Стоимость качества

Стоимость качества
(из книги Costaneda-Mendez, K. "Value - Based Coat Management for Healthcare: Linking Costs to
Quality and Delivery", Quality Recourses , A Division of the Krans Organization Limited, New York, 1996)
Глава 6
После того, как процессы проанализированы для определения ценности, которую они
добавляют, может быть проведен финансовый анализ присущего им уровня качества. Расчет затрат,
основанный на деятельности, более точно определяет стоимость процессов (глава 4); анализ
добавляемой ценности выявляет эффективность этих процессов на выходе (глава 5); а в данной
главе мы рассмотрим, как анализ затрат на качество определяет качество деятельности, связанной с
увеличением ценности в данных процессах. Уникальность анализа затрат на качество состоит в том,
что он переводит качество в финансовую величину, отвечая, таким образом, на вопрос "сколько
стоит качество"? Это позволяет ответить на три вопроса:
1. Какова стоимость низкого качества и плохого медицинского обслуживания для больных?
2. Какова стоимость низкого качества и плохого медицинского обслуживания для медработников?
3. Какова общая стоимость медицинского обслуживания для больных и медработников?
Стоимость различных категорий качества
Процесс определяется последовательностью повторяющихся этапов деятельности
снабженцев, собственно работников процесса и потребителей. Ключевой элемент в этом
определении процесса - это слово "повторяющихся". Посредством повторения действий в процессе
вы имеете возможность улучшить свою деятельность, используя непрерывный цикл
усовершенствования. Второй раз может быть лучше, чем первый, а третий - лучше, чем второй и
т.д. Выполняя процесс первый раз, вы можете определить его качество, результативность и уровень
затрат. Таким образом, отвечаете на вопрос: "Каковы текущие качество, результативность и уровень
затрат в данном процессе?" Между первым и вторым разом вы определяете, как этот процесс может
быть улучшен. Таким образом, отвечаете на вопрос: "Как могут быть улучшены качество,
результативность и уровень затрат данного процесса?" При использовании процесса второй раз
могут появиться данные о новых уровнях качества, результативности и затратах. Если эти уровни
лучше, ваши знания дополнятся ответами на вышеуказанные вопросы, что будет успешно
использовано для разработки усовершенствований процесса.
Для примера рассмотрим процесс выполнения назначений лекарственных препаратов
медсестрой. Каждый раз, когда сестра выписывает медпрепарат, это является единицей услуги
(обслуживания). За 3 месяца (см. рис. 6.1) медицинские карты показали, что среднее потраченное
медсестрой время, не добавляющее ценности, составило 17.53 мин. на единицу обслуживания
(уровень обслуживания), среднее количество пропущенных доз в неделю составило 84.6 (уровень
качества), а затраты на не добавляющую ценность деятельность и лекарства составили 10.62
доллара на единицу обслуживания (уровень затрат).
Рис. 6.1. Записи о единицах обслуживания
Деятельность
Время (в минутах)
Поиск
4.55
Вызов (звонок)
1.31
Переделка
6.02
Обслуживание
5.65
Итого
15.53
Стоимость лекарств = $3.50 за одну дозу; труд = $23.50 за час
Среднее количество пропущенных доз в неделю = 84.6 (Качество)
Средние затраты на несоответствие = $10,62 (Затраты)
Среднее время, затраченное на несоответствие = 17,53 минуты (Обслуживание)
После установления ряда изменений, которые включают определенную переподготовку
персонала, стандартизацию лекарственных доз и установление систем коммуникации, новые уровни
составили: 8.63 минуты без увеличения ценности на единицу обслуживания, 23.5 пропущенных доз
1
в неделю и стоимость в $7.13 на единицу обслуживания. Годовой уровень затрат изменился с
$46,719.50 до $10,545.86, экономия составила $36,173.64 в год. Процесс был усовершенствован.
Если оценка затрат на качество обслуживания обнаружила в данном процессе, что результат
не соответствует потребностям больного или не удовлетворяет больного, следует внести
коррективы. Коррективы исправляют выявленные несоответствия. Это не изменяет процесс, но
улучшает его. Превентивные действия улучшают последующий результат, поскольку ведут к
модификации процесса.
Эти типы действий в процессе иллюстрируют основу определения стоимости категорий
качества:
 Первое, вы разрабатываете и планируете процесс
 Далее, вы выполняете процесс
 Третье, вы оцениваете процесс
 Четвертое, вы корректируете различные несоответствия в процессе
 Наконец, пятое, вы можете переработать процесс в сторону улучшения последующего
результата.
Для существующих процессов используются только последние четыре позиции. Эти позиции
определяют четыре категории затрат на качество (профилактика, выполнение, оценка, недостатки).
Эти четыре позиции показаны в Табл. 6.1. Примеры и подробное разъяснение их будет
представлено ниже.
