На правах рукописи Гутников Алексей Иванович
advertisement
На правах рукописи Гутников Алексей Иванович КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Евдокимов Евгений Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович Бутров Андрей Валерьевич Ведущее учреждение: «Федеральное государственное военное образовательное учреждение ВПО Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова МО РФ » Защита состоится «23» мая 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу : 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «29» марта 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Г.Д.Лазишвили Список используемых сокращений АД артериальное давление ВИВЛ вспомогательная искусственная вентиляция легких ВПД вариабельность пульсового давления ВУО вариабельность ударного объема ВК внутричерепное кровоизлияние ИГКДО индекс глобального конечно-диастолического объема ГЭК гидроксиэтилированный крахмал ИВСВЛ индекс внесосудистой воды легких ИПСС индекс системного сосудистого сопротивления ОЦК объем циркулирующей крови СИ сердечный индекс ЦВД центральное венозное давление ИПЛС индекс проницаемости легочных сосудов ЧМТ черепно-мозговая травма ЧСС частота сердечных сокращений ШКГ шкала ком Глазго (по G. Teasdale, B. Jennett, 1974) FiO2 концентрация кислорода во вдыхаемой смеси РаO2 напряжение кислорода в артериальной крови РаCO2 напряжение углекислого газа в артериальной крови Общая характеристика работы Актуальность темы У пациентов в критическом состоянии развивается ряд синдромов, одним из которых является гиповолемия. При гиповолемии за счет увеличения периферического сопротивления сосудов 3 происходит перемещение сниженного ОЦК к магистральным сосудам и сердцу [А.А.Рагимов, 2003]. В остальных органах и тканях организма развивается гипоперфузия. Наиболее опасной считается гипоперфузия пораженного мозга, развивающаяся вследствие волемических нарушений и вызывающая нарастание церебральной ишемии. В связи с этим, необходимо купирование гиповолемии с использованием активной инфузионной терапии [М.R. Pinsky, J-L. Vincent, 2007, Б.Р.Гельфанд, 2009]. Согласно последним представлениям, инфузионная терапия – краеугольный камень в лечении гиповолемии, но определение качественного состава инфузионной терапии остается не до конца исследованным [C. Tomassino, 1998; P.Perel, I. Roberts, 2009]. Коллоидные препараты превосходят кристаллоидные по степени увеличения сердечного выброса и нормализации вследствие этого доставки кислорода органам и тканям, но в то же время существует более высокий риск гипергидратации внутренних органов при применении коллоидов из-за задержки воды, повышения капиллярного гидростатического давления и фильтрации жидкости в интерстиций [А.В.Карзин, 2003, J. Boldt, 2005, М.R. Pinsky, J-L. Vincent, 2007 ]. Сторонники коллоидных препаратов указывают на необходимости введения значительных объемов кристаллоидов для нормализации волемического статуса, что так же приводит к гипергидратации интерстиция и снижению тканевой оксигенации. В настоящее время проведено несколько мета- анализов, посвященных этой проблеме, которые использовали в качестве конечной точки летальность. В последнем из них доказано увеличение летальности на 4% при использовании коллоидов. Однако, эти работы можно подвергнуть критике, в связи с применением в группе коллоидных препаратов растворов, совершенно различных по структуре и свойствам. Последние исследования показали, что наилучшим решением является сочетание 4 коллоидов и кристаллоидов в противовес монотерапии кристаллоидами у пациентов общехирургического профиля [P.Perel, I. Roberts, 2009]. Учитывая опасность многокомпонентной развития осложнений инфузионной терапии, при массивной только и адекватный волюметрический мониторинг может обеспечить безопасность пациента [М. Ю.