список условных сокращений - Кубанский государственный

На правах рукописи
ШАФРАНОВА СВЕТЛАНА КОНСТАНТИНОВНА
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТОВ И АНТИГИПОКСАНТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ФЛЕГМОНАМИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
(Экспериментально-клиническое исследование)
14.00.21 – Стоматология
14.00.16 – Патологическая физиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2009
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Кубанский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент
Гайворонская Татьяна Владимировна
Официальные оппоненты:
кандидат медицинских наук, профессор
Еричев Валерий Васильевич
доктор медицинских наук
Мясникова Виктория Владимировна
Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ставрополь
Защита состоится «23» июня 2009г. в 10.00 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063, г. Краснодар, ул.
Седина, 4, тел. {861}262-73-75).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава
Автореферат разослан «20» мая 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.038.02, профессор
Л.А. Скорикова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи
одонтогенной этиологии, в частности флегмоны челюстно-лицевой области, учитывая частоту и серьезность патологии, остаются основной проблемой хирургической
стоматологии. Многолетние наблюдения исследователей, занимающихся данной
проблемой, указывают на то, что эти больные занимают более 50% коечного фонда
стоматологических и челюстно-лицевых стационаров, а летальность достигает 7%
(А.Г. Шаргородский, 2002; А.А. Левенец, А.А. Чугунов, 2006; А.А. Никитин, 2007). В
последние годы число пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями
не имеет тенденции к снижению, а также отмечается увеличение числа тяжелых
форм этой патологии и осложнений, представляющих угрозу для жизни больного
(М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, Р.Н. Киков, 2004; В.А. Козлов, 2006; Т.Г. Робустова,
2006; A.I. Mylonas et al., 2007). При развитии гнойного воспаления происходит комплекс сложных, взаимосвязанных морфологических, биохимических, иммунологических и других изменений как в очаге поражения, так и в организме в целом (М.И. Кузин, 1990; О.В. Цымбалов, 2005; Т.В. Гайворонская, 2008).
В последние годы появились работы, свидетельствующие о важной роли окислительного стресса (ОС) в генезе возникновения ряда заболеваний, в том числе и острых инфекционных хирургических патологий. Генерируемые в условиях ОС активные формы кислорода (АФК) оказывают повреждающее действие на все биологические структуры и способствуют тем самым усиленному развитию и распространению гнойно-воспалительных процессов, повышению уровня эндогенной интоксикации (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; И.Н. Пасечник, 2004; J.A. Knight, 2000).
В последнее десятилетие появились научные работы, посвященные исследованиям процессов свободнорадикального окисления при многих заболеваниях и предложены различные методы коррекции ОС посредством применения препаратов антиоксидантного и антигипоксантного типа действия (С.В. Оболенский, 2001; В.А. Шилович, 2005; В.С. Агапов, В.Н. Царев, И.А. Пименова 2005; В.В. Афанасьев, 2005;
А.Д. Беляевский с соавт., 2006; П.А. Галенко-Ярошевский, В.В. Гацура, 2009). Однако имеется лишь небольшое количество исследований, отражающих состояние системы про- и антиоксидантов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
(В.Л. Гольдберг, 2002; А.А. Орлов, 2004; Т.Л. Воробьева, Т.В. Гайворонская 2007;
Т.В. Гайворонская, 2008), и практически отсутствуют сведения об использовании антиоксиданта «рексод» и антигипоксанта «мафусол» в комплексной терапии флегмон
челюстно-лицевой области (ЧЛО).
3
Цель работы: обосновать эффективность применения в комплексном лечении
больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области антиоксидантной и
антигипоксантной терапии.
Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:
1. В экспериментальных исследованиях на созданной модели гнойной раны мягких тканей определить морфоцитохимические особенности клеток периферической
крови и раневого экссудата при традиционном лечении и при включении в базисную
терапию рексода и его сочетания с мафусолом.
2. Изучить степень эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО при применении в комплексной терапии антиоксиданта и его сочетания с
антигипоксантом.
3. Изучить динамику показателей системы про-/антиоксидантов у больных флегмонами ЧЛО при традиционном лечении и при применении в комплексной терапии
антиоксиданта «рексод» и его комбинации с антигипоксантом «мафусол».
4. На фоне общей антиоксидантной и антигипоксантной терапии рексодом и мафусолом и местного применения мази «Содерм» во второй фазе раневого процесса
гнойной раны определить эффективность проводимой терапии по данным морфоцитохимических и клинических исследований динамики раневого процесса.
5. Разработать алгоритм применения рексода, его сочетания с мафусолом и мази
«Содерм» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и оценить их клиническую эффективность.
Научная новизна
1. Впервые на фоне созданной экспериментальной модели изучены морфоцитохимические изменения в клетках периферической крови и раневого экссудата при
использовании в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей рексода и его
комбинации с мафусолом.
2. Впервые у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО изучена возможность
коррекции метаболических нарушений и эндогенной интоксикации при использовании в комплексной терапии антиоксиданта «рексод» и его комбинации с антигипоксантом «мафусол».
3. Впервые на основе морфоцитохимических исследований у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО изучена эффективность воздействия общей антиоксидантной и антигипоксантной терапии (внутривенное введение рексода и мафусола) в
сочетании с местным применением антиоксиданта (мазь на основе супероксиддисмутазы) на динамику регенераторно-дегенеративных процессов в гнойной ране.
