1. Актуальность темы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УКРАИНЫ»
“Пересмотрено и утверждено”
на методическом заседании
кафедры педиатрии 1
и медицинской генетики
Протокол №
“ ” сентября 2015 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор А.Е.Абатуров
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ПЕДИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
IV КУРСА
Учебная дисциплина
Модуль №1
Педиатрия
Наиболее распространенные соматические
заболевания у детей
Содержательный модуль Аллергические заболевания у детей
№3
Тема занятия №8
Бронхиальная астма у детей
Курс
ІV
Факультет
Медицинский
1. Актуальность темы
Заболевания респираторной системы - наиболее частая патология у детей. По
данным ВОЗ, распространенность БА в мире колеблется в среднем от 4 до 8 %,
среди детского населения составляет от 2 до 15 %.
По данным эпидемиологического исследования проведенного в Киеве в рамках
международного прогнозирования ISААС распространенность БА составляет 6,18,1 %. Первые проявления заболевания по результатам данного исследования
отмечались в 54,1 % больных в раннем возрасте, а в 14,3 % из их на первом году
жизни. Ранняя диагностика отмечена в 9,5% случаев. Проблема БА является одной
из актуальных в современной клинической медицине в связи с ее увеличением и
распространенностью, тяжелым течением в детском возрасте, трудностями в
диагностике, сложностью выбора адекватной индивидуальной терапии и
повышением летальности.
2. Конкретные цели.
 Уметь собирать анамнез у больного с бронхиальной астмой
 Проводить объективное обследование с учетом возрастных особенностей;
 Интерпретировать полученные данные исследования;
 Анализировать основные синдромы поражения респираторной системы;
 Назначать комплекс лабораторного и инструментального обследования при
бронхиальной астме.
 3. Базовые знания, которые необходимы для изучения темы.
Названия предыдущих
дисциплин
1. Анатомия
2. Нормальная физиология
3. Гистология
4. Топографическая
анатомия
Необходимые навыки
Знать анатомию бронхолегочной системы.
Строение околоносовых пазух, верхних дыхательных путей,
трахеи, бронхов, легких.
Знать физиологические особенности дыхательной системы.
Динамическое сопротивление. Гипоксия, гиперкапния.
Знать гистологическое строение тканей дыхательной системы.
Строение глоточного лимфоидного кольца. Строение верхних
дыхательных путей, бронхов, легочной паренхимы.
Гистологическое строение слизитой оболочки верхних
дыхательных путей, бронхов, мерцательного эпителия. Система
сурфактанта.
Топографию околоносовых пазух, бронхов, долей легких.
2
4. Задания для самостоятельной работы.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент
должен усвоить.
Термин
Гистамин
Хемотаксический
фактор эозинофилов
Хемотаксический
фактор нейтрофилов
Перекисные анионы
Кининогены
Лейкотриены (НЕТО,
LТВ4, LТС4, LTD4,
LTE4
Циклооксигеназный
путь PGF2a, PGD2
Тромбоксан А2
Определение
Вызывает бронхоспазм, повышает проницаемость капилляров
Способствует поступлению эозинофилов в легкие
Способствует поступлению нейтрофилов в легкие
Повреждают эпителий
Активируют брадикинин, повышающий проницаемость и сужение
сосудов
Бронхоспазм, образование отека, увеличение секреции слизи
Бронхоспазм
Сужение сосудов
4.2. Вопросы к занятию.
1. Назовите анатомо-физиологические особенности бронхов у детей.
2. Назовите анатомо-физиологические особенности легких у детей.
3. Назовите анатомо-физиологические особенности грудной клетки у детей.
4. Назовите анатомо-физиологические особенности нереспираторных систем
организма, которые влияют на течение респираторной патологии у детей.
4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:
1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями дыхательной системы.
2. Беседа с родственниками больного ребенка.
3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.
4. Сбор аллергологического анамнеза у родственников больного ребенка.
5. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.
6. Знакомство с детскими рентгенограммами, учитывая анатомические
особенности строения грудной клетки.
7. Знакомство с детскими спирограммами, учитывая возрастные особенности
спирографических показателей.
