Бланк заявления - Управление соцзащиты Свердловского района

Руководителю управления социальной
защиты населения администрации
Свердловского района в городе Красноярске
А.Ю.Семенкевич
от____________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________
Контактный телефон_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О назначении компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и
обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя)
Адрес обратившегося родителя, усыновителя, опекуна, попечителя ___________________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес матери:________________________________________________________________________
Адрес отца:__________________________________________________________________________
Телефон_____________________________________________________________________________
Прошу назначить компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно.
Компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования,
стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)
№ -
открытый в ___________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю. Мне известно,
что в соответствии с действующим законодательством, семье, среднедушевой доход которой
превышает величину прожиточного минимума, выплата компенсации стоимости проезда к месту
амбулаторного консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного
лечения и обратно не производится.
Дата__________________________ Подпись заявителя__________________________
___________________________________________________________________________________
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ № ___ от _____________201_ года
№______________________
Регистрационный номер заявления
К-во
документов
Принял
дата
подпись
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю согласие на обработку моих персональных, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока
моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного
заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на
каждый следующий год.
_________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________
(подпись)
_______
(дата)
№______________________
Регистрационный номер заявления
К-во
документов
Принял
дата
подпись
Руководителю управления социальной
защиты населения администрации
Свердловского района в городе Красноярске
А.Ю.Семенкевич
от____________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________
Контактный телефон_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О назначении компенсации стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и
обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. сопровождающего лица) ______________________________________________________________________________
(Адрес сопровождающего лица)
Ф.И.О. сопровождаемогоребенка________________________________________________
Прошу назначить компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного
консультирования и обследования, стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и
обратно
Наименование лечебного, санаторнокурортного учреждения
Период прохождения ребенком амбулаторного
консультирования, обследования или стационарного лечения, санаторно-курортного
лечения
Компенсацию стоимости проезда к месту амбулаторного консультирования и обследования,
стационарного лечения, санаторно-курортного лечения и обратно прошу:
1.Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)
№ -
открытый в ___________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении подтверждаю.
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ № ___ от _____________201_ года
№______________________
Регистрационный номер заявления
К-во
документов
Принял
дата
подпись
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю согласие на обработку моих персональных, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока
моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного
заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на
каждый следующий год.
_________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________
(подпись)
_______
(дата)
№______________________
Регистрационный номер заявления
К-во документов
Принял
дата
подпись