МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им..Н.И. Пирогова
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им..Н.И. Пирогова МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Акушерство Модуль № 1 Содержательный модуль № 2 Тема занятия Курс Факультет Аномалии развития плодного яйца. Многоплодная беременность. Аномалии положения плода 4 Медицинский 1 Винница - 2013 1. Актуальность темы Хотя аномалии плодного яйца, многоплодная беременность и аномалии положення плода встречаються в акушерстве не часто, они приводять к осложненному течению беременности и родов, невозможности самостоятельного родоразрешения, повышают частоту кесаревого сечения, материн скую и перинатальную смертность. Поэтому своевременная діагностика и выбор правильной тактики веденения беременности и родов у таких женщин являються актуальними вопросами современного акушерства а требуют тщательного изучения. Конкретные цели: - Научиться выставлять предварительный діагноз трофобластических болезней, много- и маловодия, многоплодной беременности, аномалий положення плода; - Планировать тактику ведения женщин с трофобластическими болезнями; - Планировать тактику ведения беременности и родов при много- и маловодии, многоплодной беременности и неправильних положеннях плода; - Планировать и оказывать акушер скую помощь при осложнениях, вызванных много- и маловодим, многоплодной беременностью и неправильними положеннями плода; - Выполнять и интерпретировать результаты акушерського исследования при аномаліях развития плодного яйца, многоплодной беременности и аномаліях положення плода; - Изучить методику исправления неправильних положений плода во время беременности. 2. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Полученные навыки Нормальная анатомия Строение и размеры женского таза Гистология Оплодотворение и развитие плодного яйца, строение плаценты Нормальная физиология Функции плаценты, физиологический состав и функции околоплодных вод Патологическая физиология Патофизиологические механизмы изменения функции при аномаліях развития внезародышевых элементов плодного яйца 3. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию 3.1. Перечень основних терминов, параметров, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение Трофобластические болезни Это патологические состояния трофобласта, к которым относят пузырный занок, деструирующий пузырный занок и 2 хорионэпителиому Многоводие Это патология беременности, при которой в амниотической полости накапливается избыточное количество вод – болем 2 л Маловодие Это патология беременности, при которой в амниотической полости количество вод составляет менше 0,5 л Многоплодная беременность Это состояние, при котором в полости матки одновременно развивается два и болем плодов Неправильное положение плода Это положение плода, при котором продольная ось плода не совпадает с продольной осью матки. К неправильным положенням относят косое и поперечное Запущеное поперечное положение плода Это неподвижность плода в матке при поперечном положении после отхождении околоплодных вод, выпадении ручки плода, вклинении плечика плода в полость малого таза. При этом плод, как правило, гибнет Передний асинклитизм Это расположение сагітального шва ближе к мысу, при этом в таз первой вступает передняя теменная кость Задний асинклитизм Это расположение сагітального шва ближе к лону, при этом в таз первуй вступает задняя теменная кость Разгибательные предлежания головки Относят переднеголовное, лобное и лицевое вставления головки Высокое прямое стояние стреловидного шва Это расположение сагітального шва в прямом раз мере плоскости входа в малый таз Низкое поперечное стояние стреловидного шва Это расположение сагітального шва в поперечном раз мере плоскости выхода из малого таза 3.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Определение понятия, этиология, трофобластических болезней. классификация, патогенез и клиника 2. Дифференциальная диагностика трофобластических болезней. 3. Осложнения при трофобластических болезнях. 4. Лечение трофобластических болезней. 5. Биологическая роль и состав околоплодных вод 3 6. Причины, классификация, клиника, осложнения во время беременности и в родах и их профилактика, лікування при багатоводді 7. Причины, клиника, осложнения во время беременности и в родах, лечение при маловодии 8. Частота, причины, клиника, осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде и их профілактика при многоплодной беременности, колизия близнецов 9. Показания к кесареву сече нию при многоплодной беременности. 