Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра Поликлинической терапии

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
Кафедра Поликлинической терапии
РЕФЕРАТ
на тему: “Вторичная профилактика у пациентов с
хронической обструктивной болезнью легких средней
тяжести (II стадия по GOLD)”
Выполнил
Преподаватель:
Москва, 2011 г.
План.
1. Введение.
2. Основная часть.
2.1. Диспансеризация.
2.2. Основные немедикаментозные методы профилактики.
2.3. Вакцинопрофилактика.
2.4. Медикаментозная профилактика.
2.5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение.
3. Заключение.
4. Список литературы.
2
1. Введение.
Определение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – первично хроническое
воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов
дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной
проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной
обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у
предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой,
имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную
недостаточность и легочное сердце.
Актуальность. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в течение последнего
десятилетия, свидетельствуют о ее высокой распространенности: во всех возрастных группах
ХОБЛ составляет около 1%, а в возрасте старше 40 лет достигает 11,8% у мужчин и 8,5% у
женщин. По официальным данным, в России зарегистрировано 2,4 млн пациентов с ХОБЛ. В
то же время имеющиеся данные позволяют предположить, что их число составляет 11–16 млн.
В частности, при проведении скрининга среди взрослого населения Новосибирска в рамках
программы HAPIEE частота выявления бронхиальной обструкции составила 6,2% (мужчины –
9,7%, женщины – 2,5%).ХОБЛ является одной из наиболее актуальных медико-социальных
проблем, это обусловлено не только широкой распространенностью заболевания, но и высоким
риском серьезных осложнений, которые приводят к инвалидизации и смертности, в том числе
среди трудоспособного населения. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) занимает одну из лидирующих позиций среди причин смерти во всем мире.
Ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,75 миллиона человек, более того, наблюдается стойкая
тенденция к росту летальности.
Классификация ХОБЛ по GOLD:
Стадия I: легкое течение ХОБЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %. На этой стадии больной может не
замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены
незначительно — значение ОФВ1 > 80% от должных величин.
Стадия II: среднетяжелое течение ХОБЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %. Характеризуется
увеличением обструктивных нарушений (50 % < ОФВ1 < 80 % от должных величин).
Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической
нагрузке.
Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %. Характеризуется дальнейшим
увеличением ограничения воздушного потока (30 % < ОФВ1 < 50 % от должных величин),
нарастанием одышки, частыми обострениями.
Стадия IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%. Характеризуется крайне
тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1 < 30 % от должных величин или ОФВ1 < 50 %
от должных величин при наличии дыхательной недостаточности).
Вторичная профилактика ХОБЛ представляет собой комплекс мероприятий, направленных на
замедление прогрессирования болезни, снижение частоты обострений, уменьшение смертности. На
II стадии ХОБЛ, наиболее актуальными являются последние две задачи, так как смертность на этой
стадии, при условии отсутствия тяжелой сопутствующей патологии, не столь велика. Одной из
основных тактических задач вторичной профилактики является эпидемиологический контроль и
раннее выявление ХОБЛ у лиц из групп риска. Больные ХОБЛ чаще всего обращаются к врачу на
II стадии, когда становится заметной одышка, усиливается кашель и другие симптомы. Следует
отметить, что изменения в легочной ткани при ХОБЛ необратимы, поэтому добиться
восстановления легочной функции, или, хотя бы, остановить прогрессирование болезни
невозможно.
Вторичная профилактика среднетяжелой ХОБЛ включает в себя:
– диспансеризацию, выявление ХОБЛ и наблюдение врачом первичного звена;
– немедикаментозные методы – воздействие на модифицируемые факторы риска, режим, обучение
пациента;
– вакцинопрофилактика;
3
– медикаментозное лечение;
– физиотерапия и санаторно-курортное лечение.
2.1. Диспансеризация.
Для улучшения диагностики ХОБЛ алгоритм действий врача-терапевта должен включать
следующее:
• выявление факторов риска и определение индекса курящего человека (ИКЧ) = количество
выкуриваемых сигарет в день і стаж курения (годы) : 20.
ИКЧ>10 пачколет – достоверный фактор риска развития ХОБЛ;
• анкетирование каждого курящего и/или имеющего контакт с пылью с помощью специальных
опросников;
• выявление объективных признаков бронхиальной обструкции и/или эмфиземы (необходимо
знать, что клинические признаки ограничения воздушного потока обычно не выражены до
развития существенного нарушения функции легких и имеют относительно невысокую
чувствительность);
• проведение пикфлоуметрии и теста с бронхолитиками;
• постановка вероятного диагноза ХОБЛ и назначение ингаляционных бронхорасширяющих
средств;
• проведение лабораторно-инструментального обследования (согласно принятым стандартам:
клинический анализ крови, мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки
и ЭКГ);
• спирометрия;
• направление к специалисту-пульмонологу.
