Качество жизни при каротидном стенозе

1
М.М. Буркин, И.П. Дуданов, В.А. Теревников, Н.С. Субботина
Качество жизни при каротидном стенозе
Петрозаводский государственный университет.
Карельский Научный Медицинский центр.
Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом интереса
исследователей и практических врачей к проблеме качества жизни пациентов.
Современный подход к реабилитации в медицине подразумевает обязательное
исследование качества жизни больных, как для более адекватного понимания
особенностей индивидуальной реакции на болезнь, так и для сравнительной оценки
эффективности применяемых лечебных мероприятий [2-4]. Общепринятыми
детерминантами качества жизни считаются такие аспекты жизнедеятельности, как
физическое здоровье, психологическое благополучие, социальная адаптация и
общий уровень удовлетворенности жизнью [1, 5-7]. Это в полной мере согласуется с
определением ВОЗ, согласно которому, здоровье – это «состояние полного
физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие
болезни» [8].
Существующие на сегодняшний день инструменты оценки качества жизни можно
разделить на две группы – генерические и специальные [9]. Первые предназначены
для исследования общих аспектов жизнедеятельности, безотносительно к возрасту
или особенностям болезни. Они позволяют сравнивать как влияние разных
заболеваний на качество жизни пациентов, так и эффективность лечения.
Специальные шкалы разрабатываются для каждого заболевания, с учетом его
особенностей. Они хотя и не пригодны для сравнения параметров качества жизни
пациентов с разными видами патологии, однако, позволяют более точно оценить
влияние данной болезни на их жизнедеятельность.
Проблема качества жизни больных со стенозирующими поражениями внутренней
сонной артерии привлекла внимание специалистов относительно недавно.
Результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что окклюзирующие
поражения внутренней сонной артерии являются причиной значительного снижения
качества жизни больных [10-16]. Следует отметить, что исследователи основное
внимание уделяли оценке корреляций между параметрами качества жизни и
неврологическими симптомами. Практически отсутствуют данные о связи между
качеством жизни и психическим статусом больных. Лишь в одной публикации
сообщается о негативном влиянии депрессивной симптоматики у больных с
каротидным стенозом на их качество жизни [14].
Противоречивыми являются данные о влиянии различных методов лечения
каротидного стеноза на качество жизни больных. Чаще сообщается о преимуществе
хирургического лечения перед консервативным в плане улучшения основных
параметров качества жизни [10-14]. В то же время, в других публикациях сделан
вывод об отсутствии значительной разницы при долгосрочном наблюдении [15,16].
Целями настоящего исследования явились:
1. оценка основных детерминант качества жизни больных со стенозирующими
поражениями внутренней сонной артерии.
2. выявление корреляций между клиникой психопатологических расстройств и
параметрами качества жизни пациентов.
3. сравнительный анализ влияния хирургического и консервативного методов
лечения каротидного стеноза на качество жизни.
Пациенты и методы. Обследовано 97 больных, 56 женщин и 41 мужчина, со
стенозом сонных артерий при их одностороннем и сочетанном поражении. Степень
2
стенозирующего поражения во всех случаях превышала 60%. Средний возраст
пациентов составил 54,8 ± 2,7 года.
В качестве инструмента для оценки качества жизни использовался
структурированный опросник Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire
[17]. Каждый из семи субтестов опросника позволяет провести оценку состояния
одного из параметров качества жизни: физической активности (физическая форма,
энергичность, скоординированность), сферы ощущений (удовлетворенность жизнью,
чувство независимости, жизнерадостность, способность к принятию решений),
трудовой деятельности (продуктивность, интерес к работе, способность
соответствовать предъявляемым требованиям, удовлетворенность результатами),
домашней активности (способность и желание выполнять домашние обязанности,
предприимчивость и решительность в домашних делах), социальных связей
(вовлеченность в контакты с друзьями и родственниками, удовольствие от общения,
интерес к другим людям и общению с ними), проведения свободного времени
(удовольствие от времяпрепровождения, активность, предвкушение отдыха и
развлечений), общего уровня жизнедеятельности (степень удовлетворенности
здоровьем, настроением, способностью функционировать в повседневной жизни,
общее чувство благополучия)
Надежность опросника и его пригодность для оценки качества жизни больных и
эффективности лечебных мероприятий подтверждены в недавних исследованиях
[18,19].