4
4. Впервые на основе экспериментальных, лабораторных и клинических исследований обоснованы показания к использованию рексода и его комбинации с мафусолом в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, разработан
алгоритм их применения и проведена оценка их клинической эффективности.
Практическая значимость работы. На основании интерпретации полученных
результатов экспериментальных и клинических исследований внедрены в комплексную терапию больных одонтогенными флегмонами ЧЛО антиоксидант «рексод», его
сочетание с антигипоксантом «мафусол» и мазь «Содерм».
Проведена сравнительная оценка эффективности предлагаемых алгоритмов лечения и обосновано их применение. Доказана целесообразность сочетанного использования рексода, мафусола и мази «Содерм» в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО, что позволило оптимизировать течение гнойновоспалительного процесса и сократить сроки госпитализации больных.
Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные методы
комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрены в лечебную практику челюстно-лицевого стационара ГУЗ «Клиническая стоматологическая
поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края – Краснодарский
краевой стоматологический центр» (г. Краснодар). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, фармакологии и стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар).
Основные положения, выносимые на защиту
1. На основании экспериментальных исследований установлено, что совместное
применение рексода и мафусола обеспечивает ускорение темпов регенерационного
процесса гнойных ран на основании способности этих фармакологических средств
оказывать антиоксидантное, антигипоксантное и антицитолитическое действие.
2. Применение в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО
антиоксиданта «рексод» в сочетании с антигипоксантом «мафусол» как средств
направленной фармакологической коррекции проявлений окислительного стресса и
эндотоксикоза способствует более быстрому снижению уровня эндогенных токсических субстанций и коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов, тем самым
предотвращает возникновение осложнений, связанных с развитием окислительного
стресса и эндогенной интоксикации.
3. Использование в традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами
5
ЧЛО сочетания рексода, мафусола и мази «Содерм» приводит к более активному и
оптимальному расходованию антимикробных и энергетических компонентов цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов и способствует более быстрому восстановлению в послеоперационной ране цитологических регенераторно-воспалительных отношений.
4. Использование в схеме традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО комбинации рексода, мафусола и мази «Содерм» позволяет получить
выраженный клинический эффект, заключающийся в сокращении сроков пребывания
больных в стационаре и общей продолжительности лечения.
Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были представлены на: VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); Общероссийских конференциях: «Новые технологии в стоматологии» (М. - Краснодар, 2007); «Актуальные вопросы стоматологии» (М. - Краснодар - Майкоп, 2008); II и III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые
технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007, 2008); XXXVI научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа (Краснодар,
2009); и доложены на 70 - юбилейной конференции студенческого научного общества им. Профессора Н.П. Пятницкого (Краснодар, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 4 в
журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 208 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (250 источников на русском и 112 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 31 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы экспериментальных исследований
Экспериментальное исследование выполнено на 144 крысах-самцах, у которых
моделировалась гнойная рана и на 4-е сутки - день «разгара» гнойной раны, начиналось лечение. В зависимости от проводимого вида терапии все экспериментальные
животные были разделены на 3 группы (по 48 особей в каждой).
Животные группы сравнения получали - внутрибрюшинно 0,9% раствор NaCl в
объеме 2мл в течение 5 суток. Животным I группы вводился антиоксидант «рексод» 6
внутрибрюшинно в дозе 0,01 мг/кг в течение 5 суток, во II группе - антиоксидант
«рексод» в той же дозе и через 2 часа антигипоксант «мафусол» - внутрибрюшинно в
дозе 0,01 мг/кг в течение 5 суток. В местное лечение гнойной раны входило: в I фазе
раневого процесса ежедневные орошения раны 0,06% раствором натрия гипохлорита,
во II фазе – животным группы сравнения на рану наносилась метилурациловая мазь,
животным I и II группы – мазь «Содерм».
О состоянии характера регенераторно-дегенеративных соотношений в гнойной
ране судили на основании морфоцитохимических исследований. Материалом для исследования послужили мазки периферической венозной крови и мазки-отпечатки раневого экссудата, получаемые на момент «разгара» гнойно-воспалительного процесса, на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е, 17-е сутки лечения. Цитохимические методы исследования
нейтрофильных гранулоцитов (НГ) включали: изучение содержания катионных белков (В.Е. Пигаревский, 1978) и гликогена (Mac Manus в модификации А. Пирса,
1961); активности миелопероксидазы (J. Sato и L.S. Selkia, 1928) и хроматина ядра (по
Фельгену, в модификации А.А. Евглевского, 1985). Учет результатов осуществлялся
полуколичественным методом Астальди и Верга (1957). Для морфологических исследований использовались мазки-отпечатки, окрашенные по Май-Грюнвальду. Анализ результатов осуществлялся в соответствии с принципами М.П. Покровской и
М.С. Макарова (1942) при увеличении 400х и 1000х.
Планиметрическое исследование площади гнойных ран мягких тканей проводилось на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е и 17-е сутки лечения путем накладывания стерильной пластинки целлофана и нанесения контуров раны. Затем рисунок переносился на миллиметровую бумагу, и по формуле Л.Н. Поповой (1942) вычислялся процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки.
Характеристика исследуемых препаратов:
Рексод – ферментный лекарственный препарат, обладающий антиоксидантным
и противовоспалительным действием. Основным действующим веществом препарата
«рексод» является рекомбинантная супероксиддисмутаза (СОД) человека, получаемая генно-инженерной технологией с использованием в качестве продуцента культуры дрожжей Saccharamyces cerevisiae.
