форма заявки для инициативных групп

Заполняется Евразийской сетью снижения вреда
Дата
получения
Регистрационный
номер
КОНКУРС
Программа малых грантов «Повышение уважения к правам женщин, употребляющих наркотики
(Силами равных-4)»
реализуется при финансовой поддержке
the M·A·C AIDS Fund.
ФОРМА ЗАЯВКИ
ДЛЯ ИНИЦИАТИВНЫХ ГРУПП ЖЕНЩИН УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ
Раздел 1. Контактная информация об инициативной группе и организации
Инициативная группа,
подающая заявку
Организация, которая
берет на себя
ответственность за
управление грантом для
Инициативной группы
Контактное лицо
представителя
инициативной группы
Лидер инициативной
группы, человек, который
подписывает документы /
договора от имени всех
членов группы
 название инициативной группы, от имени которой подается
заявка
 Полное название организации, подающей заявку, с указанием
организационно-правовой формы
Ф.И.О.
 Фамилия, имя, отчество и роль в
инициативной группе
Эл. почта
 Электронная почта
Телефон
 +код страны - код города – номер телефона
Мобильный
телефон
 +код страны - код провайдера - номер
Скайп
 ник в Скайпе
Ф.И.О.
 Фамилия, имя и отчество
1
Адрес почтовый
инициативной группы
Контактное лицо
организации, которая
берет ответственность за
управление грантом для
Инициативной группы
Адрес организации,
которая берет на себя
ответственность за
управление грантом для
Инициативной группы
Для инициативной
группы ЖУН –
фактический адрес
проведения
собраний группы
Ф.И.О.
 Улица, номер здания, номер офиса, город,
почтовый индекс, страна
 Фамилия, имя, отчество и должность
контактного лица
Эл. почта
 Электронная почта
Телефон
 +Код страны-код города-номер
Мобильный
телефон
 +Код страны-код провайдера-номер
Скайп
 ник в Скайпе
Почтовый адрес
организации
(фактическое
местонахождение)
Юридический адрес
(адрес
регистрации
организации)
 Улица, номер здания, номер офиса, город,
почтовый индекс, страна
 Улица, номер здания, номер офиса, город,
почтовый индекс, страна
Телефон(ы) организации
 +Код страны-код города-номер
Факс организации
 +Код страны-код города-номер
Электронная почта
организации
 Электронная почта
Руководитель
организации
 Должность и Ф.И.О.
Интернетстраница
 Интернетстраница
2
Раздел 2. Информация о деятельности заявителя
2.1. Правовой статус организации, которая берет на себя ответственность за управление грантом
для Инициативной группы
Опишите правовой статус организации. К заявке обязательно должны быть приложены следующие
документы:
 Свидетельство/ сертификат регистрации (сделать скан, назвать Приложение 1 и отправить с
заявкой). Если есть приложите перевод на русский или английский.
 Устав (сделать скан, назвать Приложение 2 и отправить с заявкой). Если есть приложите
перевод на русский или английский.
 Справка из налоговой инспекции об отсутствии задолженности к маю 2015 года, (сделать
скан, назвать Приложение 3 и отправить с заявкой).
 Меморандум между инициативой группой и партнерской организацией, подписан обоими
сторонами, с печатью партнерской организации (сделать скан, назвать Приложение 4 и
отправить с заявкой).
 Если необходимо, здесь можно дать разъяснения или дополнительную информацию о
правовом статусе организации. (не более 0,5 страницы)
2.2. История инициативной группы женщин, употребляющих наркотики
Опишите историю создания и основные моменты становления инициативной группы:
- когда группа была организована,
- с какой целью,
- сколько членов в группе на момент подачи заявки,
- как часто проходят встречи членов группы, и по каким поводам,
Так же, напишите, сколько ВИЧ-позитивных женщин являются членами вашей инициативной группы
(например, из 15 женщин, употребляющих наркотики - членов инициативной группы, 7 человек
ВИЧ-положительные), сколько пациентов ОЗТ являются членами вашей инициативной группы
(например, из 15 женщин, употребляющих наркотики - членов инициативной группы 3 человека
являются пациентами ОЗТ).
