методические рекомендации - Ставропольский государственный

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической
педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Педиатрия»
со студентами V курса специальности лечебное дело
Занятие №3 «Острые бронхиты: катаральный, обструктивный, бронхиолиты у детей. Этиология, патогенетические механизмы, клинические проявления. Диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы терапии. Синдром острой дыхательной недостаточности. Меры неотложной помощи».
Обсуждена на заседании кафедры
« 26 » августа 2015 г.
протокол № 1
Методическая разработка составлена
доцентом кафедры, к.м.н. Копейкиным Ю.П.
«___»_______________20___г.
г. Ставрополь, 2015 г.
2
Занятие №3 «Острые бронхиты: катаральный, обструктивный, бронхиолиты у детей.
Этиология, патогенетические механизмы, клинические проявления. Диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы терапии. Синдром острой дыхательной недостаточности. Меры неотложной помощи».
Учебные вопросы занятия:
1. Определение понятия острые бронхиты. Актуальность проблемы острых бронхитоов.
Этиология и эпидемиология. Современные представления о механизмах развития острых бронхитов.
2. Клинико – диагностические критерии острых бронхитов (катаральный, обструктивный, бронхиолиты), особенности течения заболевания у детей раннего возраста.
3. Современная лабораторная диагностика.
4. Дифференциальный диагноз острых бронхитов.
5. Принципы лечения детей с острыми бронхитами, показания к антибактериальной терапии.
6. Синдром острой дыхательной недостаточности: дифференциальная диагностика, лечебная тактика, меры неотложной помощи.
7. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей, перенесших острые бронхиты.
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3;
ГДП №2, ул. М.Жукова, ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул.
Пономарева, 5.












Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др.
Педиатрические отделения ГДП №2, 3, педиатрическое отделение и отделение функциональной диагностики ДГКБ, пульмонологическое и лабораторнодиагностическое отделения ДККБ.
Методические рекомендации для студентов по теме.
Истории развития детей – форма 112/у, истории болезни детей с ОРВИ.
Тематические больные дети, посещающие прием педиатра и находящиеся в отделениях детской краевой и городской больниц.
Ситуационные задачи по тематике занятий.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенография легких, придаточных пазух носа, мазки-отпечатки из носа и зева на вирусы).
Тестовый контроль по теме.
Тематические учебные комнаты.
Персональный компьютер (с мультимедийной системой).
Мультимедийные презентации по теме: острые бронхиты.
Учебные видеофильмы.
Учебные и воспитательные цели
а) общая цель – овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача, изучить группу острых
бронхитов, характеризующихся клиническими симптомами.
3
б) частные цели занятия
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
ЗНАТЬ:
1. Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации.
2. Этиологию и эпидемиологию острых бронхитов. Современные представления о
механизмах развития острых бронхитов.
3. Роль АФО системы органов дыхания и иммунной системы у детей в распространенности острых бронхитов в раннем детском возрасте.
4. Клинико – диагностические критерии острых бронхитов (катаральный, обструктивный, бронхиолиты) у детей.
5. Дифференциальную диагностику острых бронхитов, бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточности.
6. Лечебную тактику, меры неотложной помощи.
7. Современные лабораторные и инструментальные методы диагностики острых
бронхитов.
8. Принципы лечения и реабилитации детей с острыми бронхитами, профилактику.
9. Особенности организации медицинской помощи и диспансеризации детского населения при острых бронхитах.
УМЕТЬ:
1. Работать с типовой учетно-отчетной медицинской документацией.
2. Оценивать и анализировать показатели заболеваемости острыми бронхитами,
факторы, влияющие на эту заболеваемость (социальные, эпидемиологические, психо-эмоциональные, генетические).
3. Определить статус пациента: собрать анамнез, провести физикальное обследование и оценить его состояние.
4. Наметить объем дополнительных исследований, уметь интерпретировать их
результаты.
5. Выделить клинические синдромы поражения при острых бронхитах.
6. Сформулировать клинический диагноз.
7. Провести дифференциальный диагноз острых бронхитов.
8. Подобрать индивидуальный вид оказания медицинской помощи, разработать
план терапевтических мероприятий.
9. Обосновать фармакотерапию при неотложных состояниях, определить путь
введения, режим и дозу лекарственных средств, оценить эффективность и
безопасность проводимого лечения.
10. Проводить реанимационные мероприятия при возникновении неотложных
состояний.
11. Заполнять историю болезни.
1.
2.
3.
4.
5.