Мафусол – препарат на основе фумарата натрия – интермедиата цикла Кребса,
предотвращает или устраняет постгипоксические нарушения энергетического метаболизма в организме и метаболический ацидоз.
Мазь «Содерм» - на основе нанокластерного серебра и СОД человека, обладает
антибактериальным и противовоспалительным действием, стимулирует репаратив7
ные процессы в ране на стадии эпителизации.
Материалы и методы клинических исследований
Исследования проводились у 60 больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в
возрасте от 18 до 45 лет, госпитализированных в челюстно-лицевой стационар Клинической стоматологической поликлиники – Краснодарского краевого стоматологического центра (г. Краснодар). При поступлении больные находились в компенсированном состоянии со среднетяжелым течением гнойно-воспалительного процесса
ЧЛО, захватывающим не менее 3-4 клетчаточных пространств, без общесоматической патологии, выявляемой анамнестически при первичном обследовании больных,
были сопоставимы по полу, возрасту, а также по объему, продолжительности развития и характеру патологического процесса, диагностируемого при поступлении.
Для изучения результатов использованных методов лечения все больные были
разделены на группу сравнения (20 больных) и на I и II основные группы (по 20
больных в каждой). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц того же возраста и пола.
Больным исследуемых групп проводился одинаковый по объему и характеру
комплекс базисных лечебных мероприятий: радикальное вскрытие, ревизия и адекватное дренирование заинтересованных клетчаточных пространств под общим обезболиванием, удаление «причинного» зуба, антибактериальная, инфузионнодетоксикационная, десенсибилизирующая терапия.
В группе сравнения использовалась традиционная терапия. В основных группах
к традиционной терапии дополнительно назначались выбранные средства антиоксидантного и антигипоксантного действия: в I основной группе - антиоксидант «рексод», во II основной группе - «рексод» и антигипоксант «мафусол».
Больным I основной группы рексод вводился внутривенно, капельно по 16 мг
растворенного в 400 мл 0,9% раствора NaCl до операции и в 1-е сутки послеоперационного лечения, в последующие 3-е суток – по 8 мг в том же разведении.
Больным II основной группы вводились до операции и в 1-е сутки: болюсно в
шприце рексод в разведении 16 мг на 20 мл 0,9% раствора NaCl и через 2 часа мафусол 400 мл внутривенно, капельно. В последующие трое суток послеоперационного
лечения рексод вводился болюсно в шприце, в разведении 8 мг на 20 мл 0,9% раствора NaCl и через 2 часа 400 мл мафусола внутривенно, капельно.
При местном лечении послеоперационной гнойной раны в I фазе раневого процесса для больных в качестве санирующего и диализирующего раствора использовался 0,06% раствор натрия гипохлорита. Во II фазе - больным группы сравнения на
8
рану наносилась метилурациловая мазь, а больным основной группы - мазь «Содерм». После купирования экссудативных явлений и появления молодых грануляций
края раны сближались и накладывались вторичные швы. В III фазе, после снятия
швов, в рубцовую ткань втирался гель «Контрактубекс».
Эффективность лечения во всех группах больных оценивалась по клиническим,
биохимическим и морфоцитохимическим показателям при поступлении в стационар
и на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е, 15-е сутки послеоперационного лечения.
Клинически оценивались показатели общего состояния больных - частота дыхательных движений, характеристика пульса, величина артериального давления, температура тела, симптомы интоксикации и местные проявления заболевания. Оценка
местного течения гнойной раны основывалась на характере и объеме экссудата, сроках сохранения инфильтрации, появлении грануляций и краевой эпителизации.
Состояние антиоксидантной системы (АОС) организма оценивалось по активности основных ферментных и неферментных факторов антирадикальной защиты:
СОД в эритроцитах (В.А. Костюк с соавт., 1990) в модификации (И.И. Павлюченко с
соавт., 2006), каталазы (КАТ) в гемолизате (R. Beers, I. Sizer, 1952) в модификации
(И.И. Павлюченко с соавт., 2006) и количеству тиоловых групп (В.Н. Орехович,
1977). Состояние прооксидантной системы оценивалось по базальному количеству
продуктов окислительной модификации биомолекул эритроцитов – ТБЧэр. (И.Д.
Стальной, Т.Г. Гаришвили, 1977) и плазмы – ТБЧпл. Общее тиобарбитуровое число
(ТБЧобщ) выражалось в оптических единицах (В.Н. Ушкалова с соавт., 1993). Уровень эндогенной интоксикации определялся по количеству молекул средней и низкой
массы (МС и НМ) эритроцитов и плазмы (М.Я. Малахова с соавт., 1991).
Морфоцитохимическое исследование мазков-отпечатков раневого экссудата и
периферической крови проводилось по методикам, используемым в экспериментальной части работы.
Планиметрическое исследование площади гнойных ран проводилось на 1-е, 3-и,
5-е, 8-е сутки и на момент наложения вторичных швов по методике, аналогичной использованной в экспериментальной части работы.
Все цифровые результаты исследования обработаны методами вариационной
статистики с применением универсальной инструментальной среды для обработки
электронных таблиц (Excel 7.0 для Windows) продукции Microsoft. Достоверность
различия между отдельными средними величинами определялась с помощью tкритерия Стьюдента (разница считалась достоверной при p<0,001; p<0,01; p<0,05).
