ОПРОСНЫЙ ЛИСТ по идентификации клиента – физического

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
по идентификации клиента – физического лица
в целях реализации требований FATCA1
№
Наименование
Сведения
Личные данные
1.
Фамилия, имя и отчество
2.
Дата рождения
3.
4.
Местом моего рождения являются США
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность
ДА
НЕТ
Паспорт
Иной (наименование) _________________________
Серия:____________ Номер:_____________________________________
Дата выдачи:__________________________________________________
Страна выдачи:________________________________________________
5.
Мой адрес места жительства (регистрации)
имеет местоположение в США
ДА
НЕТ
Мой телефонный номер зарегистрирован в
США
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
6.
7.
Я являюсь гражданином США
8.
9.
ДА3
НЕТ
Я имею статус налогового резидента США2
Собираетесь ли Вы выдать доверенность
ДА
НЕТ
лицу, имеющему адрес в США (места
жительства (регистрации) или почтовый)?
Имеет ли Ваш представитель, действующий
на основании доверенности, адрес в США
ДА
НЕТ
(места жительства (регистрации) или
почтовый)?
Вы намерены предоставить документы на
ДА
НЕТ
перечисление более одного платежа на счет
или адрес, зарегистрированный в США?
Требования по представлению подтверждающих документов
Если в п. 3 указано США, отказывались ли Вы
Да (предоставьте один из нижеследующих документов):
от гражданства США или есть ли у Вас иные
Письменное объяснение причины отказа от гражданства США, или
основания отсутствия гражданства США?
Письменное объяснение причины, по которой гражданство США
не было получено при рождении, или
Копия свидетельства об утрате гражданства США4 (по форме DS
4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США)
Нет
Не применимо
Подтверждение достоверности указанных сведений
Настоящим заверяю и гарантирую, что информация является актуальной, полной и достоверной. В случае изменения
представленной мною сведений обязуюсь незамедлительно, но не позднее 30 дней с даты изменений, сообщить об
этом в ООО «ОТКРЫТИЕ Трейдинг»/ОАО «Брокерский дом «ОТКРЫТИЕ»/ООО УК «ОТКРЫТИЕ» (далее – Общество) и
обновить имеющиеся у Общества данные (в т.ч. с представлением подтверждающих документов).
Настоящим выражаю и подтверждаю согласие на обработку, как это определено ФЗ «О персональных данных» № 152ФЗ от 27.07.2006 года (далее - «Обработка»), всех персональных данных, передаваемых любому из Операторов (как
это определено ниже) или получаемых/имеющихся хотя бы одним/у одного Оператора иным законным способом, в том
числе автоматизированную Обработку, в целях соблюдения требований FATCA, осуществления прав и законных
интересов Операторов или третьих лиц, включая (но не ограничиваясь), сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также
объединение Персональных данных, полученных хотя бы одним из Операторов от других Операторов, следующим
лицам (далее – Оператор, Операторы) или их правопреемникам: (1) Общество с ограниченной ответственностью
«ОТКРЫТИЕ Трейдинг», имеющее место нахождения по адресу: Российская Федерация, 115114, Москва, ул.
10.
11.
12.
1
Все поля обязательны к заполнению.
2
Понятие налогового резидентства, а также налогоплательщика США раскрыто в Приложении к Вопроснику.
3
Предоставьте форму W-9.
4
Понятие свидетельства об утрате гражданства США раскрыто в Приложении к Вопроснику.
Летниковская, д.2, стр.4 и ОГРН 1057748718785; (2) Открытое акционерное общество «Брокерский дом «ОТКРЫТИЕ»,
имеющее место нахождения по адресу: 115114, Российская Федерация, г. Москва, ул. Летниковская, д.2, стр.4 и ОГРН
1027739704772; (3) Открытое акционерное общество «Открытие Холдинг», имеющее место нахождения по адресу:
Российская Федерация, 115114, г. Москва, ул. Летниковская, д.2, стр.4 и ОГРН 1107746979196; (4) Общество с
ограниченной ответственностью «Управляющая компания «ОТКРЫТИЕ», имеющее место нахождения по адресу:
Российская Федерация, 115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 10, стр. 4 и ОГРН 1027739072613; (5) Публичное
акционерное общество Банк «Финансовая Корпорация Открытие», имеющее место нахождения по адресу: Российская
Федерация, 115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 2, стр. 4 и ОГРН 1027739019208; (6) Публичное акционерное
общество «Ханты-Мансийский Банк Открытие», имеющее место нахождения по адресу: Российская Федерация,
119021, город Москва, улица Тимура Фрунзе, дом 11, строение 13 и ОГРН 1028600001880; (7) Открытое акционерное
общество Коммерческий банк «Петрокоммерц», имеющее место нахождения по адресу: Российская Федерация,
127051, г. Москва, ул. Петровка, д. 24, стр. 1 и ОГРН 1027739340584; (8) Открытое акционерное общество «ОТКРЫТИЕ
СТРАХОВАНИЕ», имеющее место нахождения по адресу: Российская Федерация, 123007, г. Москва, 4-я
Магистральная улица, дом 11, стр. 2 и ОГРН 1037739437614; (9) OTKRITIE CAPITAL INTERNATIONAL LIMITED,
имеющее место нахождения по адресу: 12 этаж, 88 Вуд стрит, Лондон EC2V 7RS, Великобритания и свидетельство о
регистрации 4621383; (10) OTKRITIE CAPITAL CYPRUS LIMITED, имеющее место нахождения по адресу: Аматунтос, 42
МИЛЛИОС БИЛДИНГ, 2, Агиос Тихонас, 4532, Лимассол, Кипр и свидетельство о регистрации HE165058; (11) Открытое
акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд электроэнергетики», имеющее место нахождения по
адресу: Российская Федерация, 119021, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, стр. 13 и ОГРН 1147799009159; (12)
Открытое акционерное общество «Негосударственный пенсионный фонд «ЛУКОЙЛ-ГАРАНТ», имеющее место
нахождения по адресу: Российская Федерация, 119021, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, стр. 13 и ОГРН
1147799009104; (13) IRS (Налоговая Служба США) и налоговым агентам в целях соблюдения требований Закона
FATCA; (14) иным лицам, указанным на сайте www.open-broker.ru в разделе «Раскрытие информации» или www.openam.ru.