Содержание темы:
3
Таблица 1 . Критерии течения бронхиальной астмы у детей
Признак
Интермиттирую
Персистирующая бронхиальная астма
щая
Легкая
Средняя
Тяжелая
бронхиальная
степень
степень
степень
астма (І степень)
тяжести
тяжести
бронхиальной
бронхибронхиально астмы
альной
й астмы (ІІІ (ІУ степень)
астмы (ІІ степень)
степень)
Частота
Несколько раз за 3-4 раза в Чаще 1 раза в Каждый день,
приступов
год, не чаще 1- месяц
неделю,
но постоянно
го раза в месяц
реже 1 раза в
день
Клиническая
Эпизодичные,
Эпизодичн Приступы
Постоянное
характеристика
быстро
ые, быстро средней
наличие
приступов
проходят, легкие проходят,
тяжести
с симптомов,
удушья
легкие
выраженным тяжелые
и
приступы,
нарушениями астматический
функции
статус
внешнего
дыхания
Ночные
Отсутствуют
Отсутству
2-3 раза в Почти каждую
приступы
ют
или неделю,
ночь, ребенок
удушья,
бывают
ребенок
практически не
нарушение сна
редко,
просыпается спит
ребенок
эпизодичес
ки
просыпаетс
я
Переносимость
Не изменена
Не
Снижение
Значительное
физической
переносимост снижение
изменена
нагрузки
и физической переносимости
нагрузки
и физической
активности
нагрузки
Показатели
Не меньше 80 % Не меньше 60-80 % от Меньше 60%
ОФВ1, ПСВ в от надлежащего 80 % от надлежащего от
период
значения
надлежаще значения
надлежащего
обострения
го значения
значения
4
Суточные
колебания
бронхопроводим
ости
Характеристика
периодов
ремиссии
Не больше 20%
Не больше 20-30 %
20 %
Нормальные
значения
показателей
ФВД
между
обострениями
Симптомы
отсутствую
т,
нормальная
функция
внешнего
дыхания
Продолжительно Кратковременны 3 и больше
сть
периодов е обострения (от месяцев
ремиссии
нескольких
часов
до
нескольких
дней)
Физическое
Не нарушено
Не
развитие
нарушено
Больше 30%
Неполная
клиникофункциональ
ная ремиссия
Меньше
месяцев
Неполная
клиникофункциональна
я ремиссия (ДН
разной
степени)
3-х 1-2 месяца
Не нарушено
Возможно
отставание и
дисгармонично
сть развития
Клинические симптомы к началу лечения
Степень 1 - Интермиттирующая бронхиальная астма
* Кратковременные симптомы возникают реже 1 раза в неделю
* Кратковременные обострения (от нескольких часов до нескольких дней)
* Ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц
* Нормальные значения показателей ФВД между обострениями
* ОФВ1 или ПОСВ >80% от долженствующих
* Суточные колебания ПОСВ или ОФВ1 <20%.
Степень 2 - Легкая персистирующая бронхиальная астма
Симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
* Обострения могут нарушать активность и сон
* Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц
* ОФВ1 или ПОСВ >80% от долженствующих
5
* Суточные колебания ПОСВ или ОФВ1 -20-30 %
Степень 3 - Средне тяжелая персистирующая бронхиальная астма
Симптомы возникают ежедневно
* Обострения приводят к нарушению активности и сна
* Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю
* Необходимость в ежедневном приёме β2- агонистов короткого действия
* ОФВ1 или ПОСВ 60-80% от долженствующих
* Суточные колебания ПОСВ или ОФВ1 >30 %
Степень 4 - Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
* Постоянное наличие дневных симптомов
* Частые обострения
* Частые ночные симптомы
* Ограничение физической активности обусловленное БА
* ОФВ1 или ПОСВ < 60% от долженствующих
* Суточные колебания ПОСВ или ОФВ1 >30 %.
Критерии контроля бронхиальной астмы (GINA -2006)
Характеристика Контролируемая
Дневные симптомы
Частично
Неконтролируемая
Нет (дважды контролируемая
Более чем дважды в
или менее в неделю
неделю
Ночные симптомы
Нет
Любые
Необходимость в
Нет(дважды
Более чем
Наличие трех или
препарате, снимаю-
или менее
дважды
более признаков
щем симптомы
неделю
неделю
ЧКА в какую-либо
Ограничение
Нет(дважды
Любые
неделю
активности
или менее в
6
неделю
Функция легких
Нормальная
<80% расчетной
(ЖЕЛ или ПСВ1)
Обострения
Нет
Одно или более
Одно в любую неделю
Диагностические критерии бронхиальной астмы у детей :
1) клинические критерии : типичные повторные приступы удушья,
преимущественно в ночное и утреннее время, которые проявляются
затрудненным выдохом и сухими свистящими хрипами над всей поверхностью
грудной клетки, чаще дистанционными, т.е., которые слышны на расстоянии;
клиническими эквивалентами
типичного приступа удушья есть эпизоды
затрудненного на выдохе свистящего дыхание (wheezing) и приступы
спазматического сухого кашля, которые сопровождаются острым вздутием
легких и затруднением выдоха, экспираторная одышка, у детей раннего
возраста - смешанная с преобладанием экспираторного компонента ,
симметричное вздутие грудной клетки, особенно в верхних отделах, втяжение
межреберных промежутков, в тяжелых случаях - трахеостернальная
рефракция, коробочный оттенок, или коробочный тон перкуторного тона,
диффузные сухие свистящие хрипы на фоне жесткого или ослабленного
дыхания, высокая пробная противоастматическая противовоспалительная
терапия;
2) анамнестические критерии: периодичность возникновения характерных
астматических симптомов, часто сезонный характер обострений астмы,
развитие проявлений в ночное и утреннее время, чувство сжатия в грудной
клетке, связь появления выше указанных признаков с пребыванием в атмосфере
аэроаллергенов, полютантов на фоне респираторных инфекционных
заболеваний, после физической или психоэмоциональной нагрузки, а также
после действия других факторов, исчезновение симптомов астмы после
прекращения контакта с причинно-значащим аллергеном, признака
7
сопутствующих атопических заболеваний у ребенка, особенно аллергического
риноконъюктивита или аллергической риносинусопатии, атопического
дерматита, дерматореспираторного синдрома, медикаментозной и /или
пищевой аллергии, проявления которых предшествуют задолго до
манифестации астматических симптомов, отягощенный по аллергической
патологии семейный анамнез.