Киров, В. В Кузьков, 2003]. Проведение постоянного контроля за показателями пред- и постнагрузки, сократительной функции сердца, оценка не только статических параметров, отражающих уровень преднагрузки, но и динамических показателей, дающих представление о эффективности инфузионной терапии – современные требования к системе гемодинамического мониторинга [M.R. Pinsky, 2007]. В этой связи работа по изучению различных схем инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов в остром периоде ВК представляется на сегодняшний день актуальной. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов в остром периоде внутричерепного кровоизлияния. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выявить частоту развития скрытой гиповолемии у пациентов в остром периоде внутричерепного кровоизлияния. 2. Определить эффективность купирования гиповолемии в экстренных ситуациях с использованием различных схем инфузионно-трансфузионной терапии. 3. Исследовать показатели кровообращения при использовании различной по объему и составу инфузионно-трансфузионной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния. 4. Разработать алгоритм коррекции волемических нарушений у пациентов в остром периоде внутричерепного кровоизлияния. 5 НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведено сравнительное исследование влияния различных схем инфузионно-трансфузионной терапии на показатели центральной гемодинамики и кислородного статуса у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании полученных данных сформулированы показания и противопоказания для клинического применения различных схем инфузионной поддержки, определены принципы экстренной коррекции гиповолемии. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния у больных наблюдается гиповолемия, имеющая скрытый характер. 2. У больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния диагностика гиповолемии возможна при оценке показателей пред – и постнагрузки, а также динамических показателей работы сердечно-сосудистой системы, что позволяет оптимизировать состав и объем проводимой инфузионной терапии. 3. Для экстренной коррекции гиповолемии у больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния эффективно применение гиперосмоляльных растворов. Внедрение результатов работы в практику Полученные используются в в ходе выполнения повседневной настоящего исследования данные работе отделения реанимации тяжелой сочетанной травмы ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ПРИТ для неврологических больных ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росдрава» и могут быть использованы в любой клинике страны. Апробация работы Основные положения работы доложены на 6-ой, 7-ой и 8-ой научнопрактической конференциях «Безопасность больного в анестезиологии6 реаниматологии», Москва, 2008-2010 год. Апробация настоящей работы состоялась на расширенном заседания кафедр анестезиологии и неотложной медицины с курсом экстренной медицинской помощи ГОУ ДПО РМАПО, нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, ГУ НИИ Общей Реаниматологии РАМН им. В.А. Неговского, отделения реанимации и интенсивной терапии № 24 ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, отделения анестезиологии ГКБ им. С.П. Боткина 27.10.2010 г. Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 25 отечественных и 182 зарубежных источника, иллюстрирована 21 рисунком и 13 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений Данная работа выполнялась на основе динамического наблюдения 92 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии №24 ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова в период с ноября 2007 по декабрь 2009 года с угнетением уровня бодрствования от 4 до 10 баллов по ШКГ (4-5 баллов – 22 (31%), 6-8 баллов – 60 (59%), 9-10 баллов – 10 пациентов (10 %)). Средний возраст пациентов составил 38,2±17,6 лет. Мужчин было 67 (73%), женщин – 25 (27%). У 88 больных была тяжелая черепно-мозговая травма (96%), у 4 – гипертензивные гематомы (4%) Больные обследовались по унифицированной схеме с использованием определения стандартных клинико-лабораторных параметров, позволяющих 7 оценить общее состояние больных, определить тяжесть неврологических расстройств, а также основные лабораторные показатели. Всем больным проводился мониторинг показателей центральной гемодинамики и кислородного статуса. Протокол исследования Для оценки влияния объема и состава инфузионной терапии на исходы и течение острого периода ВК обследовано 92 пациента поступавшие в ОРИТ не позднее первых суток с момента развития заболевания. Критерии включения в исследование 1. Возраст от 18 до 65 лет 2. Острый период внутричерепного кровоизлияния, с угнетением уровня сознания менее 10 и более 3 баллов по ШКГ 3. Отсутствие тяжелой сочетанной травмы. 