной в восстановлении синусового
ритма, или ему требуется медикаментозная коррекция частоты ритма
желудочков сердца (форма фибрилляции предсердий, ее длительность,
размеры левого предсердия, наличие тромбоэмболических осложнений в
анамнезе, наличие электролитных расстройств, заболевания щитовидной
железы).
2. Оценить безопасность восстановления синусового ритма на
догоспитальном этапе: наличие клапанных пороков сердца, тяжелых
органических поражений миокарда (постинфарктный кардиосклероз,
дилатационная кардиомиопатия, выраженная гипертрофия миокарда),
заболеваний щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), наличие и тяжесть
хронической сердечной недостаточности.
3. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма, то нужно ли
это делать на догоспитальном этапе, либо эта процедура должна проводиться
в плановом порядке в стационаре после необходимой подготовки.
4. Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма на
догоспитальном этапе, необходимо выбрать способ его восстановления:
медикаментозная или электрическая кардиоверсия.
Лечение МА(фибрилляций и трепетании предсердий )на догоспитальном
этапе.
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на
догоспитальном этапе в первую очередь от сочетания 2-х факторов: формы
фибрилляции предсердий, и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики
и ишемии миокарда.
Восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе необходимо
пытаться в следующих:
1. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее
48ч. вне зависимости от наличия осложнений: острой левожелудочковой
недостаточности (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной
недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).
2. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48
ч. и устойчивая форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся
выраженной тахисистолией желудочков (ЧСС 150 и более в 1 минуту) и
клинической картиной тяжелой острой левожелудочковой недостаточности,
либо клинической и ЭКГ картиной острого коронарного синдрома как с
подъемом, так и без подъема сегмента S-T.
36
При всех других формах фибрилляции предсердий, перечисленных ниже и
требующих проведения неотложной терапии, не следует стремиться
восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе.
1. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48
часов, сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в
минуту) и клинической картиной умеренно выраженной острой
левожелудочковой недостаточности (ангинозные боли признаков ишемии
миокарда на ЭКГ).
2. Устойчивая
(персистирующая)
форма
фибрилляции
предсердий,
сопровождающаяся умеренной тахисистолией желудочков (менее 150 в 1
минуту) и клинической картиной умеренно выраженной ОЛЖН.
3. Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся
тахисистолией
желудочков
и
клинической
картиной
острой
левожелудочковой любой тяжести или коронарной недостаточности любой
степени выраженности.
Во всех этих ситуациях на догоспитальном этапе целесообразно ограничиться
медикаментозной терапий, направленной на урежение ЧСС, уменьшения
признаков острой левожелудочковой недостаточности (коррекция АД,
купирование отека легких) и купирование болевого синдрома с последующей
госпитализацией больного.
Существуют 2 способа восстановления синусового ритма при фибрилляции
предсердий на догоспитальном этапе: медикаментозная и электрическая
кардиоверсия.
Медикаментозная кардиоверсия на догоспитальном этапе может
использоваться
для
купирования
фибрилляции
предсердий,
не
сопровождающейся расстройствами гемодинамики и при величине
корригированного интервала Q-T на ЭКГ менее 450 мс.
При наличии показаний для купирования фибрилляции предсердий на
догоспитальном этапе у больных, у которых имеются тяжелые растройства
гемодинамики (отек легких, кардиогенный шок), должная использоваться
электрическая кардиоверсия.
Фармакотерапия.
Для проведения медикаментозной кардиоверсии на догоспитальном этапе в
арсенале врача скорой помощи, к сожалению, имеется только один препарат,
относящийся к антиаритмическим средствам I A класса – новокаинамид. Для
купирования фибрилляции предсердий новокаинамид вводится в/в медленно в
дозе 1000 мг в течение 8-10 мин. (10 мл 10% раствора, доведенные до 20 мл
изотоническим растворе хлорида натрия) с постоянным контролем АД, ЧСС и
ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата
прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в
горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг
фенилэфрина (мезатона).
При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирается 2030 мкг мезатона (фенилэфрина).
37
Эффективность новокаинамида в отношении купирования пароксизмальной
формы фибрилляции предсердий в первые 30-60 минут после введения
относительно невысока и составляет 40 – 50%.
К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые
нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT; замедление
атривентрикулярной проводмости, внутрижелудочковой проводимости
(возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением
желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса); артериальная
гипотензия (вследствие снижения силы сердечных сокращений и
вазодилатирующего действия); головокружение, слабость, нарушения
сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.
Одной из потенциальных опасностей применения новокаинамида для
купирования мерцательной аритмии является возможность трансформации
фибрилляции предсердий в трепетание предсердий с высоким коэффициентом
проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса.
Противопоказания к применению прокаинамида являются: артериальная
гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность;
синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковые
нарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды
пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность;
системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.
Амиодарон, учитывая особенности его фармакодинамики не может быть
рекомендован как средство быстрого восстановления синусового ритма у
больных с фибрилляцией предсердий.
Средством выбора для контроля частоты сердечного ритма являются
сердечные гликозиды: 0,25 мг дигоксина (1 мл 0,025 % раствора) в 20 мл
изотонического раствора хлорида натрия вводятся в/в медленно болюсно.
Побочные эффекты дигоксина (проявления дигиталисной интоксикации):
брадикардия,
AV-блокада,
предсердная
тахикардия,
желудочковая
экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль,
головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение,
эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.
Противопоказания к применению дигоксина.
1. Абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чувствительность.
2. Относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное
действие); AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное
действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия
(опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой
недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность
развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности
правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический
гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения
обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения
гипертрофированной
межжелудочковой
перегородки);
нестабильная
38
стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности
миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при
трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в
полости левого желудочка); фибрилляция предсердий на фоне явного
синдрома WPW (улучшает проведение по дополнительным путям,
одновременно замедляя скорость проведения возбуждения по АВ
соединению, что создает риск повышения частоты желудочковых сокращений
и развития фибрилляции желудочков); желудочковая экстрасистолия,
желудочковая тахикардия.
Не менее эффективными препаратами, чем сердечные гликозиды,
позволяющим добиться замедления ЧСС при фибрилляции предсердий
являются блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и бетаблокаторы.
Электроимпульсная терапия.
Показанием к ЭИТ на догоспитальном этапе при купировании
наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS (пароксизмальной
реципрокной АВ узловой тахикардии и пароксизмальной реципрокной АВ
тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых
соединений) являются клинические признаки острой желудочковой
недостаточности (устойчивая артериальная гипотония с САД ниже 90 мм.,
аритмогенный шок, отек легких), возникновние тяжелого ангинозного
приступа либо синкопального состояния. Как правило достаточно бывает
энергии разряда в 50 -100 Дж.
Показания к госпитализации.
Впервые выявленная фибрилляция предсердий; пароксизмальная форма
фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаменнтозной кардиоверсии;
пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся
расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось
купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии;
устойчивая форма фибрилляции предсердий для решения вопроса о
целесообразности восстановления синусового ритма; при развитии
осложнений антаритмической терапии; часто рецидивирующие пароксизмы
фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии). При
постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при
высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности (для коррекции
медикаментозной терапии).
Клинические наблюдения в практике линейного врача
Иванова СИ
Клиническое наблюдение №1.
39
Больная Ш, 48 лет. Вызов на дом № 010 .
Повод к вызову: приступ аритмии, боли в сердце.
Жалобы: На сильное сердцебиение, слабость. Ухудшение состояния в
течение часа. Приём антиаритмических препаратов без эффекта.
Анамнез: У больной подобные приступы в течение 10лет, с периодичностью
1-2 раза в год, во время приступа принимает финоптин, хронические
заболевания отрицает, отмечает эпизодические подъёмы АД. Постоянно
лекарственных препаратов не принимает. .
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие,
цианоз губ. В легких - дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-20 в 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные, глухие, АД-150/90 мм рт. ст. (норма 120/80), ЧСС180 в минуту. Живот: мягкий, на пальпацию не реагирует. Стул –
нормальный, дизурии нет. Периферических отеков нет. ЦНС: Сознание ясное,
очаговой неврологической симптоматики нет, эмоционально лабильна.
ЭКГ: Пароксизмальная предсердная тахикардия.ЧСС-170 в мин. (Прил.№1)
Диагноз: Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
Лечение.
1.Катетеризация кубитальной вены
2.Sol. Panangini 10% - 10,0 +Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 в/венно
3.Sol. Novocainamidi 10% -10,0+Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10,0 внутривенно
струйно.
Ритм восстановлен.(ЭКГ Прил. 1а.) ЧСС –80 в минуту. От госпитализации
больная отказалась.
Актив в поликлинику №126.
Клиническое наблюдение № 2.
Больной 71год. Вызов на дом№797.
Повод к вызову: Нарушение ритма работы сердца.
Жалобы: на перебои в работе сердца, ощущение нехватки воздуха.
Анамнез: Больной к врачам обращался крайне редко. Из хронических
заболеваний: гипертоническая болезнь II степени. Постоянно лекарства не
принимает. Подобные состояния не в первый раз, проходят после приема
валидола, корвалола. Ранее, затянувшийся приступ, снимался бригадой СП
введением новокаинамида.
Объективно: Состояние средней тяжести.Кожные покровы обычной окраски,
сухие, отёков нет. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1мин. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - лёгочной звук. Т―36,5⁰ С.АД
150/100 мм рт. ст. Рабочее АД 130/80 мм рт. ст. Пульс ― 120 в1 мин,
ЧСС=130 в 1 мин. Дефицит пульса 10 в 1 мин. Cor-тоны аритмичные,
приглушенные, шумов не выявлено. Язык влажный, покрыт белым налётом.
Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный.Селезёнка не
пальпируется. Стул
обычный ЦНС: поведение адекватное. Очаговой
симптоматики не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
регулярное. Симптом
40
« поколачивания» отрицательный.
ЭКГ (прил. №2): мерцательная аритмия ЧСС 130 в 1 мин, отклонение ЭОС
влево.
Диагноз: ИБС. Пароксизм мерцательной аритмии.
Лечение:
1. Катетеризация периферической вены;
2. 2.Sol. Panangini 10% - 10,0 +Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 в/венно
3. 3.Sol. Novocainamidi 10% -10,0+Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10,0
внутривенно струйно.
Ритм восстановился до синусового.
(ЭКГ прил 2а
), актив в поликлинику.
Клиническое наблюдение№3
Больная Т. 79 лет. Вызов на дом №601.
Повод к вызову: аритмия, боли в сердце.
Жалобы на учащенное сердцебиение, слабость, головокружение.
Анамнез: Подобное отмечает третий раз с 2005 года. Регулярно не лечится.
Наблюдается у терапевта поликлиники по поводу ИБС, желудочковой
экстрасистолии. Получает лечение анаприлин 10 мг х 3 раза в день, тромбоасс
(100 мг) 1 раз в день. Сахарным диабетом не страдает.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, сухие, отёков нет. Дыхание
ритмичное ЧДД=18 в 1 мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, t36,7 C.
АД -170/100 мм рт. ст. Рабочее АД 130/90 мм рт. ст. Cor-тоны аритмичные,
систолический шум на верхушке.ЧСС=100 в 1 мин, PS=100 в1 мин, дефицита
пульса-8. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации по
всем отделам. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется.
Стул регулярный, обычной окраски.
ЦНС. Поведение адекватное. Очаговой симптоматики не выявлено.
Мочеиспускание учащено, безболезненно. Симптом «поколачивания»
отрицателен с обеих сторон.
41
ЭКГ прил. 3: ритм синусовый, ЧСС 100 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево,
желудочковая бигимения, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.
Диагноз: желудочковая экстрасистолия 1:1
Лечение: Sol. Panangini 10% 10,0 ml + Sol. Natrii chloride 0,9%-10,0 в/в
Sol. Lidocaini 2% 8,0. + Sol. Natrii chloride 0,9%-10,0 в/в
Аритмия купирована. Состояние больной удовлетворительное. АД 130/80мм
рт.ст.
На ЭКГ прил №3а: ритм синусовый ЧСС=96 в 1 мин. Горизонтальное
положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка, отрицательной
динамики по отношении к предыдущим кардиограммам нет. Больной от
госпитализации категорическм отказался (подпись имеется в карте вызова).
Оставлен актив в ГП по месту жительства.
3.2Острые нарушения мозгового кровообращения.
Введение.
Проблема
церебрального
инсульта
сохраняет
чрезвычайную
медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его
развития, высоким процентом инвалидизации и смертности.
В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в
России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех
причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного
мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной
патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний. В России
ежегодно переносят инсульт более 450 тысяч человек, т.е. каждые 1,5 минуты
у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание, при этом до
200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших
пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. Лишь
около 20% больных могут вернуться к работе.
В Москве обращаемость на Станцию скорой и неотложной медицинской
помощи (ССиНМП) им. А.С. Пучкова по поводу острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 6,5% от всех болезней
системы кровообращения (класс IX, МКБ X). Ежесуточно бригады
выполняют 150-200 вызовов к больным с инсультом, 13% от всех больных,
умерших при бригадах скорой помощи, были больные с ОНМК. Отмечается
тенденция к увеличению частоты церебрального инсульта по сравнению с
острым инфарктом миокарда -на 1 вызов к больному с инфарктом приходятся
2,6 вызова к больным с инсультом.
В 2006 году ССиНМП им. А. С. Пучкова было выполнено 53 784 выезда
к больным с острым церебральным инсультом. В 83,0% случаев выездным
медицинским персоналом скорой помощи был поставлен диагноз «инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт», в 11,2% - ишемический
42
инсульт, в 3,6% - геморрагический инсульт и в 2,2%) - субарахноидальное
кровоизлияние.
Анализ обращений на «03» в зависимости от времени начала заболевания
показал, что в течение первого часа от начала развития инсульта обратились
14,4% больных, до 3 часов -15,2%, от 3 до 6 часов -8,5%. т.е. в периоде
«терапевтического окна» обращается до 40% всех больных с инсультом. К
сожалению, такое же количество обращений -44,1% приходится на долю
больных с давностью заболевания более суток. Госпитализировано 66,2%
больных с инсультом, 33,2% были оставлены дома, в 0.6% зафиксирован
летальный исход.
