Робот-ассистированная панкреатодуодэктомия, спленэктомия по поводу метастазов почечноклеточного рака

Робот-ассистированная панкреатодуодэктомия, спленэктомия по поводу
метастазов почечноклеточного рака
А.Г.Кригер, Д.С. Горин, С.В.Берелавичус, А.В.Смирнов, Я. Нестерюк
ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» РФ, директор академик РАН
В.А.Кубышкин
Панкреатодуоденэктомия
производится
по
строгим
показаниям
при
злокачественных заболеваниях поджелудочной железы. Необходимость в этой операции
возникает не часто, а качество жизни больных существенно страдает из-за необходимости
постоянной заместительной терапии. Определяя показания к панкреатодуоденэктомии
необходимо трезво оценивать не только онкологическую целесообразность этого
вмешательства, но и учитывать социальную составляющую проблемы.
Резекции поджелудочной железы по поводу метастазов почечноклеточного рака
позволяют существенно продлить жизнь пациентов и, при отсутствии диссеминации
процесса, являются абсолютным показанием к операции. Мы выполнили роботассистированную панкреатодуоденэктомию при метастазах почечноклеточного рака в
головку и тело поджелудочной железы.
Больная В*, 60 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В.
Вишневского 18 августа 2014 г. с диагнозом: метастазы рака почки в головку и тело
поджелудочной железы. По поводу почечноклеточного рака T2NoMo оперирована в 2004
году - выполнена правосторонняя нефрэктомия. В конце 2013 появились боли в верхней
отделе живота, отметила похудание. При обследовании по месту жительства выявлены
две опухоли в поджелудочной железе. При консультации в ФГБУ «Институт хирургии им.
А.В.Вишневского» диагностированы метастазы почечноклеточного рака в головке и теле
поджелудочной железы, см. рис. 1. При сцинтиграфии скелета, КТ органов грудной
клетки, данных за отдаленные метастазы не выявлено.
Рис.
1.
Компьютерная
томография
с
внутривенным
контрастированием,
криволинейная реконструкция. Артериальная фаза. В головке поджелудочной железы и
на границе тела и хвоста железы визуализируются два неоднородных гиподенсных
образования диаметром 23мм и 24мм; накапливают контрастный препарат до 200ед.Н
и имеют гиподенсные области до 30 ед.Н.
Поскольку метастазы располагались в толще паренхимы поджелудочной железы,
произвести энуклеацию не представлялось возможным. Принято решение о выполнении
панкреатодуоденэктомии, спленэктомии. Больная информирована об инвалидизирующем
характере операции, получено согласие.
21 августа 2014г. больная оперирована с использованием роботического
хирургического комплекса da Vinci. Во время операции дополнительно оценена
возможность избежать панкреатэктомии, однако уменьшить объем вмешательства не
представилось
возможным.
панкреатодуоденэктомия,
Выполнена
спленэктомия
экстрафасциальная
с
соблюдением
пилоросохраняющая
принципа
“no
touch”.
Гепатикоеюноанастомоз наложен интракорпоральным способом. Комплекс удаленных
органов извлечен через минилапаротомный доступ (длина 8 см) в левом подреберье.
Желудок и культя двенадцатиперстной кишки выведены в рану, сформирован однорядный
дуоденоеюноанастомоз. Ранки ушиты. Время операции 445 минут, объем кровопотери с
учетом селезенки - 600 мл.
При гистологическом исследовании -
морфологическая картина метастазов
почечноклеточного светлоклеточного рака (Grade 1 по Fuhrman) поджелудочной железы,
хронически панкреатит с умеренной дисплазией эпителия протоков (до PanIN II).
В послеоперационном периоде возник гастростаз, купированный через 5 суток.
Уровень глюкозы крови колебался от 4 до 18 ммоль/л.
Роботический
хирургический
комплекс
(РХК)
"да
Винчи"
(da
Vinci),
представленный в 1999 году американской компанией Intuitive Surgical, обладает высокой
точностью движений и хорошей визуализацией, при его использовании нивелируются
эффект физиологического тремора. Манипуляторы РХК, установленные через обычные
для лапароскопической хирургии троакарные проколы, имеют семь степеней свободы и
позволяют совершать объем движений, больший, чем у человеческой руки. Все вместе это
дает возможность хирургу, находящемуся за дистанционно установленной консолью,
осуществлять широкий спектр вмешательств различной сложности.
Хирургия поджелудочной железы остается одной из наиболее успешных областей
применения РХК в абдоминальной хирургии. Преимущества выполнения тотальной
дуоденпанкреатэктомии с использованием РХК в настоящее время не изучены. В
литературе
нам
удалось
найти
сообщения
лишь
о
24
выполненных
робот-
ассистированных тотальных дуоденпанкреатэктомий. Результаты выполненных операций
представлены в табл. 1.
Табл. 1
Результаты выполнения
робот-ассистированных панкреатодуоденэктомий
Автор,
год
De
Vasconcel
os
Macedo,
2011 [2]
Zureikat,
2013 [3]
Zureikat,
2014 [4]
Galvani,
2014 [5]
Количест
во
больных
2
Время
опера
ции
765
(755 –
775)
Кровоп
отеря,
мл
н/д
Конве
рсии,
5
503
10
560
(461 –
592)
712
(612 –
835)
н/д
6
Giulianot 1
ti, 2010
[1]
Clavien
I-II
Clavien
III-IV
летал К/д,
ьность сред
0
Ослож
нения,
%
0
0
0
0
19,5
1000
1
100
80
20
0
10
650
1
100
80
20
0
10
630
0
33
н/д
н/д
0
12,6
н/д
н/д
н/д
н/д
н/д
н/д
н/д
В России робот-ассистированная тотальная дуоденпанкреатэктомия ранее не
выполнялась.
Список литературы
1. Giulianotti PC, Sbrana F, Bianco FM, Elli EF, Shah G, Addeo P, et al. Robotassisted
laparoscopic pancreatic surgery: single-surgeon experience. Surg Endosc 2010;24:164657.
2. De Vasconcellos AL, Schraibman V, Okazaki S, Concilio F, Epstein MG, Goldman SM,
et al. Treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms, neuroendocrine and
periampullary pancreatic tumors using robotic surgery: a safe and feasible technique. J
Robotic Surg 2011;5:35-41.
3. Zureikat AH, Moser AJ, Boone BA, Bartlett DL, Zenati M, Zeh HJ. 250 robotic
pancreatic resections. Safety and feasibility. Ann Surg 2013;258(4):554-562.
4. Zureikat AH, Nguyen T, Boone BA, Wijkstrom M, Hogg ME, Humar A, Zeh H 3rd.
Robotic total pancreatectomy with or without autologous islet cell transplantation:
replication of an open technique through a minimal access approach. Surg Endosc. 2014
Jul 9.
5. Galvani CA, Rodriguez Rilo H, Samamé J, Porubsky M, Rana A, Gruessner RW. Fully
robotic-assisted technique for total pancreatectomy with an autologous islet transplant in
chronic pancreatitis patients: results of a first series. J Am Coll Surg. 2014
Mar;218(3):e73-8