Подострый тиреоидит - Белорусская медицинская академия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Бурко И.И., Данилова Л.И, Шутова В.И.
ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ
Учебно-методическое пособие
Минск 2011
УДК 616.441-002-036.112(075.9)
ББК 54.15я73
Б91
Утверждено Научно-методическим советом БелМАПО в качестве учебно-методического
пособия от 15.12.2011 г., протокол №7
Рецензенты:
 1-я кафедра внутренних болезней БГМУ;
 зав. отделением эндокринологи 10-й ГКБ г. Минска, к.м.н. Короленко Г.Г.
Бурко И.И., Данилова Л.И., Шутова В.И.
Обобщены современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине
подострого тиреоидита, о диагностических и лечебных подходах. Предназначено для эндокринологов, врачей общей практики.
СОДЕРЖАНИЕ
1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
4
2. ВВЕДЕНИЕ
5
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
5
4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
6
5. КЛИНИКА
7
6. ДИАГНОСТИКА
8
7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
11
8. ЛЕЧЕНИЕ
12
9. ПРОГНОЗ
14
10. ЛИТЕРАТУРА
15
1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АИТ  аутоиммунный тиреоидит
АТТПО  антитела к тиреоидной пероксидазе
АТТГ  антитела к тиреоглобулину
ГК  глюкокортикоиды
НПВП  нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК  общий анализ крови
ПАБ  пункционно-аспирационная биопсия
ПТ  подострый тиреоидит
свТ3  свободная фракция трийодтиронина
свТ4  свободная фракция тироксина
ТТГ  тиреотропный гормон
УЗИ  ультразвуковое исследование
ЩЖ  щитовидная железа
2. ВВЕДЕНИЕ
Подострый тиреоидит  воспалительное неиммунное заболевание щитовидной железы (ЩЖ), предположительно вирусной этиологии, сопровождающееся болевым синдромом в области ЩЖ и симптоматикой легкого или
умеренно выраженного тиреотоксикоза.
Синонимы: тиреоидит де Кервена, гигантоклеточный тиреоидит, гранулематозный тиреоидит.
Код по МКБ-10: Е06.1
Подострый тиреоидит (ПТ) впервые был описан патологоанатомом де
Кервеном в 1904 году, который выявил характерные гигантские клетки и
гранулемы у больных с клинической симптоматикой ПТ. В большинстве
случаев, если заболевание имеет характерную клиническую картину с болевым синдромом в области ЩЖ и лабораторные изменения, постановка диагноза не вызывает трудностей и при адекватном лечении заканчивается полным выздоровлением без нарушения функционального состояния ЩЖ. ПТ
является самой частой причиной болей в области ЩЖ.
Считается, что ПТ не представляет трудностей в диагностике и лечении.
Тем не менее, болевой синдром, характерный для ПТ, необходимо дифференцировать с другими его причинами, связанными или не связанными со
ЩЖ. Ошибки в диагностике и назначение неадекватного лечения чреваты
осложнениями, затяжным течением и склонностью к рецидивированию.
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПТ составляет 5-6% от всех заболеваний ЩЖ.
Встречается чаще у женщин в возрасте 30-60 лет в соотношении
М:Ж=1:35. Но может регистрироваться во всех возрастных группах; у детей – очень редко.
Может быть у всех рас и этнических групп. Заболевание ассоциировано
с HLA-Bw35 HLA-Bw67 в Европе и Северной Америке, у японцев  с HLADRw8. Описаны случаи заболеваний среди близких родственников (гетерозиготные близнецы, сестры, братья…)
Учащение случаев заболеваемости часто носит сезонный характер и возрастает в период эпидемий вирусных инфекций.
4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПТ предположительно имеет вирусную этиологию. Доказательными
факторами являются:
 часто анамнестическая связь с предшествующей вирусной инфекцией;
 сезонное увеличение случаев заболеваемости во время вспышек вирусных
инфекций (осень-зима);
 наличие у приблизительно 50% больных после выздоровления повышенных титров противовирусных антител (к аденовирусам, парамиксовирусам,
семейства герпес-вирусов, гриппа, краснухи и др.);
 клиническая картина заболевания имеет признаки вирусной инфекции:
продромальный период с недомоганием, миалгиями, артралгиями, лихорадкой или субфебрилитетом.
Возможно, в основе патогенеза лежат процессы повреждения фолликулов ЩЖ и пролиферативного воспаления.