К больным с инсультом с давностью заболевания до 6 часов в 22%
случаев были направлены фельдшерские бригады, в 78% - врачебные, из
которых специализированные неврологические бригады составили только 2
7%.
Таким образом, своевременная диагностика острых нарушений
мозгового кровообращения на догоспитальном этапе, экстренная
госпитализация и правильная лечебная тактика являются чрезвычайно
важными з процессе оказания медицинской помощи больным с
инсультом, способствуя преемственности ведения больного в рамках
мультидисциплинарного подхода.
Факторы риска ОНМК.
Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения,
как и любых сосудистых заболеваний, можно разделить на две группы:
1.Немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска:
- возраст (с увеличением которого риск инсульта, особенно и дгемического, значительно увеличивается);
- мужской пол (мужчины более подвержены заболеваниям сердечно
сосудистой системы);
- генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям,
приводящим к инсульту (например, повышенному артериальному
давлению, сахарному диабету, ожирению).
2.Модифицируемые (поддающиеся коррекции) факторы риска:
- артериальная гипертензия;
- атеросклероз сосудов головного мозга;
- ишемическая болезнь сердца, включая мерцательную аритмию;
- сахарный диабет;
- курение;
43
- инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе;
- инфаркт миокарда в анамнезе;
- гиперхолестеринемия;
- злоупотребление алкоголем.
Наиболее значимыми факторами риска являются артериальная гипертензия и атеросклероз. При сочетании двух и более факторов, риск
развития инсульта значительно увеличивается.
Классификация ОНМК.
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - характеризуется внезапным
возникновением и полным регрессом очаговой симптоматики в течение 24
часов от начала ее развития.
Острая гипертензивная энцефалопатия - характеризуется возникновением общемозговых симптомов в результате развития вазо-генного
отека головного мозга на фоне срыва регуляции мозгового кровообращения
при значительном повышении артериального давления.
Инсульт - симптомокомплекс, характеризующееся наличием острых
очаговых (или общемозговых и менингеальных при субарахноидальном кровоизлиянии) симптомов поражения центральной нервной системы, продолжающихся более 24 часов.
Патогенез ишемического инсульта.
При снижении уровня мозгового кровотока (сужение просвета или
закупорка мозговых артерий атеросклеротпческоп бляшкой, тромбом,
эмболом из полости сердца) уже через 6-8 минут формируется необратимо
поврежденная область мозга - так называемая «ядерная зона» инфаркта
мозга. В течение нескольких часов «ядерная зона» окружена
ишемизированной, но жизнеспособной тканью, кровоток в которой
значительно снижен. Данная зона определяется как ишемическая
«полутень», или пенумбра, н фактически весь неврологический дефицит,
наблюдаемый в данный период, является отражением дисфункции именно
области ишемической «полутени», в которой нервные клетки потенциально
жизнеспособны, но уже не функционируют.
Установлено, что большая часть очага поражения мозга формируется
за счет области «полутени» в течение первых 3-6 часов от начала
заболевания, однако, формирование очага поражения продолжается и в
последующем до конца 2-3-х суток. Именно первые 3-6 часов получили
название «терапевтического окна», внутри которого все лечебные
мероприятия могут быть особенно эффективны за счет спасения области
пенумбры.
44
1.Нарушение гемодинамики (локальной или
Центральной.
2.Снижение уровня мозгового кровотока.
3. Энергетический дефицит.
4.Апоптоз нейронов.
5.Инфаркт мозга.
Таким образом, каскад реакций, запускаемых при ишемическом
инсульте, является динамическим процессом, развивающимся во времени в
определенной последовательности и приводящим к формированию
стойкого морфологического дефекта инфаркта мозга.
Патогенез геморрагического инсульта.
Наиболее часто (до 90% случаев) причиной нетравматнческих
внутримозговых кровоизлияний является артериальная гипертония,
обусловленная как гипертонической болезнью, так и другими заболеваниями (ночек, феохромоцитомой, эндокринными расстройствами и т.д.).
Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния имеют типичную
локализацию (подкорковые узлы и зрительный бугор.
Второй по частоте причиной кровоизлияний в мозг являются аневризмы церебральных сосудов и артериовенозные мальформации, которые
представляют собой конгломераты расширенных артерий и вен без
капиллярной сети между ними.
У лиц пожилого возраста причиной кровоизлияний в мозг могут быть
изменения в сосудах, связанные с отложением амилоидного белка в виде
бляшек в мышечном слое артерий малого и среднего калибра.
Основными этиологическими факторами развития спонтанного
субарахноидального
кровоизлияния
(САК)
являются
разрывы
мешотчатых аневризм на основании мозга (до 85%), реже САК
развиваются в результате расслоения артерий, разрыва церебральных или
спинальных артерио-венозных мальформации, мешотчатых аневризм
спинальных артерий, микотических аневризм, злоупотребления кокаином,
серповидноклеточной анемии, антикоагулянтной терапии и др.
Непосредственными
провоцирующими
факторами
развития
геморрагического инсульта являются: резкое повышение артериального
давления при сильном, внезапном физическом напряжении во время
подъема тяжести, дефекации, кашля, полового акта, при чрезмерных
отрицательных эмоциях.
Клиническая картина ОНМК.
Чрезвычайно важной задачей на догоспитальном этапе является
правильная и быстрая диагностика ОНМК, точное определение характера
инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре
45
после нейровизуализирующего исследования (компьютерная или магнитнорезонансная томография).Клиническая картина ОНМК характеризуется, как
правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением
очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального
кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием
диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как
правило, он диагностируется после пробуждения пациента.
Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые,
общемозговые и менингеальные симптомы.
Очаговые симптомы.
1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в
конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей
(полное отсутствие движений в конечности) - самые частые симптомы
инсульта.
Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного
подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд ( быстрее
опустится пораженная рука ). В случае полной парализации больной вообще не
сможет удерживать руку перед собой.
2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут
нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять
просьб и команд), так и собственная речевая продукция – больной не может
строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью,
«смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту»,восприятие
больным обращенной речи не страдает.
Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите
назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.
3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо
попросить больного улыбнуться или показать зубы.
4. Односторонние (вруке и/или ноге) нарушения чувствительности
(гипестезия) - возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою
конечность, он может не ощущать прикосновений к ней.
Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить
УКОЛЫ на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии
чувствительных расстройств больной не будет реагировать на уколы с
одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.
5, Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в
сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до
насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным
симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая,
как правило, при верхнем (височно-тенториальном) вклинении .
Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного
следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить
фонариком зрачки оля сравнения их размеров и фотореакции.
46
6. Патологические стопные знаки - симптом Бабинского (разгибание
большого пальца стопы при штриховом раздражении подошвы).
7. Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы
гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства
глотания) и другие.
Общемозговые симптомы.
К общемозговым симптомам относятся изменения уровня сознания,
головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные
судороги, возникающие при повышении внутричерепного давления при
субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном
инфаркте мозга.
Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает
окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной
личности.
Выделяют количественные и качественные формы изменения уровня
сознания.
К количественным относят: оглушение (умеренное и глубокое), сопор,
кому (первой, второй и третьей степени).
Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением
внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении
больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не
может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например,
последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается,
отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и
засыпает.
Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или
болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или
отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука.
При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.
Кома - полная утрата сознания, больного невозможно разбудить.
Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно,
на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными
движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении.
Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными
реакциями на болевые раздражения.
Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции
больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония,
арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться
угнетение сердечной деятельности.
Качественные нарушения сознания заключаются в том, что пациент
бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен.
Примерами таких состояний являются онейроид, делирий и ряд других.
47
Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При
субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная,
необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может
возникать ощущение жара, горячей волны в голове.
При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы
(головокружение, тошнота, рвота), однако они не являются специфичными для
ОНМК.
Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клоникотонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте
инсульта, чаще всего геморрагического.
Менингеальные симптомы.
Менингеальный синдром является проявлением раздражения ме-нингеальных
оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Выделяют
следующие менингеальные симптомы:
Ригидность мышц затылка - невозможность приведения подбородка к
грудной клетке, при зтом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в
затылок или по позвоночнику При выявлении этого симптома необходимо быть
уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела
позвоночника!
Симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при
согнутой ноге в тазобедренном суставе.
Симптом Брудзинского верхний (затылочный) - при пассивном наклоне
головы вперед (больной лежит на спине) происходит защитное сгибание
нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах.
Симптом Брудзинского нижний - при пассивном разгибании одной
конечности в коленном суставе (больной лежит на спине) непроизвольно
сгибается другая. Этот симптом также называется контрлатеральным
симптомом Кернига.
Симптом Брудзинского средний - при нажатии кулаком на лобковую область
больного, лежащего на спине, наблюдается непроизвольное сгибание
конечностей в тазобедренном и коленном суставах.
Дифференциальная диагностика ишемического и
геморрагического инсульта.
Уточнение характера инсульта в условиях скорой помощи представляет
значительные трудности, поскольку нет ни одного клинического симптома,
патогномоничного для ишемического или геморрагического инсульта. Точная
48
диагностика возможна только при проведении компьютерной томографии
(КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако, по совокупности
определенных признаков возможна предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта
(таблица 1).
Таблица№1.
ь
Признак
Ишемичский инсульт
Начало болезни
Вид больного
Очаговые симптомы
Обще мозговые
симптомы
Нарушение
з сознания
Головная
боль, рвота
Геморрагический инсульт
Внезапное, днем после
Постепенное, может бытьфизического или
эмоционального напряжения
ночью, под утро
Без особенностей
Выражены
Постепенное
Редко
напряжения
Гиперемия
лица,склер,блефароспазм,
гипергидроз
Выражены при
внутримозговом
кровоизлиянии, при САК
.отсутствуют
Часто, быстро развивается до
глубокой комы
Часто, при САК - очень
выраженная головная боль, по
типу «удара по голове»
Миненгиальные знаки
Редко
Выражены, особенно при
САК
Двигательное
возбуждение
Редко
Часто
49
Судорожный припадок
Редко
Часто
Дифференциальная диагностика ОНМК.
Первоочередной задачей на догоспитальном этапе является правильная
диагностика ОНМК и дифференциальный диагноз инсульта с другими
неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто
требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК,
представлены ниже.
Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с ОНМК и почти всегда
возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические
препараты.
Развитие
гипогликемии
может
сопровождаться
генерализованным тонико-клоническим припадком. Единственный способ
правильно поставить диагноз - определить концентрацию глюкозы в крови
или (при невозможности измерите-) ввести 40% раствор глюкозы внутривенно.
Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; после
приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания: возможна
очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 часов. В
анамнезе могут быть сходные приступы в прошлом, однако следует помнить,
что эпилептический припадок может развиться в дебюте инсульта и других
острых заболеваний и состояний: черепно-мозговой травмы, менингита,
энцефалита, гипогликемии и др.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Обязательным является факт
травматического повреждения головы. Амнезия, алкогольное или
наркотическое опьянение, при отсутствии очевидцев, всегда затрудняет
постановку правильного диагноза. На первый план в таких ситуациях выходит
осмотр и пальпация головы, однако, следует учитывать, что ЧМТ иногда не
сопровождается повреждением мягких тканей головы и костей черепа.
Очаговые симптомы могут развиваться через некоторое время (светлый
промежуток) от момента получения травмы, но, как правило, всегда
сочетаются с нарушением уровня сознания и менин-геальным синдромом.
Зачастую, в постановке диагноза ЧМТ, помогает диссоциация между
выраженностью угнетения сознания и умеренными очаговыми симптомами.
Менингит. Остро развившийся менингеальный синдром всегда требует
дифференциального диагноза между менингитом и САК. В первом случае в
клинической картине будут присутствовать и общеинфекционные симптомы,
тогда как во втором - первым и обязательным симптомом будет интенсивная
головная боль,
Энцефалит. Клиническая картина энцефалита в большей степени напоминает
развитие внутримозгового кровоизлияния. При этом, помимо выраженных
50
очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов, в дебюте энцефалита
присутствуют общеинфекционные симптомы.
Осложненный приступ мигрени. По началу и наличию очаговой
неврологической симптоматики напоминает инсульт. До и после приступа
наблюдается сильная головная боль: часто выражены нарушения
чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят
распространенный характер. Состояние следует подозревать у молодых
пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе: ИНСУЛЬТ
может сопровождать мигрень. Дифференциальной диагностике приступа
мигрени и САК помогает отсутствие признаков нарушения сознания в первом
случае и обязательное наличие мени-геальных симптомов во втором
Опухоль мозга. Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких
дней. Нередко в анамнезе у таких больных, имеются указания на наличие
злокачественных опухолей (рак легкого, молочных желез и др.).
Истерия. Демонстрируемые очаговые симптомы не сопровождаются разницей
мышечного тонуса и рефлексов., патологическими рефлексами (рефлекс
Бабинского). Нарушения чувствительности у таких больных всегда
распределяются строго по средней линии или по анатомическим границам
(уровень плечевого сустава, паховой складки).
Тактика ведения больных с ОНМК.
Инсульт - неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны
госпитализироваться в специализированное отделение для лечения больных с
инсультом, больные с давностью заболевания менее 6 часов - в блок
интенсивной терапии (отделение нейрореанимации) отделения для больных с
инсультом (Приказ Минздрава России от 25.01.99 г. № 25). Больные с
субарахноидальным кровоизлиянием должны быть госпитализированы в
специализированный нейрохирургический сосудистый стационар.
Транспортировка больного с инсультом фельдшерскими бригадами
осуществляется самостоятельно, если отсутствуют нарушения
витальных функций и расстройства сознания до уровня комы. При
нарушениях жизненно-важных функций и коматозном состоянии
больного необходим вызов «на себя» специализированной неврологической
бригады или бригады интенсивной терапии. Для врачебных бригад вызов «на
себя» специализированной неврологической бригады необходим только в тех
случаях, когда решается вопрос о нетранспортабельности больного. При
выполнении вызова
на
улицу, общественное или рабочее место
транспортировка больного осуществляется самостоятельно.
Транспортировка проводится на носилках с приподнятым до 30° головным
концом, независимо от тяжести состояния больного.
Относительные ограничения для транспортировки больного в стационар:
-терминальная кома;
-деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;
51
-терминальная стадия онкологических заболеваний.