После установления диагноза ХОБЛ II стадии и назначения лечения, пациенты подлежат
амбулаторному наблюдению, вне обострения включающему в себя:
– клинический осмотр 1 раз в год;
– спирометрия с бронходилатационным тестом 1 раз в год;
– при отсутствии эффекта от лечения в течение первых 7-14 дней консультация пульмонолога
для подтверждения диагноза.
При обострении: рентгенография грудной клетки (необходима для выявления новых
инфильтратов (пневмония, отек легких), пневмоторакса), пульсоксиметрия (при SpO 2 < 92%
рекомендован анализ газов артериальной крови), ЭКГ: оценка аритмий и ишемических
событий, анализ мокроты, анализ крови, посев крови при наличии пневмонии, спирометрия.
2.2. Основные немедикаментозные методы профилактики.
Воздействие на модифицируемые факторы риска. Модифицируемыми факторами риска
прогрессирования ХОБЛ являются курение и воздействие воздушных поллютантов.
Прекращение курения – первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Пациент
должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему.
Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически
обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить
прогрессирование заболевания. Анамнез курения включает в себя индекс курения, выраженный
показателем пачек / лет. Он должен быть документирован у каждого больного. Всех больных
ХОБЛ, независимо от возраста, следует поддерживать в их желании бросить курить.
Доказанной эффективностью обладают только 2 метода – никотинозаместительная терапия и
беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3
программы:
1) длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;
2) короткая лечебная программа с целью сокращения курения и усиления мотивации к отказу
от него;
3) программа снижения интенсивности курения.
4
Длительная лечебная программа (от 6 месяцев до 1 года) предназначена для пациентов с
твердым желанием бросить курить. Она включает периодические беседы врача с пациентом,
более частые в первые 2 месяца отказа от курения, и прием пациентом никотиносодержащих
лекарственных средств (ЛС). Длительность приема ЛС индивидуальна и зависит от степени
никотиновой зависимости пациента. Короткая лечебная программа предназначена для
пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем.
Кроме того, она подойдет пациентам, желающим снизить интенсивность курения.
Длительность короткой программы – от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение одного месяца
позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев – в 2-3 раза.
Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача,
стратегия поведения пациента, никотинозаместительная терапия, выявление и лечение
хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения.
Отличие заключается в том, что полный отказ от курения не достигается. Короткие курсы
лечения табачной зависимости более эффективны. Даже трехминутная беседа с курильщиком
может побудить его бросить курить, и такая беседа должна проводиться с каждым
курильщиком на каждом врачебном приеме. Более интенсивные стратегии повышают
вероятность отказа от курения. Существуют программы для пациентов, которые не желают
бросить курение, но готовы снизить его интенсивность. Пациент продолжает получать никотин
в привычной для него дозе, комбинируя курение сигарет с приемом никотиносодержащих
препаратов, но при этом уменьшает число сигарет. В течение месяца интенсивность курения в
среднем снижается в 1,5-2 раза, т. е. пациент получает меньшее количество вредных веществ,
содержащихся в сигаретном дыме, что является положительным результатом лечения.
Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту
бросить курить. Ее применение следует тщательно обдумать, если человек выкуривает менее
10 сигарет в день, при лечении беременных, подростков и людей с противопоказаниями
(нестабильная стенокардия, пептическая язва, недавний инфаркт миокарда, непереносимость
никотиносодержащих ЛС). В данный момент нет лекарственной терапии, способной замедлить
ухудшение функций легкого, если больной продолжает курить. У этих пациентов препараты
вызывают только субъективное улучшение и облегчают симптоматику при тяжелых
обострениях.
Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних поллютантов требует
как индивидуальных мер профилактики, так и общественных и гигиенических мероприятий.
Вторичная профилактика включает в себя мероприятия по элиминации или сокращению
влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Необходимо контролировать и
учитывать восприимчивость и характерные для каждого больного индивидуальные
особенности в семейном анамнезе, влияние промышленных и домашних поллютантов. Больные
ХОБЛ и пациенты из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок при
повышенном загрязнении воздуха. При использовании твердого топлива необходима
адекватная вентиляция. Применение очистителей воздуха и воздушных фильтров,
направленных на защиту от поллютантов из домашних источников или поступающего
атмосферного воздуха, не обладает доказанным положительным влиянием на состояния
здоровья.