10. Дифференциальная діагностика многоводия и многоплодия. 11. Принципы ведения беременности и родов при многоплодной беременности. 12. Определение понятия, причины, клиника неправильних положений плода 13. Осложнения во время беременности, в родах та в послеродовом периоде при неправильних положеннях плода. 14. Запущеное поперечное положение плода, осложнения, прогноз, тактика. 15. Профилактика неправильных положений плода и осложнений во время беременности и в родах при данной патологии 16. Показания, противопоказания, условия и техника акушерських поворотов, возможные осложнения. 17. Определение понятия, этиология, клиника, возможные осложнения во время беременности и в родах, тактика при асинклитическом вставлении головки плода 18. Причины, классификация, клиника, осложнения беременности и родов, показания к кесареввому сече нию при разгабательных вставлениях головки плода 19. Определение понятия, причины, клиника, особенности течения родов и тактика при высоком прямом и низком поперечном стоянии стріловидного шва 3.3. Практические вопросы к занятию 1. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование, оценить размеры и консистенцію матки при трофобластических болезнях 2. Составить план обследования, провести тест на определение хорионического гонадотропина в моче и его особенностей у больных трофобластическими болезнями. 3. Составить план лечения и дальнейшего наблюдения женщин, перенесших трофобластические болезни (пузырный занос, деструирующий пузырный занос) 4. Составить план лечения хорионэпителиому и дальнейшего наблюдения женщин, перенесших 5. Провести дифференциальную діагностику трофобластических болезней 6. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование при многоводии и маловодии 7. Составить план обследования при много- и маловодии 4 8. Составить план ведения родов при много- и маловодии, уметь профилактировать основне осложнеиия в родах и послеродовом периоде. 9. Провести наружное акушерское исследование при многоплодной беременности, определить срок беременности и дату родов, состояние плодов. 10. Составить план ведения беременности и родов при иногоплодии, определить показания к кесареву сечению 11. Провести наружное акушерское исследование при неправильних положеннях плода,определить положение, позицію, вид позиции, найти место наилучшего выслушивания сердцебиения плода 12. Уметь провести и показать на фантоме наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому 13. Знать методику и показать на фантоме наружно-внутренний поворот плода на ножку 14. Составить тактику ведения беременности и родов, определить показания к кесареву сечению при неправильном положении плода 15. Уметь диагностировать и составить тактику при запущенном поперечном положении плода 16. Уметь определить с помощью наружного и внутреннего акушерського исследования передний и задний асинклитизм, разные варианты разгибательного вставления головки,высокое прямое и низкое поперечное стояние сагітального шва 17. Показать на фантоме особенности биомеханизма родов при асинклитизме, разгибательных вставлениях головки, высоком прямом и низком поперечном стоянии сагитального шва 18. Определить тактику ведения родов и показания к кесареву сечению у женщин с асинклитическим вставленим головки, разгибательными вставлениями головки, высоком прямом и низком попереченом стоинии сагітального шва Содержание темы Хотя аномалии плодного яйца, многоплодная беременность и аномалии положення плода встречаються в акушерстве не часто, они приводять к осложненному течению беременности и родов, невозможности самостоятельного родоразрешения, повышают частоту кесаревого сечения, материн скую и перинатальную смертность. Поэтому своевременная діагностика и выбор правильной тактики веденения беременности и родов у таких женщин являються актуальними вопросами современного акушерства а требуют тщательного изучения. Аномалии пуповины. Изменения длины пуповины. В норме длина пуповины составляет 50-60 см. Если длина більше, то когут наблюдаться обвития пуповиной вокруг шеи и туловища плода, что может приводить к таким осложнениям беременности и родов, как внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного, выпадение пуповины при отхождении околоплодных вод. Укорочение пуповины бывает абсолютным, корда ее длина составляет менее 40 см, и относительным (длина пуповины обычная, но наблюдаются олбвития пуповиной вокруг шеи и туловища плода). Натягивание короткой пуповины может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Узлы пуповины. Различают истинные узлы, которые образуются в результате чрезмерной