Обычно затраты на недостатки затем разделяются на затраты вследствие внутреннего отказа и
затраты вследствие внешнего отказа. Затраты вследствие внутреннего отказа – затраты на
выявленные недостатки, которые были устранены до оказания потребителю услуги; затраты
вследствие внешнего отказа, напротив, – затраты на недостатки, обнаруженные после оказания
услуги потребителю. Например, медицинская ошибка обнаружена и откорректирована до того, как
больной получил лечение или консультацию. Это внутренний отказ. Если же исправление
недостатка произошло после получения больным лечения или консультации, содержащих
медицинскую ошибку, - это внешний отказ. Однако, поскольку эти категории пришли к нам из
производственного сектора экономики, их применение в здравоохранении может быть менее
эффективным. Например, для процессов, увеличивающих ценность с точки зрения медработника
или пациента, определение недостатков как внешних и внутренних имеет меньше смысла, так как
традиционные категории затрат на качество не разрабатывались изначально для процессов,
добавляющих ценность с точки зрения медработника и пациента Если вы не можете найти
достаточных аргументов для последующей трактовки этих категорий, не применяйте их.
Таблица 6.1. Затраты на качество
Профилактика
Затраты на удовлетворение потребностей потребителя через редизайн или
разработку систем и процессов: система качества.
Выполнение
Затраты на использование систем и процессов для удовлетворения больных или
потребителей услуг: соответствие или несоответствие.
Оценка
Затраты на определение качества, результативности и уровень затрат систем и
процессов: степень несоответствия.
Недостатки
Затраты на эффект деятельности, саму деятельность и ресурсы для корректировки
несоответствия системы и процессов.
С другой стороны, введение "выполнения" в традиционный список категорий затрат на
качество является полезным. Эти четыре категории затрат на качество соответствуют четырем
компонентам цикла, представленного Shewhart и Deming, (планировать, делать, проверить,
действовать): затраты на профилактику могут рассмариваться как затраты на планирование; затраты
на выполнение - как затраты на работу; затраты на оценку - как затраты на проверку, а затраты на
недостатки - как затраты на действия. Затраты на качество добавляются в указанный цикл путем
разделения между профилактикой и корректировкой. Только последнее можно назвать действием.



Затраты на выполнение
Хозяин процесса отвечает за три типа действий:
Получение качества вовремя;
Перевод исходных компонентов в результат;
Обеспечение качества на выходе результата в определенное время.
2
Список действий, необходимых для получения, переработки и результата, определяет процесс,
например:
 Все медицинские службы.
 Все службы поддержки (обеспечения).
 Все коммерческие службы.
 Руководство.
 Управление.
Затраты на эту деятельность относятся к категории "выполнения" затрат на качество. Затраты на
выполнение - необходимые затраты. Без них нет продукта или услуги (см. Рис.6.2).
Рис. 6.2. Затраты на выполнение
Затраты на вложения, трансформацию вложений в результат и предоставления результата,
соответствующего требованиям
Действия по
выполнению
Вложения
Результат
Как описано в Главе 3, существуют три типа процессов, добавляющих ценность с точки
зрения бизнеса (УЦБ), пациента (УЦП) и медработника (УЦМ), каждый из которых имеет два
класса измерений (см. Таб. 5.1). Это не означает, что обязательно существуют два типа процесса,
увеличивающего ценность с точки зрения бизнеса - финансовый и операционный. Это означает, что
этот процесс может быть измерен с точки зрения финансовой и операционной эффективности. В
значительной степени эти три типа процессов эффективны с точки зрения требований их
относительных потребителей, они увеличивают ценность.
УЦП процессы - это процессы, напрямую связанные с медицинской, хирургической,
терапевтической и диагностической помощью или вмешательством со стороны медсестер, врачей,
физиотерапевтов и т.д. Например:
- Анализ мочи;
- Мастэктомия;
- Коронарное шунтирование;
- Назначение лекарств;
- Радиационная терапия;
- Иммунизация.
Любая профилактика, скрининг, диагностика, терапия или другое ведение больного с целью
лечения болезни или улучшения здоровья, а также удовлетворение потребностей больного, - это
УЦП процесс.
Эти процессы, однако, должны вызывать персональную удовлетворенность больного, о чем
сообщает сам пациент, члены его семьи и местного сообщества, как показано в исследованиях
удовлетворенности пациентов. Персонал должен, таким образом, быть внимательным и вежливым,
доброжелательным и заслуживающим уважения и доверия, так как персонал обеспечивает УЦП
услуги.
УЦМ процессами являются процессы, которые обеспечивают условия работы (выполнение,
компенсация, определение, развитие, безопасность, здоровье, эргономика, программы,
содействующие занятости). Ценность этих процессов измеряется степенью, при которой улучшение
благосостояния работников и их удовлетворенность оценивается с точки зрения самих работников.
УЦБ процессы разрабатываются для производства финансовой ценности организации. Хотя
УЦП и УЦМ процессы действуют при определенных обстоятельствах, другие процессы действуют
в большей степени напрямую. Некоторые являются деятельностью, непосредственно направленной
на создание капитала. (например, инвестиций, капитальных вложений, а также благотворительную
деятельность некоммерческих организаций). Другие направлены на руководство, обеспечение,
бизнес и операционную сторону организации (строительство, перевозку грузов, ведение хозяйства,
3
развитие вспомогательных служб, финансы, материальное снабжение, транспортировку больных и
т.д.).