Питание. Снижение массы тела и уменьшение мышечной массы является частой проблемой
больных ХОБЛ. С потерей мышечной массы, а также с изменением соотношения типов
мышечных волокон тесно связано снижение силы и выносливости скелетных и дыхательных
мышц больных. Более того, снижение индекса массы тела является независимым фактором
риска летальности больных ХОБЛ. Необходимо выявление и коррекция причин нарушенного
питательного статуса больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания – частый прием
небольших порций пищи, так как при ограниченном вентиляционном резерве привычный
объем пищи может приводить к заметному усилению диспноэ вследствие смещения
диафрагмы. Оптимальным способом коррекции дефицита питания является сочетание
5
дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим
анаболическим эффектом.
Обучение. Для больных ХОБЛ важную роль играют образовательные программы. Наибольшее
потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеют программы отказа от курения. Обучение
должно проводиться по всем аспектам лечения заболевания и может иметь разные формы:
консультации врача или другого медицинского работника, домашние программы, занятия вне
дома, полноценные программы легочной реабилитации. Рекомендовано включение следующих
компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие
подходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное применение
ингаляционных ЛС); навыки самоведения (пикфлоуметрия) и принятие решений во время
обострения. Обучение должно входить в консультацию специалиста, быть адаптированным к
нуждам и окружению конкретного больного, интерактивным, простым в осуществлении,
практичным, соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто
за ним ухаживает, и направленным на улучшение качества жизни. Существуют различные
типы программ обучения – от простого распространения печатных материалов до
образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о
заболевании и на обучение больных специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно,
когда оно проводится в небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения
больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают
стоимость медицинской помощи.
Физические тренировки. Физические тренирующие программы являются наиболее
доступным способом улучшения состояния мышц при ХОБЛ, позволяющим повысить
физическую толерантность, несмотря на отсутствие изменений со стороны легочной функции.
Большинство авторов сходятся во мнении, что больные с ХОЗЛ должны заниматься лечебной
физкультурой минимум три раза в неделю, и чем длительнее такие программы, тем более
выражен и стоек их реабилитационный эффект. Специфичность физических тренировок
пульмонологических больных заключается в том, что, помимо тренировки, улучшающей силу и
выносливость мышц нижних конечностей (велоэргометры, беговая дорожка), в комплекс
нагрузок обязательно следует вводить упражнения для мышц плечевого пояса (гантели,
эспандеры, ручные велоэргометры). Тренировка мышц верхних конечностей уменьшает
одышку при нагрузке на руки и вентиляционные потребности при работе, сопровождающейся
поднятием рук. Также применяются методы тренировок инспираторных мышц: тренировки
инспираторным сопротивлением, тренировки пороговой нагрузкой, нормокапническое
гиперпноэ. В настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих о
преимуществах одной из методик перед другой.
Психологическая поддержка. Наличие ХОБЛ связано с повышенным риском возникновения
тревожности, депрессии, вегетативной лабильности и других психических нарушений.
Тенденция к уменьшению социальной активности при наличии депрессий усиливает чувство
изоляции как у самих больных, так и их близких. Пациентам требуется адекватная
психологическая поддержка. Доказан позитивный эффект групповых и индивидуальных
консультаций. При необходимости специалистом могут быть назначены антидепрессанты и
анксиолитики.
2.3. Вакцинопрофилактика.
Для профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы
к применению вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы, назначаемые
однократно с октября по первую половину ноября ежегодно. Гриппозная вакцина на 30–80 %
способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также
пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа. Вакцинация поливалентной
пневмококковой вакциной должна проводится всем больным ХОБЛ II стадии в возрасте 65 лет.
6
2.4. Медикаментозная профилактика.
На сегодняшний день, ни один лекарственный препарат, применяемый в виде монотерапии, не
способен повлиять на темпы снижения легочной функции.
Для вторичной профилактики ХОБЛ средней тяжести используются следующие группы
препаратов:
1. Бронходилататоры. К ним относятся агонисты β2-адренорецепторов и М-холинолитики.
Хотя они и не способны полностью восстановить проходимость бронхов, но все же
позволяют улучшать состояние больных, увеличивая оксигенацию и способствуя
отхождению мокроты. Эффективность короткодействующих бронходилататоров при
средней тяжести ХОБЛ невысока. Возможно применение “по требованию” или в
сочетании с длительнодействующими. Рекомендуется систематическое применение
одного длительно действующего бронходилататора или комбинации пролонгированных
бронходилататоров: тиотропия бромид, формотерол, сальметерол, теофиллин. Одним из
основных бронходилататоров является тиотропия бромид – воздействует на основные
патофизиологические механизмы, обладает длительным бронхорасширяющим и
противовоспалительным действием, сокращает синдром гиперинфляции. Также он
рекомендуется у пациентов с сопутствующей сердечной патологией. Агонисты β2адренорецепторов длительного действия независимо от изменений показателей
бронхиальной проходимости улучшают клинические симптомы и качество жизни
больных ХОБЛ, способны уменьшить число обострений. Принципом их действия
является расслабление гладкой мускулатуры бронхов, благодаря стимуляции β2адренергических рецепторов. Комбинация бронходилататоров с различными механизмами
и длительностью действия более эффективна и с большей вероятностью уменьшает
частоту обострений ХОБЛ, чем каждое ЛС в отдельности.
2. Ингаляционные глюкокортикоиды. Их роль в терапии ХОБЛ остается противоречивой.
Было доказано отсутствие влияния монотерапии на уровень снижения ОФВ1. Есть данные
о снижении числа обоcтрений при терапии иГКС. Также в некоторых исследованиях
получено повышение выживаемости больных при комбинировании агонистов β2адренорецепторов и иГКС. Однако, по современным рекомендациям, использование иГКС
ограничено только III и IV стадиями заболевания.
3. Способ доставки ингаляционных препаратов. При длительной терапии нет
значительных различий между типами устройств доставки ни по одному из критериев
эффективности (клинические симптомы, функциональные показатели, побочные
эффекты). Рекомендуемые критерии выбора: способность больного правильно
использовать устройство доставки, предпочтение пациента при использовании того или
иного устройства, доступность комбинации лекарство/устройство доставки, возможность
обучения больного правильной ингаляционной технике, стоимость терапии.
4. Муколитики и отхаркивающие препараты. Использование этих групп препаратов не
влияет на снижение легочной функции. Рекомендуется использовать при обострениях,
либо у больных, которые получили выраженный благоприятный эффект при применении
этих препаратов.
5. Антиоксиданты. Применяется N-ацетилцистеин, который, по данным небольших
исследований, уменьшает частоту обострений ХОБЛ. Прием ацетилцистеина 600 мг в
сутки в течение года у больных ХОБЛ возможно снижает функциональную остаточную
емкость легких, что может приводить к уменьшению выраженности одышки, вероятно, за
счет снижения активности воспаления в мелких дыхательных путях в результате как
муколитического, так и антиоксидатного действия. Рекомендован для лечения больных
ХОБЛ в сочетании с пролонгированными бронходилататорами.
6. Антибактериальные препараты. Не рекомендован прием в период ремиссии. В период
обострения требуется применение атибактериальных средств для сокращения
длительности обострения и увеличения сроков наступления следующего обострения.
7
Рекомендуется использование фторхинолонов, макролидов, препаратов амоксициллина,
цефалоспоринов III поколения.
7. Противовоспалительные препараты. В настоящее время проводятся исследования
эффективности действия некоторых препаратов с подобными эффектами, например
фенспирид.
В
отдельных
исследованиях
продемонстрирован
определенный
положительный эффект от их длительного приема.
Схемы ингаляционной терапии:
1) ТБ 18 мкг 1 раз в сутки + сальбутамол 200–400 мкг или фенотерол 200-400 мкг.
2) САЛ 50 мкг 2 раза в сутки или ФОР 12–24 мкг (ПИ) / 4,5–9,0 мкг (ДАИ) 2 раза в сутки + ИБ
40 мкг или фиксированная комбинация фенотерола 100 мкг и ИБ 40 мкг (по требованию).
3) ТБ 18 мкг 1 раз в сутки + САЛ 50 мкг 2 раза в сутки или ФОР 12–24 мкг (ПИ) / 4,5–9,0 мкг
(ДАИ) 2 раза в сутки + фиксированная комбинация фенотерола 100 мкг и ИБ 40 мкг (по
требованию).
4) ТБ 18 мкг 1 раз в сутки + внутрь теофиллин 0,2–0,3 г 2 раза в сутки + фиксированная
комбинация фенотерола 100 мкг и ИБ 40 мкг (по требованию).
5) САЛ 50 мкг 2 раза в сутки или ФОР 12–24 мкг (ПИ) / 4,5–9,0 мкг (ДАИ) 2 раза в сутки +
внутрь теофиллин 0,2–0,3 г 2 раза в сутки + фиксированная комбинация фенотерола 100 мкг и
ИБ 40 мкг (по требованию).
6) ТБ 18 мкг 1 раз в сутки + САЛ 50 мкг 2 раза в сутки или ФОР 12–24 мкг (ПИ) / 4,5–9,0 мкг
(ДАИ) 2 раза в сутки + внутрь теофиллин 0,2–0,3 г 2 раза в сутки + фиксированная
комбинация фенотерола 100 мкг и ИБ 40 мкг (по требованию).
2.5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение.
Физиотерапия показана вне периода обострения. При стихании обострения используются
тепловые процедуры, массаж. В период ремиссии – бальнеотерапия, нафталанотерапия,
сильвинитовая спелеотерапия, соляные ванны.
Больным ХОБЛ в фазе ремиссии показано лечение на центральных климатических курортах.
В их число входят приморские курорты на побережьях Черного и Балтийского морей и
Тихого океана (здравницы Сочинской, Геленджикской, Ленинградской, Владивостокской
групп), а также низко- и среднегорные курорты (Нальчик, Кисловодск).
3. Заключение.
Эффективность вторичной профилактики ХОБЛ на II стадии, зависит от ряда факторов.
Необходимо стремиться к раннему выявлению ХОБЛ на уровне врача первичного звена.
Мероприятия профилактики должны быть комплексными, включающими как
медикаментозные, так и, что даже более важно, немедикаментозные методы. Необходимо
стремиться максимально хорошо наладить контакт с пациентом, для того, чтобы облегчить
его обучение, увеличить его приверженность к отказу от курения и к лечению.
Медикаментозная терапия должна быть адекватной, с возможностью коррекции препарата,
дозы и способа доставки. Снижение числа обострений и их адекватная терапия могут не
только улучшить качество жизни больного, но и снизить риск смерти. Нужно стремиться
использовать физиотерапевтические и санаторно-курортные методы.
8
5. Список литературы.
1. И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. М.: “Издательство Медицина”, 2005 г.
2. Перевод А.Г. Чучалина. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической
обструктивной болезнью легких. (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.). М.: “Издательство
Атмосфера”, 2005 г.
3. И.В. Лещенко. Медикаментозная терапия стабильного течения хронической обструктивной
болезни легких. Пульмонология №3, 2008 г.
4. М.А. Расулова. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с
хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология №3, 2008 г.
5. А.Н. Цой, Н.Б. Лазарева. Возможности влияния современной фармакотерапии на исход
заболевания при хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология №1, 2008 г.
6. А.Н. Цой. Фармакотерапия ХОБЛ: новые данные, лучший прогноз заболевания.
Пульмонология и аллергология №4, 2009г.
7. Т.А. Перцева, Е.Ю. Гашинова. Реабилитация больных ХОЗЛ: время действовать.
Медицинская газета “Здоровая Украина”, №9/1, 2009 г.
8. С.Н. Авдеев. Обострение хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum,
Справочник поликлинического врача №10 2007 г.
9. С.И. Овчаренко. Обострение хронической обструктивной болезни легких: алгоритм лечения
на амбулаторном этапе. Consilium Medicum, Участковый терапевт №5 / 2008 г.
10. С.Н.Авдеев. Небулайзерная терапия обструктивных заболеваний легких. Consilium
Medicum, том 13 / №3 2011 г.
11. Н.Г.Бердникова, Д.В. Цыганко, Е.В. Сафонова, Г.В. Демидова, Р.И. Елагин, Ю.А.
Антоновский. Место левофлоксацина (Лефокцин®) при обострении ХОБЛ в амбулаторной
и госпитальной практике. Русский медицинский журнал, том 19, № 8, 2011 г.
12. С.Н.Авдеев. Базисный препарат для терапии хронической обструктивной болезни легких.
Consilium Medicum, том 13 / №3 2011 г.
13. А.В.Струтынский, Р.Г.Бакаев, А.И.Сивцева, М.А.Воронина, Б.М.Кочетков. Эффективность
длительной терапии фенспиридом (Эреспалом®) в сочетании с бронхолитиками у больных
хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем. Consilium Medicum,
Пульмонология №1/ 2010 г.
9