Вспомогательные критерии:
3) рентгенологические критерии: во время приступа - признаки острой
эмфиземы: повышенная прозрачность обеих легких, фиксация грудной клетки в
инспираторной позиции, горизонтальное расположение ребер, расширение
межреберных промежутков, низкое стояние, малая подвижность диафрагмы, в
период ремиссии - признаки хронического бронхита: диффузное усиление
легочного рисунка, увеличение, усиление и нарушение структуры корней легких;
при прогрессировании процесса нарастают проявления хронической эмфиземы:
грудная клетка приобретает бочкообразную форму с расширением переднего
средостения, сердечная тень уменьшается;
4) функциональные критерии: обструктивный тип вентиляционных нарушений
по данным показателей функции внешнего дыхания (спирометрии)- ФЖЕЛ, ОФВ1,
ПСВ, ИТ, МОШ25, МОШ50 , МОШ75, обратимость нарушений бронхиальной
проходимости (ОФВ1), которая представляет не меньше чем 15 % спонтанно через
5, 15 и 30 минут после одной ингаляции ß2-агониста (сальбутамола или
фенотерола), обструктивный тип вентиляционных нарушений за данными
пикфлоуметрии, которую используют как для диагностики бронхиальной астмы,
так и для контроля за последующим ее лечением. Индивидуальные портативные
пикфлоуметры можно применять как в клинических, так и в амбулаторных
условиях для регулярного домашнего мониторинга ПШВ, поскольку они
помогают пациентам определить ранние признаки ухудшения течения болезни,
сравнивая последующие показатели с предыдущими;
8
5) лабораторные критерии: повышенный уровень эозинофилии крови;
6) аллергологические критерии: повышенный уровень эозинофилов в мокроте и
носовой слизи, повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (ІgЕ) в
сыворотке крови, положительные результаты скарификационных кожных проб
(прик-тестов) у детей возрастом старше 5 лет, положительный повышенный
уровень аллерген специфических иммуноглобулинов Е (ІgЕ) в сыворотке крови
(проводится
у
детей
любого
возраста,
даже
у
новорожденных,
по
информативности не превышают кожные тесты).
Ведение больных детей с обострением бронхиальной астмы
Начальная оценка: ПСВ <80 % от нормы или наилучшего индивидуального
значения (на протяжении 2 дней подряд) или > 70%, если нет ответа на
введение бронхолитика .
Клинические признаки: кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в
груди, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение
надключичных ямок.
Начальная терапия: Ингаляционный ß2-агонист быстрого действия до 3 раз в
1ч
Полный ответ
Легкое обострение
Если ПСВ превышает 80% от
нормы
или
наилучшего
индивидуального значения.
Ответ
на
ß2-агонисти
сохраняется на протяжении 4
ч:
*можно
продолжать
использование ß2-агониста
Неполный ответ
Обострение
средней
тяжести
Если ПСВ составляет 6080 % от нормы или
наилучшего
индивидуального
значение:
*прибавить пероральный
ГКС;
Плохой ответ
Тяжелое обострение
Если ПСВ <60% от
нормы
или
наилучшего
значения:
*прибавить
пероральный ГКС;
*немедленно
повторить введение
9
каждые 3-4 ч. на протяжении *продолжать
24-48ч
использование
ß2агониста;
* проконсультироваться у
врача.
Обратиться к врачу
дальнейшими
рекомендациями
ß2-агониста;
*прибавить
ингаляционный
холинолитик;
*немедленно
перевести
больной
ребенка в отделение
неотложной помощи
по возможности в
машине
„скорой
помощи”.
за Немедленно (в тот же В
отделение
день) обратиться к врачу неотложной помощи
за рекомендациями
Выделяют 3 стадии астматического статуса.