ВЛАДЕТЬ:
Правильным ведением медицинской документации.
Методами общеклинического обследования больного.
Интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Алгоритмом развернутого клинического диагноза, дифференциального диагноза.
Основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по
оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
4
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
1. Способностью анализировать полученную медицинскую информацию, опираясь на принципы доказательной медицины
2. Способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, клиническое и лабораторно-инструментальное обследование и оформить медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.
3. Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически современные методы диагностики и лечения и профилактики.
4. Владеть техникой ухода за больными, методами асептики и антисептики.
5. Способностью и готовностью выявлять основные патологические симптомы
острых бронхитов, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом
МКБ-X.
6. Способностью и готовностью анализировать результаты современных лабораторных исследований и использовать их в постановке диагноза.
7. Способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия.
8. Способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные
средства.
9. Способностью и готовностью использовать нормативную документацию (медицинские стандарты, приказы и рекомендации).
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
1. о правильном ведении медицинской документации;
2. о методах общеклинического обследования больного;
3. о технике ухода за больными, методах асептики и антисептики;
4. о клинических синдромах, современных методах диагностики, лечения острых бронхитов;
5. об алгоритмах постановки диагноза с учетом МКБ-X.
Рекомендуемая литература:
Обязательная:
1. «Детские болезни»: учебник + CD/ под редакцией А.А. Баранова – 2-е изд., испр. и
доп.- М., 2013. – 1008с.
2. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М., 2009. – 352с.
3. Пропедевтика детских болезней: учебник + CD/ под редакцией Н.А. Геппе – М.,
2008. – 464с.
4. Лекционный материал
Дополнительная:
1. Актуальная педиатрия: учебное пособие / под ред. Н.А.Федько – Ставрополь, 2006.
– 314 с.
2. «Болезни детей раннего возраста». Руководство для врачей / под ред. Р.Р. Шиляева
– М.: Медпресс-информ, 2002 г.
3. «Детские болезни»: учебник в 2 т. + CD/ под ред. И.Ю. Мельниковой. – М., 2009.–
540с.
4. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у
детей и подростков. – СПб.- 2003. – 181 с.
5. Иммунопрофилактика-2007 (справочник). Таточенко В.К., Озерецковская Н.А., Федоров А.Н. и др. М., 2007. - 176 с.
5
6. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / под ред. Самсыгиной
Г.А. – М. – 2006. – 280 с.
7. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А.Баранова, Н.Н.
Володина, Г.А.Самсыгиной, - М. – 2007. – в 2 книгах.
8. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В.О.Быкова. – изд.2-е. –
Ростов н/Д:Феникс, 2009. – 574 с.
9. Тимченко В.Н. Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного
врача. – СПб. – 2007. – 644 с.
10. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. М. «ГЭОТАР-Медиа», - 2007.- 687 с.
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ
ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
1. При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень
важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии
и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских болезней, инфекционных болезней, клинической фармакологии.
Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Ответьте на следующие вопросы. Решите тест-контроль.
Заготовьте в рабочей тетради таблицы дифференциальной диагностики острых
бронхитов, алгоритмы оказания неотложной помощи при жизнеугрожающих синдромах.
Они Вам пригодятся при работе на занятии.
При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей
исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.
2. По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
3. При проведении заключительной части учебного занятия
Решите тестовые задания выходного тест-контроля и ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично.
Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем
занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
6
Аннотация
Синдром бронхиальной обструкции, требующий неотложных лечебных мероприятий, возникает преимущественно у детей раннего возраста на 2-4 день ОРВИ. Чаще
имеет клиническую картину бронхиолита или обструктивного бронхита и обусловлен
отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и, в меньшей
степени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Характерными признаками бронхообструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, свистящие
хрипы, слышимые на расстоянии (экспираторный шум), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивный кашель. Перкуторно – коробочный оттенок
звука, при аускультации – удлинение и усиление выдоха, на выдохе выслушиваются сухие
и влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон.
К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром у детей
первых 3 лет жизни, относят респираторно-синтициальный (РС) вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа 3·го типа, несколько реже вирусы гриппа и энтеровирусы. Имеются убедительные доказательства роли микоплазменной и хламидийной инфекций в развитии
бронхообструктивного синдрома.
Лечение
 Улучшение дренажной функции бронхов - оральная регидратация, муколитические
препараты (амброксол, ацетилцистеии), массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика.