Госпитализация в первые 3 часа от начала инсульта.
Необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больных с
инсультом в первые 3 часа от начала развития заболевания, поскольку в это
время, в стационаре, возможно применение наиболее эффективного метода
лечения ишемического инсульта-тромболитическая терапия (распоряжение
Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.03.2005 г. № 143; и приказа
СС и НМП им. А. С. Пучкова г. Москвы от 06.04.2005 г. № 347 «О внедрении
в лечебную практику метода тромболитической терапии больным с
ишемическим инсультом»).
Во время транспортировки больных для проведения тромболизиса
необходимо контролировать артериальное давление (АД), которое не должно
превышать 190 мм рт.ст (систолическое) и 100 мм рт.ст. (диастолическое).
Показания и противопоказания для госпитализации больных для проведения
тромболизиса представлены в Приложении №1.
Вопросы больному или окружающим:
-Известно ли точное время начала заболевания?
-Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы
заболевания?
-Имеются ли нарушения сознания, речи, двигательной функции
(слабость в конечностях), асимметрия лица, нарушения чувствительности
(онемение), судороги?
-Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет,
мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе и др.)?
-Был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если
да, то по какой причине и в какой степени?
Диагностические мероприятия:
-оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания,
проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения;
-визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани
головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные
слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи);
-измерение пульса, ЧСС АД (на двух руках), аускультация сердца и легких;
 Электрокардиография;
 Исследование глюкозы в крови:
 Пульс-оксиметрия;
 Исследование неврологического статуса (см. выше):
- очаговые симптомы
- общемозговые симптомы
52
- менингеальные симптомы
Лечебные мероприятия:
Лечение больных с OHMК включает два основных направления базисную
и специфическую терапию.
Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно-важных
функций организма - поддержание дыхания, гемодинамики, водноэлектролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и
повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с
осложнениями,
Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном
этапе, т.к. является недифференцированной и может проводиться без
нейровизуализационного подтверждения характера инсульта. Кроме
того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы
инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в
стационаре.
Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две
основные задачи. Первая - стабилизация нарушенных жизненно важных
функций организма с целью скорейшей доставки больного в
специализированный стационар с «наименьшими потерями». Иными
словами принцип «довести любой ценой» не должен быть решающим
Вторая - поддержание жизненно-важных функций для создания прочной
основы проведения дифференцированной терапии в стационаре:
системного или селективного тромболизиса при ишемическом
инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагическом
инсульте.
Важным условием адекватной помощи больным с инсультом является
преемственность терапии. В связи с этим, применяемая на догоспитальном
этапе терапия должна соответствовать международным рекомендациям по
лечению больных с инсультом.
Направления базисной терапии:
-коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений
дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов
со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространенной причиной
развития гипокснческпх состояний является обтурация верхних дыхательных
путей корнем языка, поэтому ких случаях необходимо выполнение тройного
приема на дыха-гельных путях (запрокидывание головы, выдвижение
нижней челюсти вперед, открывание рта) или его элементов параллельно с
подачей кислорода. Альтернативой этому приему может служить введение
носо- или ротоглоточного воздуховода. При этом следует помнить о том, что
введение воздуховода, равно как желудочного зонда, не предупреждает
аспирации. В связи с этим, при снижении уровня сознания (<8 баллов по
53
шкале комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ<12
в 1 минуту, тахипноэ>35-40 в I минуту показана интубация трахеи и
проведение ИВЛ.
Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое
транскутанное определение сатурации кислородом (SaO2). При отсутствии
такой возможности необходимо руководствоваться клиническими
проявлениями гипоксии - прежде всего окраской кожных покровов и
слизистых, частотой дыхания. При снижении SaO, до 92% и/или
повышении ЧД, нарушения ритма дыхания, появлении или
прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, ТЭЛА,
пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной
скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин.
-коррекция АД. Традиционное (и абсолютно верное) представление
об артериальной гипертонии как об основном факторе риска
цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о
чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом.
Однако, в остром периоде инсульта артериальная гипертония из
многолетнего врага становится основным фактором, поддерживающим
адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов.
Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо! Постепенное
снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте
допустимо только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт.ст. При
подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо
снижать при цифрах более 1 70/100 мм рт.ст. Целевой уровень снижения АД
до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт.ст. Следует избегать
любого резкого снижения АД, в связи с чем недопустимым является
назначение нифедипина, а внутривенное болюсное введение гипотензивных
препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать
ингибиторам АПФ (каптоприл 12.5 - 25 мг под язык, эналаприл 10 мг).
Контроль АД через 20 -25 минут, при недостаточном эффекте или его
отсутствии - эналаприлат 1.25 мг внутривенно. Для врачебных бригад bадреноблокаторы (обзидан до 5 мг втуривенно дробно, медленно или
бревиблок 500 мкг/кг внутривенно в течение 1 минуты). Также необходимо
ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин) из-за
развития эффекта обкрадывания.
При необходимости повышения АД следует учитывать, что АД
является произведением общего периферического сопротивления сосудов,
ЧСС и ударного объема сердца. Последний показатель напрямую зависит от
объема внутрисосудистой жидкости. Поэтому для поддержания АД
необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в
сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5
мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокор-тикоидных гормонов
(преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к
54
значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском
развития гипергликемии и язвообразования.
-водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором
следует считать 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого
восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), с целью поддержания
адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе
гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.
Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор хлорида натрия, 5% р-р
глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга.
Нецелесообразно также рутинное использование глюкозо-содержащих
растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием
для введения глюкозсодержащих растворов является гипогликемия.
-отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня
бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным
концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть
исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель,
двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмолярных растворов
противопоказано;
При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие
развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга
показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения
сознания необходим прежде всего поиск и устранения острых соматических
заболеваний и синдромов: гипоксии, гипо-гипергликемии и т.п.). Вводят
маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно быстро. Введение
лазикса, по окончании введения маннитола. не оправдано т.к. усиливает
диурез, в результате чего снижается ОЦК, что, в свою очередь, может
привести к снижению АД и нарастанию ишемии мозга. Введение
противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или
плановым. Назначение этих препаратов всегда подразумевает ухудшение
состояния больного и требует постоянного наблюдения за состоянием
пациента.
Параллельно
с назначением противоотечных препаратов
необходимо отменить (или уменьшить) дозы гипотензивных препаратов
(особенно это касается препаратов, вводимых внутривенно).
-купирование судорожного синдрома.
Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические,
клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей
сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков
(подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют
диазепам 10 мг внутривенно медленно, при неэффективности повторно (10 мг
в/в) через 3-4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза
диазепама составляет 80 мг).
-нейропротекторная терапия.
Данное направление терапии можно считать одним из наиболее приоритетных,
так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на
55
догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового
кровообращения.
Учитывая проведенные в нашей стране и за рубежом пилотные
рандомизированные плацебо-контролируемые исследования безопасности и
эффективности ряда нейропротективных препаратов в остром периоде инсульта,
в настоящее время могут быть рекомендованы к применению: сернокислая
магнезия, глицин, семакс, мексидол и церебролизин.
В качестве нейропротектора сернокислая магнезия должна вводиться
внутривенно медленно (10 мл 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ре хлорида
натрия) в течение 30 минут.
Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется
сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в
таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки.
Семакс - синтетический аналог фрагмента аденокортикотропного гормона,
обладающий ноотропными свойствами и лишенный гормональной
активности. При ОНМК применяется 1% раствор по 3 капли в каждый
носовой ход,
Мексидол вводится внутривенно струйно. в течение 5-7 мин или капелъно
0,2 - 0,4 г (4-8 мл) в растворе натрия хлорида 0,9% -100 мл.
Часто встречающиеся ошибки.
1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой
кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при
подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через
несколько суток, при ОНМК не исследовались).
2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на догоспитальном этапе
противопоказано,
т.к.
невозможно
исключить
мозговые
кровоизлияния.
3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за
возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии
головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.
4. Отказ от госпитализации пациентов с ТИА. Больные с ТИА
госпитализируются так же, как и больные с инсультом.
5. Ноотропы
в
остром
периоде
инсульта
(пирацетам,
ноотропил,инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают
головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.
6. Госпитализация больных с САК в стационар, не имеющий отделения
сосудистой нейрохирургии.
Приложение № 1
о показаниях к госпитализации больных с инсультом
56
для проведения тромболитической терапии в ГКБ №31.
Показания к госпитализации :
1. Время от начала заболевания до поступления больного в стационар
не должно превышать 5 часов.
2. Возраст больного 18-75 лет.
3. Наличие родственника, сопровождающего больного в стационар.
4. Уровень расстройства сознания не глубже сопора (12 баллов и менее
по шкале комы Глазго).
5. Артериальное давление не выше 190/100 мм рт.ст. после проведения
терапии.
Противопоказания к госпитализации:
1. Давность инсульта более 5-ти часов или отсутствие достоверных
сведений о времени начала заболевания.
2. Кома, наличие менингеальных знаков, подозрение на геморраги
ческий характер инсульта.
3. Эпилептический припадок в начале заболевания.
4. Инсульт в течение последних 3 месяцев; ЧМТ, опухоль головного
мозга, психические заболевания, оперативные вмешательства на
головном или спинном мозге в анамнезе.
5. Почечная, печеночная недостаточность, острый панкреатит
6. Геморрагические заболевания: обострения язвенной болезни желуд
ка или 12-п. кишки, эрозии.
7. Оперативное вмешательство или травма в течение последних 3-х
месяцев; онкологические заболевания.
8. Беременность,
9. Использование антикоагулянтов (гепарин,
варфарин) на момент
заболевания.
10.Гипергликемия более 22 ммоль/л.
Транспортировка больных с диагнозом «Острый инсульт» осуществляется минуя приемное отделение, непосредственно в 6-й корпус
ГКБ№31,
Бригаде: при получении места в отделе госпитализации необходимо
предупредить дежурного врача нейрореанимации о больном по тел. 936-99-33.
Клинические наблюдения в практике врача линейной
бригады Иванова СИ
Клиническое наблюдение №4.
Больная М. 75 л. Вызов на дом № 516.
Повод к вызову: «парализовало».
57
Жалобы: на нарушение речи, слабость в правой руке и правой ноге, подобное
состояние в течение 5-6 часов. До приезда СП принимала капотен (25 мг) 1 таб.
Анамнез: Подобное состояние отмечает впервые. В анамнезе гипертоническая
болезнь III ст.
10-11 лет,
ИБС стенокардия напряжения фК III
постинфарктный кардиосклероз, ОИМ в 2007 г. Получает небилет, тромбо-асс.
Последняя госпитализация в июне 2009г. DS:Гипертоническая болезнь,
кризовое течение.
Объективно:
Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Отёков нет.
Дыхание регулярное ЧДД- 18 в мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Перкуторно - лёгочной звук.
- АД 230/110 мм. рт. ст., привычное
АД 160/100 мм. рт. ст. Cor-тоны
ритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте.
- Живот обычной формы, мягкий при пальпации безболезненный во всех
отделах. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул
регулярный, обычной окраски.
- Больная в сознании, поведение адекватное. Отмечается слабость в правой руке,
ноге. Сухожильные рефлексы оживлены справа. Горизонтальный нистагм.
Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Ригидность затылочных
мышц не отмечается. Проба Барре положительная справа.Чувствительность не
нарушена D=S. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Перкуссия
области почек безболезненна.
- Глюкометрия: глюкоза крови 7,6 ммоль/л.
ЭКГ прил. №6: ритм синусовый ЧСС 75 в 1 мин. PQ=0,16 с. QRS=0,8 с. ST на
изолинии. Острой коронарной патологии не выявлено. Гипертрофия левого
желудочка.
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Правосторонний
гемипарез. Гипертоническая болезнь IIIст. ИБС постинфарктный
кардиосклероз НК 1-2ст.
- Лечение:
- ингаляция кислорода 6 л/мин.;
- SoL Natrii chloride 0,9%-15,0 + Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0 в/в.;
- SоL. Mexidoli -2,0 + Sol. Natrii chloride 0,9% -10,0 в\в.;
- Tab. Glicini – 10 таб. сублингвально.
Через 15 минут АД 180/100 мм рт. ст. состояние больной без изменений.
Транспортировка больной на носилках в ГКБ №71.
Клиническое наблюдение №5.
Больная Т.74г. Вызов на дом№ 31.
Повод к вызову: АД, головокружение.
Жалобы: на головокружение, слабость в левой руке и ноге в течение 2-х
часов. До приезда СП принимала кордафлекс.
Анамнез: подобное отмечает впервые. В анамнезе гипертоническая болезнь
15 лет. Получает энам 5 мг х 3 раза в сутки. Регулярно не лечится. Болей в
58
груди никогда не отмечала, сахарным диабетом не страдает. 3 часа назад,
при попытке встать с кровати, упала. Родственники вызвали „03".
Объектвно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски,
отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в 1 мин
Перкуторно- лёгочной звук.
- АД 180/90 мм рт. ст. Рабочее АД 140/80 мм рт.ст. Cor-тоны ритмичные,
систолический шум на верхушке.
- Живот обычной формы, мягкий ,безболезненный при пальпации. Печень по
краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул обычный.
- ЦНС:Поведение адекватное. Сила в левой нижней и левой верхней
конечностях значительно снижена (поднять их не может). Сухожильные
рефлексы оживлены. Нистагма не выявлено. Симптомы Кернига,
Брудзинского отрицательные. Ригидности мышц шеи не выявлено.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поколачивание области почек
безболезненно.
Глюкометрия: глюкоза крови 5,0 ммоль/л
ЭКГ: ритм синусовый ЧСС=60 в 1 мин.а=-15°. QRS=0,8 с, PQ=0,16 с, ST на
изолинии. Острой коронарной патологии не выявлено. (прил № 7)
Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения. Левосторонний
гемипарез.
- Лечение:
- ингаляция кислорода 6 л/мин.
Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0 + Sol. Natrii chloride 0,9%-250,0 в/в
SOL. Mexidoli -2,0+ Sol. Natrii chloride 0,9% -10,0 в/в
Tab. Glicini – 10 таб. сублингвально
Через 30 минут состояние больной без изменений: АД 160/80 мм рт. PS=90
в 1 мин. Транспортировка больной на носилках в 81 ГКБ .
