Токсическое влияние современной терапии

Дыхательный алкалоз у обследованных больных в состоянии покоя не зафиксирован.
Из метаболических нарушений кислотно-основного равновесия у пациентов преобладал метаболический ацидоз (BE менее —2,5 ммоль/л). Он выявлен у 11,5% обследованных. Только у 2 пациентов
метаболический ацидоз был компенсирован дыхательной компонентой. У 4 больных метаболический ацидоз
сочетался с артериальной гипоксемией и, по-видимому, в значительной степени был обусловлен последней.
Причины его развития у 2 других пациентов неизвестны.
Наиболее частыми осложнениями после облучения медиастинальных лимфоузлов являются лучевые
пульмониты и фиброзы легких. Последние развиваются через 6—12 мес. после окончания лечения с
последующей стабилизацией в течение 1— 2 лет (9, 16, 18, 19]. По данным ряда авторов, если суммарная
очаговая доза облучения медиастинальных лимфоузлов в составе химиолучевой терапии или только ЛТ
находилась в пределах 35—42 Гр, то спустя год после окончания лечения частота зафиксированных случаев
легочного фиброза колебалась от 44 до 77% [1, 4, 12, 15, 20]. Частота выявленных нами случаев фиброза
легких при использовании той же суммарной очаговой дозы была несколько меньше (29,7%). Но она
повышалась почти в 2 раза (до 58,5%), если суммарная очаговая доза облучения находилась в интервале
44—50 Гр. При этом относительное суммарное количество случаев умеренного и выраженного фиброза
увеличивалось с 9 до 50%, т. е. в 5,5 раза. Это подтверждает высказанное в литературе мнение, что риск
развития фиброза легких увеличивается с повышением суммарной дозы облучения начиная с 30 Гр (1,5,8,
12].
В настоящее время существует широкий спектр данных по интенсивности токсического воздействия
лучевой и комбинированной терапии ЛГМ на функцию легочного дыхания. Так, Y. W. Morgan [17] и L. M.
Smith [21] сообщили, что они обнаружили лишь незначительные изменения легочных объемов и умеренное
снижение легочной диффузии у больных через 4 года после облучения мантийным полем. Однако,
поданным Lund [15], 34% больных, проживших 5 лет после окончания только 5 ЛТ или комбинированной
терапии, получили изменения в легочной вентиляции. Близкие значения (соответственно 43,9 и 32%)
приведены в работах И. П. Шишкина [3] и S. Т. Horning [11], которые исследовали функцию внешнего
дыхания у больных через 3 года после окончания ЛТ.
Функция внешнего дыхания была нами исследована у 55 пациентов, получивших 5—25 лет назад
суммарную дозу облучения медиастинальных лимфоузлов в дозах 35—50 Гр в составе химиолучевой
терапии или только ЛТЛГМ. Наибольшая частота выявленных нарушений (20%) относилась к
внутрилегочному газообмену. Снижение ДЛСОзд в большинстве случаев было умеренным и только у 3,6%
пациентов — значительным. Тенденция к снижению внутрилегочного газообмена у пациентов в состоянии
длительной ремиссии ЛГМ отмечена также в работах [5, 7, 10, 11, 15]. Что касается вентиляционной
функции легких, то ее снижение было выявлено только у 12,6% пациентов. Причем нарушения по
рестриктивномутипу наблюдались в 1,5 раза чаще, чем по обструктивному или смешанному (рестриктивнообструктивному) типам. Частота двух последних типов нарушений была одинаковой и составляла 3,6%. О
преобладании рестриктивных нарушений вентиляции над обструктивны-ми сообщалось также в работах [4,
5, 16]. По данным В. V. Tensen и соавт. [13], развитие рестриктивных нарушений наиболее часто происходит
у лиц, получивших только химиотерапию или комбинированную терапию, в то время как нарушения по
обструктивному типу в основном встречаются улиц, получивших только медиастинальное облучение.