 Бронхолитическая терапия:
шаг 1) β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) или антихолинергические препараты (ипратропиума бромид (атровент) или их сочетание (беродуал);
шаг 2) введение ингаляционных кортикостероидов (будесонид) или в/м, в/в – дексаметазон, преднизолон;
шаг 3) теофиллины короткого действия (эуфиллин) в/в/кап
 Противовоспалительная терапия (эреспал)
Методы диагностики
Методы идентификации антигена: РИФ, ПЦР. Материал для исследования - носоглоточный аспират, мазки-отпечатки из зева и носа, смывы из носоглотки, фекалии.
Серологические методы исследования: нарастание титров антител в парных сыворотках в РСК, РТГА, ИФА (обнаружение IgM, IgG).
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
К острой дыхательной недостаточносги относят расстройства функции внешнего
дыхания (вентиляционная недостаточность), не связанные с нарушением транспорта газов
крови. Выделяют обструктивную, рестриктивную и комбинированную вентиляционную
недостаточность. Обструктивная ДН связана с нарушением прохождения воздуха по
бронхиальному дереву вследствие спазма, утолщения слизистой бронхов, сужения их
просвета слизью или инородным телом; при деформации, экспираторном коллапсе мелких
бронхов. Среди причин обструктивной ДН чаще других выступают обструктивный бронхит-, бронхиолит, бронхиальная астма, инородное тело бронхов, привычная аспирация
пищей и другие заболевания. Рестриктивная ДН связана со снижением площади газообмена или со снижением растяжимости легочной ткани. Она наблюдается как при болезнях
7
легких (инфильтрация, ателектаз, фиброз, плеврит), так и при внелегочной патологии (деформации грудной клетки, болевой синдром, слабость дыхательной мускулатуры). Комбинированная ДН является сочетанием обструктивных и рестриктивных нарушений, часто с преобладанием одного или другого компонента.
Клинические проявления ДН обусловлены степенью выраженности дыхательной
недостаточности и характером компенсаторных механизмов.
ДН I степени (скрытая дыхательная недостаточность). Появление одышки
только при физической нагрузке. ЧД и ЧСС - +10% от возрастной нормы. Нет участия в
дыхании вспомогательной мускулатуры. Соотношение ЧД/ЧСС 1:3,5-2,5. АД нормальное.
Одышка купируется вдыханием 40-50% О2 Газовый состав крови в покое не изменен, либо
насыщение крови кислородом снижается до 90% (восстанавливается при вдыхании 4050% О2). Закономерных изменений КОС нет.
ДН II степени (субкомпенсированная дыхательная недостаточность). Появление одышки в покое. ЧД и ЧСС - +20% от возрастной нормы. Участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания. Соотношение ЧД/ЧСС 1:2-1,5. АД повышено. Вялость, сомнолентность, адинамия, периоды возбуждения, мышечная гипотония. При ингаляции 4060% О2 одышка уменьшается, исчезает цианоз. Газовый состав крови характеризуется
насыщением кислородом крови в пределах 70-85%, дыхательным или метаболическим
ацидозом, гиперкапнией (РаСО2 выше 6,0 кПа).
ДН III степени (декомпенсированная дыхательная недостаточность). Снижение АД, признаки нарушения сознания (гипоксическая кома), появление патологических
типов дыхания (Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля). Соотношение ЧД/ЧСС - 1:1 или варьирует. АД снижено. Одышка уменьшается при ингаляции 100% О2. Газовый состав крови
характеризуется гиперкапнией, выраженным метаболическим ацидозом (рН менее 7,2),
снижением парциального содержания О2 в крови (насыщение О2 ниже 70%).
Принципы лечения острых бронхитов
I.
Лечебно-охранительный режим включает изоляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослыми и соблюдение санитарно-гигиенического режима.
Постельный режим назначается на весь лихорадочный период.
II. Диета. Первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Ребенок не должен голодать, даже при резко сниженном аппетите, он должен получать легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей.
III. Медикаментозное лечение.
Этиотропная противовирусная терапия показана при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания при условии их применения в первые 24-36 часов болезни.
Римантадин - селективный ингибитор всех штаммов вируса гриппа А.Блокирует ионные
каналы, образуемые вирусным белком М2, нарушает репродукцию вируса и сборку полноценных вирионов. Назначается с 7 лет, при тяжелых формах – с 3 лет.
Альгирем, рвирем – комбинация римантадина с альгинатом. Назначается с 1 года.
Озельтамивир (тамифлю), заннамивир (реленца) – ингибиторы нейроаминидазы вируса
гриппа А и В, ограничивают выход вируса из клетки. Озельтамивир разрешен к применению у детей с 1 года жизни, заннамивир – с 5 лет.