Информация и количестве ВИЧ - положительных людях и пациентах ОЗТ не влияет на оценку заявки. Она необходима
ЕССВ и Экспертному совету для формирования представления о составе Вашей группы.
 Описание (не более 0,5 страницы)
3
2.3. Основная деятельность инициативной группы
Опишите основные достижения вашей группы за последний один год:
- во взаимопомощи между членами группы,
- в сфере мобилизации сообщества и адвокации для обеспечения доступа к профилактике, уходу и
лечению социально значимых заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит С, туберкулез, и другие)
- в сфере защиты прав человека и в оказании правовой поддержки для женщин, употребляющих
наркотики.
По возможности, приложите к заявке документы (на русском или английском языках),
свидетельствующие о результатах вашей деятельности: ссылки на группы в «Вконтакте» или
«Фейсбуке», интернет-страницу группы, если она есть, листовки, брошюры, отчеты, где группа или
ее члены указаны как исполнители или соисполнители проекта/исследования, и другие (сделать
скан, назвать Приложение 5 и отправить с заявкой).
 Описание (не более 2 страниц)
Раздел 3. Менеджмент и ресурсы
3.1. Управление/координация в инициативной группе:
Опишите, как группа принимает решения, кто и как отслеживает исполнения этих решений, и как
проходит оценка того, выполнено решение или нет?
Расскажите о том, как группа сотрудничает с партнерскими организациями?
 Описание (не более 1 страницы)
3.2. Финансовый менеджмент организации, которая берет на себя ответственность за управление
грантом инициативной группы
Опишите систему финансового менеджмента организации:
- Сколько сотрудников занимается управлением финансами организации, работают ли они в штате
организации какова их занятость?
- Проводится ли финансовый аудит? Если да, кто и как его проводит? Когда был последний?
 Описание (не более 0,5 страницы)
4
3.3. Потенциал организации, которая берет на себя ответственность за управление грантом
инициативной группы, в реализации грантов
- Был ли у организации за последние три года опыт реализации грантов на сумму более 5 000 евро в
год? Если да – перечислите все подобные проекты за последние три года (см. Таблицу). Включите в
перечень проекты Глобального фонда, если такие у вас были.
- Если по каким-то из перечисленных выше проектов донором не была принята содержательная или
финансовая отчетность, – укажите это и предоставьте пояснения.
- Был ли у вас опыт финансирования деятельности инициативных групп, не являющихся
юридическими лицами? Если да, кратко опишите основные сложности, с которыми Вы сталкивались
и как Вы их решали.
№
Название проекта
Донор
Срок реализации
проекта
Бюджет проекта
(на год)
1
2
3
 Добавьте строки в таблицу по мере необходимости
 Описание (не более 1 страницы)
3.4. Ресурсы инициативной группы
1. Кратко опишите имеющиеся у инициативной группы материально-технические ресурсы, которые
могут быть использованы в рамках реализации проекта: помещения, оборудование (компьютер,
ксерокс, фотоаппарат, видеокамера и прочее), и т.д.
Поясните, являются ли они собственностью кого-то из членов группы, или принадлежат
партнерской организации и группа может пользоваться этими ресурсами по мере необходимости?
2. Опишите опыт взаимной помощи и поддержки между членами инициативной группы (например,
касса взаимопомощи, организация групп взаимопомощи, взаимопомощь в уходе за больными,
поддержка в ходе судебных слушаний и других ситуаций, требующих гражданской поддержки и
поручительства, и другое).
 Описание (не более 1 страницы)
5
3.5. Ресурсы организации, которая берет на себя ответственность за управление грантом
1. Кратко опишите имеющиеся у организации материально-технические ресурсы, которые могут
быть использованы в рамках реализации проекта: помещения, оборудование (компьютер, ксерокс,
фотоаппарат, видеокамера и т.д.), транспортные средства и прочее.
2. Опишите, как организация привлекает добровольцев и для какой работы?
 Описание (не более 1 страницы)
Раздел 4. Стратегия реализации проекта1
1
Ознакомьтесь с входящим в пакет конкурсной документации описанием Региональной программы ЕССВ и на основе этих
документов заполните приведенные ниже разделы заявки.