Прослеживается четкая взаимосвязь между степенью фиброза и выраженностью изменений функции
внешнего дыхания. Как видно из табл. 3, частота наблюдаемых отклонений от нормы почти всех
показателей функции внешнего дыхания у больных с умеренным и выраженным фиброзом во много раз
превосходила частоту отклонений тех же показателей в группах больных без фиброза и с незначительным
фиброзом. Так, если у больных при отсутствии или при наличии незначительного фиброза частота
наблюдаемых патологических отклонений колебалась от 3,3 до 10%, то в группе пациентов с умеренным и
выраженным фиброзом она увеличивалась до 20—80%. Наиболее часто в последней группе пациентов
происходило снижение следующих показателей: ДЛСОзд (в 80% случаев), ЖЕЛ (в 60%), ФЖЕЛ (в 50%) и
ОФВ, (в 40% случаев). Полученные данные согласуются с результатами работ [3, 15). Так, И. П. Шишкин и
соавт. отмечают, что нарушения в функциональном состоянии органов дыхания наблюдаются преимущественно у пациентов с умеренным и значительным локальным фиброзом легких и значительно реже среди
больных со слабовыраженным фиброзом [З]. M. В. Lund и соавт. обнаружили снижение функциональных
показателей ЖЕЛ, ОФВ, и ДЛСОзд в группе больных с умеренным фиброзом [15]. Применение
комбинированной химиолучевой терапии по сравнению с одной ЛТ ухудшает средние показатели емкости
легких (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОЕЛ), т. е. приводит к увеличению частоты возникновения вентиляционной
недостаточности по рестриктивному типу. Но при этом оказалось, что средние показатели функции
внешнего дыхания пациентов 2 групп, получивших разное число курсов (от 1 до 6 или от 7 до 16 курсов) не
различались между собой. Это позволяет предположить, что увеличение количества курсов химиотерапии
(МОРР и/или СОРР) в среднем от 4 до 11 в составе комбинированной терапии ЛГМ не приводит к
заметному усилению вентиляционной недостаточности.
В опубликованных работах, посвященных ЛГМ, мы не встретили подробного описания состояния
кислотно-основного равновесия и газов крови у пациентов, находящихся в длительной ремиссии.
Обнаружены только единичные указания на то, что в покое средние показатели газового состава и кислотноосновного равновесия артериальной крови у данного контингента больных соответствуют норме [4, l6].
Из полученных данных (см. табл. 5) следует, что средние значения этих параметров у обследованных 52
пациентов в покое находились в пределах нормы, кроме рН артериальной крови. Однако при рассмотрении
частоты отклонений каждого из параметров оказалось, что только у 40,4% обследованных все перечисленные в
табл. 5 параметры соответствуют норме. У остальных пациентов 2 параметра и более отличались от нормальных
значений. Так, суммарная концентрация связанного и физически растворенного кислорода оказалась сниженной
у 36,5% обследованных, главным образом из-за умеренной анемии, сочетающейся в 50% случаях с
уменьшением насыщения НЬ кислородом и рО2 артериальной крови. Снижение насыщения НЬ (менее 95%),
выявленное у 21% пациентов, было спровоцировано чаще всего падением рO2 артериальной крови и/или
сдвигом кривой диссоциации окси-Нb вправо вследствие повышения концентрации углекислого газа и ионов
водорода (эффект Бора). Однако отклонения этого параметра малы и не могут существенным образом повлиять
на перенос кислорода из легких в ткани. Снижение рО 2 артериальной крови было выявлено у 27% (14) пациентов. Небольшая гиперкапния наблюдалась у 21% обследованных. Только в 1 случае повышение рСО 2.
было связано с дыхательной компенсацией метаболического алкалоза. Гипокапния у пациентов в состоянии покоя не зафиксирована. Из метаболических нарушений ацидоз был выявлен у 11,5% пациентов,
алкалоз — у 3,7%. Достоверной связи между показателями газов крови и кислотно-основного равновесия, с
одной стороны, и параметрами функции внешнего дыхания, с другой, не выявлено даже после исключения из
анализа больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Ни у кого из больных не было
одышки в покое, но при нагрузке различной интенсивности она появлялась у 25,6% из 78 обследованных
пациентов.
