Наименование мастерской, ее адрес, телефон, номер клейма

О д о б р е н о Ас с о ц и а ц и е й « Р у с т а х о к о н т р о л ь »
форма ФРТ5а от 01.08.2009
Наименование мастерской
АКТ(*)
об установке аналогового КУ на ТС
Примечание: (*) – В тексте Отчета применяются сокращения: ТС – транспортное средство, КУ – контрольное устройство.
Владелец ТС: ____________________________________________________________________________
Адрес владельца ТС: ______________________________________________________________________
Регистрационный номер ТС:________________VIN ТС:_________________________________________
Год выпуска ТС:_______Пробег ТС:__________Производитель, модель ТС:________________________
Производитель КУ, модель КУ:_____________________________Серийный номер КУ:_______________
Результат предварительного тестирования КУ - указать измеренные погрешности перед
установкой на ТС:
Скорость, км/час
Точность часов,__________ минут/сутки
Пробег, _____ % на 1 км
40
80
100
______/______/______
Указать компоненты КУ, установленные мастером на ТС:
Производитель компоненты КУ и модель:_____________________________________________________
Серийный номер (если применяется): _________________
Производитель компоненты КУ и модель:_____________________________________________________
Серийный номер (если применяется): _________________
Дополнительные компоненты – перечислить: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Установка пломб – указать количество и места пломбирования: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Привести описание выполненных работ: ____________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
- ________________________________________________________________________________________
Работы проводились в соответствии с требованиями ЕСТР.
Примечание / P.S.: __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
________________________
Дата выполнения работ
_________________________________________________________________
П
Пееччааттьь ммаассттееррссккоойй
ФИО и подпись мастера