Документ 4083283

Министерство охраны здравоохранения Украины
ГЗ: «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра хирургии детского возраста
Зав. кафедрой д.м.н., проф. Момотов А.Г.
Преподаватель асс. Ясинский А.Ю.
История болезни
ххх, 6 лет 7 месяцев
Клинический диагноз:
Основной: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Куратор студент 21 группы 5 курса
II медицинского факультета
Специальность « Педиатрия»
Стадник А.Д.
Луганск 2012 г.
Паспортные данные
1. Ф.И.О.: ххх
2. Дата рождения: 20.09.2005г.
3. Пол: мужской
4. Адрес: г. Стаханов, ул. Карпенко 5/1.
5. Место работы: посещает д/с
6. Дата и время поступления: 05.05.2012 в 11:25
7. Температура при поступлении: 36,6
8. Сведенья о родителях:
Мать: ххх, учитель.
Отец: ххх, с семьей не проживает.
Жалобы больного
Со слов матери: ребенка беспокоит чувство дискомфорта в правой
паховой области, наличие грыжевого выпячивания в правой паховомошоночной области.
Анамнез заболевания
Со слов матери заболевание началось один год назад. За медицинской
помощью не обращались. В последствии ребенок жаловался на дискомфорт в
правой паховой области в покое и при незначительных физических нагрузках
(бег, игра в мяч). Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по
месту жительства. Хирургом было рекомендовано плановое оперативное
вмешательство
–
грыжесечение.
От
предложенного
оперативного
вмешательства отказалась. Вышеупомянутый дискомфорт в правой паховой
области нарастал, в связи, с чем ребенок был направлен хирургом по м/ж в
отделение хирургии детского возраста ЛОДКБ для дообследования и
планового оперативного вмешательства.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания
во II и III триместре. Роды первые, в срок. Масса при рождении 3500г. По
шкале Апгар 8 баллов. Закричал сразу. К груди приложен в первые сутки. На
естественном вскармливании находился до года. Голову держит с 1 мес.,
сидит с 4 мес., ходит с 10 мес. Период после года – без особенностей.
Привит согласно возрасту. На диспансерном учете не состоит. Травмы,
венерические заболевания, малярию, туберкулез – мать отрицает.
Оперативные вмешательства в 2009 г по поводу лимфаденита, в 2010 г.
- аденоидэктомия.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания – ОРВИ.
Жилищно-бытовые условия хорошие.
Данные объективного обследования
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное. Удовлетворительного питания. Рост 133 см.
Вес 24 кг.
Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Сыпи нет.
Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена
равномерно. Отеки не отмечаются.
Доступные пальпации лимфатические узлы – поднижнечелюстные,
подмышечные и паховые – не увеличены, единичные, округлой формы,
мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не
спаянные
между
собой
и
с
окружающими
тканями,
рубцов
над
лимфатическими узлами не отмечено.
Мышечная система развита нормально, тонус мышц в норме,
болезненности при пальпации не отмечается.
Костная система: большой и малый роднички закрыты, деформаций и
дефектов костей не отмечается. Искривления позвоночника отсутствуют.
Суставы: активная и пассивная подвижность в суставах сохранены,
изменения конфигурации суставов отсутствуют.
Нервная система: реакция зрачков на свет сохранена, дермографизм
белый, кожные и сухожильные рефлексы вызываются, патологические
рефлексы отсутствуют.
Система органов дыхания:
Статический осмотр. Грудная клетка обычной формы, симметричная.
Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не
отмечено. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и
подключичные ямки хорошо выражены.
Динамический осмотр. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных
движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура
не участвует в акте дыхания.
Пальпация. При пальпации болезненности не отмечается. Грудная
клетка не эластичная, сниженной резистентности. Голосовое дрожание
ослабленное, преимущественно в нижних отделах.
При сравнительной перкуссии. над всей поверхностью легких
отмечается ясный легочной звук.
При топографической перкуссии.
Нижние границы легких:
Линии
Справа
Слева
parasternalis
4 м/р
-
medioclavicularis
5 м/р
-
axilaris anterior
6 м/р
6 м/р
axilaris media
7 м/р
7 м/р
axilaris posterior
8 м/р
8 м/р
scapularis
9 м/р
9 м/р
paravertebralis
10 м/р
10 м/р
Подвижность легочного края составляет
справа – 3 см слева – 3 см.