-
Клиническое наблюдение №6
Больная С. Вызов на дом № 669.
Повод к вызову: парализовало?
ЖАЛОБЫ: со слов родственников по дороге на кухню упала, перестала
разговаривать, не смогла самостоятельно подняться. С помощью
родственников доведена до кровати ,в которую и положена. При
транспортировки больной заметили, что правые конечности у больной не
действуют. Ухудшение состояния остро, около 2 часов назад. Сознание не
теряла, судорог не было.
АНАМНЕЗ: к врачам обращалась редко, постоянно лекарства не принимает.
Длительно страдает гипертонической болезнью, сахарным
диабетом(корректируемым диетой и маннилом), церебральным
атеросклерозом.
59
ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие,
обычной окраскиТ-36,5. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД-22 в 1
мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-70 в 1 мин, АД-180\100
мм рт. ст. (рабочее АД-140\80 мм рт. ст.) Живот - мягкий на пальпацию не
реагирует. Физиологические отправления в норме. ЦНС: В сознании.
Команды выполняет. Афазия. Парез взора вправо. Правосторонний
гемипарез. Менингиальных знаков нет.
Глюкометрия: глюкоза крови 4,8 ммоль/л
ЭКГ прил № 8: ритм синусовый ЧСС=60 в 1 мин.а=-15°. QRS=0,8 с, PQ=0,16
с, ST на изолинии. Острой коронарной патологии не выявлено.
ДИАГНОЗ: Острое нарушение мозгового кровообращения в левой
гемисфере.
Лечение:
ингаляция кислорода 6 л/мин.
Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0+Sol. Natrii chloride 0,9%-250,0 в/в
SOL. Mexidoli -2,0+Sol.Natrii chloride 0,9% -10,0
Tab. Glicini – 6 таб. Сублингвально.
Транспортировка в положении лежа с приподнятой под 30 градусов головой
в неврологическое отделение отделение.
3.3 Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – остро возникший дисбаланс между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой к сердечной мышце в результате
полного или почти полного прекращения кровотока в венечной артерии. Это
проявляется некрозом определенного участка сердечной мышцы вследствие
нарушения кровотока по инфаркт- связанной коронарной артерии. Причиной
инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является
тромбирование коронарного сосуда в зоне имеющейся атеросклеротической
бляшки.
Клиника. Одним из наиболее постоянных и ярких симптомов инфаркта
миокарда является боль. Ее распространенность составляет до 98% случаев от
всех больных ИМ. Боль отличается от таковой при стенокардии -большей
интенсивностью и продолжительностью, не снимается нитратами а иногда и
наркотиками. Боль сжимающего, давящего характера, жгучая разрывающая,
режущая. Самая частая локализация боли - за грудиной, реже захватывает
переднюю поверхность грудной клетки. Боль часто отдает в левую руку,
плече, лопатку, реже в обе руки, в правую руку, межлопаточное пространство,
шею, нижнюю челюсть, подложечную область. Иррадиация боли гораздо
обширней чем при стенокардии. Боль при инфаркте миокарда носит
волнообразный характер, длится от нескольких часов до суток и более. При
осмотре больных острым инфарктом миокарда часто наблюдается бледность
кожи, цианоз губ и выраженная потливость. В самом начале заболевания
60
часто выявляется брадикардия, затем сменяющаяся нормо- или тахикардией.
В самом начале инфаркта миокарда артериальное давление кратковременно
повышается, а затем падает, причем систолическое АД снижается
существеннее диастолического. Резкое падение АД наблюдается при
обширном или повторном ИМ. При выслушивании сердца определяется
глухость тонов, причем I тон по интенсивности не отличается от П. У 1/3
больных инфарктом миокарда определяется ритм галопа. При ИМ выявляется
ряд симптомов обусловленных распадом мышечных волокон и всасыванием
продуктов аутолиза. Этот резорбционно - некротический синдром описан
Виноградовым А.В. и в мировой литературе называется резорбционнонекротическим синдромом Виноградова. При этом синдроме развивается
лихорадка, появляется лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Обычно при данном
синдроме температура больного повышается на 2-3 день до 37-38 градусов по
Цельсию, и держится на этом уровне от трех до семи дней При остром
инфаркте миокарда лейкоцитоз появляется уже через несколько часов и
держится 3-7 дней до 10-12 тыс. в мл. крови. Весьма характерен для острого
инфаркта миокарда нейтрофилез, и сдвиг формулы влево. В первые дни
развития инфаркта миокарда уменьшается число эозинофилов до нуля. СОЭ в
первые 1-2 дня нормальное, затем ускоряется на фоне повышения
температуры и лейкоцитоза, с максимумом на 8-12 день болезни.
Характерный для инфаркта миокарда симптом перекреста между числом
лейкоцитов и СОЭ наблюдается в конце 1-й недели: лейкоцитоз снижается, а
СОЭ увеличивается. Гипергликемия и иногда гликозурия, связана при
инфаркте миокарда с повышением секреции катехоламинов, которые
усиливают гликогенолиз и тормозят секрецию инсулина. Максимум
гипергликемии наблюдается в первые пять - десять дней от начала инфаркта
миокарда.
Увеличение альфа-2-глобулинов, гамма - глобулинов, фибриногена,
положительная реакция на С - реактивный наблюдается белок на 2-3 день,
держится 1-2 недели.
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и
оценки прогноза представляют интерес три классификации.
А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического
исследования):
1. Трансмуральный и крупноочаговый („Q-инфаркт”) - с подъемом
сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в
последующем.
2. Мелкоочаговый („не Q-инфаркт”) - не сопровождающийся
формированием зубца Q, a проявляющийся депрессией ST.
Б. По клиническому течению:
1. Неосложненный инфаркт миокарда.
2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).
В. По локализации:
1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний,
61
перегородочный, базальный).
2. Инфаркт правого желудочка.
Г. По симптоматике
1. Болевой (status anginosus)
2. Абдоминальный (status gastralgicus)
3. Атипичный болевой
4. Астматический вариант (status astmaticus)
5. Аритмический
6. Цереброваскулярный
7. Бессимптомный (малосимптомный)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.
На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого
инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих
признаков:
а) клинической картины
б) изменений электрокардиограммы
При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:
-интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при
инфаркте они бывают необычно интенсивными),
-продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся
более 15-20 минут),
- поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),
- неэффективность сублингвального приема нитратов.
При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:
-гипергидроз,
-резкая общая слабость,
-бледность кожных покровов,
-признаки острой сердечной недостаточности.
Отсутствие типичной клинической картины не может служить
доказательством отсутствия инфаркта миокарда.
Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае
подозрения на острый инфаркт миокарда
т
62
ВОПРОС
-Когда начался приступ?
- Сколько времени длится приступ?
- Были ли попытки купировать приступ
нитроглицерином?
- Зависит ли боль от позы, положения тела,
движений и дыхания?
ПРИМЕЧАНИЕ
Желательно определить как можно точнее
Менее 15,15-20 или более 20 мин.
Был ли хотя бы кратковременный эффект?
При коронарогенном приступе не зависит.
Аналогичные приступы, незавершившиеся
инфарктом требуют дифференциальной
-Были ли аналогичные приступы в прошлом?
диагностики с нестабильной стенокардией и
не кардиальными причинами
- Возникали ли приступы (боли или
удушья)при
физической
нагрузке Наличие стенокардии напряжения делает
(ходьбе),заставляли ли они останавливаться, весьма вероятным предположение об остром
сколько они длились (в минутах), как инфаркте миокарда.
реагировали на нитроглицерин?
- Напоминает ли настоящий приступ По интенсивности и сопровождающим
ощущения, возникавшие при физической симптомам приступ при инфаркте миокарда
нагрузке по локализации или характеру обычно более тяжёлый, чем при стенокардии
болей?
напряжения.
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА:
Астматический вариант - по типу сердечной астмы или отека легкого. Чаще
данный вариант наблюдается при обширном инфаркте миокарда, на фоне
предшествующей сердечной недостаточности, и существенно чаще у
пожилых людей. Этот вариант всегда развивается при инфаркте сосочковых
мышц, когда из-за этой патологии возникает - острая относительная
недостаточность митрального клапана, и как следствие этого - быстро
наступает застой крови в малом круге.
Абдоминальный вариант - чаще встречается при диафрагмальном ИМ. При
этом варианте развиваются боли в верхней части живота, диспепсия: тошнота,
рвота, метеоризм, реже -наступает парез желудочно-кишечного тракта. При
пальпации больных определяется напряжение брюшной стенки и ее
болезненность. Клинически картина напоминает: пищевую токсикоинфекцию,
перфоративную язву, печеночную колику, острый панкреатит или
аппендицит.
Аритмический вариант - харектеризуется приступами мерцательной аритмии,
наджелудочковой, желудочковой или узловой тахикардии, частыми
экстрасистолами, и - реже заболевание начинается с внутри желудочковой или
с атриовентрикулярной блокады.
Цереброваскулярная форма - протекает чаще всего в виде обморока или
инсульта. Нарушения мозгового кровообращения носят переходящий
характер. Различаю обще мозговые симптомы, связанные с диффузной
ишемией мозга в виде: головокружения, тошноты, рвоты, помрачения
63
сознания, а так же определяются и очаговые симптомы вызванные локальной
ишемией головного мозга. Недостаточность кровоснабжения мозга
достаточно часто может проявляться нарушениями психики: апатией,
ослаблением памяти, снижением критики к своему состоянию и даже
психозами. Инсультная форма МИ чаще всего протекает в виде гемипарезов,
среди которых преобладают поражения руки или ноги.
Экстракардиальная (гетеролокальная) болевая форма - характерна своей
необычная локализация болей в правой половине грудной клетки, правой
руке, в спине, позвоночнике, в левой руке, в обоих руках, в нижней или
верхней челюсти; при отсутствии болей в области сердца или за грудиной,
Малосимптомная форма инфаркта миокарда характеризуется следующими
симптомами: общая слабость, подавленность настроения, дискомфорта
области грудной клетки или в сердце, или в виде ощущения кома за грудиной,
при наличии ЭКГ - симптоматики острого инфаркта миокарда.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило,
важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определении его
локализации и размеров. В то же время нередко клиническая картина
болезни позволяет диагностировать или по меньшей мере заподозрить
инфаркт миокарда и без электрокардиограммы и даже при отсутствии на
ней соответствующих признаков. Необходимо помнить, что на ЭКГ,
зарегистрированной вскоре после приступа, характерных изменений
может не быть. В любом случае хотя бы подозрение на наличие инфаркта
миокарда требует серии электрокардиографических исследований в
течение нескольких дней. Очагу некроза сопутствует перинекротическая
зона „повреждения” и ишемии миокарда, хотя это может и не найти
подтверждения с помощью морфологических, гистохимических и других
методов посмертного исследования. В экспериментах показано, что
некроз миокарда находит отображение в изменениях комплекса QRS ЭКГ:
зона некроза приводит к появлению патологического зубца Q,
повреждение миокарда соотносят с изменениями сегмента ST, а
проявления ишемии ― с характером зубца Т. В клинике эти
электрофизиологические положения не являются безусловными, хотя и
сохраняют свое принципиальное значение. Так, ишемия миокарда при
нагрузочных тестах обычно сопровождается депрессией сегмента ST, при
распространенном субэндокардиальном некрозе комплекс QRS может не
изменяться и формируется лишь негативный зубец Т. Известно, что в
нормальном сердце электрический потенциал периода деполяризации
желудочков, зарегистрированный внутрисердечно, имеет форму QS или
rSr. По мере перемещения места регистрации этого потенциала по
направлению к перикарду комплекс QRS приобретает последовательно
переходные формы Qr, QR, qR, вплоть до положительного значения (R,
64
RS),
характерного
для
нормальной
электрокардиограммы,
(преимущественно в свободной стенке левого желудочка). В основу
объяснения изменений ЭКГ при инфаркте миокарда положены известные
представления Wilson, согласно которым через зону некроза, как через
открытое окно, на поверхность сердца (тела) проводится отрицательный
потенциал периода деполяризации желудочков, регистрируемый в норме
лишь внутрисердечно. При этом в случае трансмурального некроза
миокарда в отведениях с поверхности тела будет регистрироваться зубец
QS, а при частично сохранившемся жизнеспособном миокарде - комплекс
QR, обычно со снижением зубца R по сравнению с его исходной
величиной. С позиций векторной теории эти изменения объясняются
выключением электрической активности миокарда под электродом, в силу
чего вектор электродвижущей силы сердца оказывается направленным в
противоположную сторону. Соответственно появление зубца QS или
патологического широкого и глубокого зубца Q является основным
электрокардиографическим признаком инфаркта миокарда. В литературе
приводятся различные критерии патологического зубца Q. Ограничимся
основными из них. При инфаркте миокарда передней стенки в отведениях
I, aVL, V1-6 зубец Q считается патологическим, если его ширина
превышает 0,03 с, а амплитуда составляет не менее 25% зубца R в том же
отведении или превышает 4 мм. При инфаркте миокарда
заднедиафрагмальной стенки в отведениях II, III, aVF основной признак
патологического зубца Q - его амплитуда свыше половины зубца R в тех
же отведениях. На различиях между зубцами QS и Q основывается
разделение
инфаркта
миокарда
на
„трансмуральный”
и
„нетрансмуральный ”.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Выделяются 3 основные локализации инфаркта миокарда: инфаркт
миокарда передней стенки левого желудочка, инфаркт миокарда
заднедиафрагмальной области левого желудочка (диафрагмальный, нижний)
и инфаркт миокарда заднебазальных
отделов
левого
желудочка
(заднебазальный,
задний).
У большинства больных локализация
инфаркта миокарда может быть установлена относительно точно по данным
12 стандартных отведений ЭКГ. При поражении переднего отдела
межжелудочковой перегородки характерные изменения наблюдаются в
отведениях V1 – V2. При такой локализации инфаркта миокарда может
отсутствовать патологический зубец Q, но имеется, чаще в рубцовой стадии,
комплекс
qrs
или
rS,
причем
в
отличие
от
нормальных
соотношений, когда амплитуда зубца R нарастает от VI к V4, наблюдается
RV1=RV2 или даже, что еще более характерно, RV1 > RV2 >RV3. Однако
эти изменения менее специфичны для инфаркта миокарда, чем появления
зубца Q и могут наблюдаться, в частности, при выраженной эмфиземе легких.