1
стадия
–
стадия
относительной
компенсации,
характеризуется
сформированной резистентностью к симпатомиметикам и частично к другим
бронхолитикам. Чаще возникает не приступообразно, а постепенно и длится
несколько дней или даже недель и характеризуется бледностью кожных покровов,
акроцианозом, экспираторной одышкой, вздутием грудной клетки, стойким
кашлем, незначительными свистящими сухими хрипами на выдохе на фоне
ослабленного дыхания и минимального количества инспираторных хрипов. Имеет
место задержка отхождения мокроты. Отмечается выраженная тахикардия,
повышение артериального давления, сужение границ относительной сердечной
тупости из-за вздутия легких. При исследовании газов артериальной крови
выявляется гипоксемия ( Рао2 55-60 мм.рт.ст.), нередко гиперкапния (Ра со2 60-65 мм
рт. ст.).
ІІ стадия астматического статуса характеризуется нарастающей дыхательной
недостаточностью, которая развивается в результате тотальной обструкции
просвета бронхов густым вяжущим секретом при наличии выраженного отека
слизистой бронхиального дерева и спазма гладкой мускулатуры бронхов. Крайне
тяжелое состояние больного, бледность кожных покровов, пероральный и
10
акроцианоз, резко выраженная тахикардия, одышка, увеличение печени, отеки. При
этом
парадоксальным является практически полное отсутствие хрипов при
аускультации („немое легкое”) или весьма небольшое количество сухих хрипов на
ограниченном участке. Нижние границы легких опущенные, а экскурсия легочных
полей весьма незначительная. Исчезает кашель, пульс частый, слабого наполнения,
артериальное давление снижено.
ІІІ стадия астматического статуса ( гипоксемическая кома, асфиктический
синдром)
развивается
вследствие
декомпенсированного
дыхательного
и
метаболического ацидоза, выраженной гиперкапнии.
Для быстро протекающей гипоксемической комы характерные прострация,
ранняя
потеря
сознания,
генерализованного
цианоза,
потеря
рефлексов
нарастающей
на
фоне
тахикардии,
прогрессирующего
одышки,
падения
артериального давления, набухания шейных вен, увеличения печени. Над легкими
перестают выслушиваться хрипы, и возникает аускультативный феномен «мертвое легкое».
Для оказания неотложной помощи детям до 4 лет используется небулайзер с
маской на лицо, дозы для ингаляции назначают больше, чем при применении
дозированных ингаляторов. С 4-6 лет - дозированный ингалятор и спейсер с
мундштуком, больше 6 лет - дозированные ингаляторы разных модификаций,
лучше с активированным дыханием или со спейсером.
Режим дозирования ингаляционных глюкокортикостероидов у детей в
зависимости от возраста и тяжести течения бронхиальной астмы
Возраст
Течение
Режим дозирования
персистирующей
ребенка
Фликсотид Бекламетазон Будесонид
астмы
6 мес – 4 Среднетяжелое
50 мкг х 1-2 50 мкг х 4
раза
раза
года
Тяжелое
50 мкг х 3 50 мкг х 4
раза
раза
11
4-7 лет
Среднетяжелое
Тяжелое
8-11 лет
Среднетяжелое
Тяжелое
12-15 лет
Среднетяжелое
Тяжелое
50 мкг х 3 50 мкг х 4
раза
раза
50 мкг х 4 100 мкг х3 200мкг х 2
раза
раза
раза
50 мкг х 4
раза
125 мкг х 2-3
раза
125 мкг х 2-3
раза
125 мкг х 4
раза
100мкг
х3
раза
100 мкг х 4
раза
150 мкг х 3
раза
150 мкг х 4
раза и более
200мкг х 2
раза
200мкг х 4
раза
200мкг х 3
раза
200мкг х 4
раза и более
У детей школьного возраста с интермиттирующим течением бронхиальной
астмы (І степень) провотирецидивная терапия проводится кромогликатом натрия
(5 мг 4 раза в день), а в случае недостаточной эффективности - 40 мг на пор (2
вдоха 4 раза в день) сроком не менее 6 недель с постепенным снижением ее за счет
уменьшения количества приемов при достижении контроля за течением болезни.
При легком течении астмы в качестве монотерапии могут использоваться
антилейкотриеновые препараты (монтелукаст >2 лет в дозе 4-5 мг один раз в день,
у больных старшего школьного возраста 5-10 мг на пор, зафирлукаст используется
у детей старше 7 лет в дозе 10 мг на день). При астме физической нагрузки полезно
назначить салметерол (1-2 вдоха - 25-50 мкг на пор).
Лечение персистирующей легкой астмы (степень ІІ) у больных возрастом
старше 6-7 лет начинают с назначения более высоких доз кромогликатов. Если
такая терапия неэффективная на протяжении 6-8 недель назначают ИГКС в низких
дозах.
В
случае
назначением
возникновения
ингаляционных
ночных
ß2-агонистов
приступов
терапию
продолжительного
дополняют
действия
и
теофиллинов или антилейкотриеновых препаратов.