9
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Экспериментальные исследования
Проведенное исследование мазков-отпечатков экссудата, полученных с поверхности ран в момент «разгара» гнойно-воспалительного процесса, показало, что визуальных различий мазков-отпечатков у всех исследуемых групп животных не было.
На 3-и сутки наблюдений отмечалось резкое снижение общего числа клеток как гематогенного, так и гистогенного происхождения у животных I и II группы в отличие
от группы сравнения в среднем в 2 и 4 раза соответственно (р<0,001). Проведенные
подсчеты количества клеток и их разновидностей на 5-е сутки исследований выявили
достоверные различия между исследуемыми группами, причем наибольшее снижение числа клеток наблюдалось у животных II группы (р<0,001).
Анализ содержания катионного белка (КБ) в цитоплазме НГ периферической
крови показал резкое снижение его количества у всех групп животных в 1-е сутки лечения (рис. 1). В дальнейшем содержание КБ постепенно увеличивалось по отношению к исходным показателям, однако в разной степени выраженности у исследуемых
групп животных: в группе сравнения - на 38% (p<0,05), в I группе - на 6% (p>0,05) и
во II группе - на 49% (p<0,05). Содержание КБ в цитоплазме НГ раневого экссудата в
ходе проводимого лечения достоверно снижалось во всех группах животных, и к 5-м
суткам наиболее существенным оно было в группе сравнения, что свидетельствовало
о повышенном расходовании КБ в очаге гнойного воспаления.
3
Группа сравнения К
Условные единицы
2,5
I группа К
2
II группа К
1,5
Группа сравнения Э
1
I группа Э
0,5
II группа Э
0
Разгар
1-е
3-и
5-е
8-е
17-е
Сроки забора материала (сутки)
Рис. 1. Содержание катионного белка в цитоплазме НГ периферической крови (К) и раневого
экссудата (Э) на фоне лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей.
Постепенное увеличение содержания ШИК-положительных веществ цитоплазмы НГ периферической крови у животных группы сравнения с 8-х по 17-е сутки исследования свидетельствовало об уменьшении энергетических трат клеток по мере
нарастания репаративных процессов в ране. При этом в цитоплазме НГ экссудата
происходило снижение этого показателя вплоть до 5-х суток лечения (рис. 2). В
10
I группе животных содержание ШИК-положительных веществ НГ периферической
крови в период с 1-х по 5-е сутки лечения оставалось ниже исходного уровня, что
свидетельствовало о высоком уровне биологической активности клеток. Содержание
ШИК-положительных веществ НГ экссудата также плавно снижалось и было достоверно ниже, чем в группе сравнения. Динамика содержания ШИК-положительных
веществ в цитоплазме НГ периферической крови и экссудата у животных II группы в
целом соответствовала их динамике в I группе животных и свидетельствовала об
идентичности энергозатрат НГ.
3,5
Группа сравнения К
Условные единицы
3
I группа К
2,5
II группа К
2
Группа сравнения Э
1,5
1
I группа Э
0,5
II группа Э
0
Разгар
1-е
3-и
5-е
8-е
Сроки забора материала (сутки)
17-е
Рис. 2. Содержание ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ крови (К) и экссудата (Э)
на фоне лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей.
Активность миелопероксидазы (МП) в цитоплазме НГ периферической крови у
животных группы сравнения в период всего наблюдения была повышена, и к 17-м
суткам исследования она оставалась выше исходного значения. Анализ активности
МП в цитоплазме НГ периферической крови показал, что у животных I и II группы
уровень расходования фермента на каждом сроке был выше, чем у животных группы
сравнения, что свидетельствовало о более значительной активации кислородзависимой микробицидной системы нейтрофилов периферической крови.
Анализ оптической плотности (ОП) ядер НГ периферической крови показал, что
у животных группы сравнения после 5-х суток лечения происходило значительное
уменьшение биологической активности их хроматина. В ядрах НГ экссудата у этой
же группы животных активация наблюдалась только в 1-е сутки лечения (рис. 3). В
дальнейшем происходила необратимая конденсация хроматина ядер НГ. У животных
I группы на протяжении всего периода исследований уровень ОП ядер НГ превышал
исходное значение, что свидетельствовало о диссоциации комплекса ДНК-гистон в
составе хроматина ядер НГ в условиях их биологической активации антиоксидантом
«рексод». Сочетанное применение рексода и мафусола также обладало выраженным
активирующим действием.
11
0,8
Группа сравнения К
Условные единицы
0,7
0,6
I группа К
0,5
II группа К
0,4
0,3
Группа сравнения Э
0,2
I группа Э
0,1
II группа Э
0
Разгар
1-е
3-и
5-е
8-е
17-е
Сроки забора материала (сутки)
Рис. 3. Выявляемость ДНК по Фельгену в цитоплазме НГ крови (К) и экссудата (Э) на фоне
лечения экспериментальной гнойной раны мягких тканей.
Таким образом, проведенные исследования показали, что применение препарата «рексод» и его комбинации с препаратом «мафусол» активируют как внутрисосудистый, так и тканевой пул НГ, вызывая дополнительную активацию их ядерного
материала и усиливая расходование активных компонентов их цитоплазмы.
Анализ полученных данных при планиметрических исследованиях площади
гнойных ран в эксперименте показал ускорение ранозаживления у животных I и II
группы по отношению к группе сравнения (табл. 1).