4. Послеоперационный период травматического кровоизлияния. 5. Проведение ВИВЛ с ДО > 7 мл/кг. 6. Возможность седации и релаксации пациента Если статус пациента отвечал критериям вхождения в исследование, то больной после прохождения процедуры рандомизации попадал в одну из двух групп (табл 1). Выделяли 2 группы больных, у которых проводилась: Инфузионная терапия общим объемом более 45 мл/кг/сут Инфузионная терапия общим объемом менее 45 мл/кг/сут В дальнейшем пациент повторно проходил рандомизацию, после прохождения процедуры рандомизации попадал в одну из двух подгрупп (табл. 1). Инфузионная терапия только кристаллоидными растворами (0,9% раствор NaCl, «Трисоль», 10% и 20% растворы глюкозы) 8 Инфузионная терапия комбинацией препаратов ГЭК (растворы ГЭК 130/0.4) с кристаллоидами (0,9% раствор NaCl, «Трисоль») в соотношении 1:2. Применение ГЭК идет перфузионно со скоростью 50 мл\час, в дозе 10-12 мл\кг\сут. Рандомизация проводилась после первичной стабилизации показателей системной гемодинамики (АД ср. более 70 мм рт. ст., ЧСС менее 120 уд./мин). Выбранная схема инфузионной терапии применялась в течение первых 7 суток наблюдения. Во всех группах при необходимости использовались симпатомиметики и диуретические препараты. Если при использовании выбранной схемы инфузионной терапии не удавалось достичь стабилизации параметров системной гемодинамики на минимально необходимом уровне АД ср. более 70 мм рт. ст. и ЧСС менее 120 уд./мин то больному меняли схему инфузионной поддержки и пациент из исследования выбывал. Полученные до момента исключения данные использовались в общем массиве для анализа. Таблица 1 Распределение обследованных пациентов на группы в соответствии с объемом и составом использованных инфузионных препаратов Инфузионная терапия Инфузионная Инфузионная терапия Итого, n только комбинацией кристаллоидными препаратов ГЭК растворами, n кристаллоидами, n терапия общим объемом более 22 23 45 мл/кг/сут, n Инфузионная 45, группа 4 терапия общим объемом менее 17 30 45 мл/кг/сут, n Итого, n с 47, группа 3 39, группа 1 Примечание: n – число обследованных пациентов 9 53, группа 2 92 При статистическом анализе проводилось межгрупповое сравнение больных в группах 1 и 2, и группах 3 и 4 соответственно. Этапы исследования Перед началом исследования проводят измерение параметров центральной гемодинамики : пред- и постнагрузки, динамических параметров и внесосудистой воды в легких по данным PiCCO-мониторинга, оценку кислородного транспорта. Фиксируют показатели АД, ЦВД, ЧСС, СИ, ИПСС, ИГКДО, ВУО, ВПД, ИВСВЛ, SаO2, PаCO2, РаО2, PaO2/FiO2. Исследования параметров центральной гемодинамики проводилось в постоянном режиме. Непосредственно перед началом инфузии препаратов, сразу после проведения инфузии, а также каждые 12 часов проводятся термодилюционные измерения. Несколько раз в сутки (не менее 4-х) проводили калибровочную термодилюцию по схеме, а при изменении положения или статуса больного дополнительные калибровки. Исследовали эффекты введения гиперосмоляльных растворов, растворов альбумина 20 %. Показанием для терапии гиперосмолярными растворами считали нарастание дислокационной симптоматики, не купируемое обычными методами снижения ВЧД. Коррекцию внутричерепной гипертензии проводили внутривенной инфузией либо 400 мл 15% р-ра маннитола («Маннит», ОАО «Биохимик», Саранск) в течение 15-20 минут (n = 15), либо 250 мл 7,2% р-ра хлорида натрия в 6% ГЭК 200/0,5 («ГиперХАЕС», (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ, Германия) в