12
Лечение персистирующей астмы средней тяжести (степень ІІІ) у детей
школьного возраста проводится средними и высокими дозами ИГКС, однако
лучшим является применения средних доз в комбинации с ингаляционными ß2агонистами продолжительного действия. Преимущественно назначается препарат
СЕРЕТИД Евохалер 25/50 по 2 вдоха 2 раза на пор, или Серетид Дискус 50/100 по
1 вдоха 2 раза.
Альтернативными препаратами могут быть теофиллины замедленного
высвобождения и антилейкотриеновые препараты.
Лечение персистирующей тяжелой астмы (степень ІV) у детей школьного
возраста проводится высокими дозами ИГКС, однако лучшим является применение
препарата Серетид Евохалер 25/125 по 2 вдоха 2 раза, или Серетид Дискус 50/250
по 1 вдоха 2 раза.
ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ, ОСНОВАННЫЙ НА КОНТРОЛЕ (GINA2006)
Контролирующий
Поддерживать и находить наименьший контролирующий
уровень
Рассматривать увеличение для получения контроля
Частично
контролирующий
Не контролирующий
Обострение
Увеличение для достижения контроля
Лечить как обострение
Уменьшение
Шаг 1
Шаги лечения
Шаг 2
Шаг 3
Увеличения
Шаг 4
Шаг 5
Астма - обучение
Контроль окружающей среды
Быстродействующие ß2 –агонисты при необходимости
Выбрать
один
Выбрать один
Добавить
один Добавить
или больше
один
или
13
Контроль при Низкие дозы Низкие
дозы
необходимост ИКС
ИКС+ß2–
и
агонистов
продолжительног
о действия
Модификато
р
лейкотриено
в
Средние
высокие
ИКС
или
дозы
два
Средние
или Пероральны
высокие
дозы е
КС
ИКС+ß2–
(наименьша
агонистов
я доза)
продолжительног
о действия
Модификатор
Анти- Іg Е
лейкотриенов
Низкие
дозы Теофиллин
ИКС + модифи- продолжительног
катор
о высвобождение
лейкотриенов
Низкие
дозы
ИКС+ Теофиллин
продолжительног
о высвобождение
Специфическая аллерговакцинация (САВ) [синоним специфическая
иммунотерапия (СИТ)].
Проводится лишь врачем-аллергологом в оборудованном для этой цели
кабинете
или
аллергологическом
отделении
больницы.
Используются
стандартизированные и стабилизированные препараты водно-солевых экстрактов
лечебных вакцин без примесей балластных веществ. Начинать САВ необходимо в
периоде ремиссии (через 3-4 недели после окончания обострения болезни).
Показание для проведения САВ у детей, больных на атопическую астму:
- бронхиальная астма преимущественно легкой и средне-тяжелой степеней;
- прогнозируемый лучший эффект лечения;
- невозможность полного прекращения контакта больного с аллергеном;
- подтверждение ІgЕ - зависимого
механизма сенсибилизации по данным
определение уровня общего ІgЕ в сыворотке крови;
14
- четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, бытовые аллергены,
клещи домашней пыли, грибы, бактерии) в развитии болезни по данным
сопоставления анамнеза и результатов специфической аллергодиагностики (с
помощью кожных тестов или определение специфических аллерген специфичных
ІgЕ в сыворотке крови);
- ограниченный спектр причинно-значащих аллергенов (не больше 3);
- возраст - от 5 лет и старше.
САВ у детей можно проводить:
- на протяжении года (при аллергии к бытовой пыли, клещам, эпидермальных
аллергенов);
- предсезонно (при инсектной и пыльцевой аллергии);
- сезонно.
Пути введения - подкожный, внутрикожный, сублингвальный, оральный,
аппликационный, интраназальный, ингаляционный, конъюнктивальный, методом
„кожных квадратов”.
Немедикаментозное лечение
Физиотерапия :
- ингаляции
с
противоотечной
смесью
Евдощенко
и
Домбровской,
ультразвуковые ингаляции с мукосекретолитиками (йодистая микстура,
амбробене, лазолван, ацетилцистеин), синусоидальный модулированный ток
аппаратом „амплипульс-4” на грудную клетку (бронхолитическое действие) во время обострения БА. Назначается
вакуумный иглоаппликационный
массаж (кактус массаж) для отхождения мокроты и вибрационный массаж в
дренажном положении.
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
15
Согласно материалам программного международного документа „Глобальная
стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы” в наше время
существуют три равные профилактики бронхиальной астмы у детей :
 первичная профилактика направлена на действие известных факторов
риска, ассоциированных с данным заболеванием. Ее цель – предупреждение
возникновения болезни у детей группы высокого риска. Она должна
нацеливаться на перинатальные мероприятия предотвращения развития
аллергической сенсибилизации и до сих пор еще не разработанная;
 вторичная
профилактика
проводится
после
того,
как
первичная
сенсибилизация к аллергенам уже прошла, но симптомов заболевания еще
нет. Ее цель - предупреждение развития хронического персистирующего
заболевания у детей, которые уже имеют ранние признаки бронхиальной
астмы. Вторичная профилактика ограничивается, в основном, детьми раннего
возраста.
