Положение о карте вызова МБУЗ ГКССМП

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения
Городская клиническая станция скорой медицинской помощи
УТВЕРЖДАЮ:
Главный врач МБУЗ «ГКССМП»
________________Е.Т.Аверьянов
«_____»_________________2012г.
ПОЛОЖЕНИЕ
о Карте вызова МБУЗ «ГКССМП» г. Кемерово
I.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
1.1.«Карта вызова скорой медицинской помощи», учетная форма
№110/у (далее – Карта вызова), утверждена Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 02.12.2009г. №942.
Карта вызова заполняется на каждый случай выезда бригады скорой
медицинской помощи (далее – СМП), независимо от наличия или отсутствия
пациента.
Карта вызова заполняется врачом СМП (фельдшером, работающим
самостоятельно) в соответствии с «Инструкцией по заполнению учетной
формы №110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи», Приложение
№8 к Приказу МЗиСР РФ от 02.12.2009г. №942.
1.2.Карта вызова – основной юридический документ (лат. Documentum
– способ доказательства), который отражает: состояние пациента на время
осмотра; диагностические и лечебные мероприятия; своевременность и
правильность постановки диагноза и оказания медицинской помощи;
состояние пациента после оказания медицинской помощи; тактику ведения
пациента в условиях скорой медицинской помощи; результат вызова.
1.3.Ответственность за заполнение Карты вызова несет врач СМП
(фельдшер, работающий самостоятельно).
Карта вызова имеет 3 назначения: 1) медицинское – содержит полную
медицинскую информацию о пациенте; 2) юридическое – позволяет
определить лицо, ответственное за выполнение, ненадлежащее выполнение
или невыполнение действий, связанных с диагностикой, оказанием
медицинской помощи, тактикой ведения пациента на догоспитальном этапе;
3) экономическое – подтверждает финансовые затраты на лечебнодиагностические действия.
1.4.Заполненная Карта вызова сдается работником в диспетчерский
отдел по возвращении на подстанцию. Если невозможно сдать карту вызова
по возвращении на станцию или после выполнения вызова, ее необходимо
сдать не позднее 12 часов после выполнения вызова, или до окончания
смены.
Несвоевременная сдача Карты вызова (более 12 часов после
1
выполнения вызова или после окончания смены), влечет за собой
дисциплинарное наказание работника.
1.5.Контроль качества оказания медицинской помощи по Картам
вызова проводят старший врач станции (подстанции), заведующий
подстанцией, заместитель главного врача по лечебной работе и заместитель
главного врача по контролю качества скорой медицинской помощи.
Выявленные замечания и дефекты вносятся в Карту вызова в
соответствующие графы, с последующим их внесением в базу данных СМП.
1.6.Карты вызова обрабатываются и архивируются в справочном
отделе, хранятся в течение 1 года. На основании данных из Карт вызова
формируются реестры на оплату медицинских услуг, направляемые в
Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования.
1.7.Оригиналы Карт вызова выдаются только по требованию судебных
органов. Всем остальным организациям и частным лицам выдаются
ксерокопии карт вызова по письменному требованию, после разрешения
главного врача, в соответствии со ст.13 «Соблюдение врачебной тайны»
Федерального закона РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации».
II.
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ ВЫЗОВА.
2.1.Грамотное качественное оформление Карты вызова имеет
первостепенное значение, потому что напрямую связано с качеством работы
по оказанию медицинской услуги гражданам.
Карта вызова должна быть заполнена шариковой или чернильной
авторучкой черного или синего цвета, на русском языке.
В оформлении Карты вызова врач СМП (фельдшер, работающий
самостоятельно) должен стремиться к ясности мышления, полноте, точности
и однозначности изложения материала.
Все разделы Карты вызова (жалобы, анамнез, объективные данные,
диагноз, осложнения, оказанная медицинская помощь, эффективность
проведенных мероприятий) должны быть логически связаны, должны
подтверждать поставленный предварительный диагноз, соответствовать
тактике и медицинской помощи. Все записи должны быть четкими, легко
читаемыми, без исправлений.
Полнота описания – это указание всех факторов, значительно
влияющих на суждение врача, диагноз, медицинскую помощь, тактику и
прогноз. Жалобы, анамнез и объективные данные заболевания, которое
послужило поводом к вызову бригады СМП, следует описывать более
подробно. Стремясь к полноте описания, необходимо избегать лишних
выражений, а использовать общепринятые простые короткие слова.