течение 10-15 минут (n = 23). Исследуемые растворы применяли поочередно, при этом продолжительность интервалов между введением 15% р-ра маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» составляла не менее 6 часов. Альбумин применялся перфузионно со скоростью 50 мл\час, в дозе 5 мл\кг\сут (n = 12). Проанализировали гемодинамические и оксигенационные эффекты всех гиперосмолярных растворов в совокупности, а также провели 10 сравнительный анализ влияния на исследуемые показатели между 15% р-ром маннитола, р-ром ГиперХАЕС и альбумином. До начала исследования, сразу после и через 1 час после введения растворов определяли СИ, ИГДКО, ИПСС, ВУО, ЦВД, АДср, ЧСС, температуру артериальной крови. Напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной крови, отношение PaO2/FiO2 и индекс доставки кислорода оценивали до начала исследования, сразу после и через 1 час после окончания инфузии препаратов. Полученные на этапах исследования данные сравнивали с исходными значениями. Анализ результатов Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Для анализа временной динамики в повторных зависимых измерениях применяли тест ANOVA\MANOVA, непараметрические распределения сравнивали при помощи критерия МаннаУитни. Описание количественных величин проводили в формате М σ для нормально распределенных данных, либо медиана и персентили в случае ненормального распределения. Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при p<0,05. Результаты собственных исследований и их обсуждение 1. Исходные показатели системной гемодинамики и кислородного статуса при вхождении в исследование Для решения поставленных в работе задач в когорте наблюдаемых больных путем рандомизации были выделены 4 группы в зависимости от объема и состава проводимой инфузионной терапии. Группа № 1 была представлена 39 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили без применения коллоидных препаратов в составе терапии. 11 Группа №2 была представлена 53 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили с применением коллоидных препаратов в составе терапии. Группа №3 была представлена 47 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили, не превышая суммарный суточный объем более 45 мл/кг/сут. Группа №4 была представлена 45 больными. Инфузионную терапию в этой группе больных проводили с суммарным суточным объемом более 45 мл/кг/сут. Пациенты в исследованных группах на момент вхождения в исследование не отличались по возрасту, гендерному составу, тяжести состояния по APACHE II и глубине угнетения сознания по шкале комы Глазго. Величина центрального венозного давления на первом этапе обследования у больных всех групп находилась в пределах нормальных значений. У всех больных на момент вхождения в исследование был проведен анализ статических и динамических параметров системной гемодинамики. Во всех группах «нормодинамический» выявлен тип обращения, Рис 1 Исходные показатели сердечного который характеризовался значениями сердечного индекса в верхней границы показателей индекса в группах пациентов (Мσ) крово- (рис. области нормальных 1), при этом значения показателей ИГКДО были в области нижних значений нормы, а показатели ИПСС, ВУО и ВПД были выше нормальных значений (рис. 2, рис. 3). 12 Рис. 2 Статические показатели гемодинамики на момент вхождения в исследование в группах с разным составом (а) и объемом (б) инфузионной терапии. а б Рис. 3 Динамические показатели гемодинамики на момент вхождения в исследование в группах с разным составом (а) и объемом (б) инфузионной терапии Таким образом, пациенты всех групп находились в состоянии скрытой гиповолемии, характеризующейся нормальным или повышенным СИ и нарушенным распределением периферического кровотока. 