Таблица 1
Площадь раневой поверхности у животных с моделью гнойной раны в зависимости от
вида проводимой терапии (мм2)
Сроки исследований (сутки)
Группы животных
«Разгар» гнойной
1-е
3-е
5-е
8-е
17-е
раны
Группа сравнения
290+0,2
245
+0,5
197
+0,3
185
+0,2
113,5
+0,3
107,5
+0,4
I группа
290+0,2
212,5
+0,2*
172,5
+0,2*
105
+0,1*
51,5
+0,2*
14
+0,1*
234
194
181
+0,3*
+0,5
+0,3
Примечание: * - достоверные отличия от группы сравнения (p<0,05).
89
+0,1*
12,5
+0,2*
II группа
290+0,2
При этом наибольший эффект был получен во II группе животных, что выражалось в
уменьшении площади раны к 17-м суткам наблюдений на 95,7% против 63% в группе
сравнения.
Клинические исследования
Эффективность лечения во всех группах больных оценивалась по клиническим,
биохимическим, морфоцитохимическим и визуальным признакам течения раневого
процесса.
12
В ходе проведенных исследований установлено, что у всех больных при поступлении в стационар количество МСиНМ эритроцитов и плазмы превышало контрольные значения в среднем на 48,5% и 124,3% соответственно (р<0,05). Количество ТБКактивных веществ было также значительно повышено по отношению к контролю как
в плазме, так и на эритроцитах, в среднем на 85,2 % и 235,8% соответственно
(р<0,05). Активность СОД до операции у всех больных была повышена в среднем на
45,1%, а активность КАТ снижена на 32,8% (р<0,05). При этом уровень SH-групп в
эритроцитах был снижен в среднем на 25,4% (р<0,05), что указывало на выраженные
нарушения функционирования белковых и пептидных компонентов АОС.
Таким образом, все исследуемые показатели свидетельствовали о наличии у
больных одонтогенными флегмонами ЧЛО на момент поступления в стационар выраженного ОС на фоне эндогенной интоксикации.
Было проведено сравнительное изучение влияния традиционной терапии и терапии с включением рексода и его сочетания с мафусолом на показатели ОС и эндотоксикоза (ЭТ) у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.
В процессе лечения, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, уровень МСиНМ эритроцитов у больных I и II основной группы плавно снижался, и
к 15-м суткам у больных II основной группы он практически соответствовал норме, превышая контрольные значения всего на 16,4% (р>0,05). У больных группы
сравнения были отмечены два пика подъема количества МСиНМ эритроцитов –
на 1-е и 5-е сутки исследований, что свидетельствовало о затяжном характере ЭТ
у данной группы больных. При анализе количества МСиНМ в плазме (рис. 4)
установлено, что у больных I и II основной группы наблюдалась позитивная динамика снижения ЭИ в послеоперационном периоде, и к 15-м суткам исследований этот показатель достигал контрольных значений. При этом у больных группы
сравнения был отмечен высокий уровень ЭТС плазмы, который даже к 15-м суткам
наблюдений оставался выше значений контроля на 27,3% (р<0,05).
Изменение уровня ТБК-активных продуктов плазмы также зависело от вида
проводимой терапии (рис. 5). У больных группы сравнения количество ТБК-активных продуктов плазмы возрастало в период с 1-х по 5-е сутки после операции, в последующие сутки происходило медленное его снижение (р<0,05). У больных I и II
основной группы лишь в 1-е сутки послеоперационного периода этот показатель
практически не отличался от дооперационных значений, а затем наблюдалось его
плавное снижение, которое было более выражено во II основной группе. Это свидетельствовало о том, что явления ЭТ более эффективно купируются при комбиниро13
ванном использовании рексода и мафусола в схеме традиционной терапии.
Рис. 4. Динамика количества МСиНМ в плазме у различных групп больных.
Рис. 5. Динамика количества ТБК-активных продуктов в плазме у различных групп больных.
При анализе данных состояния ферментного звена системы АОЗ организма
больных на фоне проводимого лечения отмечался разнонаправленный и разновыраженный характер изменения активности ферментов – СОД и КАТ. После операции, в
1-е сутки происходило резкое снижение активности СОД, причем более выражено
оно было у больных группы сравнения - на 68,3% (р<0,05). В последующие сроки
наблюдений у больных этой группы было установлено медленное повышение уровня
активности СОД, который к 15-м суткам достигал значений контроля. У больных I и
II основной группы отмечался волнообразный характер изменения показателей активности СОД с общей тенденцией к снижению активности фермента, однако к 15-м
суткам наблюдений активность СОД все же оставалась повышенной во II основной
группе на 22,5% (р<0,05), а в I основной группе - на 11,2% (р>0,05) по сравнению с
контрольной группой. Это могло быть связано с тем, что при использовании в ком14
плексном лечении препарата рекомбинантной СОД – рексода и его сочетания с мафусолом, как антигипоксанта, который косвенно усиливает протективное действие рексода, происходила репрессия синтеза собственной СОД, а при отмене препаратов адаптивно увеличивался синтез данного фермента в клетках организма на стадии восстановления нарушенного метаболического статуса. Восстановление активности КАТ,
которая была снижена в дооперационном периоде у всех обследованных групп больных, отмечалось к 3-м суткам лечения до значений группы контроля. И к 15-м суткам
в I и II основной группе больных активность КАТ была выше контрольных значений.
Анализ состояния неферментного звена системы АОЗ (рис. 6) больных показал,
что в ходе проводимого лечения уровень SH-групп постепенно восстанавливался, однако в группе сравнения к 15-м суткам он был ниже контрольных значений на 19,6%
(p<0,05).