подвижности эмбриона и плода, и ложные, представляющие собой ограниченные утолщения на 5 пупочной канатике следствие варикозного расширения участка пупочной вены или скопления вартонового студня. Ложные узлы пуповины, как правило, не приводять к каким-либо осложнениям беременности и родов, хотя в отдельных случаях такая пуповина может разорваться во время родов, приводя к гибели плода. Истинные узлы пуповины во время беременности и родов когут затягиваться, что приводит к внутриутробной гипоксии и гибели плода. Аномалии прикрепления пуповины. Нормальным считается центральное прикрепление пуповины, хотя оно также может быть боковими даже краевым. В таком случае сосуды пуповины проходять по краю плаценты и при разрыве оболочек во время родов также когут разрываться, что приводит к возникновению кровотечения и гибели плода. Аномалии развития плаценты. Изменение величины и массы плаценты. В конце беременгости соотношение массы плода и плаценты составляет 5,5:1. При отечной форме гемолитической болезни, многоводии, сифилисе размеры и маса плаценты когут бать значительно большими, чем в норме. Иногда образуется так нызваемая пленчатая плацента (placenta membranacea), тога площадь плаценты значительно більше, чем в норме. Причиной могут быть перенесенные в ранник сроки беременности воспалительные процессы эндометрия, тривмирование слизистой оболочки матки во время абортов, выскабливаний, рубцы на матки и т.д. Изменение формы плаценты. В норме плацента имеет округлую или овальную форму. Иногда она становится продолговатой, подковообразной, бочкообразной, состоит из двух и болем частей, соединенных между собой сосудами (placenta bipartiata або multilobata). Часто встречается плацента с добавочными дольками – placenta succenturiata. Эти дольки могут задерживаться в матке после рождения плаценты, быть причиной кровотечения в последовом и послеродовом периодах или приводить к развитию гнойно-септических осложнений. Поэтому при осмотре плаценты после ее рождения, необходимо обращать внимание на обрыв сосудов на оболочках на некотором расстоянии от края плаценты. В случае выявления обрва сосудов проводят ручную ревизию полости матки с целью удаления добавочной дольки. Аномалии развития хориона. К аномаліям развития хоріона относят так называемые трофобластические болезни. К ним относят пузырный занок, деструирующий пузырный занок и хорионэпителиому, которые рассматривают как последовательные стадии единого патологического процесса перерождения эпителия хоріона. Некоторые авторы к начальным формам трофобластических болезней относят синтициальный ендометрит (синтициому) Пузырный занос (mola hydatidosa) – это заболевание плодного яйца, при котором наблюдается гидропическое перерождения ворсин хориона. Частота патологи составляет 0,5-0,7% от общего числа беременностей. Развитие его связывают с неразборчивой пролиферацией эпителия хоріона с изменением формы клеток, их распределения и образованием вакуолей, сопровождающееся исчезновением элементов стромы, замещением их отечной студенистой массой. Таким образом плодное яйцо преобразуется в гронообразный конгломерат, где каждый пузирем является измененной ворсинкой хоріона. Причина развития трофобластических болезней не установлена. Допускаются в качестве этиологичческих факторов нейроэндокринные нарушения, неполноценность яйцеклетки, инфекционная теория. Хорион может полностью перерождаться в пузырный занос или чатично. Пузырный занок может бать непролиферирующим и пролиферирующим с проростанием в стенку матки (пенетрирующий или деструирующий пузырный занос). Клиника пузырного заноса: - Признаки беременности (аменорея, влагалища и т.д.), увеличение матки, ціаноз слизистой оболочки 6 - Периодические кровотечения (с кровью выходят пузырьки), - Отсутствие боли при кровотечении, кровь не сворачивается, - Интоксикация, рвота, отеки ног, белок в моче, - Внутриутробная гибель плода, - Образование двусторонних лютеиновых кист яичников больших размеров. Диагностика пузырного заноса - Несоответствие размеров матки сроку беременности (матки больше, чем должна бать в данном сроке беременности), - Тестообразная консистенция матки, - флюктуация матки при пальпации, - части плода при пальпации не определяются, сердцебиение не выслушивается, - наличие більшого количества хорионического гонадотропина в крови и моче женщины, положительные пробы на определение хорионгонадотропина в моче после ее кипячения (гормон термостабильный) и разведения, - УЗИ диагностика (картина «снежной бури»). Беременность при пузырном заносе часто осложняется гестозами. Чаще