При поражении передней
стенки левого
желудочка
(обычно
с
65
вовлечением верхушки сердца) соответствующие изменения регистрируются
в отведениях V5 и V6, боковой стенки в отведениях 1 (реже II), aVL, V5 и V6
, высоких отделов боковой стенки в отведениях 1 и aVL (рис, 6);
дополнительная информация в этих случаях может быть получена при
регистрации отведений V4-V6 на два ребра выше их обычной локализации;
в этих высоких грудных отведениях у части
больных
выявляются
характерные
признаки инфаркта миокарда,
отсутствующие
в
общепринятых отведениях. Реципрокные (дискордантные) изменения
сегмента ST наблюдаются
при
инфаркте миокарда передней стенки
левого желудочка в отведениях II, III, aVF. Заднедиафрагмальный (нижний)
инфаркт миокарда сопровождается характерными признаками в отведениях
2, 3, aVF и дискордантными в отведениях
l, aVL. Определенные
трудности возникают при диагностике заднебазального (собственно заднего)
инфаркта миокарда, для которого характерно появление лишь реципрокных
изменений; высокого зубца R (и, возможно, высокого зубца Т) в отведениях
V1
и
V2. Реципрокные изменения сегмента ST при диафрагмальном
заднебазальном инфаркте миокарда выявляются в отведении l и главным
образом в отведениях V1-4. В этих ситуациях распространенность и тяжесть
поражения во многом определяются по числу реципрокных отведений с
депрессией сегмента ST и по глубине его депрессии. При 1-2 мм и более вниз
от изоэлектрической линии) и по возникновению предсердных нарушений
сердечного ритма, синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад.
Инфаркт сосочковых мышц не имеет надежных электрокардиографических
критериев и диагностируется по данным аускультации (наличие грубого
систолического шума у верхушки сердца) и эхокардиографии (обнаружение
нарушений движения створок клапана и митральной регургитации).
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМОМ
СЕГМЕНТА ST.
При интрамуральном инфаркте миокарда некроз расположен в толще стенки
левого желудочка, не достигая ни эндокарда, ни эпикарда. При
такой
локализации некроза патологический зубец Q чаще отсутствует, хотя размеры
некроза могут быть довольно значительными. Нередко снижается амплитуда
зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях, возможны как подъем,
так и депрессия сегмента ST. Наиболее характерным признаком
интрамурального инфаркта миокарда считается формирование довольно
глубокого «коронарного» зубца T в нескольких грудных отведениях;
одновременно возможно удлинение электрической систолы желудочков (QT).
Существуют различные мнения о длительности сохранения „коронарного”
зубца Т у больных с интрамуральным инфарктом миокарда; в большинстве
случаев он регистрируется не менее чем в течение нескольких недель.
Субэндокардиальный инфаркт миокарда может быть значительным по
протяженности (например, регистрироваться в отведениях от V3 до V6), но
66
охватывать относительно тонкий слой миокарда. Зубец Q и при этом варианте
некроза обычно отсутствует. Это объясняют тем, что возбуждение проходит
субэндокардиальные
слои
миокарда
намного
быстрее,
чем
субэпикардиальные, так что зубец Q не успевает сформироваться. Изменения
ЭКГ относят за счет образования перинекротической зоны повреждения и
ишемии. Как и при интрамуральном инфаркте миокарда, возможно снижение
амплитуды зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях. Наиболее
характерный признак - депрессия сегмента ST в нескольких грудных
отведениях; зубец Т может быть отрицательным (сливающимся со
сниженным сегментом ST), двухфазным или положительным. Депрессия
сегмента ST сохраняется обычно несколько недель. При субэндокардиальном
инфаркте миокарда могут возникнуть затруднения при оценке депрессии
сегмента ST в грудных отведениях, особенно в правых (дифференциальная
диагностика с реципрокными изменениями, свидетельствующими об
инфаркте миокарда задней стенки). При инфаркте миокарда задней стенки
соответствующие изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т могут
наблюдаться в отведениях II, III, aVF, V7 – V9. Если же инфаркт миокарда
задней стенки проявляется лишь реципрокными изменениями в грудных
отведениях, депрессия сегмента ST сочетается обычно с высокими зубцами Т
в отличие от отрицательных, двухфазных или невысоких положительных Т
при субэндокардиальных инфарктах миокарда передней стенки.
При интрамуральных и субэндокардиальных инфарктах миокарда„
«неспецифичность» электрокардиографических признаков часто делает
диагноз особенно зависимым от клинической картины и лабораторных
данных. Необходимо помнить, что изменения сегмента ST и зубца Т могут
быть обусловлены ишемической болезнью сердца и при отсутствии
инфаркта миокарда, а также многими другими заболеваниями и
патологическими состояниями: миокардитами,острыми и хроническими
перикардитами,
шоком,
метаболическими
и электролитными
расстройствами,
гипертрофией
желудочков,
синдромом
ранней
реполяризации, дигитализацией. Разграничение инфарктов миокарда на
трансмуральные,
с
одной
стороны,
и
интрамуральные
и
субэндокардиальные, с другой - в зависимости от наличия зубца Q (QS)
весьма относительно. Результаты сопоставления электрокардиографических
признаков с данными вскрытия диагностике заднебазального
инфаркта
миокарда
значение
придается продолжительности зубца R в
отведении VI (не менее 0,04 с), а также соотношению амплитуды зубцов R
и 5 в этом отведении (R/ S больше 1). Дополнительные данные (зубец Q и
характерная динамика зубца Т) могут быть получены при регистрации
отведений V1-V6 на той же горизонтали, что и отведения V7 - V9
соответственно по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной
линиям. При циркулярном верхушечном инфаркте миокарда некроз
охватывает верхушку сердца и прилегающие к ней отделы передней,
боковой и задней стенки левого желудочка. При этом характерные для
67
инфаркта миокарда изменения могут регистрироваться почти во всех
общепринятых отведениях ЭКГ, за исключением отведений VI и V2. Эти
грудные отведения не
выявляют
существенных изменений; если же
циркулярный инфаркт захватывает заднебазальные отделы миокарда левого
желудочка, в отведениях V1 и V2 регистрируются характерные реципрокные
признаки некроза: высокие зубцы R и Т с одновременной депрессией
сегмента ST. В действительности признание тех или иных грудных
отведений «ответственными» за определенные отделы миокарда левого
желудочка не может быть категоричным. Многое зависит от гипертрофии
желудочков сердца и позиционных факторов. У большинства больных
имеется поражение нескольких отделов миокарда
левого желудочка,
соответственно диагностируются переднесептальный, заднебоковой
и
другие варианты локализации инфаркта миокарда с характерными
изменениями в соответствующих отведениях ЭКГ. Особо следует
выделить распространенный (обширный) инфаркт миокарда передней
стенки левого желудочка, характеризующийся появлением зубца Q (QS) от
V3-4 до V5-6 и особенно часто сопровождающийся развитием аневризмы
сердца. При одновременном возникновении инфаркта миокарда в
противоположных отделах левого желудочка (в передней и задней стенке)
изменения потенциалов в определенной мере „уравновешивают” друг друга.
В казуистических случаях ЭКГ может практически не обнаружить
существенных изменений. Чаще выявляются признаки одного или обоих
очагов некроза, но размеры и глубина поражения могут представляться
заниженными. Так, при сочетании трансмурального инфаркта миокарда
переднеперегородочной области левого желудочка с некрозом в области
задней стенки левого желудочка признаки последнего могут вообще
отсутствовать. Чаще в подобных ситуациях при выявлении одной из
локализаций инфаркта миокарда обращает на себя внимание отсутствие
реципрокных
изменений.
Электрокардиографические
признаки
инфаркта миокарда правого желудочка
в
12 обычных отведениях
практически не выявляются. Возможен подъем сегмента ST в отведении V1
с одновременным его снижением в отведениях V5 и V6. При
локализации некроза в задней стенке (как это обычно бывает при инфаркте
миокарда правого желудочка) в грудных отведениях V5R и особенно V4R
появляются патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и
отрицательный зубец Т с обычной для инфаркта миокарда динамикой. Эти
изменения могут выявляться и в отведениях V5R и V6R, а также в
отведениях V3R и V4R, снятых на два ребра выше. Наряду с изменениями
в отведениях V1 - V6 возможно реципрокное снижение сегмента ST
в отведениях V7 – V9. Менее доказательны изменения ЭКГ при отсутствии
зубца Q в указанных отведениях. Поскольку изолированный инфаркт
миокарда правого желудочка весьма редок, признаки некроза в
задней
стенке
миокарда
правого
желудочка
обычно
сочетаются
электрокардиографической симптоматикой инфаркта задней стенки левого
68
желудочка. При трансмуральном инфаркте миокарда задней и нижней
стенок левого желудочка распространение некроза на заднюю стенку
правого желудочка является нередким, хотя обычно не диагностируется
прижизненно. Инфаркт миокарда предсердий практически
не бывает
изолированным и диагностируется по изменению конфигурации зубца Р,
подъему или депрессии сегмента PQ (на 0,5 мм вверх или на показывают,
что трансмуральный
инфаркт миокарда может не сопровождаться
формированием зубца Q (QS), тогда как при субэндокардиальном некрозе
зубец Q регистрируется у значительной части (по некоторым данным, до
50 %) больных. Помимо некоторого преувеличения роли зубца Q при оценке
размеров некроза, его наличие способствует гипердиагностике инфаркта
миокарда, в особенности старого инфаркта миокарда. Необходимо
учитывать и другие возможные причины появления преходящего или
постоянного зубца Q. Транзиторный зубец Q может появиться при тяжелом
приступе стенокардии, в частности при спазме коронарной артерии
(вследствие кратковременного прекращения электрофизиологических
процессов в ишемизированном отделе миокарда), а акже при
метаболических расстройствах, сопровождающих
шок
различной
этиологии или тяжелый панкреатит.
Постоянный „неинфарктный” зубец Q чаще всего формируется при
различных заболеваниях миокарда: идиопатических кардиомиопатиях,
миокардитах, амилоидозе
сердца,
нейромышечных
заболеваниях
(прогрессирующая мышечная дистрофия, атрофическая миотония, атаксия
Фридрейха),
склеродермии, саркоидозе, опухолях сердца, аномалиях
коронарных артерий. Одна из наиболее частых причин появления зубца Q
(QS),
симулирующего
инфаркт
миокарда
передней
(реже
заднедиафрагмальной)
стенки левого желудочка - гипертрофическая
кардиомиопатия, при
которой
происходит увеличение
массы
миокарда межжелудочковой
перегородки
и
изменяются
ее
электрофизиологические характеристики. Другая группа заболеваний, часто
приводящих
к
возникновению зубца Q, - поражения легких при
хронических обструктивных процессах (в том числе и до формирования
легочного сердца), тромбоэмболии в системе легочной артерии,
пневмоторакс.
Хронические
обструктивные
заболевания
легких
сопровождаются поворотом сердца по часовой стрелке, при этом в грудных
введениях формируется зубец QS. Реже зубец Q регистрируется в отведениях
3,
aVF
и
возникает
предположение
об
инфаркте
миокарда
заднедиафрагмальной области. Значительные диагностические трудности
могут возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии в связи с
формированием зубца Q в отведении III и, реже, в отведении aVF. Эти
изменения связывают с развитием острого легочного сердца и поворотом
сердца по часовой стрелке. Вероятность ошибочной диагностики инфаркта
миокарда заднедиафрагмальной
области возрастает, если одновременно
формируется и зубец Q в отведении II. У этих больных в отличие от
69
пациентов с инфарктом миокарда обычно регистрируется и зубец S в
отведениях I, V5 и V6: некоторое диагностическое значение может иметь и
появление Р-pulmonale. Значительно реже электрокардиографическая картина
при эмболии легочной артерии напоминает инфаркт миокарда передней
стенки. Подобные изменения могут возникать и при спонтанном
пневмотораксе с исчезновением зубца R в нескольких или даже во всех
грудных отведениях. Список заболеваний и синдромов, при которых
электрокардиограмма „симулирует” инфаркт миокарда, весьма обширен. В
него входят: гипертрофия левого или правого желудочка; блокада левой
ножки или передней левой ветви предсердно-желудочкового пучка; синдром
WPW; миокардиты; дилатационная и гипертрофическая (обструктивная и
необструктивная) кардиомиопатия; атаксия Фридрейха; мышечная дистрофия;
пневмоторакс; эмболия легочной артерии; амилоидоз сердца; первичные и
метастатические опухоли сердца;
травмы сердца; внутричерепные
кровоизлияния;
гиперкалиемия;
перикардиты;
синдром
ранней
реполяризации; саркоидоз с вовлечением сердца.
Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ
Тип инфаркта по
Стандартные отведения Грудные отведения
локализации
I
II
III aVL AVF 1
2
3
4
Перегородочный
+
+
Передне+
+
+
+
перегородочный
Передний
+
+
Распространённый
+
+
+
+
+
+
передний
Передне-боковой +
+
Боковой
Высокий боковой +
+
Задне-боковой
+
+
+
+
Задне+
+
+
диафрагмальный
Задне-базальный
+
+
5
6
+
+
+
+
+
+
+
+
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:
1. Купирование болевого синдрома
2. Восстановление коронарного кровотока
3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.
5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта
миокарда.
70
При оказании неотложной помощи больным с острым инфарктом
миокарда очень важно не допускать чрезмерного снижения перфузионного
коронарного, а значит артериального давления. Поэтому к назначению
лекарственных средств следует подходить со всей ответственностью,
тщательно выбирая препараты, дозы и пути введения. В первые же часы
заболевания, а также при нестабильном течении или осложнениях показаны
оксигенотерапия и катетеризация периферической вены. Важный компонент
обезболивания ― снижение потребления миокарда в кислороде путём
уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузки
(постельный режим, щадящая транспортировка, элементы психотерапии,
использование
транквилизаторов
или
нейролептиков,
коррекция
артериального давления и ЧСС, раннее и адекватное назначение
антиангинальных средств). Выбор метода обезболивания проводят в
зависимости от вида и тяжести болевого синдрома, особенностей течения
инфаркта миокарда, возраста и состояния пациента.
Помимо мероприятий, направленных на снижение физической,
эмоциональной и гемодинамической нагрузки показан ранний приём
антиангинальных средств, из которых наиболее эффективным является
нитроглицерин. Во всех случаях, если нет гипотензии (систолическое АД
выше 90 мм рт. ст.) и брадикардии, лечение начинают с сублингвального
применения нитроглицерина. Однако наибольший и стабильный эффект
наблюдается при применении аэрозольных форм: изосорбита динитрата
(изокет), нитроглицерина (нитролингвал, нитроминт). На догоспитальном
этапе проводится в/в введение перлинганита. Он, как препарат
нитроглицерина, действует по нескольким на правлениям: как
антиангинальный препарат, ограничивает зону некроза, облегчает работу
сердца. Дозы введения: 10,0 мл 0,1% раствора разводят в 100,0 мл
физраствора, вводят в/в капельно начиная с 2-3 капель в минуту, постепенно
повышая до 20 капель, ориентируясь на величину систолического АД (нельзя
снижать его ниже чем на 10% от исходного АД, так как резко снижается
перфузия тканей). С осторожностью применять у больных с атеросклерозом
сосудов головного мозга и перенёсших ОНМК. Перед введением необходимо
скорригировать гиповолемию. Противопоказан при инфаркте правого
желудочка, так как снижает и так уменьшенный приток венозной крови. Всем
пациентам показана оксигенотерапия 100% увлажнённым кислородом.
Больным, не имеющим противопоказаний, необходимо раннее назначение
блокаторов β-адренорецепторов (пропранолол, бревиблок). Являясь
конкурентным антагонистом катехоламинов, эти препараты защищают
сердечно-сосудистую систему от чрезмерных симпатических влияний. В
результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное
давление, а значит и потребность миокарда в кислороде, хотя коронарный
кровоток обычно не увеличивается.
Главным способом обезболивания при ангинозном статусе является
внутривенное дробное введение морфина. Возможно проведение
71
нейролептаналгезии с помощью наркотического анальгетика и нейролептика
(чаще всего для этого применяют фентанил и дроперидол).
Положительные эффекты наркотических анальгетиков сводятся к
снятию или уменьшению боли, устранению тревоги и страха, снижению
реакций и тонуса периферических сосудов (пред- и постнагрузка).
Отрицательные эффекты заключаются в угнетении дыхания и сократительной
способности сердца, усилении активности рвотного центра, атонии
кишечника и мочевого пузыря. При инфаркте миокарда прежде всего
показаны морфин и фентанил.
Морфин обладает мощной аналгетической активностью, вызывает
чувство эйфории, устраняет тревогу и страх, повышает парасимпатический
тонус (брадикардия), вызывает дилятацию периферических артерий и вен, но
угнетает дыхание и усиливает активность рвотного центра. Достоинством, а
не недостатком следует считать стимуляцию парасимпатического тонуса,
имеющую кардиопротекторное значение. Вводить морфин следует в/в в 3-4
этапа, в общей дозе до 10 мг (1,0 мл 1% раствора) в 20,0 мл физраствора.
Пожилым и ослабленным больным, у которых отмечается угнетение дыхания,
морфин необходимо вводить с большой осторожностью и в меньших дозах.
Вследствие значительного снижения тонуса периферических вен и артерий
препарат осторожно вводить при артериальной гипотензии или гиповолемии
и, напротив высокоэффективен при отёке лёгких на фоне высокого АД. При
тяжёлом поражении правого желудочка и „нижнем” инфаркте миокарда,
протекающем с синдромом „брадикардия ― гипотензия” вводить с
осторожностью (титровать). Разводят 1,0 мл морфина в 20,0 мл физраствора,
смесь вводят дробно по 2-3 мл при регулярном контроле за АД и ЧСС.
Фентанил обладает мощной быстро развивающейся обезболивающей
активностью, однако действие его непродолжительное ― 30 минут после чего
нужно вводить его повторно. Препарат, как и морфин повышает
парасимпатический тонус, снижает сократительную активность сердца, может
угнетать дыхание, спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. Фентанил
вводят в/в медленно 0,005% раствор 2 мл в 10,0 мл физраствора в 2-3 этапа.
Больным пожилого возраста и ослабленным вводят 0,005%- 1,0 мл раствора
фентанила в 10,0 мл физраствора. Действие препарата наступает через 1
минуту, достигает максимума через 3-5 минут и продолжается не более 25-30
минут. Недооценка длительности действия препарата является причиной
возобновления болей во время транспортировки.
Нейролептанальгезия.
Для
проведения
нейролептанальгезии
наркотический анальгетик (обычно фентанил) применяется совместно с
нейролептиком (чаще с дроперидолом). Дроперидол ― препарат,
вызывающий состояние нейролепсии с эмоциональной нечувсвительностью к
различным раздражи-телям при сохранении сознания. Кроме того,
дроперидол
замедляет
АВ-про-водимость
и
оказывает
мощное
противорвотное действие. Ввиду влияния дроперидола на артериальное
давление, доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного
72
уровня и веса больного. При исходном систолическом АД 100-110 мм рт. ст.
вводят 2,5 мг препарата (1,0 мл), 120-140 мм рт. ст. ― 5 мг (2,0 мл), 140-160
мм рт.ст. 7,5 мг (3,0 мл), свыше 160 мм рт. ст. ― до 10 мг (4,0 мл). С первых
минут инфаркта миокарда всем больным при отсутствии противопоказаний
показано назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина),
антитромбоцитарный эффект которой достигает своего максимума уже через
30 минут и своевременное начало применения которой позволяет
существенно снизить летальность. Наибольший клинический эффект может
быть получен при применении ацетилсалициловой кислоты перед
проведением тромболизиса. Доза для первого приема на догоспитальном
этапе составляет 160-325 мг, разжевать(!). В дальнейшем, на стационарном
этапе, препарат назначается 1 раз в сутки по 100-125 мг.
Восстановление коронарного кровотока
Причиной развития острого
коронарного синдрома с подъёмом
сегмента ST (трансмурального инфаркта миокарда) является полная
тромботическая окклюзия коронарной артерии, поэтому раннее устранение
тромба может иметь определяющее значение для течения и исхода
заболевания. Формирование паталогического зубца Q требует времени,
поэтому для решения вопроса о проведении тромболитической терапии
ориентируются на клинические данные и наличие подъёма сегмента ST над
изоэлектрической линией.
Показания для тромоболитической терапии
Ангинозная боль, сохраняющаяся более 30 минут, сопровождающаяся
подъёмом сегмента ST на 1 мм и более по крайней мере в двух смежных
грудных отведениях или в двух из трёх „нижних” отведений ЭКГ (ll, lll, aVF),
либо появлением острой блокады левой ножки пучка Гиса. Тромболитическая
терапия показана на догоспитальном этапе в первые 6 часов заболевания.
Противопоказания к тромболитической терапии.
Абсолютные:
- недавнее (до 10 дней) серьезное кровотечение из желудочно-кишечного
тракта или мочеполовых путей;
-недавняя (в течение 10 дней) обширная операция, травма с возможным
повреждением внутренних органов (например, после сердечно-легочной
реанимации) или биопсия внутренних органов;
-недавняя (в течение 2 месяцев) травма или операция на головном или
спинном мозге; геморрагический диатез, включая тромбоцитопению;
-геморрагический инсульт в анамнезе, остаточные явления после
перенесенного инсульта;
-подозрение на расслаивающую аневризму аорты или острый панкреатит;
беременность и роды;
-повторное введение стрептокиназы до 2-х лет после первого применения.
Относительные противопоказания, в основном, представлены заболеваниями,
сочетающимися с повышенным риском развития кровотечения:
-тяжелые заболевания печени или почек;
73
-сосудистое заболевание головного мозга;
-травма головного мозга, операция на головном или спинном мозге;
кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в
анамнезе; неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 180/120 мм
рт. ст.); тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
-наличие тромба в полостях сердца;
-острый перикардит или инфекционный эндокардит;
-преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 месяцев;
-лечение оральными антикоагулянтами;
-недавняя травматичная сердечно-легочная реанимация;
-недавняя пункция сосуда, не подлежащего компрессии.
Порядок проведения тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальном
этапе (ДГЭ)
Обязательно получить информационное согласие пациента на данную
процедуру; повторно зарегистрировать ЭКГ. Наиболее распространенным и
доступным в условиях «скорой помощи», является непрямой активатор
плазминогена Стрептокиназа (Стрептаза). Механизм действия основан на
расщеплении фибрина и фибрингогена, вследствие чего возникает
преобладание процессов при гипокоагуляции и растворение тромба. Формы
выпуска: 75О 000 Ед и 1 500 000 Ед во флаконах. Перед применением
препарат необходимо растворить в 200 мл 5% Глюкозы или раствора Натрия
хлорида.
Схемы введения стрептокиназы (СК) в условиях ДГЭ следующие:
А). 250000 - 300 000 Ед внутривенно струйно в течение 5 минут, остальную
дозу в течение 40-60 минут капельно.
Б). 1 500000 Ед капельно в течение 60 минут
В целях профилактики анафилактических реакций рекомендуется
предварительное внутривенное введение преднизолона в дозе 30-150 мг.
Наличие таких гемодинамических осложнений, как кардиогенный шок
или отек легких, предполагают более агрессивную тактику введения СК,
когда болюсная доза увеличивается до 500 000 Ед, а остальная доза вводится
капельно в течение 30 минут. ТЛТ необходимо проводить на фоне лечения
указанных осложнений в полном объеме, т.к. доказано, что эффективность
тромболизиса существенно повышается по мере нормализации артериального
давления.
Более предпочтительным тромболитиком в условиях скорой
медицинской помощи является Актилизе (Берингер Ингельхайм, Германия),
активное
вещество
которого
Альтеплаза
представляет
собой
рекомбинированный человеческий тканевой активатор плазминогена.
Главные преимущества Акгилизе состоят в том, что она не вызывает развитие
генерализованного фибринолиза и не обладает антигенными свойствами.
Последнее делает Актилизе препаратом выбора при повторных сеансах
медикаментозной реперфузии миокарда. Кроме того, эффективность Актилизе
сохраняется в сроки 6-12 часов от появления симптомов уменьшая смертность
74
почти на 27%.
До введения препарата вводят гепарин 60 Ед\кг (до 4
тыс.ЕД) внутривенно. Далее 15 мг. Актилизе болюсом в течении 1-2 минут,
далее 0,75 мг\кг (при весе больного более 65 кг- 50 мг.) в течении 30 минут,
далее 0,5 мг\кг (при весе больного более 65 кг- 50 мг.) в течении 60 минут.
Признаки эффективности тромболитической терапии.
Об эффективности тромболитической терапии свиделельствуют:
―прекращение боли;
― нормализация или значительное смещение сегмента ST к изоэлектрической
линии ( при этом зубец Т обычно остаётся отрицательным, а патологи ческий
зубец Q либо уменьшается, либо не изменяется);
― появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный
ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция
желудочков, АВ-блокады и др.).
Осложнения острого инфаркта миокарда
К осложнениям острого инфаркта миокарда относятся:
 нарушения ритма и проводимости сердца;
 острая левожелудочковая недостаточность;
 кардиогенный шок;
 разрывы миокарда
Нарушения сердечного ритма, особенно в первые часы заболевания,
встречаются практически у всех больных с острым инфарктом миокарда.
Ранние аритмии развиваются вследствие изменений рефрактерности и
проводимости ишемизированного миокарда, снижения порога фибрилляции
желудочков. Реперфузионные аритмии возникают при возобновлении
коронарного
кровотока
в
поражённом
миокарде
в
результате
тромболитической терапии. Поздние аритмии (после первых 2-3 суток
заболевания) обычно проявляются вследствие систолической или
диастолической дисфункции миокарда, нарушений проводимости, триггерной
активности или патологического автоматизма в зоне поражения.
Желудочковые экстрасистолы наблюдаются практически у всех больных в
первые сутки инфаркта миокарда. Хотя доказано, что при желудочковых
экстрасистолах 3-5 градаций частота фибрилляции возрастает, почти в
половине случаев её возникновению не предшествуют „опасные”
экстрасистолы. Желудочковые экстрасистолы в первые дни инфаркта
миокарда имеют транзиторный характер, как правило не требуют лечения и
проходят самостоятельно. Желудочковые аритмии ранней аритмической фазы
инфаркта миокарда развиваются в 1-3 сутки заболевания по механизму reentri, протекают с частотой 150-200 в 1 мин., обычно неустойчивы, склонны
трансформироваться в фибрилляцию желудочков, высокочувствительны к
лидокаину и ЭИТ. Желудочковые тахикардии поздней аритмической фазы
развиваются на 3-4 неделе инфаркта миокарда вследствие повышения
75
автоматизма эктопических очагов или триггерной активности в зоне
формирующегося рубца или аневризмы, протекают с частотой 180-220 в 1
мин., устойчивы к лечению, имеют неблагоприятный прогноз. От
желудочковой тахикардии следует отличать ускоренный идиовентрикулярный
ритм (60-100 в 1 мин.), возникающий как правило, на фоне синусовой
брадикардии, СА- и АВ-блокад. Такой ритм является замещающим, обычно
не переходит в фибрилляцию, не сопровождается тяжёлыми расстройствами
гемодинамики и не требует специального лечения. Пароксизм желудочковой
тахикардии в самом начале можно прервать кашлем или прекордиальным
ударом. Для лечения устойчивой желудочковой тахикардии препаратами
выбора являются лидокаин или кордарон. При двунаправленной
веретенообразной желудочковой тахикардии, полиморфной желудочковой
тахикардии на фоне удлинённого интервала Q-T или желудочковой
тахикардии, развившейся на фоне гипомагниемии либо применении
сердечных гликозидов, может быть эффективен магния сульфат. При
нарушении гемодинамики показана ЭИТ. Около 80% случаев фибрилляции
желудочков происходит в первые сутки, а около 50% в первые 2 часа
инфаркта миокарда. Единственный
метод лечения ― дефибрилляция.
Наджелудочковые тахиаритмии, как правило, вторичны и связаны со
стрессовой активацией кровообращения, протекают преимущественно
благоприятно и проходят после устранения причин стресса, при полноценном
обезболивании,
либо
после
применения
β-блокаторов.