Точность и однозначность мышления – это отсутствие общих фраз и
указание только тех симптомов, которые врач СМП (фельдшер, работающий
самостоятельно) проверял у пациента.
2
Схема Карты вызова СМП примерно соответствует схеме истории
болезни ЛПУ.
2.2.Лицевая часть Карты вызова.
Карте вызова присваивается порядковый номер. При заполнении Карты
вызова строки пунктов 1 – 17 заполняются полностью. При отсутствии
данных, производится запись – «Нет данных».
Фамилия, имя, отчество пациента (пострадавшего) записываются без
сокращений, печатными буквами.
Если фамилия, имя, отчество пациента (пострадавшего) неизвестны, то
в данной строке записывается: «Неизвестный (ая)».
Дата рождения записывается без сокращений, цифрами. Для
оптимизации обработки Карты вызова, необходимо в графе «Дата рождения»
указать признак достоверности даты рождения: 1 – дата достоверна, 2 –
достоверны только месяц и год рождения, 3 – достоверно известен только год
рождения.
В графах: «Серия, номер полиса ОМС», «Страховая медицинская
организация (при наличии)», указывается наименование страховой компании
(Обязательное медицинское страхование), и серия и номер страхового полиса
– для идентификации пациента и внесения его данных в реестр на оплату
медицинских услуг.
2.3.Описание жалоб.
Необходимо выделить основные и второстепенные жалобы, а также
наличие сочетания жалоб, характерных для основного заболевания
(патологического состояния). В карте вызова необходимо начинать
перечисление с главных жалоб, послуживших поводом для вызова бригады
СМП.
Важно дать развернутую характеристику жалобам по девяти
характеристикам:
1)
сила;
2)
характер;
3)
локализация;
4) распространенность; 5) иррадиация; 6) продолжительность; 7) наличие
провоцирующих факторов; 8) наличие факторов, облегчающих боль; 9) время
появления.
Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при
каких обстоятельствах они возникли, впервые, или нет. Если не впервые, то
чем отличаются от предыдущих случаев.
2.4.Описание анамнеза болезни и анамнеза жизни.
Анамнез (от греч. Anamnesis – воспоминание) – совокупность сведений
о больном и истории его болезни.
Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность
появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова бригады
СМП. При инфекционном заболевании нужно подробно описать
эпидемиологический анамнез.
Анамнез жизни должен отражать заболевания и травмы, которые
имеют прямое отношение к данному заболеванию или в какой-то мере
объясняют общее состояние пациента.
3
При сборе анамнеза необходимо указывать источник полученной
информации: со слов пациента, со слов родственников, со слов посторонних,
из амбулаторной карты или выписки из стационара. В случае, если данные
анамнеза противоречивы (Например, «информация со слов соседей,
окружающих») или неизвестны (Например, «пациент без документов в коме
на улице»), то необходимо перечислить полученные сведения, указав:
«Достоверный анамнез неизвестен».
2.5.Описание объективных данных и локального статуса.
Общее состояние пациента определяется на основании оценки пяти
критериев: 1) сознание; 2) дыхание; 3) АД (артериальное давление); 4) ЧСС
(частота сердечных сокращений); 5) температура тела. Также необходимо
учитывать выраженность симптомов, послуживших поводом для вызова
бригады СМП (Например, выраженность болевого синдрома) и данных
исследований (Например, ЭКГ-признаки, типичные для острого коронарного
синдрома).
При выявлении патологических изменений со стороны органов или
систем, эти изменения должны описываться детально.
При объективном исследовании нервной системы врач СМП
(фельдшер, работающий самостоятельно) должен описать только те
симптомы, которые он проверял. Например, фраза: «Неврологический статус
(анамнез) без особенностей» является неточной и ошибочной.
У пациентов с нарушением сознания, личность которых невозможно
установить, необходимо подробно описать внешний вид, одежду, особые
приметы, перечислить обнаруженные ценные вещи, а в последующем
передать эти вещи сотрудникам полиции или работникам приемного
отделения ЛПУ под роспись в Карте вызова СМП.
При описании дефекта кожных покровов или слизистых оболочек
(раны, кровоизлияния, рубцы), сыпи и др., указывают их размер, диаметр,
локализацию относительно анатомических областей тела, опознавательных
точек и линий. Например, ошибкой является указание для резаных, колоторезаных, рубленых ран двух размеров (длины и ширины), эти раны имеют
только длину, которую достоверно определяют только после сопоставления
краев. То, что считается «шириной», на самом деле является зиянием раны,
величина которой зависит от расположения повреждения.