Группы риска по развитию бронхиальной астмы у детей раннего возраста:
- молодые супружеские пары, у которых еще нет детей, но у их родственников
есть атопические заболевание (атопический дерматит, бронхиальная астма,
аллергический ринит, полинози, отеки Квинке, анафилактический шок);
- дети без клинических проявлений атопии из семей с отягощенной по
аллергической патологии наследственностью;
- дети с атопическим дерматитом;
- дети с аллергическим ринитом;
- дети с пищевой и /или медикаментозной аллергией;
- дети с немотивированным сухим навязчивым кашлем;
- дети с рецидивным бронхообструктивным синдромом;
- дети с поствакцинальными реакциями аллергического генеза;
- дети, которые перенесли один или более эпизодов псевдо крупа;
- дети, которые перенесли бронхиоллит;
16
- дети с одним эпизодом обструктивного бронхита из семей с отягощенным
атопическим анамнезом - дерматореспираторным синдромом.
* третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифичных
триггеров при уже диагностированной бронхиальной астме. ЕЕ цель –
предупреждение развития обострений или ухудшение течения болезни,
которые могут возникнуть при контакте с идентифицированными аллергенами
или раздражающими агентами. Мероприятия третичной профилактики начинают
при первых признаках диагностированной бронхиальной астмы.
Материалы для самоконтроля:
Задача 1. Ребенок 10 лет доставлен в аллергологическое отделение с жалобами
на приступообразный сухой кашель, заложенность носа, чихание, приступы
удушья ночью.
Обьективно: Состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледного
цвета. Отмечается периоральный цианоз, экспираторная одышка с участием
вспомогательной мускулатуры. Над легкими перкуторно коробочный оттенок
перкуторного звука, аускультативно жесткое дыхание, сухие свистящие и
жужжащие хрипы на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Тоны сердца
ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, доступен пальпации.
В анализе крови : Нв 112 г/л, Л-8,2 109/л , э-10, п-2, с-54, л-34, м-2, ШОЕ- 10 мм\ч
Установить диагноз, назначить лечение.
Ответ: Бронхиальная астма, среднетяжелая, приступный период.
Лечение: Сальбутамол по 1 вдоху 4г. в день, фликсотид 125 мкг по 1вдоху 3 раза в
день, инстарил по 1 1\2 чайной ложки 3 раза в день, эриус по 1 таблетке 1 раз в
день.
Задача 2. В стационар доставлен ребенок 6 лет с жалобами на сухой
приступообразный кашель, затруднение дыхания, слизистое отделяемое из носа,
чихание, заложенность носа. Перечисленные симптомы появились после
посещения зоопарка. Объективно: состояние нарушено мало. Кожные покровы
17
чистые, бледно-розового цвета. Слизистая зева бледно-розового цвета. Над
легкими перкуторно коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно жесткое дыхание, умеренное количество сухих свистящих хрипов Живот мягкий,
доступен пальпации В анализе крови – Нв 125 г/л, лейкоциты – 6,5х109/л, п – 3, с –
52, л – 36, м – 9, СОЭ – 10 мм/ч.
Установить диагноз, назначить лечение.
Ответ: Бронхиальная астма, атопическая, легкое течение, период обострения.
Аллергический ринит.
Лечение - сальбутамол по 1 вдоху 3 раза в день, фликсотид 50 мкг по 2 вдоха 3 раза
в день, цетиризин по 1 табл. 1 раз в день, фликсоназе по 1 впр.1 раз в день в нос.
Задача 3. У ребенка 9 лет приступы удушья возникают 3-4 раза в неделю,
купируются вентолином, фликсотидом. Суточное колебание ПОСВ 33%,
ОФВ165%, ФЖЕЛ 68%, ПОСВ 67%.
Установить диагноз, назначить базисное лечение.
Ответ: Бронхиальная астма среднетяжелая, персистирующая.
Лечение: Серетид Дискус 50\100 по 1 вдоху 2 раза в день 3-4 месяца или Серетид
Евохалер 25/50 по 2 вдоха 2 раза в день.
Задача 4. У ребенка 11 лет приступы удушья возникают ежедневно днем и ночью,
физическая активность ограничена. Суточные колебания ПОСВ 43%, ОФВ148%,
ФЖЕЛ 52%, ПОСВ 49%.
Установить диагноз, назначить базисное лечение.
Ответ: Бронхиальная астма тяжелое персистирующее течение .
Лечение: Серетид Дискус 50/250 по 1 вдоху 2 раза в день или Серетид Евохалер
25\125 по 2 вдоха 2 раза в день в течении 6 месяцев.