Аритмии
обусловленные сердечной недостаточностью (синусовая или предсердная
тахикардии и особенно, фибрлляция и трепетание предсердий), протекают
тяжело, и значительно ухудшают гемодинамику вплоть до возникновения
шока или отёка лёгких, трудно поддаются терапии. При умеренной застойной
недостаточности эффективен амиодарон. Для экстренного урежения ЧСС
применяют бревиблок (в дозе 500 мкг /кг за 1 мин), атенолол 20 мг под язык.
Ускоренный ритм из АВ-соединения (60-100 в 1 мин) возникает на фоне
синусовой брадикардии, СА- или АВ-блокады, является замещающим и не
требует специального лечения.
Нарушения проводимости. Вероятность возникновения нарушений проводимости, их выраженность, уровень влияния на течение инфаркта миокарда
связаны прежде всего с локализацией очага некроза. Ввиду того, что АВ-узел
снабжается кровью из бассейна правой коронарной артерии, нарушения
проводимости чаще встречаются при „нижнем” инфаркте миокарда. АВ-блокады при „нижнем” инфаркте миокарда с изменениями в ll, lll, aVF, возникают
проксимально на уровне АВ-соединения, развиваются от 1-ой ко 2-ой и 3-ей
степени, после чего проведение через АВ-узел медленно восстанавливается.
ЧСЖ даже при полной предсердно-желудочковой блокаде этой локализации
остаётся относительно удовлетворительной (40-50 в 1 мин) и стабильной.
Показаны препараты группы атропина. Важно обеспечить постоянный
контроль ЧСС. Если одновременно с брадикардией нарастает желудочковая
76
эктопическая активность или сердечная недостаточность, то показано
проведение электрокардиостимуляции. При этом частота стимуляции должна
быть подобрана таким образом, чтобы подавить имеющиеся и не
индуцировать развитие новых аритмий. АВ- блокады при нижнем инфаркте с
так называемыми реципрокными изменениями в прекардиальных отведениях
развиваются дистально, протекают неблагоприятно. В этих случаях показано
проведение эндокардиальной ЭС. Атропин неэффективен и может вызвать
побочные эффекты от ангинозной боли до фибрилляции желудочков. При
невозможности проведения эндокардиальной стимуляции, может быть
эффективным введение эуфиллина. Предсердно-желудочковая блокада при
переднем инфаркте миокарда протекает тяжело и очень ухудшает прогноз
заболевания. В этих случаях она развивается внезапно или на фоне блокады
ножки пучка Гиса, развивается дистально, протекает с низкой частотой. У
больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой 2-ой степени 2-го типа
(дистальной) или 3-ей степени атропин малоэффективен и может вызвать
ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию
желудочков. В случае невозможности экстренного проведения ЭС может быть
эффективно внутривенное капельное введение эуфиллина. Нарушения
внутрижелудочковой проводимости при остром инфаркте миокарда могут
проявляться в виде блокады правой или левой ножки пучка Гиса либо ветвей
левой ножки и их сочетания, а также периинфарктыми блокадами.
Нарастающее ухудшение внутрижелудочковой проводимости обычно
свидетельствует об обширном поражении миокарда и может быть
предвестником полной поперечной блокады сердца.
Острая сердечная недостаточность.
Уменьшение массы функционирующего миокарда, особенно на фоне
предшествующего его поражения, обуславливает высокую частоту нарушений
гемодинамики при инфаркте миокарда. При нарушении систолической
функции левого желудочка и снижении сердечного выброса, кроме влажных
хрипов
в
лёгких,
отмечают
увеличение
размеров
сердца
и
протодиастолический ритм галопа. В случаях поражения более 20% левого
желудочка обычно развивается отёк лёгких, а более 40% ― истинный
кардиогенный шок.
Лечение острой левожелудочковой недостаточности
Во всех случаях острой левожелудочковой недостаточности лечебные
мероприятия направлены на решение следующих задач:
устранение «дыхательной паники»;
уменьшение гидростатического давления в малом круге кровообращения
путем:
снижения притока крови в. малый круг кровообращения;
уменьшения гиперволемии
коррекцию артериального давления;
коррекцию сердечного ритма (при наличии аритмии);
77
нормализацию кислотно-щелочного состава газов крови;
пеноразрушающие мероприятия;
повышение сократительной способности миокарда (по показаниям). .
Кроме того, при альвеолярном отеке легких необходимо проводить
мероприятия по разрушению образовавшейся пены. В ряде случаев
приходится прибегать к таким вспомогательным мероприятиям, как
инту6ация трахеи, Вспомогательная и искусственная вентиляция легких.
Последовательность лечебных мероприятий при кардиогенном отеке:
1. Придать положение сидя (умеренная гипотония не является
противопоказанием).
2. Обеспечить постоянный доступ в вену (катетер).
3. Морфин 1 % 0,5-1,0 в/в.
4. Ингаляция кислорода с парами спирта.
5. При назначении Морфина и определении его дозы необходимо учитывать
возраст, состояние сознания, характер дыхания, частоту сердечных
сокращений. Брадипноэ или нарушение ритма дыхания, наличие признаков
отека мозга, выраженный бронхоспазм являются противопоказанием к его
применению. При брадикардии введение морфина следует сочетать с
атропином 0,1% 0,3-0,5 мл.
При повышенных или нормальных цифрах артериального давления
наряду с общими мероприятиями терапию начинается с сублингвального
применения изокета. Внутривенное применение Перлинганита или Изокета,
что
позволяет
осуществлять
контролируемую
периферическую
вазодилатацию. Препарат вводится в 200 мл. раствора Натрия хлорида 0,9%).
Начальная скорость введения 10-15 мкг/мин с последовательным увеличением
ее каждые 5 минут на 10 мгк\мин. При сохраняющейся гипертензии и
психическом возбуждении быстрый эффект может быть достигнут
внутривенной инъекцией Дроперидола. Этот препарат обладает выраженной
внутренней
а-адренолитической
активностью,
реализация
которой
способствует снижению нагрузки на левый желудочек путем уменьшения
общего периферического сосудистого сопротивления. Дроперидол вводится в
дозе 2-5 мл в зависимости от уровня АД И веса пациента. Не следует
применять при отеке легких Эуфиллин, даже при имеющихся признаках
бронхиальной обструкции, т.к. эта обструкция связана не с бронхоспазмом, а
с набуханием перибронхиального пространства, а риск повышения
потребности миокарда в кислороде при введении Эуфиллина гораздо выше
возможного полезного эффекта. На фоне низких цифр артериального
давления отек легких чаще всего протекает у больных с распространенным
постинфарктным кардиосклерозом, при обширных повторных инфарктах
миокарда. Гипотензия также может быть результатом некорректной
медикаментозной терапии. В этих случаях возникает необходимость в
применении негликозидных
инотропных средств. После стабилизации
систолического АД на ypовнe не ниже 100 мм рт.ст. К терапии подключаются
диуретики и нитраты. При аритмогенном отеке легких первоочередной
78
задачей являет ся восстановление правильного сердечного ритма. Во всех
случаях тахисистолических аритмий купирование должно осуществляться
только методом электрокардиоверсии. Исключение составляют желудочковая
однонаправленная пароксизмальная тахикардия, купируемая Лидокаином или
желудочковая пароксизмальная тахикардия типа «пируэт», которая может
быть успешно прервана внутривенным введением сульфата магния.
Медикаментозная
терапия
брадисистолических
аритмий
(атриовентрикулярной или синоатриальной блокады, отказа синусового узла)
у больных с отеком легких также представляется опасной: применение
атропина и β-адреностимуляторов с целью увеличения ЧСС способно
привести к развитию фатальных нарушений сердечного ритма. Средством
выбора в этих случаях является временная электрокардиостимуляция на
догоспитальном этапе.
Применение сердечных гликоэидов при отеке легких допустимо лишь у
больных с тахисистолией на фоне постоянной формы мерцания предсердий.
Если после купирования аритмии сохраняются признаки левожелудочковой
недостаточности, необходимо продолжить печение отека легких с учетом
состояния гемодинамики.
Критериями купирования отека легких, помимо субъективного улучшения,
являются исчезновение влажных хрипов и цианоза, уменьшение одышки до
20-22 в минуту, возможность больного занять горизонтальное положение.
Больные с купированным отеком легких госпитализируются врачебной
бригадой самостоятельно в блок (отделение) кардиореанимации.
Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым головным
концом. Показаниями к вызову «на себя» бригады интенсивной терапии или
бригады кардиологического профиля для линейной врачебной бригады
являются:
отсутствие клинического эффекта от проводимых лечебных мероприятий;
отек легких на фоне низкого артериального давления;
отек легких на фоне острого инфаркта миокарда;
аритмогенный отек легких;
в случаях развития ятрогенных осложнений.
Лечение истинного кардиогенного шока.
Допамин вводится В дозе 200 мг в 400 мл раствора Натрия хлорида 0,9%
или глюкозы 0,5%. Скорость введения в пределах от 5 до 15 мкг/ кг .мин
обеспечивает положительный инотропный эффект, не вызывая при этом
вазоконстрикции и риска возникновения опасных аритмий.
Добутамин в отличие от Допамина обладает более мощным инотропным
действием, слабо влияет на ЧСС, снижает заклинивающее давление в
легочной артерии. Вводится он в дозе 250 мг в 500 мл раствора Натрия
хлорида 0,9% или глюкозы 0,5% с начальной скоростью 2,5 мкг/кг.мин.
Максимальная скорость введения > 15 мкг/кг\мин,
Сохранение стойкой гипотонии ниже 60 мм рт.ст. на фоне введения
инотропных препаратов дает основания к присоединению к терапии
79
Норадреналина (скорость введения в сочетании с Допамином не более 8-10
мкг/мин). Степень тяжести кардиогенного шока зависит не только от .объема
поражения миокарда, но и лежит в прямой зависимости от длительности
периода с момента его проявлений до начала активной терапии. Таким
образом, своевременность выявления признаков шока и максимально быстрая
коррекция артериального давления оказываются первостепенной задачей.
Наиболее эффективным способом компенсации кровообращения при остром
инфаркте миокарда (до 6 часов, иногда до 12 часов) является восстановление
коронарного кровотока, что может быть достигнуто на догоспитальном этапе
методом системного тромболизиса в условиях специализированной бригады
или бригады интенсивной терапии.
Кардиorенный шок при инфаркте миокарда правого желудочка,
возникающий в результате распространения инфаркта миокарда на правый
желудочек (встречается примерно в 20-25% случаев инфаркта миокарда
нижней локализации)." Признаками- инфаркта правого желудочка или его
ишемического оглушения являются элевация сегмента "ST" в правых грудных
отведениях, набухание шейных вен на вдохе (симптом Куссмауля),
артериальная гипотензия. Часто инфаркт миокарда правого желудочка
сопровождается болями в правом подреберье из-за острого набухания печени.
Шок при поражении правого желудочка развивается вследствие
правожелудочковой недостаточности по механизму гиповолемии и требует
проведения активной плазмозамещаюшей терапии быстрая внутривенная
дробная (по 200 мл) инфузия полиглюкина, НAES или раствора Натрия
хлорида до получения положительного гемодинамического эффекта, либо, до
появления признаков левожелудочковой недостаточности: Если гипотензия
сохраняется, возникает необходимость в проведении инотропной терапии.
Применение нитратов при инфаркте миокарда правого желудочка
категорически противопоказано. Самостоятельная госпитализация больных с
осложненными формами инфаркта миокарда линейными бригадами
допускается только в случаях оказания помощи на улице и в общественных
местах.
За 2008-2010 годы мной обслужено 12 больных с инфарктом миокарда, 5 из
них
с
осложнениями.
После
проведённого
обезболиванания,
оксигенотерапии, назначения анаприлина, аспирина внутрь, при отказе от
проведения тромболитической терапии больные со стабильным течением
инфаркта миокарда были на носилках доставлены в реанимационные
отделения кардиологических стационаров; часть из больных была передана
кардиологическим бригадам для проведения тромболитической терапии и
последующей госпитализации. Из 5-и больных с осложнённым течением
инфаркта миокарда у двух был отёк лёгких, который был купирован после
введения морфина, перлинганита, дроперидола, оксигенотерапии, в/в
введения фуросемида, у двух инфаркт осложнился кардиогенным шоком.
Шок был купирован после обезболивания, оксигенотерапии, в/в введения
допамина после чего больные в состоянии средней тяжести были переданы
80
кардиологическим бригадам для дальнейшего лечения, у одного инфаркт
осложнился аритмией.
Клинические наблюдения в практике врача линейной бригады
Иванова СИ
Клиническое наблюдение №10
Больная П. 58 лет. Вызов на дом № 693.
Повод к вызову: ОКС 1ст
Жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной, иррадиирущие в левое
плечо и локтевой сустав, не купируемые после приема изокета 2-х доз,
нитросорбита 1т., кардиокета 1т., продолжительностью 1ч.
Анамнез: Гипертоническая болезнь III ст. (ОНМК-2004г.), ИБС стенокардия
напряжения ФК III, ДЭП- IIст. Наблюдается поликлиникой. Принимает
кардиокет, нитросорбит, тромбо-АСС, при болях в сердце изокет
сублингвально.
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные,
влажные, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-20 в
мин.. Тоны сердца аритмичные, глухие, АД 140\80 мл.рт.ст.. Адаптирован к
АД 150\80 мл.рт.ст.. Максимальное АД 240\120 мл.рт.ст.. ЧСС- 86 в мин.
Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Стул нормальный, дизурии нет,
переферических отеков нет. Сознание ясное, очаговой неврологической
симптоматики нет.
В 340 ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 86 в мин, желудочковая экстрасистолия 1:4,
горизонтальное положение ЭОС. Подъем ST 1,5мм в AVL. Депрессия ST до
3мм, II, III, AVF, V5, V6. (прил. №10)
Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда высокий-боковой, осложненный
желудочковой экстрасистолией.
Лечение: Tabl. Aspirin 300ml. per.oz
Sol. Isoceti 2 дозы сублингвально
Sol. Morphini hyrochlоridi 1%-1,0 +Sol. Natrii Chloridi 0,9% 10,0ml
внутривенно медленно.
Sol. Perlinganiti 0,1% 10,0 +Sol.Natrii Chloridi 0,9% 250,0
внутривенно капельно 6 кап. в мин
Sol. Betalok 5,0 + Sol. Natrii Chloridi 0,9% 10,0ml внутривенно
10
В4
Ингаляция увлажненным кислородом.