Каждый процесс имеет три ключевых характеристики:
1. Эффективность
2. Эффект
3. Применимость
Эффективность означает, насколько хорошо процесс соответствует его цели (например,
удовлетворенности потребностей больных, работников или интересов бизнеса). Эффект означает,
насколько хорошо используются ресурсы для выполнения работы. Различные измерения эффекта
определялись в предыдущей главе. Применимость означает гибкость процесса для приспособления
к различным отклонениям и "специальным требованиям" - как эффект процесса влияет на
эффективность с точки зрения нестандартных требований.
Например, лечение врачом больного раком, включающее повторную радиационную терапию,
требует проведения анализа крови на следующий день после облучения в промежутке между 14.0017.00. Система тестирования не может провести двухминутный тест и результат не будет известен
врачу до следующего утра. Отрицательный результат через день после лечения позволит пациенту
уйти домой. Клинический процесс меняют, чтобы позволить врачу провести анализ в 13.00 в день
радотерапии, для того, чтобы сделать возможной выписку пациента; но результаты анализа все
равно не появляются у врача раньше 07.00 следующего дня.
Когда лаборатория берет анализ крови, лаборант проводит этот анализ эффективно в течение 12
минут, потребляя определенные ресурсы: трудовые, капитальные, материальные и энергетические.
Система, однако, не дает эффекта: временной цикл превышает 14 часов (17.00 - 7.00 следующего
дня), эффективность временного цикла данного процесса можно представить формулой:
100% х 12 минут
= 1.4%
60 минут
14 часов х
1 час
Даже после изменений, специальные требования не выполняются. Система неподвижна: она
не адаптируется к переменам, которые могут помочь как больному, так и больнице.
Затраты на оценку
Затраты на оценку- это затраты, связанные с определением, соответствует ли организационная
деятельность или использование ресурсов ожиданиям или требованиям (см. Рис. 6.3). Это ни что
иное, как затраты, связанные с ответом на вопрос: "Каково текущее качество, результативность и
оказание услуг или уровня затрат?". Деньги на проведение оценки затрачиваются с целью:
 Сбора необходимых данных и их анализа.
 Оценки качества, результативности и уровней затрат.
 Обеспечения данных для обоснования внесения исправлений или проведения профилактики.
 Обеспечения осведомленности о качестве, результативности и затратах на обслуживание.
В процессе, представленном на рисунке 6.1, время, затраченное на определение качества,
результативности и уровня затрат, относится к категории затрат на оценку. Хотя затраты на
проведение оценки не добавляют ценности с точки зрения пациента напрямую, они являются
необходимыми для непрерывного улучшения процесса. Однако, если эта информация никогда не
используется для проведения указанных улучшений, затраты на проведение оценки можно отнести
к затратам, не увеличивающим ценность. Если нет уверенности в том, что затраты на оценку
действительно приводят к корректирующей или профилактической деятельности, то расчет затрат
по всем категориям качества будет неверным. Это может ошибочно убедить организацию не
использовать концепции и инструменты системы цикла непрерывного улучшения качества, так как
улучшение может быть неадекватным, как это показано анализом затрат на качество. Примеры
деятельности, которая приводит к затратам на оценку, включают:
 Проверку аккредитации, лицензирования и сертификации.
 Использование ресурсов и ознакомление с графиком улучшения процесса на производстве
4
Рис. 6.3. Затраты на оценку
Затраты на определение,
соответствуют ли
компоненты на входе
требованиям
(выполнение)
Решение о качестве:
соответствует?
Да
(продолжение)
Нет
(стоп)
Для медицинского процесса, представленного в рис. 6,1, ресурсы, затраченные на
корректировку пропущенных доз медицинских ошибок, являлись затратами вследствие отказа.
Дополнительные затраты вследствие отказа, включая непродуктивное ожидание другими
медработниками, вовлеченными в корректировку процесса и некоторых побочных клинических
результатов, вызванных задержкой, не рассчитывались. Это были затраты на корректирующие
мероприятия, потому что они только исправляют каждый обнаруженный дефект. Затраты,
связанные с операционнными отказами включают:
 Время, затраченное на выслушивание жалоб больного.
 Ошибки страховых счетов.
 Неадекватное количество персонала в анестезиологии.
 Неэффективный график использования операционной.
 Потеря образцов и результатов.
 Обоснованные претензии.
 Невыполнение заказов.
 Неправильное размещение пациентов
 Несоблюдение графиков работы
 Увеличение дополнительно затраченного времени.
 Задержки или неучет полученных счетов.
 Неправильное регулирование работы персонала.
 Чрезмерная текучесть кадров.
 Переделка и отходы.
 Задержки в цикле разработки новой услуги.