Вирус может быть сам антигеном либо может индуцировать образование
антигенов путем тканевого повреждения. Механизмы повреждения, индуцированные вирусом, многообразны: ингибирование клеточных ДНК, РНК,
синтеза белков; прямое повреждение клеточной мембраны (вирус кори); распознавание вируса на поверхности тиреоцита иммунной системой и т.д. Процесс сопровождается незначительным транзиторным подъемом антитиреоид-
ных антител: антител к тиреоглобулину (АТТГ) и антител к тиреоидной
пероксидазе (АТТПО).
В результате внедрения вируса происходит повреждение тиреоцита, разрушение тиреоидных фолликулов и высвобождение большого количества
тиреоидных гормонов и коллоида в строму ЩЖ и кровь (деструктивный тиреотоксикоз).
Воспалительная реакция характеризуется инфильтрацией участков повреждения ЩЖ полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, образованием макрофагальных, гигантоклеточных гранулем.
При длительном более 2 месяцев течении ПТ в ЩЖ развиваются процессы фиброзирования разной степени выраженности.
Макроскопические признаки ПТ: ассиметричное поражение, участки измененной ткани белесо-желтоватого цвета с сохраненной или стертой дольчатостью, капсула не изменена.
Микроскопические признаки ПТ: вначале  участки измененного фолликулярного эпителия без коллоида,  затем – признаки острого воспаления с
полиморфноядерными лейкоцитами,  фолликулярный эпителий исчезает,
его замещают гистиоциты и многоядерные гигантские клетки  далее интерстициальный фиброз, ткань инфильтрируется лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами – гранулематозное воспаление. После выздоровления ткань ЩЖ восстанавливается практически полностью, остаются
лишь минимальные фиброзные изменения.
5. КЛИНИКА
Начало через 13 нед после перенесенной вирусной инфекции (50%).
Может быть короткий продромальный период в течение нескольких дней :
миалгии, атралгии, острый ринит, фарингит, субфебрилитет, слабость.
Далее начало заболевание, чаще острое: лихорадка (до 38°), сильная
боль на одной или обеих сторонах передней поверхности шеи в области проекции ЩЖ, иррадиирует в ухо/нижнюю челюсть, усиливается при глотании,
повороте головы (растяжение капсулы из-за отечности ЩЖ). Боль может
быть разной интенсивности: от сильной стреляющей до незначительной ноющей; может мигрировать из одной доли в другую.
Симптомы тиреотоксикоза, чаще незначительно или умеренно выраженные (тахикардия, потливость, похудание, раздражительность, плаксивость),
присутствуют в начальном периоде болезни у большинства больных. В дальнейшем, после стадии тиреотоксикоза, у некоторых больным может наступить стадия транзиторного снижения функции ЩЖ, как правило, с последующим полным функциональным восстановлением.
Стадии функционального состояния ЩЖ:
1  тиреотоксическая (4-6 нед);
2  эутиреоидная (1-3 нед);
3  гипотиреоидная (2-4 мес);
-
4  выздоровление (восстановление нормального функционирования
ЩЖ).
Длится от нескольких недель до нескольких месяцев.
6. ДИАГНОСТИКА
Оцениваются анамнестические и клинические данные.
Шея в области проекции ЩЖ, как правило, не изменена; редко может
визуализироваться зоб при ее значительном увеличении.
При пальпаторном исследовании ЩЖ плотная, болезненная (локально
либо диффузно). Иногда резко выраженная болезненность ЩЖ может затруднять проведение ее пальпации. Болезненные лимфатические узлы шеи
при пальпации определяются крайне редко.
Общий анализ крови (ОАК): увеличение СОЭ, иногда до высоких цифр
(40-50 мм/час), лейкоциты и лейкоцитарная формула без изменений, может
быть лимфоцитоз, иногда нормохромная анемия легкой степени.
В последующем снижение и нормализация СОЭ в сочетании с исчезновением болевого синдрома служит одним из основных критериев эффективности проводимой терапии.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ в острую фазу: гипоэхогенные
зоны в одной или обеих долях с нечеткими контурами, отсутствие или снижение кровотока. (Рис 1.). В дальнейшем нормализация акустической плотности ЩЖ свидетельствует об эффективности проводимого лечения и благоприятном прогнозе.
Рис.1. Сонография ЩЖ пациента с подострым тиреоидитом.
Таким образом, минимальным обязательным объемом обследования пациента при подозрении на ПТ для подтверждения диагноза является ОАК и
УЗИ ЩЖ.
Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики
может потребоваться расширенный объем обследования: гормональный анализ, сцинтиграфия ЩЖ с радиофармпрепаратом, крайне редко  пункционно-аспирационная биопсия (ПАБ) ЩЖ.