патология возникает у повторнобеременных и лиц старшого возраста. Признаки деструюирующего пузырного заноса: боль в животе, болезненность при пальпации определенного участка матки, где возможна перфорація, признаки внутрибрюшного кровотечения, изредка асцит. Лечение состоит в удаление пузырного заноса (лучше пальцевое, вакуум-аспирация содержимого полости матки, болем опаско – выскабливание полости матки) с послідующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде назначают утеротоники, через 2-3 дня проводять УЗИ и в случае необходимости повторное выскабливание полости матки. Удаление пузырного заноса проводять очень осторожно, учитывая то, что стенки матки тестообразные, можно легко их травмировать. При деструирующем пузырном заносе проводять удаление матки. Лютеиновые кисты, сопровождающие пузырный занок, не удаляют, они самостоятельно исчезают после излечения основного заболевания. Учитывая опасность перерождения заноса в хорионэпителиому за женщиной наблюдают на протяжении 2-х лет. На протяжении первого года исследуют уровень хорионгонадотропина в моче ежемесячно, затем раз в 3-4 месяца. Количество гормона должно уменшаться, разведение мочи, в котором проба будет позитивна также долино уменшаться. Если реакція на наличие гормона в моче була негативной, а затем стала позитивной, больную не обходимо обследовать, чтобы исключить развитие хорионэпителиомы. Хорионэпителиома. Это одна из самих злокачественных опухолей. Она развивается из эпителия хоріона, потому ее возникновению должна предшествовать беременность. Существуют две теории возникновения опухоли – теория патологи плодного яйца и теорія изменения в материнском обранизме. Чаще развитию хорионэпителиомы предшествует пузырный занок, реже выкидыши, искусственные аборты, роды, внематочная беременность. 7 От последней беременности до развития опухоли может пройти от нескольких месяцев до десятков лет. Опухоль имеет мягкую консистенцію, темно-багровый цвет, в ней отсутствуют сосуды. Развивается хорионэпителиома чаще в виде узла на участе одного из трубних улов, реже в других местах матки. Метастазирует гематогенным путем. Клиника: - Ациклические рецидивирующие маточне кровотечения и кровотечения из мест метастазов во влагалище - Кровотечения не останавливаются после выскабливания полости матки, возникают и усиливаются при малейшей травматизации (гинекологический осмотр) - Интоксикация - Анемизация женщины - Серозно-кровянистые бели, чередующиеся с кровотечениями - Болевой синдром редко - Белок в моче, ускорение СОЭ - Появление метастазов в легкие, центральную нервую систему, влагалище - При поражении легкиъ – кашель с кровянистой мокротой,одышка, боль в груди Диагностика: - Клиника - Матка звеличена, мягкой консистенции - Наличие двусторонних лютеиновых кист - Появление в большом количестве термостабільного хорионического гонадотропина в крови и моче женщины - Гистологическое исследование соскоба из полости матки - УЗИ органов малого таза - Гистеросальпингография - Рентгенологическое исследование органов грудной полости Лечение. Применяют химиотерапию (антагоніст фолиевой кислоты – метотрексат и алкилованные соединения – нитромин, антиметаболіт пуринового обмела – 6-меркаптопурин, противоопухолевые антибіотики – актиноміцин Д и хризомалин). Хирургический метод состоит в удалении матки с придатками и верхней третью влагалища. Наблюдение после лечения долино продовжаться не менее 2-х лет, включать в себя осмотр, гинекологическое исследование, исследование уровня хорионического гонадотропина в моче, рентгеноскопию легких. Дифференциальную диагностику трофобластических болезней проводять с маточной беременостью, абортом, плацентарным полипом, миомой матки, дисфункциональными маточними кровотечениями, внематочной беременностью, эндометриозом. 8 Аномалии развития и заболевания амниона. Установлено, что околоплодные воды являються продуктом жизнедеятельности плода и секреции амниома, почти на 70% состоят из первородной мочи. Околоплодные воды выполняют следующие фукции: - Амортизационная - Способствуют свободному росту плода в матке - Обеспечивают гомеостаз плода - Фосфолипиды околоплодных вод принимают участие в формировании сурфактанту - Принимают участие в метаболизме гормонов плаценты - Защищают плод от инфекционных поражений, накапливая иммуноглобулины, лізоцим, комплемент. В конце беременности количество околоплодных вод в матке составляет 0,5-1,5 л. Если их количество превышает 1,5-2 и более литров, говорять о многоводии (polyhydramnion), если меньше 0,5 л – маловодии (olygohydramnion). Многоводие. Встречается в 