6
4.1. Общая ситуация
Опишите ситуацию с наркосценой в вашем городе/области: какие виды наркотических веществ
употребляют, есть ли в городе программы обмена шприцев, есть ли опиоидная заместительная
терапия (ОЗТ)? Имеют ли женщины доступ к этим программа? Если программ доступа к стерильным
шприцам и иглам или к ОЗТ нет, опишите причину их отсутствия.
Портрет женщин, употребляющих наркотики, в вашем городе / регионе: есть ли существенные
изменения в количестве ЖУН, их возрасте, демографических характеристиках за последние 5 лет?
Опишите распространенность ВИЧ, гепатита C и ТБ среди женщин, употребляющих наркотики, в
вашем городе / регионе. Произошли ли какие-либо существенные изменения за последние 5 лет?
Опишите, имеются ли факты нарушения прав женщин, употребляющих наркотики, со стороны
правоохранительных органов и/или медицинских работников (нарушение тайны диагноза, отказ в
госпитализации по причине наркотической зависимости и т.д.).
Опишите, сколько представителей или волонтеров инициативной группы принимают участие в
комитетах или советах, на заседаниях которых решаются вопросы защиты прав человека,
противодействия насилию, финансирования услуг снижения вреда и улучшения их качества. Если
никто не принимает участия в работе таких структур, поясните, в связи с чем так происходит?
 Описание (не более 3 страниц)
7
4.2. Описание деятельности.
Выберите, пожалуйста, один из двух приоритетов. Опишите
планируемую деятельность и заполните таблицу в соответствующем вашему приоритету разделе.
! Одна заявка – одно направление. Одна инициативная группа может подать не более
одной заявки на финансирование. Если одна инициативная группа подала две или более
заявок, в таком случае все заявки снимаются с конкурса и не рассматриваются Экспертным
советом.
Подчеркните одно из двух приоритетных направлений,
на реализацию которого вы подаете заявку:
Приоритетное направление 1: Выстраивание диалога и партнерства с
представителями правоохранительных органов для улучшения ситуации с
соблюдением прав человека и профилактики ВИЧ-инфекции
Или
Приоритетное направление 2: Укрепление потенциала
употребляющих наркотики, в отстаивании своих прав
 Описание планируемой деятельности
женщин,
(вместе с таблицей не более 5 страниц)
8
Заполните, пожалуйста, таблицу
Что
Как
Кто
Когда
Какой
планируете
делать
планируете это делать
отвечает за
выполнени
е,
будет
выполнено
получите результат
Задача 1.
Задача 2.
Задача 3.
Если есть
необходимость
,добавляйте
строки
5. Бюджет заявки
5.1. Заполните таблицу предварительного бюджета.
Объем финансирования одного гранта не может превышать 5 000 долларов США
Срок исполнения проекта от 3 до 5 месяцев.
№
п/п
Название статьи
расходов
Итого, сумма к
оплате по статье
расходов
Комментарии
1.
Человеческие ресурсы
Напишите планируемое количество человек,
занятость в процентах, должности,
зарплаты, продолжительность работы в
месяцах.
2.
Административные
расходы
Связь, канцтовары и т.д.
3.
Оборудование и мебель
Компьютер, принтер/сканер и т.д.
4.
Программная
деятельность
Перечень планируемых мероприятий:
Кофе/чай для собраний, печать листовок,
информационных листков, затраты на
9
проезд и т.д.
5.
Итого запрашиваемая
сумма:
Раздел 6. Список приложений
Проверьте, все ли документы вы приложили к Заявке.
Отметьте те документы, которые вы приложили.
Номер
1.
2.
3.
4.
5.
Документ
Статус
Приложен к
заявке
Свидетельство / сертификат регистрации
организации, переведенный на русский или
английский языки и заверенный нотариусом
(относится к организации-партнеру)
Обязательно
Да / Нет
Устав организации на русском или английском
языках, заверенный нотариусом (относится к
организации-партнеру)
Обязательно
Да / Нет
Справка из налоговой инспекции об отсутствии
задолженности на начало мая 2015 года (относится
к организации-партнеру)
Обязательно
Да / Нет
Меморандум между инициативной группой и
партнерской организацией
Обязательно
Да / Нет
Документы (на русском или английском языках),
свидетельствующие
о
результатах
вашей
деятельности: отчеты, листовки, брошюры и другие
публикации.
Желательно
Да/нет
10