Задача 5. У ребенка 2 лет 6 месяцев на фоне ОРВИ появился сухой
приступообразный кашель, одышка. Объективно: Общее состояние средней
тяжести. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Цианоз
носогубного треугольника. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры,
выдох затруднен. Над легкими перкуторно чередуются участки укорочения
перкуторного и коробочного оттенка, аускультативно жесткое дыхание, сухие
свистящие хрипы и влажные среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Живот
мягкий доступен пальпации.
В анализе крови: Нв 123 г\л, Лейк. 12,5 ×109\л, эоз.8, пал.5, сегм. 50, лимф.31,
мон.6, СОЭ 25 мм\ч.
Установить диагноз, с какими заболеваниями провести дифференциальную
диагностику.
Ответ: Обструктивный бронхит. Диф.диагностика с бронхиальной астмой.
18
Тесты для самоконтроля
1) В больницу доставлена девочка 6 лет с обострением бронхиальной астмы. Из
анамнеза установлено, что ребенок болеет на ОРВИ и мать связывает
возникновение приступа удушья у ребенка с приемом индометацина в связи с
лихорадкой. О каком механизме развития астматического состояния у данного
ребенка можно думать?
A
Дисметаболический
B
Паторецепторный
C
Дисхолинергнический
D
Атопический
E
Инфекционно зависимый
2)
В стационар попал мальчик 11 лет с диагнозом бронхиальная астма, средней
тяжести, период заострения. С целью снятия припадков назначена
бронхолитическая терапия с помощью небулайзера. На протяжении дня состояние
ребенка стабилизировалось. Какой метод исследования целесообразно назначить
для последующего мониторинга респираторной функции больного?
A
* Пикфлоуметрия
B
Спирометрия
C
Пневмотахометрия
D
Проведение бронходилятационных проб
E
Велоергометрия
3)
У ребенка 13 лет, который находится в клинике по поводу бронхиальной
астмы резко ухудшилось состояние, появился периоральный и акроцианоз,
одышка, тахикардия, отеки на голенях. При осмотре: нижние пределы легких
опущенные, экскурсия незначительна, хрипы не выслушиваются. Тона
сердца приглушены, пульс слабого наполнения, ЧСС – 120 в 1 мин, АД- 80/50 мм
рт. ст., печень +1,5 см. Какое осложнение развилось у больного?
A
Астматический статус II стадия
B
Астматический статус I стадия
C
Астматический статус III стадия
D
Острая сердечная недостаточность
E
Спонтанный пневмоторакс
4)
Во время игры в детском саду у ребенка 3 лет внезапно появилась одышка,
приступообразный, сухой навязчивый кашель. Лицо цианотичное, со слезами на
глазах. Отмечались многоразовая рвота, справа над всей половиной грудной клетки
ослабленное дыхание. Какой предварительный диагноз?
A
* Постороннее тело
19
B
C
D
E
Обструктивный бронхит
Бронхиальная астма
Приступ истерии
Стенозирующий ларинготрахеит
5)
У девочки 10 лет установлен диагноз персистирующей бронхиальной астмы,
средне тяжелый ход. Приступы 1 раз в неделю купируются сальбутамолом . Какую
необходимо назначить базисную терапию?
A
*Ингаляционные кортикостероиды.
B
Бронхолитики
C
Миолитики
D
Мембраностабилизаторы
E
Холинолитики
6)
Мальчик П. 5,5 лет госпитализирован с приступом удушья. В анамнезе –
атопический дерматит, частые обструктивные бронхиты. Объективно: кожа
бледная, цианоз губ, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие
свистящие хрипы на выдохе. В анализе крови: гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты –
5,4 Г/л, СОЕ – 12 мм/час. Какой метод диагностики следует провести для
установления диагноза?
A
*Пикфлоуметрия
B
Рентгенография легких
C
Контрастная бронхография
D
Компьютерная томография
E
Ангиопульмография
7)
Ночью машиной “скорой” в стационар детской больницы доставленный
мальчик 3-х лет, у которого на второй день ОРВИ появилось шумное дыхание,
инспираторная одышка, втяжение межреберных промежутков, раздувание крыльев
носу и лающий кашель. Какой наиболее вероятный диагноз?
A
Вирусный (ненастоящий) круп
B
Бронхиальная астма
C
Эпиглоттит
D
Дифтерийный круп
E
Постороннее тело дыхательных путей
8) В 5 мес. ребенка на 3 день госпитализации по поводу острого респираторного
заболевания появилась духота смешанного характера, цианоз по центральному
типу. При осмотре определяется визинг, над легкими перкуторно тимпанический
звук, прослушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Назначение Вагонистов эффекта не дало. Цианоз исчезает при вдохе кислорода O2 0,6. Ваш
диагноз?
20
A
B
C
D
E
Бронхиолит
Вирусный круп
Эпиглоттит
Бронхиальная астма
Пневмония
9)
У девочки 15 лет приступы пульсирующей головной боли, в сознании,
возбуждена, t 39,50 озноб, рвота. Онемение верхних конечностей, сухость во рту.