Рис. 6. Динамика количества SH-групп в крови у различных групп больных.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии
применения рексода и сочетания рексода и мафусола в схеме традиционной терапии
на нормализацию показателей системы про-/антиоксиданты и эндотоксикоза.
Анализ результатов морфологического исследования мазков-отпечатков экссудата, полученных с поверхности ран в момент оперативного вмешательства, показал,
что в их составе присутствовали в основном полинуклеары, также встречались макрофаги, эпителиоидные клетки, плазмоциты, единичные фибробластоподобные клетки и типичные эозинофилы, что свидетельствовало об активной фазе гнойновоспалительного процесса. В ходе проводимого лечения к 5-м суткам отмечалось постепенное снижение общего количества клеток в экссудате у всех групп больных, но
в разной степени выраженности. Наиболее выраженное снижение было у больных II
основной группы, что свидетельствует об активации репаративных процессов в ране
под воздействием сочетания рексода и мафусола, а также мази «Содерм».
15
Проведенное морфоцитохимическое исследование НГ показало, что начало лечения (1-е сутки) приводило к повышенному расходованию КБ цитоплазмы НГ периферической крови (снижение показателя в среднем на 21% (p<0,05) у всех групп
больных (рис. 7). В дальнейшем у больных группы сравнения содержание КБ резко
возрастало. У больных I и II основной группы отмечалась длительная активация безкислородной микробицидной системы НГ (с 1-х по 5-е сутки). Содержание КБ в цитоплазме НГ экссудата у больных всех групп достоверно снижалось вплоть до 5-х суток послеоперационного периода, однако наиболее значимым оно было у больных
II основной группы.
Рис. 7. Содержание катионного белка в цитоплазме НГ крови у больных одонтогенными
флегмонами ЧЛО при различных методах лечения.
Анализ активности МП цитоплазмы НГ периферической крови у больных группы сравнения показал, что активация кислородзависимой микробицидной системы
НГ происходила с 1-х по 8-е сутки лечения. У больных I и II основной группы с 1-х
по 5-е сутки лечения происходило падение активности МП, и лишь к 8-м суткам
наблюдался прирост активности фермента, причем только во II основной группе он
был достоверным. У всех обследованных групп больных НГ экссудата характеризовались незначительными колебаниями активности МП на протяжении всего периода
исследований (p>0,05).
Анализ содержания ШИК-положительных веществ у больных группы сравнения
показал умеренное расходование энергетических компонентов цитоплазмы НГ как
периферической крови, так и экссудата в течение всего срока наблюдений (p>0,05)
(рис. 8). У больных I и II основной группы в период с 1-х по 5-е сутки лечения зарегистрирован максимум энергетических трат НГ, что соответствовало наивысшей фазе
напряжения кислородзависимой микробицидной системы нейтрофилов перифериче16
ской крови.
Рис. 8. Содержание ШИК-положительных веществ в цитоплазме НГ крови у больных
одонтогенными флегмонами ЧЛО при различных методах лечения.
Оптическая плотность ядер НГ у больных группы сравнения с 1-х по 5-е сутки
лечения увеличивалась, однако к 8-м суткам лечения этот показатель снижался до
уровня ниже исходного на 12,5% (р<0,05). В ядрах нейтрофилов экссудата у этой же
группы больных активация наблюдалась только на 1-е сутки лечения (рис. 9). В
дальнейшем происходила необратимая конденсация хроматина ядер нейтрофилов,
связанная с процессами их терминального парабиоза в условиях гнойной раны. Прогрессирующее нарастание ОП ядер НГ периферической крови и экссудата наблюдалось у больных I и II основной группы в период с 1-х по 8-е сутки, что свидетельствовало о диссоциации комплекса ДНК-гистон в составе хроматина ядер НГ в условиях
их биологической активации препаратом «рексод» и его сочетании с мафусолом.
Рис. 9. Динамика выявляемости ДНК по Фельгену в цитоплазме НГ крови у больных
одонтогенными флегмонами ЧЛО при различных методах лечения.
17
Таким образом, морфоцитохимическое исследование показало, что применение
в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода и его сочетания с мафусолом, в отличие от традиционной терапии, позволило более эффективно активировать безкислородную и кислородную микробицидные системы НГ как
периферической крови, так и экссудата, тем самым усиливая расходование активных
компонентов их цитоплазмы.
Клиническое течение гнойно-воспалительного процесса имело явные различия у
больных обследуемых групп и зависело от вида проводимой терапии. Больные I и II
основной группы уже на 1-2-е сутки после оперативного вмешательства отмечали
значительное улучшение общего состояния и уменьшение болевого синдрома, нормализацию или снижение температуры тела, начало восстановления функций открывания рта, жевания, глотания. У 71,6% больных в первые 2-е суток отмечалось снижение количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, уменьшение скорости
оседания эритроцитов. Тогда как большинство пациентов группы сравнения на 1-2
сутки послеоперационного периода отмечали слабость, головную боль, нарушение
сна, отсутствие аппетита, болевой синдром разной степени интенсивности присутствовал у всех больных. Существенное улучшение общего состояния больные данной
группы отмечали не ранее 3-5-х суток после операции и только у 64,4% больных,
начиная с 4-х суток послеоперационного периода, наблюдалась тенденция к нормализации лейкоцитарной формулы крови.