 Неточное заполнение или потеря медицинских карт.
 Конфликт приоритетов различных функциональных единиц.
 Отсутствие повторных больных.
Затраты на клинические ошибки включают:
 Чрезмерное количество дней госпитализации.
 Отсутствие последующего наблюдения пациента.
 Неточные или превышающее необходимое количество обследования.
 Плохие клинические исходы.
 Медицинские ошибки и ошибки в назначении (лекарств, процедур).
 Назначение препаратов, несовместимых с уже назначенными.
5


Коронарное шунтирование у больных с легкой формой блокады коронарной артерии.
Неправильное измерение головы плода (или полное отсутствие такого измерения).
Затраты на профилактику
Затраты на профилактику могут означать две вещи в здравоохранении. Они могут означать
профилактическую медицину: повышение качества жизни или увеличение ожидаемой
продолжительности жизни. Насколько это достижимо и измеримо – до сих пор нерешенный вопрос.
Однако профилактика может также означать свободу от недостатков и несоответствий в
существующих процессах. Затраты на профилактику являются затратами на уменьшение
несоответствия. Идеальный путь определения, является ли данная деятельность превентивной – это
исключить данную деятельность и посмотреть, возрастут ли недостатки и несоответствия. Если это
происходит (при условии, что действие других факторов контролируется), такая деятельность
является профилактической. В здравоохранении такой подход не всегда может быть этичным, так
как для определения и теоретического анализа с точки зрения эксперта потенциальных причин
может потребоваться больший объем планирования.
Ключевым различием между корректирующей деятельностью (затраты на исправление) и
превентивной деятельностью (затраты на профилактику) является то, что корректирующая
деятельность не приводит к изменению процесса – обнаруженные недостатки и дефекты просто
исправляются. Профилактические же мероприятия означают изменение процесса таким образом,
чтобы в будущем этот дефект не возникал вновь.
Затраты на превентивные мероприятия - это затраты, связанные с первичной разработкой и
развитием процесса или с его последующим редизайном и разработкой, приводящим к улучшению,
включая:
- Планирование качества.
- Развитие измерений
- Образование и подготовка.
- Обеспечение качества
- Поддержание на соответствующем уровне.
- Калибровка оборудования.
- Разработка и развитие систем и процессов.
Для существующих служб это обозначает модификацию процесса (см. Рис. 6.5.). По-другому
затраты на профилактику можно назвать затратами на такую деятельность, при которой
планирование и развитие процесса гарантируют отсутствие дефектов. Таким образом, затраты на
переработку существующих процессов для снижения или полной ликвидации деятельности, не
увеличивающей ценность и недостатков называются затратами на профилактику.
Рис. 6.5. Затраты на профилактику
Затраты на предотвращение несоответствия требованиям путем переработки и развития
Деятельность по
модификации процесса
Компоненты
на входе
Деятельность в
рамках процесса
Результат
6
Для медицинского процесса, представленного на рис. 6.1, стоимость переподготовки,
разработки и развития процесса и развитие систем коммуникации и форм для нее, а также
стандартизации назначаемых доз - все это входит в понятие затрат на профилактику. Это затраты на
профилактику, а не на исправление, потому что они изменяют процесс, приводя к изменению в
будущих уровнях качества, результативности и затрат.
Затраты на профилактику необходимы для поддержания жизнедеятельности организации в
течение длительного времени. Цели затрат денежных средств на профилактику следующие:
- Иметь лучшее понимание причинно-следственных связей относительно несовершенства
процесса.
- Определение критических факторов среди множества других, которые оказывают влияние на
процесс.
- Обеспечение ключей к пониманию (в т.ч., данных, информации и знаний) для деятельности в
рамках процесса.
Следующие факторы рассматриваются как затраты на профилактику, если они приводят к
изменению процесса:
- Планирование качества.
- Анализ данных.
- Развитие способов измерения и индикаторов.
- Контроль за инструментами и оборудованием.
- Поддержание превентивных действий.
- Подготовка.
- Сертификация поставщиков.
- Затраты на отделение обеспечения и контроль качества.
- Обзор разработок.
- Контроль за статистическими процессами.
- Прототипы.
- Стандартные рабочие процедуры.
- Документация.
- Превентивное принятие решений.
Затраты на профилактику могут также включать затраты, связанные с командами по улучшению
качества. Они не включаются, если команды реагируют на проблему. Команды, призванные
устранять недостатки являются командами, осуществляющими корректирующую деятельность.
Подготовка, ресурсы, время и затраты на принятие решений командами являются затратами на
исправление недостатков. Затраты команд на улучшению качества могут быть отнесены к
превентивным только, когда они проактивны, т.е. ставят перед собой задачи улучшения самого
процесса, а не исключение неудовлетворенности больного.
Например, исследования амбулаторных больных, которые рассматривались как затраты на
оценку, выявили, что 73% деятельности производилось персоналом для бумажной работы. Главным
источником такой бумажной работы - плохая идентифицируемость бумаги. Процесс был
усовершенствован путем переработки и редизайна следующих этапов:
- Папки меченые цветом.