Таким образом, легочные нарушения (органические и функциональные, чаще умеренные, чем
выраженные) наблюдались у 50—60% пациентов, проживших более 5 лет после окончания лечения ЛГМ. В
плане развития легочной патологии более безопасно увеличивать количество курсов химиотерапии МОРР и/или
СОРР, чем повышать суммарную очаговую дозу облучения медиастинальных лимфоузлов выше 45 Гр.
Приведенные данные демонстрируют общемировую тенденцию в терапии ЛГМ — качество жизни пациентов
страдает не только и не столько из-за тяжести самого заболевания (регрессии, резистентности, рецидива), но от
токсичности терапии. Разработка новых режимов лечения становится сейчас основной задачей
онкогематологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байсоголов Г. Д., Афанасьев Н. В., Хмелевская 3.И., Шахтарина С. В. // Мед. радиол. — 1985. — № 3. — С.
8-22.
2. Расстригин Н. А., Пивник А. В. // Пробл. гематол. — 1997.
- № 3. - С. 18-28.
3. Шишкин И. П., Артемкина Е. В., Афанова Н. В., Барабанила А. В. II Мед. радиол. - 1985. - № 6. - С. 15-19.
4. Allavena С., Conroy Т., Aletti P. et al. // Br. J. Cancer. - 1992.
- Vol. 65. - P. 908-912.
5. Bookman M. A., Longo D. L. 11 Can. Treat. Rev. — 1986. — Vol. 13. - P. 77-111.
6. Carbone P. P., Kaplan Н. S., Musshoff K. et al. // Cancer Res.
- 1971. - Vol. 31. - P. 1860-1861.
7. Cooper J. A., White D. A., Mattay R. A. // Am. Rev. Resp. Dis.
- 1986. - Vol. 133. - P. 321-340.
8. Dubray В., Henry-Amar M.. Meerwaldt J. Н. et al. // Radiother. Oncol. - 1995. - Vol. 36, N 3. - P. 211-217.
9. Gross N. J. //Ann. Intern. Med. - 1977. - Vol. 86. - P. 81-92.
10. Massing Е. A., Souren Т. S., Boersma L. J. et al. // Eur. J. Cancer. - 1993. - Vol. 29A, N 3. - P. 343-347.
11. Homing S. J., Adhikari A., Ridi N. et al. // J. Clin. Oncol. -1994. _ Vol. 12, N 2. - P. 297-305.
12. Jensen В. V., Carlsen N. L., Peters K. et al. // Acta Radiol. Oncol. - 1986. - Vol. 25. - P. 109-113.
13. Jensen В. V., Carlsen N. L, Groth S„ Nissen N. I. // Eur. J. Haematol. - 1990. - Vol. 44, N 3. - P. 165-171.
14. Lukes R. J., Craver L. F.. Hall T. C. et al. // Cancer Res. — 1966. -Vol. 26. - P. 1311.
15. LundM. В., Kongerud J., Nome 0. etal. //Ann. Oncol. — 1995.
-Vol.6. - P. 495-501.
16. McDonaldS., Rubin P., Phillips T. L. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - Vol. 31, N 5. - P. 11871203.
17. Morgan 0. W., Freeman A. P., McLean R. G. et al. // Ibid. — 1985. - Vol. 11. - P. 1925-1931.
18. Rosiello R. A., Merril W. W. // Clin. Chest Med. - 1990. -Vol.8. - P. 65-71.
19. Rubin P., Shapiro D. L., Finklestein J. N., Penney D. P. // Int. J. Radiat. Oncol. Phys. - 1980. - Vol. 12. - P. 153166.
20. Shapiro S.. Shapiro S. D., Mill W. B. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1990. - Vol. 19, N 3. - P. 707-714.
21. Smith L. M.. Mendenhall N. Н., Cicale M. J. et al. // Ibid. -1989. - Vol. 16. - P. 79-84.