Сцинтиграфия ЩЖ с радиофармпрепаратом: сниженный захват радиофармпрепарата, «холодные» зоны в острый период тиреотоксикоза, подтверждающий его деструктивный характер. В острой стадии это исследование
проводится в случаях возникновения проблем с верификацией диагноза, в
последующем на других стадиях процесса это исследования также не является обязательным.
Гормональное исследование в острую фазу: свободная фракция Т3
(свТ3) и свободная фракция Т4 (свТ4) повышены, тиреотропный гормон
(ТТГ) – снижен (у 20% ниже референсных значений). В дальнейшем уровень
тиреоидных гормонов может снижаться возможно в сочетании с повышением ТТГ, что будет свидетельствовать о наступлении гипотиреоидной стадии
процесса. Антитела к тиреоидной пероксидазн (АТ-ТПО) и антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) могут быть незначительно повышены и не имеют большого диагностического значения. Тиреоглобулин (ТГ) также может быть повышен.
Для диагностики ПТ ПАБ не требуется.
Показаниями для проведения ПАБ являются:
 отсутствие эффекта от лечения глюкокортикоидами (ГК);
 наличие сочетанных с ПТ узловых образований;
 подозрение на неопластический процесс, лимфому.
Цитологические признаки ПТ: многоядерные гигантские клетки, эпителиоидные гранулемы, одновременно фолликулярные клетки с дегенеративными признаками, скопления макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов.
7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с заболеваниями ЩЖ или другими процессами, сопровождающимися болевым синдромом в области ее проекции, особенно в сочетании с изменением структуры и
объема ЩЖ. Также дифференциальная диагностика требуется для верификации причин тиреотоксикоза.
Острый гнойный тиреоидит (лейкоцитоз со сдвигом влево, эффективность антибактериальной терапии). Общее с ПТ: болевой синдром и острое
начало.
Болезнь Грейвса-Базедова (может быть повышенная чувствительность
ЩЖ при пальпации; повышенное поглощение радиофармпрепарата при
сцинтиграфии в сочетании с гормональным тиреотоксикозом; не характерно
повышение СОЭ). Сниженный захват радиофармпрепарата на фоне гормонального гипертиреоза – признак деструктивного тиреотоксикоза.
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) (может быть повышенная чувствительность ЩЖ при пальпации; диагностический повышенный титр АТ-ТПО,
гормональный фон ЩЖ может быть разным  тиреотоксикоз, эутиреоз, гипотиреоз; не характерно повышение СОЭ). Не исключается сочетание ПТ и
АИТ.
Кровоизлияние в кисту ЩЖ (отсутствие продромального периода, возникновение в зоне кровоизлияния флюктуации, острофазовые показатели часто в норме).
Лимфома ЩЖ (быстрый рост объема ЩЖ в сочетании с возможной повышенной чувствительностью при пальпации ЩЖ, снижен захват радио-
фармпрепарата при проведении сцинтиграфии, может быть повышение
СОЭ). Необходимо проведение ПАБ.
Недифференцированный рак ЩЖ (возможно увеличение объема ЩЖ в
сочетании с повышенной чувствительностью при пальпации; гипоэхогенные
без четких контуров участки при УЗИ ЩЖ; наличие регионарной лимфоаденопатии на фоне отсутствия признаков вирусной инфекции в анамнезе, сниженный захват радиофармпрепарата при сцинтиграфии ЩЖ; СОЭ может повышаться на поздних стадиях процесса). Необходимо проведение ПАБ ЩЖ и
региональных лимфатических узлов.
8. ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения является быстрое устранение болевого и воспалительного синдромов и предотвращение ранних и поздних рецидивов.
В большинстве случаев при выраженной клинической картине ПТ требует назначения глюкокортикоидов (ГК) в начальной дозе 30-60 мг/сутки из
расчета на преднизолон (либо эквивалентная доза другого ГК). Можно использовать альтернирующие схемы приема ГК, в этом случае назначаются
препараты средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон) в один утренний прием после еды. Дозу ГК постепенно снижают
под контролем исчезновения болевого синдрома и снижения СОЭ на 5 мг в 57 дней до поддерживающей (2,5-5,0 мг/сут) и потом до полной отмены. Оптимальная длительность лечения составляет до 2-3 месяцев.
При быстром снижении дозы может быть усиление болевого синдрома и
увеличение СОЭ  дозу опять увеличивают и постепенно снижают, обычно
доза ниже (20-30 мг/сут).
Тест Крайля – терапия преднизолоном в средней дозе 30-40 мг/сут приводит к исчезновению болевого синдрома уже через 24-72 ч от его начала;
является в том числе и диагностическим тестом.
При упорном, рецидивирующем течении длительное использование ГК в
высоких дозах чревато развитием симптомов экзогенного гиперкортицизма
(увеличение массы тела, стрии, вторичный СД, стероидные язвы желудка и
т.д.).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) показаны
при незначительном болевом синдроме как монотерапия либо поддерживающая терапия при снижении дозы ГК или их отмене. Монотерапия НПВП
часто приводит к рецидивам ПТ. Используются селективные и неселективные ингибиторы циклооксигеназ в среднетерапевтических дозах (нимесулид,
целебрекс, диклофенак, индометацин и др) с последующим снижением до
поддерживающих. Продолжительность приема НПВП составляет в среднем
до1-2 месяцев.
Использование ацетилсалициловой кислоты считается нецелесообразным, так как ее прием может усугубить тиреотоксикоз (нарушает связь тиреоидных гормонов с белками-переносчиками).
Для профилактики побочных эффектов со стороны желудочнокишечного тракта назначаются антациды, ингибиторы протонного насоса,
Н2-гистаминоблокаторы.
Симптомы тиреотоксикоза купируются назначением адреноблокаторов. Тиреостатические препараты не показаны, так как тиреотоксикоз имеет
деструктивную природу, и назначение тиреостатиков может спровоцировать
или усугубить в последующем снижение функции ЩЖ.
Оценка эффективности лечения – исчезновение болевого синдрома,
нормализация температуры тела и общего анализа крови (ОАК), восстановление функционального состояния ЩЖ.
При транзиторном легком снижении функции ЩЖ препараты левотироксина можно не назначать, они показаны в случаях более выраженного
снижения тиреоидной функции, подтвержденного гормональными показателями. При нормализации функции ЩЖ препараты левотироксина отменяются. В неосложненных случаях стойкий гипотиреоз развивается крайне редко.
При стойком гипотиреозе заместительная терапия левотироксином проводится пожизненно.
Антибиотики не показаны.
Обычно полное выздоровление через 1,5-3,0 месяца.
Однако у ряда больных имеет место склонность к рецидивированию при
непродолжительном лечении (11-47%).
Редко, в случае упорного рецидивирующего течения с сохранением болевого синдрома в течение 23 лет проводится тироидэктомия или терапия
радиоактивным йодом (в период способности ЩЖ поглощать радиопрепарат) с последующим назначением пожизненной терапии левотироксином в
заместительных дозировках.
При легкой форме возможно самоизлечение в течение 4-6 месяцев.
Возможно повышение чувствительности ЩЖ после ПТ к ингибирующему действию йодсодержащих средств.
9. ПРОГНОЗ.
Полное выздоровление с нормализацией функции ЩЖ – в 95%.
Пожизненная заместительная терапия левотироксином  5%.
На УЗИ ЩЖ могут остаться признаки участков соединительной ткани.
В 2-4% случаев  рецидивы в течение 5-20 лет после первичного заболевания.
Обычно симптоматика при рецидивах менее выражена.
10. ЛИТЕРАТУРА
1. Данилова Л.И. Болезни щитовидной железы и ассоциированные с ними заболеваниями. Минск  Нагасаки, 205,  470с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. и др. Клиника и диагностики эндокринных нарушений: Учебно-методическое пособие.  М., 2005.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. и др. Рациональная
фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. И.И. Дедова,
Г.А. Мельниченко.  М.: Литера, 2006.
4. Кабельницкая Л.А., Петрова Е.В., Трошина Е.А. и др. Подострый тиреоидит// Проблемы эндокринологии. 2006. №2 (Том 52). С.35-43.
5. Bindra A., Braunstein G.D. Thyroiditis // Am. Fam. Physician.  2006. 
Vol. 73.  P. 17691776.
6. Braverman L. Diseases of the Thyroid.  Humana Press, 2003.
7. Helen E.Turner, John A.H.Wass. Oxford Handbook of Endocrinology and
Diabetes. Second Edition. Oxford, University Press, 2009, 1-83.
8. Fatourechi V., Aniszevski J.P., Fatourechi G.Z. et al. Clinical features and
outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmstead Country,
Minnesota, study // J. Clin. Endocrinol. Metab.  2003.  Vol. 88.  P. 21002105/
9. Iidiko L., Daniel M.B., Joseph E.L. et al. De Quervain Thyroiditis. Last
Updates: 7 January 2002.  P. 118-121.
10. Krishna G., Seahhardi S.R., Francisco T. et al. Thyroiditis, Subacute
Thyroiditis. Last Updates: 19 February 2002.  P. 556-562.
11. Pearce E.N., Farwell A.P., Bravermann L.E. Thyroiditis. New Engl J Med,
2003, 348 (26). P. 264655.