Аускультация: над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное
дыхание.
Система органов кровообращения:
Осмотр: Область сердца не изменена. Патологической пульсации
сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено.
Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок
визуально не определяется.
Пальпация: Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс
на
лучевых
артериях
симметричный,
синхронный,
ритмичный,
удовлетворительного напряжения и наполнения, 92 уд/в мин.
АД 110/70 мм. рт. ст. одинаков на обоих руках.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
верхняя
правая
левая
На 3 ребре по левой
4 межреберье на 1 см
5 межреберье на 1 см
окологрудинной линии
кнаружи от правого
кнаружи от
края грудины
среднеключичной линии
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов
нет.
Система органов пищеварения:
Губы бледно - розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний,
трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая,
умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десны не
разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и
налета. Сосочки не изменены.
Слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета. Миндалины
выступают за небные дужки, язычок не изменен.
Слюнные
железы
(околоушные,
слюнные
и
подъязычная)
не
увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не
отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.
Живот округлой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте
дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен
передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного
тракта не выявлено. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации определяется:
в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной
консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная,
безболезненная, не урчит;
в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно
–
ободочная
кишка
цилиндрической
формы,
мягкой
консистенции,
диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;
в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка
цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно
подвижная, безболезненная, не урчит;
в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка
цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно
подвижная, безболезненная, не урчит.
Желудок. При перкуссии большая кривизна определяется на 2 см выше
пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации
большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа,
безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″
отрицательные,
угол
Трейца,
точки
Боаса,
Опенховского,
Гербста
безболезненные при пальпации.
Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой
консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край
печени выступает на 1,5 см из – под реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии
6 см
по передней срединной линии
5 см
по левой косой линии
4 см
Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность
отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского –
Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах
Захарьина – Геда не отмечается.
Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки
не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по
Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см.
Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица,
точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского
отрицательный.
Аускультация
живота.
Выслушивается
слабая
перистальтика
кишечника.
Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, коричневого цвета,
оформленной консистенции.
Мочевыделительная система
При осмотре область почек без изменений. При бимануальной
глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации
недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках
безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Состояние наружных половых органов без патологических изменений.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
STATUS LOCALIS
В
правой
пахово-мошоночной
области
определяется
грыжевое
выпячивание размерами 3,5 х 2,5 см, мягко-эластичной консистенции,
умеренно болезненное при пальпации, вправимое с урчанием, опускающееся
в мошонку. Симптом кашлевого толчка положительный.
Предварительный диагноз
На основании:
Жалоб больного - Со слов матери: ребенка беспокоит чувство
дискомфорта в правой паховой области, наличие грыжевого выпячивания в
правой пахово-мошоночной области.
Данных анамнеза заболевания - Со слов матери заболевание
началось один год назад. За медицинской помощью не обращались. В
последствии ребенок жаловался на дискомфорт в правой паховой области в
покое и при незначительных физических нагрузках (бег, игра в мяч). Мать
обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства.
Хирургом было рекомендовано плановое оперативное вмешательство –
грыжесечение. От предложенного оперативного вмешательства отказалась.
Вышеупомянутый дискомфорт в правой паховой области нарастал, в связи, с
чем ребенок был направлен хирургом по м/ж в отделение хирургии детского
возраста
ЛОДКБ
для
дообследования
и
планового
оперативного
вмешательства.
Состояния места болезни - В правой пахово-мошоночной области
определяется грыжевое выпячивание размерами 3,5 х 2,5 см, мягкоэластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, вправимое
с урчанием, опускающееся в мошонку. Симптом кашлевого толчка
положительный.
Можно
выставить
предварительный
вправимая пахово-мошоночная грыжа.
диагноз
–
правосторонняя
План обследования
1) Клинические исследования:
- анализ крови;
- анализ мочи;
- анализ кала на яйца гельминтов;
2) Биохимические исследования:
- печеночные пробы;
- почечные пробы;
3) Функциональные исследования:
- УЗИ ОБП;
-ЭКГ.
Данные дополнительных методов обследования:
1) Клинические исследования:
Анализ крови (06.05.12):
- эритроциты – 4,6*10¹²/л
- базофилы – 1%
- гемоглобин – 120г/л
- эозинофилы – 1%
- тромбоциты – 253*109/л
- лимфоциты – 68%
- лейкоциты – 7,0*109\л
- моноциты – 6%
- палочкоядрные – 1%
- СОЭ – 3 мм/ч
- сегментоядерные - 24%
Заключение: патологии не выявлено
Анализ мочи (06.05.12): цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная,
удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з.
Заключение: без патологии.
Анализ кала на я/г (06.05.12): – я/г не обнаружен.
2) Биохимический анализ крови(06.05.12):
- общий белок - 60,3
- билирубин общий – 11,0 мкмоль/л
- АлАТ – 0,39ммоль/л
- АсАТ – 0,61ммоль/л
- Тимоловая проба – 2,7ед
- мочевина – 1,34ммоль/л
- креатинин – 0,034ммоль/л
- холестерин общий – 3,3ммоль/л
Заключение: без патологии.
3) Функциональные исследования:
- УЗИ ОБП (06.05.12). Заключение: печень, селезенка, почки без
грубых органических изменений. Мочевой пузырь пустой.
-ЭКГ (06.05.12) Заключение: патологических изменений не выявлено.
Клинический диагноз
На основании предварительного диагноза и данных полученных в ходе
оперативного вмешательства:
– Диагноз после операции: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа.
можно выставить клинический диагноз – Правосторонняя вправимая
фуникулярная грыжа.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с следующими
состояниями:
 бедренная грыжа;
 прямая паховая грыжа;
 паховый лимфаденит.
При наличии бедренной грыжи характерно ее расположение ниже
пупартовой связки. Проявляется болями в паховой области с иррадиацией в
ногу,
могут
сопровождаться
диспептическими
или
дизурическими
растройствами.
Так же проводят с водянкой яичка и семенного канатика, при которых
появляется
положительны
симптом
просвечивания.
Паховые
грыжи
дифференцируются с крипторхизмом, с его паховой (инвагинальной) формой
(яичко пальпируется в паховом канале, мошонка с этой стороны атрофична,
яичко в ней отсутствует) и паховым лимфаденитом (болезненность,
гиперемия, инфильтрация прилегающих тканей ).
Лечение
Диета: стол № 15
Режим: общий.
Больному показано оперативное лечение в плановом порядке.
Предоперационный эпикриз
Ребенок ххх 6 лет 7 месяцев госпитализирован в плановом порядке с
диагнозом: правосторонняя вправимая пахово-мошоночная грыжа. Болеет 1
год. Ребенок обследован амбулаторно. Противопоказаний для оперативного
вмешательства нет. Согласие родителей на оперативное вмешательство
получено.
Обезболивание
общее.
Планированное
оперативное
вмешательство – грыжесечение справа. Операционный риск 3. Кровопотеря
не планируется. Группа крови В (III) RH+ (положит).
Премедикация:
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,3
Sol. Dimedroli 1% - 0,7
Sol. Sibazoni 0,5 % - 2,0
Sol. Ketamini 5% - 2,0
D.S.: Ввести поочерёдно в/м в 1130
Протокол операции
Операция № 1 от 07.05.2012г
Время 1155 - 1250
ФИО больного: ххх, 6 лет
Хирург: Леута А.П.
Ассистент: Иванов С.П.
Операционная медсестра: Мельниченко В.А.
Анестезиолог: Левченко А.Б.
Диагноз до операции: Правосторонняя вправимая пахово-мошоночная грыжа
Обезболивание: общая анестезия (ТВА)
Диагноз после операции: Правосторонняя вправимая пахово-мошоночная
грыжа
Операция: Грыжесечение. Герниопластика по Ру-Краснобаеву справа.
Медицинская карта стационарного больного № 5210
Описание операции
Операционное
поле трижды обработано бетадином. В правой паховой
области произведен поперечный разрез длиной 3,5 см., в элементах
семенного канатика интимно спаянный с окружающими тканями книзу и
кнаружи от семевыносящего протока, найден и тупо выделен до шейки
грыжевой мешок размерами 7х3 см, вскрыт, содержимого в нём нет. Шейка
грыжевого мешка прошита шёлковой лигатурой, завязана с двух сторон.
Грыжевой мешок удалён, культя погружена в предбрюшинную клетчатку.
Операционная рана послойно ушита наглухо, наложена асептическая
повязка. Кровопотери не было.
Диагноз после операции: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа.
С целью купирования в постоперационном периоде болевого синдрома
назначен:
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0
D.S.: По 0,6 мл в/м 2 раза в сутки в течении 3-х суток.