В случае, если пациенту проводилось электрокардиографическое
исследование, то заключение расшифровки ЭКГ должно включать:
1) указание, является или нет источник ритма синусовым; 2) оценка
регулярности ритма; 3) ЧСС; 4) характер положения электрической оси;
5) вывод о наличии либо отсутствии нарушений: проводимости, ритма,
работы желудочков и предсердия (гипертрофия, перегрузка), работы
миокарда (ишемия, некрозы, дистрофия, рубцы).
При наличии подозрения на наркотическое, алкогольное или иное
опьянение, необходимо подробно описать симптомы и данные объективного
исследования. Некоторые патологические состояния и заболевания, по
4
клиническим проявлениям, похожи на опьянение различной этиологии.
Поэтому, при формировании диагноза, правомерным будет написать:
«Возможное алкогольное (наркотическое) опьянение».
При травмах, отравлениях, несчастных случаях в Карте вызова
необходимо подробно описать время, место и обстоятельства происшествия.
В криминальных случаях, указать фамилию и персональный номер
дежурного УВД.
При возникновении нештатных, нестандартных, конфликтных
ситуаций или затруднения выполнения врачом СМП (фельдшером,
работающим самостоятельно) своих должностных обязанностей, необходимо
сделать об этом подробную запись в Карте вызова с указанием всех
обстоятельств дела.
2.6.Формирование диагноза.
Предварительный диагноз (от греч. Diagnosis – распознавание) –
диагноз, который устанавливается врачом СМП (фельдшером, работающим
самостоятельно) на основании жалоб, данных анамнеза и объективного
исследования, и является основанием для проведения лечебных мероприятий
и выбора тактики на догоспитальном этапе.
При этом, жалобы, анамнез и данные объективного исследования
должны являться подтверждением диагноза.
Требования,
предъявляемые
к
предварительному
диагнозу:
правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность
построения. После прочтения диагноза должна быть ясна суть
патологического процесса или болезненного состояния. Диагноз
формулируется согласно принятых классификаций.
При формулировании диагноза в условиях СМП допустимо указывать:
– Основное заболевание – заболевание, которое обусловило вызов
СМП. Это заболевание является наиболее серьезным в отношении
сохранения жизни и трудоспособности, на лечение которого должны быть
направлены экстренные медицинские мероприятия.
– Конкурирующее заболевание – заболевание, наряду с основным,
которым одновременно страдает пациент, и которое, могло послужить
поводом для вызова СМП. Конкурирующие заболевания приводят к
трудности в диагностике и дифференциальной диагностике.
– Фоновое заболевание – заболевание, которое причинно не связано с
основным, но отягощает его течение. Например, острый коронарный
синдром при язвенной болезни желудка.
– Сопутствующее заболевание – патология, которая не связана и не
влияет на течение основного заболевания.
Таким образом, формируя предварительный диагноз, врач СМП
(фельдшер, работающий самостоятельно) должен указать основное
заболевание, его осложнения, конкурирующую патологию (при наличии) и
фоновую патологию. Выносить в диагноз фоновое заболевание не следует,
если оно указано в анамнезе.
5
При переломах костей, сначала следует указать, что сломано, а потом –
где сломано. Например: «Перелом правой плечевой кости в средней трети».
2.7.Оказание медицинской помощи.
В соответствии со ст. 20 «Информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства»
Федерального закона РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным
условием медицинского вмешательства является добровольное согласие
пациента (или его законного представителя) на медицинское вмешательство.
При этом, медицинский работник обязан в доступной для пациента (или его
законного представителя) форме предоставить информацию о целях, методах
оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных
вариантах медицинского вмешательства, его последствия, а также о
предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Пациент (или его законный представитель) имеют право отказаться от
медицинского вмешательства, или потребовать его прекращения.
Добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от
медицинского вмешательства обязательно оформляется в соответствующей
графе Карты вызова.
Медицинское вмешательство без согласия пациента (или его законного
представителя) допускается:
1) Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным
показаниям для устранения угрозы жизни пациента и если его состояние не
позволяет выразить свою волю.
2) В отношении лиц, представляющих опасность для окружающих.
3) В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими
расстройствами.
4) В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния
(преступления).
5) При проведении судебно-медицинской экспертизы или судебнопсихиатрической экспертизы.
В случае медицинского вмешательства без согласия пациента, врач
СМП (фельдшер, работающий самостоятельно), обязан сделать запись в
Карте вызова: «Медицинское вмешательство по жизненным показаниям».