- Стандартизованные памятки и инструкции для больных.
- Подготовка медсестер в процессе обслуживания.
- Подготовка административного персонала в процессе обслуживания.
- Разработка, написание и издание новых политик и процедур в администрации и
дооперационном ведении больного.
- Новые формы.
Затраты на переработку и развитие модификаций существующего процесса и являются затратами
на профилактику.
Общие затраты на качество
Традиционно, затраты, связанные с профилактикой, оценкой и недостатками (внутренними и
внешними) называются затратами на качество, или, более точно, - затратами на плохое качество.
Идея, стоящая за этим, заключается в том, что, если процессы были бы совершенными
7
(безупречными), затраты на плохое качество можно было бы исключить, т.е. профилактику и
оценку можно было бы не проводить, поскольку не было бы самих недостатков.
Рисунок 6.6
Общие затраты на качество
Производственные затраты
Производственные затраты:
Стоимость вложенных средств;
Трансформация вклада в результат;
Предоставление результата,
который соответствует требованиям.
Затраты на оценку
затраты на определение,
соответствует ли результат
поставленным требованиям
Производственная
деятельность
Модифицированная
производственная
деятельность
Решения о
качестве:
соответствие
Да
(продолжение)
Нет
Корректирующая
деятельность
Затраты на профилактику
Затраты на предотвращение
Несоответствия требованиям
Путем переработки и развития
Затраты на недостатки
затраты на корректировку
несоответствия требованиям
Таким образом, затраты на профилактику и оценку являются затратами, пока существует
плохое качество. Тогда как затраты на недостатки являются теми затратами, которые существуют,
потому что существуют недостатки. Например, затраты на стерилизацию инструментов являются
затратами на профилактику, потому что инфекция может произойти. Затраты на медицинский
аудит- это затраты на оценку, поскольку неправильное лечение может произойти. Затраты на
повторную операцию- это затраты на недостатки, поскольку ошибка операции уже произошла.
Затраты на деятельность без недостатков определяются как затраты на выполнение. Это
затраты использования процесса, разработанного для достижения отсутствия недостатков. Добавляя
их к затратам на качество, мы имеем общие затраты на качество (см. Рис.6.6).
Рисунок 6.6 показывает, что качество не свободно, требует инвестиций, то есть затрат на
дизайн и использование процесса. Сюда входят затраты на профилактику и выполнение. Прибыль
получается тогда, когда доходы от продажи результатов процесса, превышает общие затраты. Если
затраты на успешный редизайн (профилактику) меньше затрат на исправление недостатков и
оценку, то затраты на профилактику были обоснованной инвестицией.
Затраты на профилактику и оценку иногда называются контролируемыми затратами на
плохое качество. Если мы уверены, что дефектов не будет, эти затраты не нужны. Мы
контролируем эти затраты путем решения, есть ли ответы на вопросы: "Каково текущее качество,
результативность и уровень затрат?" и "Как этот уровень можно улучшить?", а также
предпринимаем усилия в этом направлении. Затраты на недостатки иногда называются
результативными затратами, потому что они появляются из-за ухудшения процесса. Игнорирование
этих затрат не ведет к их исчезновению.
Как было рассмотрено в Главе 1, сокрытие этих затрат из общей суммы затрат также не
ведет к их исчезновению. Напротив, оно приводит к раздуванию бюджета, усложняя возможность
8
определения, как снизить затраты путем улучшения качества и результативности. Рисунок 6.7
показывает, как традиционный бухучет рассматривает затраты: все затраты, независимо от того,
увеличивают ли они ценность или нет, используются для исправления или профилактика
недостатков, являются затратами на исполнение. Путем прибавления других уровней деталей,
затраты могут относиться к выполнению, оценке, недостаткам или профилактике (см. Рис. 6.8).
Сейчас стало очевидно, где заложены такие возможности.
Традиционный взгляд на затраты на качество заключается в том, что существует некоторая
оптимальная точка, на которой уменьшение количества недостатков не происходит, т.к. затраты на
их устранение превышают экономию. (см. Рис.6.9). На этом оптимуме затраты на плохое качество
(т.е. сумма затрат на профилактику, недостатки и оценку) были минимальны при определенном
уровне дефектов, превышающем 0% затрат. Это положение основано на некачественном
предположении, что выгода может быть получена только путем контролирования затрат. Прямые
затраты были или контролируемыми (профилактика и оценка), или были результатом плохого
контроля (внешние и внутренние недостатки). Старая точка зрения рассматривает процессы как
если бы они все были процессами, добавляющими ценность с точки зрения бизнеса. Однако, общее
управление качеством приводит к пониманию, что существуют три типа процессов: УЦП, УЦМ,
УЦБ. С позиции общего управления качеством выгоды полученного результата зависят от
улучшения качества. Следствием непонимания этих различий является непонимание того, что
существуют другие дополнительные непрямые затраты помимо четырех типов затрат, входящих в
категорию
качества:
затраты,
вызванные
потребителем;
затраты,
связанные
с
неудовлетворенностью потребителя, и затраты, связанные с плохой репутацией. Эти
дополнительные затраты также не выявляются при установлении "выгоды-потери" и их трудно
оценить. Однако они оказывают влияние на бизнес через снижение прибыли, предполагая, что
оптимальная точка равна 100% соответствия (см. Рис. 6.10). Новая точка зрения, связанная с
непрерывным улучшением качества говорит, что существуют пути редизайна процессов так, чтобы
они могли затраты были меньше общих затрат на плохое качество. То есть нет такой точки, с
которой непрерывное улучшение качества было бы невозможным.
Процедуры использования затрат по категориям качества
Первичная цель системы затрат на качество - определить приоритетные области затрат,
связанных с производством отходов или несоответствием. Диалог между потребителям,
производителем и поставщиком о результатах формирует петлю непрерывного улучшения.
Обратная связь, измерение и оценка - это существенные стороны непрерывного улучшения.
Использование инструментов улучшения качества вместе с последующим применением процедур
затрат на качество должно приводить к большей удовлетворенности пациентов и улучшению
клинических исходов. Процедуры используемые для внедрения системы затрат на качество
охватывают 5 областей:
- Определение производственной деятельности.
- Оценки.
- Корректирующие действия.
- Превентивные мероприятия.
- Непрерывное улучшение.
Следующие секции оценят процедуры для первых 4-х областей. Глава 7 посвящена
непрерывному улучшению.
Производственная деятельность определяет уровень качества, результативности и затраты для
фиксированного количества повторов. Например, все пациенты в течение последних трех месяцев в
специфических группах, объединенных по диагнозу, обеспечивали основу для оценки качества,
результативности и затрат в рамках процесса в каждой группе. Деятельность по оценке
применялась для сбора и анализа соответствующих данных. Деятельность по выявлению
недостатков применялась для выявления несоответствия, а профилактическая деятельность
использовалась для снижения количества несоответствий или неудовлетворенности (т.е. качество),
продолжительности госпитализации (т.е. результативность) и полученных счетов (т.е. затрат).
Процедуры для определения деятельности по выполнению
9
Ключ к успешному использованию категорий затрат на качество лежит в определении, какие
действия относятся к каждой категории. Дефиниции, представленные в табл. 6.1, устанавливаются
для каждой категории. Каждая организация должна разработать собственные специальные
дефиниции таким образом, чтобы деятельность и ресурсы можно было поместить в эти категории.
Большинство видов деятельности может быть реально определено. Многие из них, однако, как
кажется, могут быть отнесены к разным типам затрат. Цель состоит в том, что классифицировать
виды деятельности как можно точнее. Нельзя определить каждое движение, но затраты можно
оценить, так что можно предположить некое количество неточностей.
Например, по общему определению затрат на недостатки организация сможет определить
подкатегории, относящиеся к специфическим аспектам оказания медицинских услуг:
 Недостатки в снабжении или приобретение.
 Недостатки маркетинга.
 Недостатки дизайна новой продукции и услуг.
 Административные недостатки.
 Недостатки в оказании услуг.
В каждой из этих областей есть специфические элементы затрат на недостатки. Они могут
быть определены каждым отделением, функцией или центром дохода. Например, недостатки в
оказании медицинских услуг могут обусловлены:
 Приобретением нужного количества шприцов отделением по снабжению
 Предоставлением результатов анализов в течении 2-х часов.
 Следованием протоколу хирургами.
 Подготовкой чистой больничной койки для нового больного в течение 1 часа после его
поступления.
Вы также нуждаетесь в процедуре определения, к какой из трех категорий, добавляющих
ценность (УЦП, УЦМ, УЦБ) или к категории, не увеличивающей ценность. Это ключ к точному
распределению ресурсов и видов деятельности. Затем виды деятельности и ресурсы,
задействованные соответствующими объектами затрат (УЦП,УЦМ,УЦБ) , с помощью расчета
затрат, основанного на деятельности, могут быть также отнесены к этим категориям.
Процедуры для оценки
Существует пять целей процесса оценки:
- Должна быть обеспечена надежная оценка эффективности затрат на качество, оказание услуг и
собственно затраты.
- Процесс оценки должен быть использован для оценки критических процессов, продуктов и
служб и их критических характеристик.
- Данные оценки должны быть зафиксированы, документированы, сохранены, а также
предоставлены по требованию.
- Процесс должен обеспечивать надежную информацию для корректирующего и
профилактического действия.
- Должны быть проанализированы для непрерывного улучшения.
Например, медицинский аудит используется для оценки клинических процедур. Шаги,
гарантирующие, что медицинская проверка будет выполнена в соответствии с критериями оценки,
могут включать:
- Разработку задач для снижения затрат путем улучшения качества и выполнения клинических
процедур.
- Разработку процедур проверки и критерии качества, оказания услуг и затрат.
- Определение процедур, которые имеют высокий риск, высокий объем и проблемность.
- Анализ различий в качестве, оказании услуг и затратах.
- Оценка возврата затрат на медицинскую проверку.
Наиболее простой способ оценки - это 100%-ная инспекция. Однако, информация, полученная
от любой инспекции, должна использоваться для улучшения. Требования непрерывного улучшения
цикла содержат ответы на вопрос: Каким образом качество, оказание услуг и затраты могут быть
улучшены? Процесс оценки должен предоставить данные для корректировки процедур и
10
превентивных действий по каждому компоненту организационной системы: бизнесу, обеспечению,
больным или потребителям и работникам.
Процесс оценки - это первая ступень в подходе использования "данных относительно качества,
заказчиков, потребителей, клиентов, учредителей и изменения процесса с соответствующими
финансовыми данными для поддержки обзора уровней организации, действий и планирования".
Если данные оценки не привели к действиям, то процесс оценки бесполезен. Существуют два вида
действий, которые следует выполнить на основании оценки (см. Табл. 6.2):
- Немедленные корректирующие действия по обнаруженным проблемам.
- Долгосрочные превентивные действия по улучшению процесса.
Таблица 6.2. Данные оценки
Цель
Внутренние
операции
Разработка
приоритетов для
быстрого решения
проблем
Определение
ключевых
тенденций и связи с
обзором статуса
поддержки,
принятию решений
и долгосрочному
планированию
Повышение
организационной
удовлетворенности
путем
корректирующих
действий.
Повышение
организационной
удовлетворенности
путем
превентивных
действий.
Поставщики
Повышение
удовлетворенности
поставщиков путем
корректирующих
действий.
Повышение
удовлетворенности
поставщиков путем
превентивных
действий.
Пациенты или
потребители
Повышение
удовлетворенности
пациентов или
потребителей путем
корректирующих
действий.
Повышение
удовлетворенности
пациентов или
потребителей путем
превентивных
действий.
Работники
Повышение
удовлетворенности
работников путем
корректирующих
действий.
Повышение
удовлетворенности
работников путем
превентивных
действий.
Процедуры для корректирующих действий
Процедуры для выявления недостатков, связанных с удовлетворенностью пациентов или
потребителей услуг, должны:
- Использовать измерения удовлетворенности пациентов.
- Использовать измерения неудовлетворенности пациентов.
- Обобщать данные о недостатках, успехах, отзывчивости, решении проблем и затратах на них.
- Использовать процедуры решения проблем для корректировки деятельности.
Без выявления недостатков невозможно произвести корректировки, и, тем более, улучшения.
Измерения - необходимая часть выявления недостатков. Мнения пациентов о качестве их
обслуживания обычно отличаются от мнений поставщиков услуг. Вам следует выяснить
удовлетворенность пациентов таким образом, чтобы продолжать те действия, которые пациентов
удовлетворяют. Также вы должны выяснить, что не удовлетворяет пациентов, чтобы внести
корректировки и улучшения. Для выявления недостатков и разработки действий по их
корректировкам вам могут помочь следующие вопросы:
- Как определить удовлетворенность и неудовлетворенность пациентов?
- Как вам обращаться с удовлетворенностью и неудовлетворенностью пациентов?
- Как узнать, имеются ли недостатки и как часто они происходят?
- Как зафиксировать данные о недостатках?
- Как документировать данные о затратах на недостатки?
- Кто фиксирует и документирует недостатки?
- Как обеспечить доступность и восстановление данных?
- Как вы и другие подготовлены для решения проблем, возникающих у пациентов и
потребителей, обращаетесь с этими проблемами и отвечаете своим пациентам и потребителям?
- Проанализированы ли данные группами пациентов или для определения тенденций?
Процедуры для превентивных действий
Первичная цель превентивных действий - снизить затраты на недостатки. Вторая цель снизить другие затраты на качество: оценку, выполнение и профилактику. Затраты на профилактику
11
являются полезными затратами, поскольку они ведут к уменьшению недостатков (т.е. улучшают
качество) и снижают общие затраты. Они могут принести эффект в достижении поставленных
целей, если данные о процессе точны.
Для достижения максимальной эффективности от затрат на профилактику по возможности
начинайте с начала процесса идентифицировать недостатки и пути уменьшения других затрат на
качество. Чем раньше проявятся недостатки, тем больше затрат будет сделано в ходе процесса. В
конечном счете из–за недостатка может быть потеряна общая стоимость, если услугу предоставить
повторно или если от нее вообще откажутся. Коррекция недостатков также прибавляет затраты. Это
в результате дает низкую прибыль для организации или, если это оказало влияние на пациента,
потере репутации.
Процедура профилактики должна иметь следующие характеристики:
- Она должна пронизывать каждую фазу бизнеса, от разработки услуги или продукта до их
поставки на рынок и продажи.
- Это регулярная и неотъемлемая часть бизнеса или вашей работы.
- Носит упреждающий характер.
- Получает информацию из оценочных и корректировочных процедур.
- Она приносит максимальный эффект, если начинается с разбора на самых ранних стадиях.
- Включает процедуру принятия решений.
- Основывается на данных.
- Имеется петля непрерывных улучшений для оценки эффективности и возврата инвестиций.
Приложение затрат на качество
Например, больной поступил для избирательной желудочно-кишечной операции. Через два
дня после операции обнаруживается, что больной страдает от белкового истощения, заболевания,
встречающегося у 50% госпитализированных больных. Основные шаги в отношении такого
больного и категории затрат на качество показаны на рис. 6.11.
Рисунок 6.11. Основные шаги в отношении больного
Выполнение
Поступление
больного для
операции
Ожидан
ие
Подготовка
Выполнение
Операция
Оценка
Дополните
льная
помощь
Нет
Задержка
Недостаток
Результат
операции и
состояние
больного:
Хорошее?
После
операции
Выполнение
Да
Выписка
Один вариант оценки затрат каждой из этих категорий представлена на рис. 6.12. Для
конкретного пациента затраты на недостаток - это удвоенные затраты на выполнение. Затраты,
определенные как затраты на профилактику, являются таковыми для тех видов недостатков,
которые могут возникнуть при выполнении операции. В данном случае они могут быть включены
как часть выполнения. Это не затраты на профилактику нарушения питания у пациента, который
12
поступил с показаниями на избирательную желудочно–кишечную операцию. Затраты на оценку
низкие, поскольку изменение диагноза произошло постфактум. Однако, затраты на исправление
недостатка в связи с этим высоки. Коррективные действия происходят в отношении конкретного
пациента. Процесс не модифицируется для предотвращения аналогичных случаев возникновения
такой ошибки.
Вы можете ответить на вопросы о том, как сократить затраты путем улучшения качества и
оказания услуг, используя затраты на категории качества и процедуры их обеспечения. Ответы на
эти вопросы завершают анализ основных пунктов в книге учета, обеспечивая три дополнительных
уровня деталей в дополнение к традиционной финансовой информации.
Например, некоторые затраты, касающиеся немедсестринской помощи являются типами
расходов, анализ которых будет более точным при использовании расчета затрат основанного на
деятельности (путем отнесения затрат к отдельному пациенту – широкая горизонтальная стрела на
рис. 6.13), чем при использовании стандартного расчета затрат, основанного усреднении всех
затрат, связанных с немедсестринской помощью. Это может обеспечить более точную информацию
о стоимости немедсестринской помощи для разных типов пациентов. Вы сможете быть более
информированы о выгодности направлений ваших услуг и продуктов.
Рис. 6.12. Затраты и затраты на категории качества у определенного больного
Деятельность
Затраты в долл.
Категория
Предоперационная
134
Профилактика/
Подготовка кишечника, профилактика,
Выполнение
антибиотики, анестезия
Хирургическая операция
1,491
Выполнение
Бригада врачей, ресурсы для выполнения
операции
Послеоперационная
5,867
Выполнение
Ресурсы оказания помощи больному в
палате
Выписка
68
Оценка
Амбулатория, питание
Дополнительная помощь
14,352
Недостаток
Лечебное питание, антибиотики, новая
операция, помощь в палате интенсивной
терапии, помощь в обычной палате
Анализ увеличения ценности может помочь определить те шаги и израсходованные ресурсы
(клинические или операционные), которые не добавляют ценности с точки зрения пациента.
(вертикальная стрелка на рис. 6.11). Исключение деятельности без увеличения ценности
переотнесение ее к деятельности, увеличивающей ценность, может оказать непосредственное
влияние на практический результат. Наконец, остальная деятельность, увеличивающая ценность
может быть впоследствии классифицирована в категорию затрат на качество - вторая вертикальная
линия на Рис. 6.13. Это показывает будущее улучшение практического результата путем снижения
затрат на исправление ошибок.
13
Рис. 6.13. Использование размещения затрат
Стоимость немедсестринской помощи
 Комната и койка
- Хозяйство
- Прачечная и белье
- Использование оборудования
- Депривация
- Оборудование
- Поддержание в рабочем состоянии


Вспомогательные службы
- Радиология
- Снабжение
- Рентгенология
Дополнительные
- Социальные службы
- Кафетерий
- Администрация
- Диетическое питание
- Медицинская документация
ЭКГ
ЭЭГ
Аптека
Анализ затрат, основанный на деятельности
Назначения больного
добавляет ценность
не добавляет ценности
арибавляет ценность с т.з. пациента
Исключить
затраты на качество
Профилактика
Выполнение
Оценка
Недостаток
Рис. 6.7. Традиционный взгляд на расчет затрат.
По шкале ординат – Процент (%)
По шкале абсцесс:
Выполнение Оценка Профилактика Недостаток
Рис. 6.8. Новый, более детальный взгляд на затраты.
По шкале ординат – Проценты (%)
По шкале абсцисс:
Выполнение Оценка Профилактика Недостаток
Вертикальная надпись на белом поле над черным
столбцом – Не выполняется
14