13 2. Влияние различных схем инфузионно-трансфузионной терапии на показатели системной гемодинамики и баланс кислорода При посуточной оценке показателей системной гемодинамики отметили достоверное различие показателя АДср между группами больных с инфузионной терапией, различной по составу вводимых растворов. Так в группе с применением коллоидных препаратов показатель АДср значимо отличался на первые (108±11 мм рт. ст.), четвертые (121±21 мм рт. ст.) и пятые сутки (130±23 мм рт. ст.), причем в группе с применением коллоидных препаратов он был выше. Изменения показателя сердечного выброса находились в пределах нормальных значений и значимо не отличались друг от друга. В группе с применением коллоидных препаратов показатели ВУО и ВПД значимо отличались на третьи (10,7±5,6 и 9,7±6,3 соотв.) и четвертые сутки (9,1±5,1 и 8,3±5,2 соотв.) терапии, причем в группе с применением коллоидных препаратов они были ниже. При посуточной оценке показателей системной гемодинамики отметили достоверное различие показателя ИГКДО между группами больных с инфузионной терапией, различной по составу вводимых растворов. Так в группе с применением коллоидных препаратов показатель ИГКДО значимо отличался на третьи (715±133 мл/м2), пятые (786±126 мл/м2), шестые (801±243 мл/м2) и седьмые сутки (803±309 мл/м2), причем в группе с применением коллоидных препаратов он был выше. Это свидетельствует о более высоком уровне преднагрузки, и как следствие, более стабильной системной гемодинамике. В группе с инфузией без применения коллоидных препаратов, значения этого показателя находились ниже нормальных значений (560±162 мл/м2). У больных, включенных в группу с применением коллоидных препаратов показатель ИПСС значимо отличался на четвертые (2347±566 дин·сек·см-5/м2) и пятые сутки (2567±720 дин·сек·см-5/м2) . Значения 14 центрального венозного давления, ИВСВЛ, ИПЛС, показателя доставки кислорода на всех этапах обследования у больных обеих групп находились в пределах нормальных значений и значимых отличий не было обнаружено. Таким образом, при использовании схем инфузионной терапии, различающейся по составу отмечены более стабильные показатели преднагрузки (ИГКДО), динамических параметров (ВУО, ВПД) у больных, которым в состав терапии были включены коллоидные препараты. При посуточной оценке показателей системной гемодинамики не отметили достоверного различия показателя АДср между группами больных с инфузионной терапией, различной по объему вводимых растворов. Значения объема инфузионной терапии в группах представлены на рис. 4 Рис. 4 Динамика показателя посуточного объема вводимых инфузионных препаратов в группах с различным объемом инфузионной терапии У больных обеих групп был выявлен «нормодинамический» тип кровообращения, который характеризовался значениями сердечного индекса (СИ) в области границы нормальных показателей. Однако в первые (5,2±1,25 15 л/мин/м2), вторые (4,5±1 л/мин/м2), четвертые (4,5±1 л/мин/м2), шестые сутки (4,5±1,1 л/мин/м2) наблюдалось значимое превышение показателя СИ в группе с большим объемом инфузионной терапии. При посуточной оценке показателей системной гемодинамики отметили достоверное различие между значениями динамических показателей ВУО и ВПД в группах больных с инфузионной терапией, различной по объему вводимых растворов. В группе с меньшим объемом инфузионной терапии в первые сутки показатели ВУО и ВПД были выше и составили 16,3±6 % и 15±8% соответственно, что свидетельствуют о наличии неразрешенной гиповолемии. Показатель ИПСС значимо отличался на пятые (2472±576 дин·сек·см-5/м2), шестые (2384±667 дин·сек·см-5/м2) и седьмые (2277±726 дин·сек·см-5/м2) сутки и оставался выше нормы на указанных этапах исследования в группе с меньшим объемом инфузионной поддержки. При посуточной оценке показателя ИГКДО не отметили достоверного различия между группами больных с инфузионной терапией, различной по объему вводимых растворов. Значения ЦВД, ИВСВЛ, ИПЛС, показателя доставки кислорода на всех этапах обследования у больных обеих групп находились в пределах нормальных значений, значимых отличий не было обнаружено. При использовании схем инфузионной терапии, различающейся по объему отмечены более стабильные показатели динамических параметров, более низкие показатели ИПСС у больных, общий объем инфузионной терапии