Опросный лист КЛИЕНТА ОАО КБ «Верхневолжский» (физического лица) Уважаемый Клиент! Просим Вас максимально подробно ответить на следующие вопросы. Кроме этого, Банком будет приветствоваться любая иная дополнительная информация (документы) о Вас, которую Вы сочтете необходимым предоставить в Банк. ФИО клиента Почему вы выбрали ОАО КБ «Верхневолжский» Какие виды банковских услуг вы хотели бы получить? Укажите, пожалуйста, основные источники Вашего дохода О принадлежности/отсутствии принадлежности к публичным должностным лицам (ПДЛ) _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ рекомендации знакомых; приемлемые стоимостные условия услуг; качество и культура обслуживания клиентов; удобное место расположения; другие (укажите)_______________________________________ прием средств во вклады; открытие счетов в ин. валюте и рублях; операции по покупке/продаже иностранной валюты; выполнение переводов за границу по поручению физических лиц без открытия счета; выполнение переводов на территории РФ по поручению физических лиц без открытия счета; выдача банковских карт; кредитование; аренда индивидуальных банковских сейфов; информационные и консультативные услуги; другие (укажите)______________________________. заработная плата; пенсия; доходы от предпринимательской деятельности; наследство; процентный доход по вкладам (ценным бумагам); личные сбережения; прочие виды деятельности (укажите)______________________________. являюсь ПДЛ; состою в родстве/связи с ПДЛ (указать ПДЛ, степень родства); не явлюсь ПДЛ, а также не состою в родстве/связи с ПДЛ Укажите, пожалуйста, источники происхождения денежных средств или иного имущества* *для клиентов, являющихся ПДЛ или их родственниками/связанными лицами Сведения о выгодоприобретателях* НЕТ (все сделки и платежи клиент проводит к собственной выгоде и за свой счет) *Лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом ДА (При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету выгодоприобретателя (соответственно юридического лица, или физического лица, или индивидуального предпринимателя), а также предоставить копии документов, удостоверяющих личность выгодоприобретателя. Если выгодоприобретателей несколько, то Анкета заполняется на каждого. Одновременно предоставить копии документов, являющиеся основанием проведения операции) Сведения о представителях* НЕТ клиента) *Лицо, которое представляет интересы и действует от Вашего имени на основании доверенности, закона либо акта уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления, а также лицо, которому предоставляются, либо будут предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом (вкладом) Сведения о бенефициарных владельцах * *Физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия клиента. (отсутствует лицо, представляющее интересы клиента и действующее от имени ДА (При наличии отметки в графе «да» необходимо предоставить сведения обо всех Представителях (копии документов, удостоверяющих личность, а также необходимо заполнить Анкету представителя. Если представителей несколько, то Анкета заполняется на каждого) + док-т, удостоверяющий права представителя (напр. - доверенность) НЕТ (отсутствует лицо, контролирующее действия клиента) ДА (При наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету физического лица, а также предоставить копию документа, удостоверяющего личность. Если бенефициарных владельцев несколько, то Анкета заполняется на каждого) _______________________(___________________________________) Подпись ФИО «__»___________________2014_