Арбидол – взаимодействует с гемагглютинином, препятствует слиянию вирусной частицы
с мембраной эндосомы, оказывает иммуномодулирующее действие.
Интерфероны: рекомбинантный α2b-ИФ (виферон, КИПферон, гриппферон, альфарон,
реаферон-ЕС липинт), γ-ИФ (ингарон). Виферон, КИПферон, гриппферон, альфарон
разрешены к применению у детей с рождения.
Паливизумаб (Синагис) – моноклональные антитела, обладающие сродством к Fпротеину РС-вируса, используется при тяжелых формах бронхиолита у детей первых 2 лет
жизни.
8
Показания к назначению антибактериальной терапии при ОРВИ
Тяжелые формы ОРВИ.
Развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях
(гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, лимфаденита с флюктуацией, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2—3 степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита,
пневмонии).
На бактериальную природу респираторной инфекции с большой вероятностью указывают:
длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка,
появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого,
боль в горле,
выраженная интоксикация,
при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации — затяжной характер
респираторной инфекции (более 3 недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель или заложенность носа,
одышка без обструкции,
наличие лейкоцитоза>15*109, нейтрофилеза со сдвигом влево, СОЭ>20 мм/ч.
При отсутствии признаков бактериального осложнения гриппа необходимо назначить антибактериальную терапию детям, имеющим модифицирующие факторы:
1. Недоношенность.
2. Первые три месяца жизни.
3. Тяжелое поражение ЦНС любого генеза.
4. Внутриутробная инфекция.
5. Гипотрофия 2—3 степени любого генеза.
6. Врожденные пороки развития (особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов).
7. Хронические соматические заболевания, такие как: хронические заболевания легких, включая бронхо-легочную дисплазию, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (нефриты), онкогематологические заболевания.
8. Длительное применение иммуносупрессоров (глюкокортикоидов и цитостатиков).
9. Хронические заболевания носо- и ротоглотки.
Выбор стартового антибактериального препарата осуществляется эмпирически с учетом вероятной этиологии заболевания.
Противовоспалительная терапия - фенспирид («Эреспал»)
Симптоматическая терапия
а) средства, применяемые при рините: 0,9% раствор натрия хлорида, сосудосуживающие капли показаны в первые 1-3 дня заболевания. У детей первого года жизни можно
применять фенилэфрин («Назол Бэби»), ксилометазолин, оксиметазалин. Детям старше 6
лет – назальные сосудосуживающие спреи («Фервекс-спрей», «ДляНос»). Системные деконгестанты («Фервекс для детей», «Терафлю») назначают с 12 лет. В раннем возрасте
нежелательно использование масляных капель (назол, пиносол). При рините с густым экссудатом показан спрей «Ринофлуимуцил» с ацетилцистеином. При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке используются топические антибактериальные средства:
изофра, полидекса, биопарокс.
б) средства, применяемые при кашле.
Противокашлевые средства - лекарственные препараты, подавляющие кашлевой
рефлекс. Показаниями к их применению коротким курсом (3-4 дня) является сухой раздражающий, мучительный кашель, нарушающий самочувствие ребенка. Ненаркотические
9
препараты центрального дейсвия: бутамират, декстрометорфан, паксиверин; периферического дейстивя: леводропропизин; комбинированные: «Стоптуссин», «Бронхолитин». Муколитики – перпараты, разжижающие мокроту (ацетилцистеин (АЦЦ), месна, карбоцистеин, пульмозим, бромгексин, амброксол). Применяются при влажном непродуктивном
кашле, их нельзя комбинировать с противокашлевыми средствам.
Отхаркивающие средства – препараты, усиливающие перистальтику бронхиол,
способствующие продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние, и ее эвакуацию (корень алтея, солодки, термопсиса, доктор Мом, Мукалтин).
Бронхолитики – см. «Бронхообструктивный синдром».
в) лечение гипертермии (см. «Гипертермический синдром»)
В терапии острых бронхитов важная роль отводится фитопрепаратам, которые
имеют весьма разнонаправленный эффект: противовоспалительнй (календула, липа, шалфей. хвощ), противовирусный (лук, чеснок), антисептический (зверобой, подорожник,
ромашка), жаропонижающий и потогонный (листья березы, малина, василек, мать-имачеха), антиаллергический (ромашка, солодка,череда), спазмолитический (багульник,
мята, чабрец, элеутерококк), иммуномодулирующий (лимонник, жень-шень, элеутерококк), биостимулирующий (брусника, ежевика, шиповник).