у которых составил более 45 мл/кг/сут. Значения СИ в группе с меньшим объемом инфузионной терапии на первые, вторые, четвертые, шестые сутки инфузионной терапии были значимо ниже и отражали проявление недостаточности компенсаторных сдвигов в сердечно-сосудистой системе в связи с повышением нагрузки на сердце. Таким образом, объем проводимой инфузионной терапии является значимым фактором достижения нормо- и гиперволемии, а включение в состав 16 терапии препаратов ГЭК 130/0.4 позволяет эффективно стабилизировать показатели гемодинамики в случае сниженных показателей преднагрузки. Показатель посуточного гидробаланса в группах с различным составом и объемом инфузионной терапии у обследованных больных не различался. При сравнении групп за весь период наблюдения по показателям длительности пребывания больных в ОРИТ, длительности ИВЛ и частоте летальных исходов статистически значимых отличий не получено. 3. Сравнительная оценка показателей системной гемодинамики и кислородного статуса при использовании гиперосмоляльных растворов Оценка системных гемодинамических эффектов гиперосмоляльных препаратов (20 % альбумина , 15% р-ра маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5) у больных с внутричерепными кровоизлияниями, проводилась при неизменных параметрах ИВЛ. Исходные показатели газового и электролитного состава артериальной крови были сопоставимы между группами. Применение гиперосмоляльных препаратов привело к снижению значений ВУО и ВПД во всех группах больных, однако в группе с применением 20 % раствора альбумина через час отметили увеличение ВПД на 11 %. Снижение показателей ВУО и ВПД в группе с применением 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 отметили через 5 минут после введения на 36% и 27% соответственно (р < 0.05), через 1 час на 29% и 33% соответственно (р < 0.05). В группе с применением 20 % альбумина отмечалось снижения показателя ИПСС на 5% от исходных значений через 5 минут, на 3% от исходных значений через 60 минут. В группе с применением 15 % раствора маннитола отметили снижение показателя ИПСС на 9% от исходных значений через 5 минут, на 4% от исходных значений через 60 минут. При этом значительного изменения показателя ИГДКО в группах с применением 15 % раствора маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 не отметили, а применение 20 % 17 Таблица 2 Влияние гиперосмолярных растворов на системную гемодинамику (М±σ (M – среднее значение, σ - стандартное отклонение)) 20% альбумин (n=12) Показатель 15 % р-р маннитола ( n=15) 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 ( n=23) До инфузии 5 мин 60 мин До инфузии 5 мин 60 мин До инфузии АДСР, мм рт. ст. 115±26 121±25 109± 31 110±19 124±22 112±28 108±18* 132±24* ЦВД, мм рт. ст. 5,5±4,1 4,1±3,5 5 ± 3,0 4±2 7±4 6±3 3±1 8±3 5±2 СИ, л/мин · м2 3,8±1,0 4,6±1,7* 4,0 ± 1,1 3,9±1,2 4,5±0,9* 4,1±0,6 3,8±0,8 5,3±1,6* 4,4±1* ИГКДО, мл/кг 706±121 807±131 681 ±202 676±115 752±100 742±104 631±88 659±111 650±99 5 мин 60 мин 118±20 ВУО ,% 12±6,9 10±5,7 11,3 ± 5,4 13±5,4 11±3 11±2,5 14±2 9±1* 10±2* ВПД ,% 11,6±7,6 9,8±5 12,9 ±5,3 13±2,8 10±1 11±2 15±4 11±2* 10±2* ИПСС,дин·с·см5/ 2311±731 2207±787 2247±635 2185±756 1998±554 2100±521 2221±625 1980±489 2050±399 м2 ИВСВЛ, мл/кг/ м2 8,5±2,7 9,8±3* 9,8±2,1* 7,1±1,9 7,6±2,1 7,3±2,6 7,4±1,8 8,4±2,6 8,2±1,5 PаО2/FiO2 406±38 392±49 414±28 442±44 400±52 422±33 461±29 405±43 420±31 562 574 559 588 623 566 554 653 580 ИДО2 , мл/мин · м2 n- количество больных, * - значимые различия ( р< 0.05) по сравнению с исходными 18 раствора альбумина сопровождалось увеличением ИГДКО на 14 % через 5 минут, а затем уменьшением на 4 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии (табл. 2). Исходные значения показателя СИ у трех групп больных значимо не различались. Применение 20 % альбумина сопровождалось увеличением СИ на 21.1 % (р < 0.05) от исходных значений через 5 минут, на 5,1 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии. Применение 15 % раствора маннитола сопровождалось увеличением СИ на 15.4 % (р < 0.05) от исходных значений через 5 минут, на 5 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии. Применение 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 сопровождалось увеличением СИ на 39.4 % (р < 0.05) от исходных значений через 5 минут, на 16 % (р < 0.05) от исходных значений через 1 час после окончания инфузии, причем влияние на системную гемодинамику было более выраженное, а также более длительное, по сравнению с 15% р-ром маннитола и 20 % раствором альбумина ( рис. 5). 7 * 6 * * * СИ, л/мин*м2 5 4 3 2 1 0 До инфузии 5 мин 60 мин 20% альбумин (n=12) 15 % р-р маннитола ( n=15) 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 ( n=23) Рисунок 5. Динамика сердечного индекса при использовании 20 % альбумина , 15% р-ра маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 у больных ВК (* р<0.05 при сравнении с исходом) 19 ИВСВЛ после инфузии препаратов значимо не отличался от исходного в группах с применением 15 % раствора маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Применение 20 % альбумина сопровождалось увеличением ИВСВЛ на 15 % от исходных значений через 5 минут (р < 0.05), на 15 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии. Оценивая гемодинамические эффекты применения альбумина в составе инфузионной терапии и его влияние на показатель ИВСВЛ, отражающий гидратацию легочной ткани, можно придти к выводу, что рутинное включение этого препарата в схему лечения больных с поражением головного мозга не рекомендовано. При оценке показателей газового состава артериальной крови отмечено снижение PаО2/FiO2 после инфузии 15 % раствора маннитола и 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 у ряда пациентов. Изменений индекса PаО2/FiO2 в группе с применением 20 % раствора альбумина не отмечено. При оценке доставки кислорода во всех группах были выявлены тенденции к увеличению этого показателя через 5 минут после окончания инфузии, и возврат к значениям, близким к исходным, через 1 час после окончания инфузии. Использование всех гиперосмоляльных препаратов способствовало стабилизации показателей системной гемодинамики. Наиболее значительное и длительное увеличение сердечного индекса наблюдалось при применении 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Волюмоэкспансивный эффект маннитола уступал эффекту 7,2% р-ра NaCl в 6% ГЭК 200/0,5 по длительности и выраженности и его применение целесообразно при прогрессировании внутричерепной гипертензии и дислокационной симптоматики. Наиболее эффективным препаратом для экстренной коррекции гиповолемии и стабилизации системной гемодинамики является 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Этот препарат так же эффективен для коррекции 20 внутричерепной гипертензии, что в конечном итоге приводит к значительному улучшению показателя церебрального перфузионного давления. ВЫВОДЫ 1. Острый развитием период скрытой внутричерепного гиповолемии, кровоизлияния проявляющейся сопровождается снижением индекса глобального конечно-диастолического объема до 631±168 мл/м2, увеличением вариабельности ударного объема до 14,4±7,1 %, увеличением вариабельности пульсового давления до 14,4±8%, увеличением индекса периферического сосудистого сопротивления до 2218±776 дин·с·см-5/м2 . 2. С целью экстренной коррекции гиповолемии эффективно применение 250 мл 7,2% NaCl в 6% ГЭК 200/0,5, сопровождающееся увеличением сердечного индекса на 39.4 % от исходных значений через 5 минут (р < 0.05) и на 16 % от исходных значений через 1 час после окончания инфузии (р < 0.05). 3. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния применение 20 % раствора альбумина в дозе 5 мл/кг/сут приводит к увеличению индекса внесосудистой воды легких на 15 % (р < 0.05) от исходных значений и должно быть ограничено. 4. Коррекция гиповолемии в объеме более 45 мл/кг/сут приводит к увеличению сердечного индекса, снижению вариабельности ударного объема в первые сутки, снижению периферического сосудистого сопротивления на пятые, шестые и седьмые сутки, не приводит к легочной гипергидратации, в сравнении с меньшим объемом инфузии, при сохраненном гидробалансе. 