Сравнительная оценка результатов визуального наблюдения за течением раневого процесса представлена в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительная оценка эффективности лечения послеоперационной раны
у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО
Исследуемые
Группы больных
показатели,
I основная
II основная
Группа
сутки
группа
группа
сравнения
Очищение раны
3,3+0,3*
3,2+0,2*
6,9+0,5
Появление грануляций
3,6+0,2*
3,5+0,1*
6,2+0,7
Рассасывание инфильтрата
5,3+0,3*
5,1+0,2*
8,5+0,4
Появление краевой эпителизации
6,1+0,1*
6,0+0,3*
8,9+0,3
Исчезновение
6,4+0,1*
6,2+0,4*
коллатерального отека
Наложение вторичных швов
7,3+0,2*
7,1+0,3*
Примечание: * - достоверные отличия от группы сравнения (p<0,05).
10,2+0,2
11,6+1,2
У больных группы сравнения образующиеся грануляции зачастую выглядели
рыхлыми, мелкозернистыми, бледно окрашенными и средние сроки их образования
18
составляли 6,2±0,7 суток, что подтверждало замедление регенераторных способностей тканей гнойных ран, обусловленное длительным очищением раны от некротизированных тканей. Тогда как у больных I и II основной группы физиологические
сроки фазности течения раневого процесса были сохранены. Очищение раны от
некротических тканей, снижение количества отделяемого, уменьшение перифокального отека и инфильтрации, развитие зрелой грануляционной ткани свидетельствовали о переходе во II-ю фазу раневого процесса, которая у больных основной группы на
3,2±0,2 суток наступала раньше, чем в группе больных с традиционным лечением.
Развитие краевой эпителизации наблюдалось у больных группы сравнения позже в
среднем на 2,8±0,2 суток. Сроки наложения вторичных швов у больных I и II основной группы были значительно сокращены относительно группы сравнения, что позволило уменьшить продолжительность лечения больных в стационаре в среднем на
4,5+1,5 и 4,5+1,2 суток соответственно.
В послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 2 больных (10%)
группы сравнения: у 1 (5%) возникло распространение воспалительного процесса в
соседние клетчаточные пространства, у 1 (5%) – нагноение раны после наложения
вторичных швов. После проведения необходимого объема лечения у этих больных
наступило выздоровление.
Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что включение
в комплекс лечебных мероприятий рексода, мафусола и мази «Содерм» обеспечивает
положительный клинический эффект лечения больных одонтогенными флегмонами
ЧЛО, заключающийся в более быстром улучшении общего состояния больных в послеоперационном периоде и предупреждении осложнений, связанных с прогрессированием воспалительного процесса, а также в стимулировании репаративных процессов в послеоперационной ране, что позволило сократить сроки лечения в стационаре
по сравнению с традиционной терапией.
ВЫВОДЫ
1. В экспериментальных исследованиях на созданной модели гнойных ран мягких
тканей установлено, что при традиционном лечении происходит кратковременная
стимуляция кислородзависимой и безкислородной микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов, незначительное повышение биологической активности ядерного аппарата нейтрофильных гранулоцитов, умеренное расходование энергетических компонентов цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов как периферической
крови, так и экссудата.
19
2. Включение в комплексное лечение экспериментальных гнойных ран мягких
тканей рексода изолировано и в комбинации с мафусолом способствует более продолжительной активизации безкислород- и кислородзависимой микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов, увеличению биологической активности хроматина их ядер и повышению расходования ШИК-положительных веществ нейтрофильных гранулоцитов как периферической крови, так и экссудата, что свидетельствует о высоком уровне активности клеток.
3. Течение одонтогенных флегмон ЧЛО сопровождается депрессией детоксикационных механизмов организма и выраженным дисбалансом в про-/антиоксидантной
системе, ведущей к формированию окислительного стресса и эндотоксикоза, которые
при традиционном лечении полностью не купируются и течение заболевания принимает затяжной характер. Использование в схеме традиционной терапии рексода и
комбинации его с мафусолом способствует более быстрой коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов, снижению продукции эндогенных токсических субстанций и, как следствие, повышению эффективности проводимого лечения.
4. Применение в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами
ЧЛО рексода, мафусола и мази «Содерм» повышает активность тканевого пула
нейтрофильных гранулоцитов, что приводит к более активному и оптимальному расходованию антимикробных и энергетических компонентов цитоплазмы и способствует ускорению смены фаз раневого процесса.
5. При применении в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами
ЧЛО рексода изолировано, в комбинации с мафусолом и мази «Содерм» блокируются избыточные реакции свободнорадикального окисления, снижается степень эндогенной интоксикации и оказывается позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков экссудации, очищения
и контракции операционной раны, рассасывании инфильтрата и появления грануляций, что позволило сократить сроки наложения вторичных швов в среднем на 4,5+1,5
и 4,5+1,2 суток соответственно по отношению к группе сравнения.
6. Использование в схеме традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО комбинации рексода, мафусола и мази «Содерм» позволяет получить
выраженный клинический эффект, заключающийся в сокращении сроков выздоровления больных в послеоперационном периоде, предупреждении осложнений, связанных с прогрессированием воспалительного процесса, сокращении сроков пребывания
больных в стационаре на 4,5+1,2 суток и общей продолжительности лечения.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики и эффективной коррекции нарушений прооксидантно-антиоксидантной системы у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в схему мониторинга рекомендуется включать исследование наиболее информативных показателей
(активность СОД и каталазы, количество SH-групп и ТБК-активных продуктов).