ЧД 42 в мин.. Дыхание – везикулярное. ЧСС 135 в мин.. АД 150/100мм/рт/ст.
Пределы сердца не расширены. Усилен верхушечный толчок. Тона сердца звучны,
чистые. Живот мягкий, безболезненный. Предварительный диагноз.
A
*Симпатоадреналовый криз
B
Вагоинсулярный криз
C
Астматический статус
D
Менингеальный синдром
E
Кома
10)
У ребенка 10 лет на 3-й день заболевания ОРВИ появился влажный
кашель. При перкуссии - легочной перкуторный звук, при аускультации - сухие
хрипы над всей поверхностью легких. Какой диагноз можно поставить ребенку?
A
Острый простой бронхит
B
Рецидивирующий бронхит
C
Обструктивный бронхит.
D
Бронхиальная астма.
E
Пневмония
11) У мальчика 7 лет на даче в августе появился приступ удушья, экспираторная
одышка, кашель. В течение 2 лет в этот период отмечался риноконьюктивит,
кашель. У родной сестры - атопический дерматит. Наиболее вероятный диагноз:
A
Бронхиальная астма.
B
Острый бронхит
C
Вирусный круп
D
Острый обструктивный бронхит
E
Пневмония
12) У 5-ти летнего мальчика на фоне тяжелого приступа бронхиальной астмы
развилось астматическое состояние. Какую максимальную дозу эуфиллину можно
ввести в данном случае?
A
*20 мг/кг на сутки
B
10 мг/кг на сутки
C
5 мг/кг на сутки
21
D
E
30 мг/кг на сутки
25 мг/кг на сутки
13) Мальчик 2,5 года болен 4 дня отмечается вялость, адинамия, умеренная
интоксикация температура тела 37,90C кожные покровы бледные, отмечается
гиперемия слизистой оболочки дужек, задней стенки глотки, конъюнктивы.
Беспокоит навязчивый малопродуктивный кашель, признаки экспираторного
затруднения дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение
уступчивых мест грудной клетки, одышка ЧД= 40 в мин., цианоз, шумное
дыхание с громким “стонущим” выдохом. Грудная клетка вздута, отмечается
коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации выявлены удлинение
выдоха, экспираторные свистящие,а также среднепузырчатые хрипы. Укажите
предварительный диагноз
A
Острый обструктивный бронхит.
B
Облитерирующий бронхиолит.
C
Хронический бронхит обострение.
D
Острый бронхит.
E
Бронхиальная астма.
14) У мальчика 14 лет диагностирована бронхиальная астма, атопическая форма,
легкое течение, период ремиссии, ДН0. Скарификационными тестами обнаружена
сенсибилизация к бытовым аллергенам: домашней пыли (+++), библиотечной пыли
(++), пера подушки (++) и пищевых аллергенов: моркови, томата (++); картофеля,
капусты, говядины, ржаной муки, пшеничной муки (+). Уровень общего Ig E - 232
MЕ/мл. Результаты пикфлоуметрии: пиковая скорость выдоха больше 80\%;
суточная лабильность бронхов низкая („ребенок в зеленой зоне”). Какое лечение
необходимо провести в этом случае?
A
* Специфическую аллерговакцинацию бытовыми аллергенами +
кромогликаты
B
Специфическую аллерговакцинацию пищевыми аллергенами +
кромогликаты
C
Специфическую аллерговакцинацию бытовыми аллергенами +
антигистаминные препараты
D
Антигистаминные препараты + кромогликаты
E
Ингаляционные кортикостероиды + В2-агонисты
15) Девочка 15 лет, жалуется на появление после психоэмоциональной нагрузки
ощущения недостатка воздуха, головокружение. Облегчение наступает после
приема корвалола. Объективно: кожа ладоней и ступней с мраморным рисунком,
гипергидрозом. Клиническое и инструментальное обследование органических
изменений со стороны ЦНС, ССС и органов дыхания не обнаружило. Какой
диагноз можно предположить ?
22
A
B
C
D
E
*Вегетативная дисфункция
Обструктивный бронхит
Бронхиальная астма
Стенозирующий ларинготрахеит
Острый эпиглоттит
Литература.
Основная:
1. Майданник В.Г. Педиатрия. Киев.- 1999.-C.118-162.
2. Ласица О.Л., Т.С.Ласица, Недельская С.М. Аллергология детского
возраста. Киев.-2004.-C.120-216.
3. Ласица О.И., Ласица Т.С., Недельская С.М. Аллергология детского
возраста.Киев «Книга плюс»2004.- С.120-216
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. Питер.2001.-С.330-364
5. Ласица О.И., Беш Л.В., Недельская С.М. Протокол диагностики и лечения
бронхиальной астмы в детей. Киев.2005.-С.19.
23