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета
программ SPSS 9.0 для Windows.
Результаты и их обсуждение.
Оценка результатов проводилась с использованием двух основных параметров.
Первый - это процентное соотношение больных с нормальными и сниженными
показателями качества жизни. Второй - степень снижения каждого из показателей по
отношению к нормативным для соответствующей возрастной группы.
Показатели качества жизни при каротидном стенозе. Исследование качества
жизни у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии позволило выявить
нарушения большинства параметров жизнедеятельности (рис. 1). Наиболее
затронутыми оказались сфера физической активности (84,5%) и ощущений (73,2%).
Чуть реже вовлекались такие сферы как проведение свободного времени (55,7%),
трудовая деятельность (52,6%), социальные связи (46,3%). Заметно реже болезнь
отражалась на сфере домашних обязанностей (27,5%). В итоге, общий уровень
жизнедеятельности оказался затронутым у 89,7% обследованных.
При оценке половых различий в степени влияния церебрального ишемического
процесса на жизнедеятельность больных, установлено, что у мужчин достоверно
чаще страдают такие сферы, как трудовая деятельность (73,2% у мужчин, 58,9 % у
женщин, p<0,05) и проведение свободного времени (65,8% у мужчин по сравнению с
53,6% у женщин, p<0,05). У женщин в несколько большей степени нарушались
показатели в сфере ощущений (43,9% у мужчин, 48,2 % у женщин, p>0,05) и
физической активности (56,1% у мужчин по сравнению с 62,5% у женщин, p>0,05).
Не
удалось
выявить
достоверных
различий
между
показателями
жизнедеятельности в группах больных с левосторонней и правосторонней
локализацией стенозирующего поражения. Так, снижение общего уровня
благополучия зафиксировано у 65,2% больных с левосторонним и у 61,9% больных с
правосторонним стенозом (p>0,05).Таким образом, латерализация окклюзирующего
поражения при одностороннем стенозе, как выяснилось, существенно не влияет на
основные показатели качества жизни. В то же время, сравнение подгрупп пациентов
с двусторонним (n=36) и односторонним (n=61) стенозом показало, что у первых
снижение основных параметров жизнедеятельности выражено в гораздо большей
3
степени. Так, снижение уровня общего благополучия зарегистрировано у 97,2%
больных с двусторонним стенозом сонных артерий, и лишь у 72,1 % пациентов с
односторонним стенозом (p<0,01).
Для установления влияния степени стенозирующего поражения на качество
жизни, пациенты были разделены на три подгруппы: первая - со средней степенью
стеноза, вторая – с высокой степенью и третья – с субокклюзией. Результаты
исследования качества жизни в этих подгруппах представлены в табл. 1. Как видно,
основные параметры качества жизни больных со стенозом высокой степени не
отличаются достоверно от таковых у пациентов с низкой степенью стенозирующего
процесса.
Помимо этого, исследовано влияние на качество жизни пациентов с каротидным
стенозом таких факторов как наличие в анамнезе ишемических мозговых эпизодов и
интеркуррентных соматических заболеваний.
Согласно полученным результатам, в подгруппе больных с транзиторными
ишемическими атаками в анамнезе (n=59), ухудшение параметров качества жизни
было заметно менее выраженным по сравнению с подгруппой больных, перенесших
ишемический инсульт (n=38). В частности, снижение общего уровня благополучия
зарегистрировано у 92,1% больных с инсультом и лишь у 57,6% больных с
транзиторными ишемическими атаками в анамнезе (p<0,05). Это согласуется с
данными недавно опубликованных исследований по этой проблеме [20-23].
Наличие сопутствующих соматических заболеваний отрицательным образом
влияет на качество жизни больных со стенозирующими поражениями внутренней
сонной артерии (рис. 2). Наиболее неблагоприятным в этом отношении является
сочетание каротидного стеноза с гипертонической болезнью либо с сахарным
диабетом. Наличие ишемической болезни сердца, заболеваний периферических
сосудов, болезней ЖКТ в гораздо меньшей степени ухудшало показатели
жизнедеятельности больных в сравнении с пациентами без интеркуррентной
патологии, и эти различия не были статистически достоверными.