Состояние
больного
улучшилось,
болевой
синдром
купирован,
экстрасистолия купирована, АД 130\80мл.рт.ст, акрицианоза нет. Больной
передан БИТ 52 п\с.
Клиническое наблюдение №11
БольнойП. 79 лет.Вызов на дом 751
Повод к вызову: гипертония, боли в сердце.
81
Жалобы на постоянные сильные давящие боли в эпигастрии в течение 50
минут, без иррадиации, ощущение нехватки воздуха, усиливающееся в
положении лёжа, страх смерти. Боли не снимаются нитроглицерином, не
усиливаются при перемене положения тела.
Анамнез: Страдает ИБС стенокардией напряжения 5 лет, гипертонической
болезнью 8лет. Получает аспирин, который принимает нерегулярно,
метопролол 25 мг 2 раза в сутки, эналаприл по 5 мг 2 раза в сутки. Из других
заболеваний отмечает простудные заболевания. Сахарный диабет отрицает.
Отмечает, что за 2-3 дня до сегодняшнего приступа сила болей в эпигастрии
после ходьбы увеличилась, продолжительность болей с 5-6 минут
увеличилась до 15-16, больной вместо 2-3 таблеток нитроглицерина стала
принимать 5-6 на один приступ. Количество приступов не изменилось: 3-4
приступа в сутки. Врача на дом не вызывала. Последний визит участкового
терапевта 2 недели назад.
Объективно: Состояние тяжёлое. Положение вынужденное - сидя. Кожные
покровы бледные, влажные (холодный пот), отёков нет. Инспираторная
одышка. ЧДД=28 в 1 мин. В лёгких с обеих сторон до нижних углов лопаток
влажные хрипы. Перкуторно лёгочной звук. T=36,3⁰ С. АД-200/120 мм рт.
ст.(раб АД 140/90 мм рт. ст.). Cor-тоны ритмичные, приглушены,
систолический шум на верхушке. ЧСС- 80 в 1 мин. Язык влажный, покрыт
белым налётом. Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный.
Печень, селезёнка не увеличены. Стул регулярный, обычной окраски. Больная
возбуждена, выражение страха на лице. Очаговой симптоматики со стороны
ЦНС не выявлено. Мочеиспускание затруднено, безболезненное. Перкуссия
области почек безболезненная.
ЭКГ: ритм синусовый ЧСС= 83 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС.
Отмечается подъём ST в ll, lll, aVF на 2 мм от изолинии, синдром ранней
реполяризации. (прил №11)
Диагноз: ИБС, острый трансмуральный (Q-образующий) инфаркт миокарда
заднедиафрагмальный
Лечение: Sol. Izoceti 2 дозы сублингвально.
Tab. Ac. Aspirini 300 mg
Поставлен в/в катетер.
Ингаляция кислорода с парами спирта 6 л в 1 мин.
Sol. Morphini hyrochlоridi 1%-1,0 +Sol. Natrii chloridi 0,9%- 15.0 в.в
медленно.
Через 3 минуты боли в груди прошли, одышка уменьшилась. Поставлена
система для в/в вливаний.
Sol. Perlinganiti 0,1%-10,0 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-100,0 в/в
капельно 6 кап. в 1 мин.
Через 15 мин от начала лечения: состояние больной средней тяжести.
Кожные покровы сухие, тёплые. Одышки нет, ЧДД= 16 в 1 мин. Влажные
82
хрипы отмечаются в небольшом количествах в нижних отделах обеих лёгких.
АД-170/110 мм рт. ст. ЧСС=80 в 1 мин
Больной госпитализирован на носилках в кардиоблок 67 ГКБ. Во время
транспортировки рецидивов не было АД-170/100 мм рт. ст. ЧСС=80 в 1 мин,
ЧДД= 18 в 1 мин.
Клиническое наблюдение №12
Больная.С. 76года. Вызов на дом № 79.
Повод к вызову: боли в сердце.
Жалобы на постоянные умеренные боли в левой половине грудной клетки без
иррадиации, ощущение нехватки воздуха в положении лёжа в течение 1,5
часов, изжогу, тошноту. Подобное отмечает впервые. Ранее подобных болей
не отмечала. Нитроглицерин болей в груди не снимает, но больная отмечает
небольшое улучшение.
Анамнез: гипертоническая болезнь 15-16 лет. Получает эналаприл по 5 мг 3
раза в день. Последний сильный подъём АД неделю назад. Вызывала скорую
помощь. Больной сделали ЭКГ, изменений не оказалось. ЭКГ на другой день
забрал участковый терапевт. Сахарный диабет исключает. В анамнезе
хронический
панкреатит,
хронический
холецистит,
хронический
гастродуаденит.
Объективно:Состояние больной средней тяжести.
Кожные покровы бледные, влажные, отёков нет.
Дыхание ритмичное ЧДД=16 в 1 мин. В лёгких с обеих сторон дыхание
везикулярное, хрипов нет. Перкуторно притупления не выявлено. T=36,4⁰ C.
АД 100/60 мм рт. ст. (рабочее АД-150/80 мм рт. ст.) Cor-тоны ритмичные,
систолический шум на верхушке.ЧСС- 76 в1 мин. Язык влажный, чистый.
Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень по краю
рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, обычной
окраски. Поведение адекватное. Очаговой симптоматики не выявлено.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Перкуссия области почек
безболезненна.
ЭКГ ритм синусовый ЧСС=76 в 1 мин. Отмечается подъём ST во II + 3мм., в
III -4 мм. , aVF – 3мм., депрессия ST в I, aVL, V1-5 -1-3мм. (прил.№12)
Диагноз:ИБС, острый трансмуральный (Q-образующий)
заднедиафрагмальный инфаркт миокарда
Лечение: Sol. Izoceti 2 дозы сублингвально.
Tab. Aspirini 300mg внутрь
Ингаляция кислорода 6 л в 1 мин.
Поставлен в/в катетер.
Sol. Morphini hydr. 1% 1,0 + Sol. Natrii chloride 0,9%-18,0 в\в медленно.
Sol. Perlinganiti 0,1%-10,0 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-100,0 в/в капельно 6 кап. в
1 мин.
Через 4 минуты боль в груди полностью прошла.
АД-130/80 мм рт. ст. ЧСС=80 в 1 мин ЧДД=16 в 1 мин
83
Болей в груди больная не отмечает. Кожные покровы обычной окраски сухие.
Больная на носилках доставлена в ГКБ №71. Рецидива болей в процессе
госпитализации не было, состояние стабильное.
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.
Анализ заболеваемости за отчетный период показал, что на первом месте
стоят различные осложнения острых заболеваний. Значительное снижение их
числа в летние месяцы влечет за собой и снижение общей нагрузки в этот
период.
Отмечен рост заболеваний сердечно–сосудистой системы, травматических
повреждений и, прежде всего, тяжелых повреждений в результате
автотранспортных происшествий. Отмечен рост лекарственных отравлений,
связанных с употреблением психотропных веществ (токсикоманий), а также
алкогольными интоксикациями, передозировками препаратов у лиц,
употребляющих наркотические анальгетики.
Диагностические ошибки за прошедший период относительно стабильны в
своем числе. Несовпадение диагнозов связано с гипердиагностикой острого
инфаркта миокарда, сотрясений головного мозга. Гипердиагностика
сотрясений головного мозга
связана с трудностями сбора анамнеза,
несоответствием повреждений кожных покровов области головы и травмой
мозга, также с невозможностью использовать рентгенодиагностику и ЭЭГ на
догоспитальном этапе. Диагностических ошибок, связанных с переоценкой
состояния больных не было.
Станция скорой и неотложной медицинской помощи является уникальным
медицинским учреждением г. Москвы. Более чем за 85 лет существования
станции, выработаны и постоянно совершенствуются принципы и методы
оказания скорой медицинской помощи населению столицы. Любому
человеку, обратившемуся в любое время за помощью по телефону «03»
гарантировано в максимально быстрое время квалифицированное
медицинское обслуживание. Помощь, которую пациент получает по «03»
бесплатна, и это является одним из важных принципов нашей работы.
За последние годы материально-техническое оснащение «скорой»
качественно изменилось. Большинство подстанций располагаются в новых
зданиях, построенных по типовому проекту, имеющих в едином комплексе
закрытый отапливаемый гараж.
На подстанциях созданы хорошие условия для пребывания медицинского
персонала и водителей. Сотрудники обеспечены удобной спецодеждой для
различных времен года. Линейные бригады обеспечены широким набором
современных медикаментозных препаратов, в удобных к применению формах.
Это аэрозольные формы нитратов, растворы нитратов для инфузионного
введения,
эффективные
ненаркотические
анальгетики,
набор
антиаритмических препаратов. Имеется полный набор современных
коллоидных и кристаллоидных растворов для инфузий в удобной пластиковой
упаковке. Оснащение аппаратурой и инструментами удовлетворительное. На
84
каждой бригаде имеется аппарат ЭКГ, или ЭКП. Почти на всех бригадах есть
дефибриллятор.
Линейная бригада имеет возможности проводить сердечно-легочную
реанимацию в полном объеме. Для оказания помощи травматологическим
больным в последние годы бригады оснастили удобными в работе
пневматическими шинами и воротниковыми шинами Шанца.
На станции хорошо налажена служба стерилизации инструментов и
материалов. Бригады полностью обеспечены необходимыми инструментами.
Одноразовые шприцы, перчатки, пищеводно-трахеальные трубки Combitube
все это создает удобство и безопасность как для персонала, так и для
пациента.
Своевременное обращение населения за экстренной медицинской помощью
значительно снизило осложнения инфаркта миокарда, гипертонической
болезни. Широкое использование метода ЭКГ-диагностики позволило
выявлять случаи ИМ в более ранние сроки, избегать диагностических ошибок.
Однако. безотказный прием вызовов, быстрый приезд бригады, привели к
тому, что население стало «злоупотреблять услугами 03» в тех случаях, когда
можно было бы вызвать участкового врача. Много вызовов в дневное время к
хроническим больным, к больным, страдающих простудными заболеваниями,
к социально неустроенным. Много вызовов к лицам, находящихся в
состоянии алкогольного опьянения. Вызывают, чтобы сняли ЭКГ для
медкомиссии или поездки на отдых. Врачебные бригады порой «используют»
нерационально и экономически неэффективно, т.е. для перевозки хронических
больных для плановой госпитализации. Для этого участковые врачи дают
ложный ургентный диагноз. В этом же аспекте хочется высказать пожелание,
чтобы ведомственные, в том числе и «режимные» лечебные учреждения
направляли бы свои бригады 03 для перевозки больных в свои стационары,
ведь в их системе в соответствии с количеством состоящих на учете, штаты
укомплектованы, как участковая служба, так и «03».
Большие трудности в нашей работе создают «заторы», «пробки» на улицах
Москвы, которые способствуют увеличению времени выполнения вызова.
Подводя итог всему сказанному для улучшения и более быстрого «без
задержек» оказания медицинской помощи населению предлагаю:
Совершенствовать уровень оказания амбулаторно-поликлинической службы.
Более широко использовать консультативную помощь старших врачей
консультантов оперативного отдела.
Осуществление четкой преемственности в деятельности амбулаторнополиклинических учреждений, стационаров и скорой медицинской помощи.
Стремиться, чтобы большинство врачей скорой помощи были членами врачей
скорой помощи, посещали заседания общества.
Шире использовать средства массовой информации (радио, печать,
телевидение) для ознакомления населения с работой станции скорой помощи
и порядком обращения на 03.
85
Совершенствование системы приема вызовов, что позволит более
дифференцировано направлять бригады на вызовы.
Дальнейшие укрепления материально-технической базы Станции:
- Оснастить все бригады современными аппаратами ЭКГ более легкими,
надежными, простыми в эксплуатации с автономным питанием.
-Оснастить
бригады
современными
легкими
дефибрилляторами
многоступенчатым выбором энергии в режиме АВД (автоматический
внешний дефибриллятор) с режимом кардиоверсии.
- Развивать санитарную авиацию в г. Москве для более быстрого оказания
квалифицированной помощи пострадавшим в ДТП и быстрейшей
госпитализации в профильные стационары.
В завершении хочется сказать, что благодаря усилиям администрации
Станции, добросовестной и высокопрофессиональной работе всех
сотрудников, Станция скорой помощи г. Москвы является современным
медицинским учреждением, в работе которого используются современные
компьютерные технологии. Но если сравнить Станцию с живым, постоянно
совершенствующимся организмом, то можно сказать, что в нашей работе есть
множество возможностей для совершенствования оказания скорой
медицинской помощи населению нашей Столицы.
86
5.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Руководство по скорой медицинской помощи. Москва. ГЭОТАРМедиа. 2006.
2. Под редакцией А.Л. Верткина. Справочное руководство для врача
скорой медицинской помощи. Москва. ГЭОТАР-МЕД. 2001.
3. Е. И. Чазов. Неотложные состояния и экстренная медицинская
помощь.1988г.
4. В.В. Руксин. Неотложная кардиология. С.П. Невский диалект. 2001.
5. Кардиология в таблицах и схемах. Москва. Практика. 1996.
6. Лекционный материал кафедры повышения квалификации врачей
МСГМУ (сентябрь-октябрь) 2007 года.
7. Руководство для врачей скорой помощи под редакцией проф. В. А.
Михайловича. 1990год
8. В. Н. Орлов. Руководство по злектрокардиографии. 1999 год.
9. Журнал Медицина критических состояний. 2004-2008 год.
10..Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник трудов
научно–практической конференции. Москва 2000 год.
11.Российский мед.научно- практический журнал Скорая помощь.№1
2008 год.
12. Скорая помощь-2008 год. Неотложные состояния на догоспитальном
этапе. Материалы конференции.
13.Н.Ф.Плавунов, В.Л.Бараташвили, А.М.Сидоров, А,Н,Бойко
Ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Методические рекомендации
Москва 2007г.
14.В.Л.Бараташвили, Ю.А.Овасапян, В.П.Серов Ведение больных с
острой сердечной патологией на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. Москва 2008г.
15. А.П.Верткин, А.В.Тополянский, В.Л.Бараташвили. Эффективность и
безопасность бисепрола при лечении больных артериальной гипертонией
Методические рекомендации Москва 2009г.
16.http://www.intensive.ru.
87
88
Скачать