0,5-1,5% к количеству родов. Причины развития многоводия: - Пороки развития плода - Заболевания матери (сахарный диабет, нефрит, сифилис, инфекционные заболевания) - Иммунологическая несовместимость организма матери и плода - Многоплодная беременность - Аномалия секреции эпителия хориона. Многоводие встречается в двуъ формах: острое и хроническое. Острое многоводне развиваетс очень быстро, вызывает у беременной одышку, чувство распирания в животе, сердцебиение, недомагання, отеки, асцит. Хроническое многоводне развиваетс постепенно, потому організм постепенно приспосабливается к повышенному накоплению амниотической жидкости и клиника не столь выражена. Диагностика многоводне базируется на выявлении следующих симптомов: - Несоответствие размеров матки сроку беременности (больше) - Матка напряжена, чувство распирания живота - Мелкие части плода пальпируются плохо - Сердечные тоны плода приглушены - Симптом флуктуации - Неустойчивое положение плода - Вагинально: шейка матки укорочена, плодный пузир напряжен - УЗИ Многоводие во время беременности и в родах осложняется: 9 - Гестозы беременных - Преждевременные роды - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - Неправильные положения плода - Разгибательные вставления головки плода - Слабость родовой деятельности - Преждевременное отхождение околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины - эмболия околоплодными водами - Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного - Гипотоническое и атоническое кровотечение - Субинволюция матки в послеродовом периоде Дифференциальную диагностику многоводия проводять с многоплодной беременностью, крупным плодом. При выявлении многоводия беременную не обходимо госпитализировать. При остром многоводии проводять амниотомию и родоразрешение, в том числе и преждевременое. Амниотомию проводять акуратно, воды выпускают очень медленно через пункционную иглу или под контролем пальца, предотвращают выпадение мелких частей плода и пуповины. При хроническом многоводии беременность пролонгируют до срочных родов, при инфекционном генезе заболевания проводять антибактериальную и противовирусную терапию, назначают препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, системную энзимотерапию.Роды ведут консервативно, проводять амниотомию (делают високий надрыв плодного пузиря, воды выпускают медленно через пункционную иглу или под контролем пальца), профилактику и лечение слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, гипотоничческого кровотечения. При неправильном положении плода проводять кесарево сечение. Маловодие. Встречается редко. Причиной считают недостаточное развитие и снижение секреторной функции эпителия амниона. Маловодие часто встречается при переношенной беременности. Маловодие также наблюдается при отхождении околоплодных вод во время беременности. Околоплодных вод в матке мало, плодные оболочки расположены близько к поверхности плода, вследствие чего нет русловий для нормального его развития, возникают срощения между плодом и оболочками, которые при движениях плода могут вытягиваться в тяжи, образуя амниотические перетяжки (тяжи Симонарта). Эти тяжи могут приводить к ампутации конечностей плода и других травм. Ребенок часто родается с искривленным позвоночником, косолапостью и другими пороками. Диагностика базируется на выявлении во время осмотра уменьшенных размеров матки, плод малоподвижен, небольших размеров, помогает УЗИ. Этиотропного лечения маловодия не существует. Роды при маловодии затяжне, схватки болезненные и малоэффективные, родовая деятельность дискоординированная, плодный пузир плоский, разрывается с опозданием, часто внутриутробная гипокия плода. Для ускорения родов рекомендовано проводить раннюю амниотомию. 10 Многоплодная беременность. Многоплодной называют беременность, при которой в полости матки одновременно розвиваються два и болем плодов. Частота – 0,7-1,6%. Причины многоплодной беременности: - Наследственность - Стимуляция овуляции гормональными препаратами - Прием гормональных препаратов с целью контрацепции или для регуляции овариоменструального цикла - Оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле - Оплодотворение яйцеклеток, одновременно созревших в разных фолликулах - Оплодотворение яйцеклеток, имеющих два и более ядер - Возраст женщины (до 18 и после 30 лет). Близнецов, которые розвились из двух и более яйцеклетов, называют двух- или многояйцевыми, из одной яйцеклетки - однояйцевыми. Однояйцевые двойняшки имеют совместную децидуальную и хориальную оболочки и собственную амниотическую оболочку (монохориальная