Качество жизни и психопатологическая симптоматика. Согласно результатам
клинико-психопатологического исследования, все больные были разделены на три
подгруппы: с неврозоподобным синдромом, с депрессивной симптоматикой и с
синдромом мягкой деменции.
При анализе корреляций между психопатологической симптоматикой и
показателями качества жизни получены следующие результаты (табл. 2).
Неврозоподобный
уровень
расстройств
характеризуется
незначительным
снижением таких параметров качества жизни, как физическая активность и трудовая
деятельность. При преобладании в клинической картине депрессивных расстройств
к этим нарушениям присоединялось ухудшение в сфере социальной активности и
ощущений. Наконец, у больных с синдромом мягкой деменции выявлены серьезные
нарушения во всех без исключения сферах жизнедеятельности, что сопровождалось
отчетливыми явлениями социальной, трудовой и семейной дезадаптации.
Влияние проводимого лечения на показатели качества жизни. Основными
лечебными подходами, применявшимися у исследованных больных, были
каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) либо медикаментозная терапия. В
соответствии с этим, была выделена группа КЭАЭ (n=57) и группа консервативного
лечения (n=40). Пациенты группы КЭАЭ осматривались до операции, через месяц,
через год после операции, в последующем – ежегодно. Пациенты группы
консервативного лечения обследовались при включении в исследование, через
месяц, через год и, в последующем, ежегодно. Длительность катамнестического
наблюдения составила 27,5±2,2 месяца в группе КЭА и 17,0±1,9 месяца в группе
консервативного лечения.
4
Динамика качества жизни больных под влиянием лечения представлена на рис. 3.
В группе КЭА наблюдалось постепенное улучшение основных показателей качества
жизни, которое стало особенно отчетливым к концу первого года наблюдения. При
положительной динамике, отмечавшейся у 54,4 % больных этой группы, в первую
очередь происходила нормализация таких параметров качества жизни как
физическая активность и ощущения.
У большинства больных (72,5%) группы консервативного лечения, напротив,
зарегистрировано
прогрессирующее
ухудшение
основных
показателей
жизнедеятельности. Основным фактором, ответственным за снижение качества
жизни у этих пациентов, были повторные транзиторные ишемические атаки и
ишемические инсульты. В целом, ишемические мозговые эпизоды зарегистрированы
у 16 (40%) больных группы консервативного лечения в течение первого года
наблюдения и у 27 (67,5%) больных этой группы в течение второго года наблюдения.
При прогрессировании цереброваскулярной болезни наиболее интенсивно
происходит нарастание нарушений в таких сферах как трудовая деятельность,
социальные связи и домашняя активность.
Выводы.
1. Стенозирующие поражения внутренней сонной артерии приводят к
отчетливым нарушениям во всех сферах жизнедеятельности больных. При этом,
факторами, наиболее неблагоприятно влияющими на качество жизни больных с
окклюзирующими поражениями внутренней сонной артерии, являются наличие
двустороннего стеноза, инсульт в анамнезе, такие интеркуррентные заболевания,
как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Это диктует необходимость их
коррекции на всех этапах лечения.
2. Существуют достоверные корреляции между психическим статусом больных и
качеством их жизни. Психопатологическая симптоматика неглубокого уровня – в
виде
неврозоподобного
синдрома
–
характеризуется
незначительными
нарушениями в отдельных сферах повседневного функционирования больных. По
мере нарастания степени тяжести когнитивных и психопатологических расстройств,
особенно при развитии синдрома мягкой деменции, наблюдается равномерное
ухудшение во всех сферах жизнедеятельности пациентов, что проявляется резким
снижением уровня трудовой, социальной и семейной адаптации.
3. Хирургическая коррекция стенозирующих поражений внутренней сонной
артерии оказывает отчетливое положительное влияние на показатели качества
жизни больных, что определяет необходимость ее применения в системе
комплексного лечения данной патологии. При консервативной терапии большинство
больных испытывает прогрессирующее ухудшение состояния, что негативным
образом
отражается
на
показателях
качества
жизни.