В Карте вызова подробно, на русском языке, описывается вся
оказанная пациенту медицинская помощь и все пособия. Необходимо указать
наименование лекарственных средств, указание процента раствора,
дозировку, пути введения.
Медицинскую помощь и все пособия необходимо описывать в той
последовательности, в которой они проведены. Если по каким-либо
причинам пациенту не были применены лекарственные средства,
регламентированные стандартом оказания медицинской помощи, то в Карте
вызова об этом факте обязательно должна быть сделана запись, с доступным
6
и обоснованным объяснением причины
(Например, «лекарственная
аллергия»).
У пациентов с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и
реанимационных мероприятий необходимо перечислить все проведенные
мероприятия, наименования лекарственных средств, указание процента
раствора, дозировки (при необходимости скорость введения), пути введения,
точное время, результат. При необходимости, врач СМП (фельдшер,
работающий самостоятельно) может приложить к Карте вызова лист
формата А4 или еще одну Карту вызова, в которых подробно перечисляются
проведенные мероприятия.
Грамотное и аккуратное описание оказания медицинской помощи
позволяет оценивать своевременность и адекватность действий врача СМП
(фельдшера, работающего самостоятельно).
В случае, если врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно),
дает рекомендации пациенту, необходимо детально их описать. Недопустима
фраза: «Даны рекомендации».
2.8.Результат выезда бригады СМП.
В Карте вызова необходимо обязательно указать способ
транспортировки пациента, а в случае не соблюдения установленных правил,
указывают их причину (Например, «Пациент категорически отказался от
переноски на носилках»).
Дежурный врач приемного отделения ЛПУ обязан выставить
предварительный диагноз пациенту, разборчиво написать свои Ф.И.О.,
поставить свою подпись и время приема пациента.
В случае отказа дежурного врача ЛПУ делать какие-либо записи в
Карте вызова, врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) обязан
зафиксировать этот факт письменно.
В случае отказа пациента от транспортировки для госпитализации в
стационар, врачу СМП (фельдшеру, работающему самостоятельно),
необходимо соблюсти два требования: 1) в доступной форме пациенту
должны быть разъяснены все возможные осложнения и последствия отказа, с
указанием даты и времени; 2) отказ с указанием возможных осложнений и
последствий обязательно подписывается пациентом (или его законным
представителем) и медицинским работником. Например, отказ может быть
сформулирован и дописан пациентом собственноручно так: «От
предложенной госпитализации отказываюсь, мне в доступной форме
объяснены все последствия отказа, в том числе возможность летального
исхода».
По требованию пациента или его родственников, врач СМП (фельдшер,
работающий самостоятельно), обязан оставить на адресе «Сигнальный лист
СМП» установленного образца, в котором необходимо заполнить все графы.
В Карте вызова выдача сигнального листа отмечается в соответствующей
графе.
7
В случае смерти пациента: до прибытия бригады СМП; в присутствии
бригады СМП; в случае проведения неэффективных реанимационных
мероприятий (не проведения реанимационных мероприятий), заполняется
«Протокол установления смерти человека», который затем остается на адресе
около умершего пациента, или сдается вместе с умершим пациентом в морг.
Выдачу «Протокола установления смерти человека» необходимо отметить в
Карте вызова в произвольной форме.
НЕДОПУСТИМЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ
КАРТЫ ВЫЗОВА.
3.1.Запрещается
знакомить
посторонних
лиц
с
данными,
содержащимися в Карте вызова. При разглашении персональных данных
пациента, врач СМП
(фельдшер, работающий самостоятельно) несет
ответственность в соответствии с Федеральным законом РФ от27.07.2006г.
№152-ФЗ «О персональных данных».
Недопустимо делать в Карте вызова какие-либо пометки, записи,
вольные критические и иные замечания неустановленной формы.
В описательной части Карты вызова недопустимо употреблять слова и
выражения, не относящиеся к медицинским данным, а тем более
нецензурные слова.
Запрещается заполнять Карту вызова:
1)
карандашом (в том числе цветным);
2)
авторучкой с пастой любого цвета, кроме черного или синего;
3)
гелевыми или аналогичными ручками;
4)
ручками с пастой с исчезающими чернилами.
III.
Следуя «Положению о Карте вызова МБУЗ «ГКССМП» г. Кемерово»,
врач СМП (фельдшер, работающий самостоятельно) может быть уверенным,
что составляет медицинский, юридический и экономический документ,
который соответствует всем предъявленным требованиям, и является
отражением его профессиональной грамотности, умения и личных качеств.
8