5. Включение растворов ГЭК 130/0.4 в дозе 10-12 мл\кг\сут в состав инфузионной терапии сопровождается увеличением среднего артериального давления, увеличением периферического сосудистого сопротивления на четвертые и пятые сутки, увеличением глобального конечно-диастолического 21 объема, снижению вариабельности ударного объема и целесообразно при низких показателях преднагрузки. Рекомендации в практику Оценка выраженности и степени гиповолемии у больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния должна проводится с анализом показателей пред – и постнагрузки, а также динамических показателей работы сердечно-сосудистой системы. При наличии признаков гиповолемии и, особенно, артериальной гипотонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями (без признаков окклюзионной гидроцефалии) для проведения инфузионно-трансфузионной терапии необходимо использовать корригирующие инфузионные растворы, обеспечивающие максимально быстрое восстановление адекватных показателей центральной гемодинамики. Для эффективной и быстрой коррекции гиповолемии возможно использование раствора 7,2% NaCl в 6% ГЭК 200/0,5. Следует ограничить применение препаратов 20% раствора альбумина из-за повышенного риска гипергидратации легочной ткани. Введение гиперосмоляльных растворов может сопровождаться снижением рО2 в артериальной крови и должно проводиться под контролем газового состава крови. В условиях исходного снижения показателей преднагрузки рекомендовано включать в состав инфузионной терапии препараты ГЭК. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния использование инфузионной терапии общим объемом более 45 мл/кг/сут у больных с сохраненными механизмами регуляции безопасно. 22 баланса жидкости показано и СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. А.И. Гутников, Л.А. Давыдова, Н.В. Ловцевич, Г.Н. Мещеряков Гемодинамические эффекты инфузионной терапии больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния // Шестая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2008 г. – С.29. 2. А.И. Гутников, Л.А. Давыдова, Е.А. Евдокимов Применение альбумина в составе инфузионно-трансфузионной терапии острого периода поражения головного мозга // Анестезиология и реаниматология М.:Медицина – 2009. - №3. - С. 41-43 . 3. терапии: А.И. Гутников, Л.А. Давыдова Системные эффекты инфузионной осмоляльность и газообмен // Седьмая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2009 г. – С.87. 4. Л.А. Давыдова, А.И. Гутников, Е.А.Евдокимов, В.В. Карпенко, Н.В. Ловцевич, Ю.Н. Назаров Первый опыт применения режима нейронального контроля дыхания у пациентов с поражением головного мозга // Научнопрактическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 2009 г. – С.114. 5. Е.А. Евдокимов, А.И. Гутников, Л.А. Давыдова, Н.Г. Адамовский, В.В. Карпенко Внутривенная гипотермия у пациентов с поражением головного мозга: преимущества и риск повреждения легких // XI съезд анестезиологов и реаниматологов ЦФО (сборник научно-практических работ). – СПб., 2008 г. – С.74. 6. Н.В. Ловцевич, А.И. Гутников, Л.А. Давыдова Нейрональный контроль вентиляции ― возможности и ограничения // Седьмая научнопрактическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии- реаниматологии», Москва, 2009 г. – С.98. 7. Е.А. Евдокимов, А.И. Гутников, Л.А. Давыдова, О.Е. Клочков, В.В. 23 Карпенко Влияние гиперосмоляльных растворов на парциальное давление кислорода в артериальной крови // Анестезиология и реаниматология, М. : Медицина–2010. - №3. - С.50-52. 8. С.В. Царенко, Л.А. Давыдова, А.И. Гутников Современные технологии и смена лечебной парадигмы при разрывах аорты (анализ клинических случаев) // Анестезиология и реаниматология, М.: Медицина – 2010. - №4. – С.69-71. 9. К.Э. Вильчинский, С.В. Царенко, А.И. Гутников, Л.А. Давыдова, Е.А. Евдокимов Маркеры применения инотропной и вазопрессорной поддержки при неотложных состояниях // Неотложная медицина М. – 2010 - № 4 - С. 23-26 24