2. В комплексное лечение одонтогенных флегмон ЧЛО наиболее эффективно
включение сочетания рексода и мафусола. Рексод в первые 2-е суток вводится болюсно в шприце в разведении 16 мг на 20 мл 0,9% раствора NaCl и через два часа
вводится раствор мафусола 400 мл внутривенно, капельно. В последующие 3-е суток
послеоперационного лечения рексод вводится болюсно в шприце в разведении 8 мг
на 20 мл 0,9% раствора NaCl и с интервалом в два часа проводится инфузия раствора
мафусола 400 мл внутривенно, капельно.
3. В активном лечении гнойных ран у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО
целесообразно использовать в I фазе раневого процесса 0,06% раствор натрия гипохлорита в качестве санирующего и диализирующего средства, во II фазе – на гранулирующую рану наносится мазь «Содерм», в III фазе – на область послеоперационного рубца втирается гель «Контрактубекс».
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. * Гайворонская Т.В., Чурилова И.В., Павлюченко И.И., Шафранова С.К., Казарян А.С. Состояние про- антиоксидантной системы и его коррекция при лечении экспериментальной гнойной
раны // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 5-6. - С. 43-47.
2. * Гайворонская Т.В., Чурилова И.В., Павлюченко И.И., Шафранова С.К., Казарян А.С. Мониторинг маркеров эндогенной интоксикации и ее коррекция при экспериментальной гнойной ране //
Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 5-6. - С. 47-51.
3. Гайворонская Т.В., Шафранова С.К., Казарян А.С. Возможности фармакологической коррекции
метаболических нарушений при лечении экспериментальной гнойной раны мягких тканей препаратом антиоксидантного типа действия рексод // Кубанский научный медицинский вестник. 2007. - № 4-5. - С. 50-54.
4. Гайворонская Т.В., Шафранова С.К., Казарян А.С., Федосов С.Р. Эндогенная интоксикация и состояние про- и антиоксидантной системы при лечении экспериментальной гнойной раны мягких
тканей традиционным методом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - № 4-5. - С.
55-59.
5. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В. Эндогенная интоксикация и ее коррекция антиоксидантами
и антигипоксантами при лечении гнойных ран мягких тканей // VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине: сб. материалов. - Тула,
2007. - С.271-272.
6. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Казарян А.С. Коррекция про- антиоксидантного статуса
при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области //
Новые технологии в стоматологии. - М. - Краснодар, 2007. - С. 205-209.
7. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Казарян А.С. Экспериментальное обоснование применения
антиоксидантов в комплексном лечении гнойных ран // Актуальные вопросы стоматологии: сб.
научных трудов. - М. - Краснодар - Майкоп, 2008. - С. 183-185.
8. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В. Эндогенная интоксикация и ее коррекция при лечении
21
больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области антиоксидантом рексод и антигипоксантом мафусол // Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных трудов. - М. еде нодар - Майкоп, 2008. - С. 185-190.
9. Шафранова С.К., Неделько Н.А. Динамика заживления гнойных ран мягких тканей при применении препарата рексод и сочетания рексода и мафусола // Материалы VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» Второго Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая
хирургия и стоматология» Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии»:
Новосибирск, 22-23 ноября 2007. - Новосибирск, 2007. - С. 210-215.
10. * Шафранова С.К., Гайворонская Т.В. Коррекция про-/антиоксидантного статуса при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 3-4. - С. 59-63.
11. Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В. Морфоцитохимические особенности клеток
периферической крови в процессе лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстнолицевой области // Материалы III съезда гигиенистов стоматологических России III Сибирского
конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» Всероссийского симпозиума «Новые
технологии в стоматологии»: Новосибирск, 20-21 ноября 2008. - Новосибирск, 2008. - С. 198-203.
12. Шафранова С.К., Гайворонская Т.В., Неделько Н.А. Морфоцитохимические особенности клеток
раневого отделяемого в процессе лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстнолицевой области // Вопросы организации и образования в стоматологии: юбилейный сб. научных
трудов. - Краснодар, 2009. - С. 276-279.
13. Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В., Красюкова С.Н. Клиническая оценка эффективности применения рексода и мафусола при лечении больных с флегмонами челюстнолицевой области // Вопросы организации и образования в стоматологии: юбилейный сб. научных
трудов. - Краснодар, 2009. - С. 279-281.
14. * Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В. Коррекция эндогенной интоксикации при
лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 1. - С. 136-139.
15. Шафранова С.К., Неделько Н.А., Гайворонская Т.В. Клиническая оценка эффективности применения рексода и мафусола при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Тезисы докладов XXXVI научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного
едерального округа, посвященной 40- летнему юбилею Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. - Краснодар, 2009. - С. 47-48.
16. Шафранова Г.К., Шафранова С.К. Оценка результатов применения рексода и мафусола при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Современные проблемы науки и образования. - 2009. - № 4, Приложение № 1. - С. 209.
* - работа опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОЗ
– антиоксидантная защита
АФК
– активные формы кислорода
КАТ
– каталаза
КБ
– катионный белок
МС и НМ – молекулы средней и низкой массы
МП
– миелопероксидаза
НГ
– нейтрофильные гранулоциты
ОС
– окислительный стресс
СОД
– супероксиддисмутаза
ТБК
– тиобарбитуровая кислота
ТБЧ
– тиобарбитуровое число
ЧЛО
– челюстно-лицевая область
ЭИ
– эндогенная интоксикация
ЭТ
– эндотоксикоз
ЭТС
– эндотоксические субстанции
22