13. Фамилия, имя и отчество лица,
подписывающего опросный лист
14. Дата
15. Подпись
Служебные отметки
1.
FATCA-статус клиента
Налогоплательщик США
Не налогоплательщик США
Недобросовестный владелец счета
2.
ФИО, должность и подпись сотрудника Общества (в
случае заполнения сотрудником вручную)
Приложение I к ОПРОСНОМУ ЛИСТУ
Термин
FATCA
Идентификационный
номер
налогоплательщика,
ИНН (Taxpayer
Identification Number,
TIN)
Налогоплательщик
США - физическое
лицо
Свидетельство об
утрате гражданства
США
Сертификат
резидентства
(residency certificate)
Статус налогового
резидента
Форма W-9
Определение
Закон США «О налогообложении иностранных счетов» (Foreign Account Tax
Compliance)
Идентификационный номер, используемый для целей налогообложения в США,
который присваивается налогоплательщикам США. ИНН США подразделяется на
следующие типы идентификационных номеров:
 номер социального страхования (SSN);
 идентификационный номер работодателя (EIN);
 идентификационный номер налогоплательщика – физического лица (ITIN);
 идентификационный номер налогоплательщика для детей, удочерение или
усыновление которых оформляется в США (ATIN);

идентификационный номер составителя налоговой декларации
(PTIN).
Под термином «Налогоплательщик США физическое лицо» понимается гражданин
или налоговый резидент США. Концепция налогового резидентства, установленная
законодательством США, является сложной, и, соответственно, может неправильно
трактоваться. Если наличие статуса налогового резидента США вызывает у Вас
сомнения, мы рекомендуем проконсультироваться с профессиональным налоговым
консультантом.
По общему правилу, Вы можете быть признаны налоговым резидентом США, если:
1) Вы родились в США; ИЛИ
2) Вы являетесь гражданином США или у вас есть «грин карта» США; ИЛИ
3) Вы отвечаете критерию существенного присутствия. Для того, чтобы отвечать
этому критерию, Вы должны физически находиться в США по крайней мере:
i. 31 день в течение текущего года, и
ii. 183 дня в течение трехлетнего периода, который включает текущий год и два
непосредственно предшествующих года, включая в расчет, что:
1. Все дни, в течение которых Вы находились в США в течение текущего года; И
2. 1/3 дней, в течение которых Вы находились в США в течение первого года,
предшествующего текущему году; И
3. 1/6 дней, в течение которых Вы находились в США в течение второго года,
предшествующего текущему году.
Свидетельство об утрате гражданства США (CLN) - форма Бюро консульских дел
Государственного департамента США, составленная сотрудником консульской
службы Соединенных Штатов, подтверждающая отказ от гражданства США. Данная
форма утверждается Государственным Секретарем США на основании Закона об
иммиграции и гражданстве США 1952 г.
http://www.state.gov/documents/organization/81609.pdf
Документ, выданный уполномоченным налоговым органом государства, резидентом
которого представляется клиент. Данный документ подтверждает то, что клиент
подал последнюю налоговую декларацию по налогу на доходы физических лиц в
качестве резидента указанного государства.
Статус налогового резидентства определяется для каждой страны по разному. Так,
например, в соответствии с российским налоговым законодательством, налоговыми
резидентами признаются физические лица, фактически находящиеся в Российской
Федерации не менее 183 календарных дней в течение 12 следующих подряд
месяцев. Период нахождения физического лица в Российской Федерации не
прерывается на периоды его выезда за пределы территории Российской Федерации
для краткосрочного (менее шести месяцев) лечения или обучения, а также для
исполнения трудовых или иных обязанностей, связанных с выполнением работ
(оказанием услуг) на морских месторождениях углеводородного сырья.
Форма Налоговой службы США, которые используются для идентификации статуса
получателя платежа. Форма W-9 используется для раскрытия налоговым
резидентом США своего идентификационного номера налогоплательщика (TIN),
который необходим участвующему FFI для выполнения требований FATCA.
http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf