Форма заявки для физических лиц

Приложение № 1
к Положению об открытом конкурсе
проектов обучения и просвещения специалистов
сферы защиты детства и замещающих родителей
«Курс на семью»
ФОРМА
ЗАЯВКА
для участия в открытом конкурсе проектов для специалистов сферы защиты
детства и замещающих родителей
«Курс на семью»
Благотворительного фонда помощи детям и
социально незащищенным слоям населения «Ключ»1
При поддержке благотворительного фонда Елены и Геннадия Тимченко
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
Код проекта (заявки) (для заполнения
сотрудником Фонда)
Название проекта:
Тема обучения:
Территория реализации проекта (указание
субъекта РФ с названием населенного пункта)
Сумма запрашиваемого финансирования (рубли)
Проект планируется начать/завершить:
с «__» _______ 2015г.
по «__» _______ 2015г.
Краткая аннотация проекта:
(какое обучение выбрано и почему)
Способ оформления заявки: оригинал в формате Word и скан-копия заполненной и подписанной заявителем
заявки направляется на адрес электронной почты [email protected] с пометкой: «Конкурс проектов «Курс на
семью».
1
1
1.
Информация о специалисте сферы защиты детства / замещающем родителе (объем раздела –
не более 1 страницы)
1.1.
Фамилия, имя, отчество
1.2.
Адрес регистрации по месту жительства с указанием почтового индекса
1.3.
Контактная информация: Телефон (с указанием кода города), адрес электронной почты
1.4.
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
1.5.
Банковские реквизиты
1.6.
Место работы и должность для специалиста сферы защиты детства / форма замещающего
родительства (опекун/попечитель, приемный родитель, усыновитель, воспитатель СВГ,
патронатный воспитатель)
1.7.
Сфера компетенции в сфере семейного устройства (чем конкретно занимается специалист, с
какой категорией лиц работает (группа клиентов) / сильные стороны замещающего родительства
2. Описание проекта (объем раздела – не более 3 страниц)
2.1. Цель проекта:
2.2. Конкретные задачи, которые предполагается решить при реализации проекта2:
2.3. Механизм реализации проекта:
 какое обучение предполагается (тема, название семинара/ тренинга/ курсов/ конференции/
стажировки, цель обучения);
 формат, дата и место обучения, организация, на базе которой проходит обучение/
просвещение/стажировка (с контактными данными организации);
 обоснование важности обучения/просвещения лично для специалиста/замещающего
родителя и для региона;
 распространение полученных знаний и опыта среди коллег, других заинтересованных лиц;
 описание путей внедрения полученного опыта и навыков в своей деятельности в период
реализации проекта;
 описание того, что и как будет использовано после реализации проекта.
2.4. Срок реализации проекта: с «__» ________2015г. до «__»____________2015г.
2.5. План-график мероприятий, включая мероприятия по передаче опыта и по внедрению полученного
опыта и навыков (в период реализации проекта)
№п/п Планируемое мероприятие/действие
Дата/период
проведения
Место
проведения
2.6. Ожидаемые результаты поддержки
- лично для специалиста сферы защиты детства/замещающего родителя,
- для клиентов/ семей/ детей
- для решения проблемы сиротства на территории населенного пункта или субъекта РФ
2.7. Негативные факторы, риски, способные повлиять на достижение поставленных целей. Способы их
преодоления.
Обязательно укажите задачу – распространение и применение полученных знаний и опыта и раскройте этот
пункт при описании механизма реализации проекта.
2
2
3. Бюджет проекта (объем раздела – не более 1 страницы)
Заявка должна включать в себя подробный постатейный бюджет, отражающий все предполагаемые
затраты, а также собственный вклад заявителя.
СТАТЬИ РАСХОДОВ
Сумма,
Собственный
Софинансирование
запрашиваемая вклад
/ вклад в проект
ВСЕГО
у фонда
заявителя3
третьих лиц (если
(руб.)
«Ключ»
(руб.)
есть)
(руб.)
(руб.)
Прямые расходы на обучение:
Оплата
обучения/просвещения/регистраци
онный взнос
Транспортные расходы
Расходы на проживание во время
обучения
Расходы на проведение
мероприятий (расходные
материалы, аренда и т.п.)
Другие расходы
ВСЕГО:
Примечания:
 Приведенная выше форма бюджета является примерной. Ваш бюджет должен соответствовать
данному примеру, но отражать реальные нужды проекта. Перечень статей расходов также является
примером. Вы можете исключить ненужные статьи или добавить необходимые.
Просим вас предоставить как можно более точные и обоснованные цифры по предполагаемым
расходам. Все суммы должны быть указаны в рублях. Помимо этих данных, необходимо представить
комментарии по расходам по каждой статье. В комментариях необходимо описать виды расходов и
обосновать их размер. Если планируется использовать собственные средства или средства
софинансирования, укажите это в комментариях к соответствующей статье расходов. Комментарии
нужны для того, чтобы максимально предупредить возникновение вопросов, которые могут появиться у
экспертов в процессе оценки вашей заявки.
4. Комментарии к бюджету (детальная расшифровка статей бюджета)
Расходы
Обоснование
Оплата обучения/регистрационный взнос
Транспортные расходы
Расходы на проживание во время
обучения/просвещения
Расходы на проведение мероприятий
(расходные материалы, аренда и т.п.)
3
Наличие собственного вклада заявителя – один из критериев оценки заявки
3
Другие расходы
ВСЕГО:
Информированное согласие на обработку персональных данных заявителя
5.
Настоящим, принимая участие в открытом конкурсе проектов для специалистов сферы защиты детства и
замещающих родителей «Курс на семью» (далее - Конкурс), я, ______________________________ (ФИО) (далее –
субъект персональных данных), (паспорт серии _____ номер _________, выданный «__» ________ ______ года
________________________________________ (орган, выдавший паспорт), код подразделения ___-____,
зарегистрированный (-ая) по адресу: _______, __________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №-152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на
обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящей Заявке, Благотворительному фонду помощи
детям и социально незащищенным слоям населения «Ключ» (ОГРН: 1074700000528, 188360, Ленинградская
область, Гатчинский район, деревня Войсковицы, ул. З.Г. Колобанова, д. 25а) (далее – Фонд Ключ) и
Благотворительному фонду Елены и Геннадия Тимченко (ОГРН: 1107799035563, 125284, Россия, город Москва,
улица Беговая, дом 3, строение 1) (далее – Фонд Тимченко) в целях реализации Фондом Ключ и Фондом Тимченко
уставной некоммерческой деятельности, в том числе реализации Фондом Ключ Конкурса.
Настоящим разрешаю Фонду Ключ и Фонду Тимченко совершать обработку персональных данных,
указанных в разделе 1 настоящей Заявки, а именно фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту
жительства (с указанием почтового индекса), сведения об основном документе, удостоверяющем личность, номер
телефона (с указанием кода города), адрес электронной почты, место работы и должность, форма замещающего
родительства, область компетенций в сфере семейного устройства в форме сбора, записи, систематизации,
накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, обезличивания, передачи
членам конкурсной комиссии Конкурса (для рассмотрения и оценки Заявки), удаления.
Настоящим даю согласие на обработку персональных данных, а именно, фамилия, имя, отчество, населенный
пункт проживания, сфера деятельности (специалист сферы защиты детства/ замещающий родитель) в форме
распространения в целях раскрытия информации об уставной некоммерческой деятельности Фонда Ключ и Фонда
Тимченко неопределенному кругу лиц, в том числе путем опубликования на официальных сайтах Фонда Ключ
www.fondkluch.ru, Фонда Тимченко www.timchenkofoundation.org.
Настоящее Согласие действует в течение 5 (пяти) лет с даты его подписания.
Я подтверждаю, что полностью ознакомлен (-а) с вышеупомянутым Согласием до его подписания и
проинформирован (-а), что могу отозвать свое Согласие в любое время путем направления отзыва в письменной
форме Фонду Ключ и Фонду Тимченко ценным письмом с описью о вложении. Настоящее Согласие считается
отозванным по истечении четырнадцати дней с даты получения Фондом Ключ и Фондом Тимченко отзыва
Согласия.
Я согласен (-а) на обработку Фондом Ключ и Фондом Тимченко персональных данных в форме
уничтожения, если по истечении 5 (пяти) лет с даты подписания настоящего Согласия или ранее я не воспользуюсь
правом отзыва.
__________________________________________________/______________________________/
Дата
Подпись
ФИО
6. Приложение
К Заявке прилагается пакет документов, который должен предоставить заявитель в обязательном
порядке вместе с Заявкой (в формате Word), в следующем составе:
1) Сканированную копию заполненной Заявки по установленной форме (Приложение № 1 к
положению о Конкурсе) в формате pdf, заверенную подписью заявителя, а также заполненную
заявку в формате Word.
2) Сканированные копии документов, заверенные заявителем, в формате pdf, каждый документ отдельным файлом размером не более 5 Мб, названный согласно содержанию документа с
указанием ФИО заявителя:

.Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт).

Резюме заявителя (не более 1 страницы).
4

Документ, подтверждающий статус заявителя (замещающий родитель или специалист
сферы детства).

Справка из банка о наличии счета у Заявителя.

ИНН (при его наличии).

Письма поддержки, рекомендательные письма (если имеются).
5