5
Список литературы.
1. Шмуклер А.Б. Социальная и клиническая психиатрия. Т. 6, №1. С. 100-104.
2. Katsching H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry? Psychological
Medicine 1998. Vol. 28. № 2. P. 159-164
3. Guyatt G.H., Feeny D.H., Patric D.L. Measuring health-related quality of life. Ann Int
Med 1993. Vol. 118. P. 622-629.
4. Fallowfield L. Quality of quality of life data. Lancet 1996. Vol. 348. P. 421-422.
5. Oliver J., Huxley P., Dridges K. et al. Quality of life and mental health services. New
York, 1996.
6. Hunt S.M. The problem of quality of life. Qual Life Res 1997. Vol. 6. № 6. P. 205212.
7. Kauhanen M.-L. Quality of life after stroke. Clinical, functional, psychosocial and
cognitive correlates. Acta Univ. Oul. D 559. Oulu, 1999.
8. World Health Organization: The first ten years of the World Health Organization.
WHO. Geneva, 1958.
9. Ware J.E., Sherbourne C.D.The MOS 36-item short form health survey. Conceptual
framework and item selection. Med Care 1992. Vol. 30. P. 473-483.
10. Dardik A., Minor J., Watson C. et al. Improved quality of life among patients with
symptomatic carotid artery disease undergoing carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2001.
Vol. 33, №2. P. 329-333.
11. Vriens E.M., Post M.W., Jacobs H.M. et al. Changes in health-related quality of life
after carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998. Vol. 16, №5. P. 395-400.
12. Sirkka A., Salenius J.P., Portin R et al. Quality of life and cognitive performance after
carotid
endarterectomy
during
long-term
follow-up.
Acta Neurol Scand 1992. Vol. 85, №1. P. 58-62.
13. Parker J.C., Granberg B.W., Nichols W.K et al. Mental status outcomes following
carotid endarterectomy: a six-month analysis. J Clin Neuropsychol 1983. Vol.5. №4. P.
345-353.
14. De Leo D., Serraiotto L., Pellegrini C. et al. Outcome from carotid endarterectomy.
Neuropsychological performances, depressive symptoms and quality of life: 8-month follow-up. Int J Psychiatry Med 1987. Vol.17, №4. P. 317-325.
15. Trudel L., Fabia J., Bouchard J.P. Quality of life of 50 carotid endarterectomy survivors: a long-term follow-up study. Arch Phys Med Rehabil 1984. Vol.65, №6. P. 310-312.
16. Salenius J.P., Harju E., Kuukasjarvi P. et al. Late results of surgical and nonoperative treatment of carotid stenosis. Eighty-four patients documented by angiography in
1974-1976. J Cardiovasc Surg (Torino) 1990. Vol. 31, №2. P. 156-161.
17. Endicott, J., Nee, J., Harrison, W. et al. Quality of life enjoyment and satisfaction
questionnaire: A new measure. Psychopharmacology Bulletin, 1993. Vol. 29. № 3. P. 321326.
18. Duncan P.W., Samsa G.P., Weinberger M. et al. Health status of individuals with
mild stroke. Stroke 1997. Vol. 28. P. 740-745.
19. Niemi M-L., Laaksonen R., Kotila M. et al. Quality of life 4 years after stroke. Stroke
1988. Vol. 19. P. 1101-1107.
20. Kwa V.I.H, Limburg M., de Haan R.J. The role of cognitive impairment in the quality
of life after ischemic stroke. J Neurol 1996. Vol. 243. P. 599-604.
21. Viitanen M., Fugl-Meier K.S., Bernspang B. et al. Life satisfaction in long-term survivors after stroke. Scand J Rehab Med 1988. Vol. 20. P. 17-24.
22. Wyller T.B., Holmen J., Laake P. et al. Correlates of subjective well-being in stroke
patients. Stroke 1998. Vol. 29. P. 363-367.
23. Williams L.S. Health-related quality of life outcomes in stroke. Neuroepidemiology
1998. Vol. 17. P. 116-120.