С целью профилактики инфекционных осложнений назначено:
Rp.: Ceftriaxoni 0,5
D.S.: Содержимое флакона разводят в 3 мл воды для иньекций и вводят 1,5
мл в/м
Прогноз
Для жизни и здоровья, трудоспособности благоприятный.
Дневник наблюдений
08.05.2012 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на незначительные боли в области п/о раны. Кожа и видимые
слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при
пальпации
-
мягкий,
безболезненный.
Симптом
Пастернацкого
отрицательный. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме. П/о рана без
признаков воспаления, туалет и ас. повязка. Лечение согласно листа
назначений.
Эпикриз
Больной ххх, находился на стационарном лечении в детском хирургическом
отделении ЛОДКБ с 05.05.12г по 08.05.12,
С диагнозом: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа
Поступил в плановом порядке, со слов матери: ребенка беспокоило чувство
дискомфорта в правой паховой области, наличие грыжевого выпячивания в
правой пахово-мошоночной области.
Из анамнеза грыженосительство в течении года, на диспансерном учете не
состоит. Направлен хирургом по месту жительства в отделение хирургии
детского возраста ЛОДКБ.
При объективном исследовании обнаружено: В правой пахово-мошоночной
области определяется грыжевое выпячивание размерами 3,5 х 2,5 см, мягкоэластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, вправимое
с урчанием, опускающееся в мошонку. Симптом кашлевого толчка
положительный.
Проведены следующие дополнительные методы исследования: Клинические исследования:
Анализ крови (06.05.12):
- эритроциты – 4,6*10¹²/л
- тромбоциты – 253*109/л
- гемоглобин – 120г/л
- лейкоциты – 7,0*109\л
- палочкоядрные – 1%
- лимфоциты – 68%
- сегментоядерные - 24%
- моноциты – 6%
- базофилы – 1%
- СОЭ – 3 мм/ч
- эозинофилы – 1%
Заключение: патологии не выявлено
Анализ мочи (06.05.12): цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная,
удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з.
Заключение: без патологии.
Анализ кала на я/г (06.05.12): – я/г не обнаружен.
4)
Биохимический анализ крови(06.05.12):
- общий белок - 60,3
- Тимоловая проба – 2,7ед
- билирубин общий – 11,0 мкмоль/л
- мочевина – 1,34ммоль/л
- АлАТ – 0,39ммоль/л
- креатинин – 0,034ммоль/л
- АсАТ – 0,61ммоль/л
- холестерин общий – 3,3ммоль/л
Заключение: без патологии.
5)
Функциональные исследования:
- УЗИ ОБП (06.05.12). Заключение: печень, селезенка, почки без грубых
органических изменений. Мочевой пузырь пустой.
-ЭКГ (06.05.12) Заключение: патологических изменений не выявлено.
Проведено 07.05.2012. операция: Грыжесечение. Герниопластика по РуКраснобаеву справа. Время 1155- 1250. Хирург: Леута А.П.
Лечение: сибазон, атропин, димедрол, кетамин, анальгин, цефтриаксон
Постоперационный период протекает без осложнений. Швы состоятельны,
рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением.
Рекомендовано:
1.
Наблюдение у детского хирурга по месту жительства
2.
Снятие швов на 7-е сутки после операции
3.
Соблюдение
диеты
(ограничение
продуктов
способствующих
газообразованию – конфеты, сладости, фрукты, йогурты и др.)
4.
Соблюдение режима сна и отдыха.
5.
Принятие поливитаминов (Мульти-табс)
6.
Смена асептической повязки 1 раз в день
7.
Ограничение физической активности ( прыжки, бег)
Список использованной литературы
1. Грубник В.В. - Современные методы лечения брюшных грыж - Киев:
«Здоровье», 2001 – 280с.
2. Долецкий С.Я., Окулов А.Б. Паховые грыжи в детей.- Хирургия, 1978
№10, с.55.
3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у
детей. – М.:Медицина, 1988г. – 415с.
4. Сушко В.И. - Хирургия детского возраста. - Киев: «Здоровье», 2002 – 704
с.
5. Тихомирова В.Д. - Детская оперативная хирургия - Санкт-Петербург:
«Лик», 2001 – 428 с.
6. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у
детей. – М.:Медицина, 1988г. – 415с.