биамниотичная двойня). Хотя бывают случаи, когда близнецы розвиваються в одном амнионе (монохориальная моноамниотическая двойня), что часто осложняется срощением плодов (сиамские близнецы). Оболочки в перегородке между плодными пузирями складываются так: амнион-амнион. Близнецы всегда однополые. Двуяйцевые близнецы имеет каждый собственную амниотическую и хориальную оболочку (биамнионическая бихориальная двойня), собственную плаценту. Таким образом, перегородка между плодными пузирями состоит из 4-х оболочек: амнион-хорион-хорион-амнион. Капсулярная оболочка может бать общей и отдельной для каждого плода. Близнецы могут быть одно- и разнополыми. Беременные с двойней часто жалуються на утомляемость, одышку, сердцебиение, запоры. Часто беременность осложняется анемией, гестозами, многоводием, невынашиванием беременности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, неправильным положением одного или обох плодов, внутриутробной гипоксией, гибелью одного из плодов. Возможно развитие так называемого синдрома обкрадывания (синдром фето-фетальной трансфузии), когда один плод кровоснабжается за счет другого (плод-реципиент), вплоть до гибели другого плода (плод-донор), который может мумифицироваться и превращаться в «бумажный» плод (если гибель произошла в ранние сроки беременности). Тактику ведения беременности при гибели одного из плодов определяют в зависимости от того, двійня бихориальная (беременность пролонгируют) или монохориальная (беременность прерывают). Диагностика многоплодной беременности базируется на следующих признаках: - Определение трех и более крупних частей плода в матке (головок и тазовых концов) - Прослушивание двух и более сердцебиений плода в разной частотой (раз ница на 10 и болем ударов) с наличием глухого участка между местами выслушивания - Небольшие размеры предлежащей части при значительном объеме матки и высоком стоянии ее дна - Большая прибавка массы тела беременной без святи с отеками и перееданием 11 - Несоответствие матки сроку беременности (больше) - Может пальпироваться углубление в дне матки или по передней стенке, как граница между двумя плодами - Часто многоводие - УЗИ Многоплодную беременность не обходимо дифференцировать с многоводием и крупным плодом. Течение родов при многоплодии может бать нормальным, хотя нередко наблюдаются следующие осложнения: - Преждевременные роды - Несвоевременное излитие околоплодных вод, позний разрыв плодных оболочек второго плода - Аномалии родовой деятельности (слабость) - Затяжные роды - Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого - Самоповоротиі неправильное положение второго плода в матке после рождения первого - Коллизия (сцепление) близнецов при одновременном вхождении в таз обоих плодов - Внутриутробная гипоксия, асфиксия новорожденных, мертворожденне - Гипо- и атонические кровотечения - Субинволюция матки в послеродовом периоде Ведение родов может бать консервативныи или оперативным (кесарево сечение). В родах следят за развитием родовой деятельности, проводят профілактику и лечение аномалий родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плодов. После рождения первого плода наружными методами проводять определение положення и выслушивают сердцебиение второго плода. Перевязывают не только плодовый, но и материнський конец пуповины. При правильном положении плода проводять амниотомию и консервативное родоразрешение. При неправильном положении второго плода проводять натужно-внутренний поворот плода на ножку или кесарево сечение, если поворот безуспешен. В последовом периоде проводять профилактику гипотонического кровотечения. В послеродовом периоде назначают утеротоники. Близнецы часто рождаются недоношенными с малой массой тела, потому требуют усиленного внимания неонатологов. Хотя возможно, что один плод будет иметь значительно большую массу (плод-реципиент), чем другой (плод-донор). Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности: - Тазовое предлежаниепервого плода при двойне - Неправильное положение первого плода - Наличие тройни и большего количества плодов 12 - Неготовность родових путей после 38 недель беременности и внутриутробное страдание плодов - Многоплодная беременность вследствие ЭКО Неправильные положения плода. К неправильным положенням плода относят поперечное и косое положення. Поперечным называется положение, при котором продольная ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, косым – корда образуется острый угол. Частота неправильных положений плода составляет 0,5-0,75% всех родов. Неправильные положения плода обращают внимание с 35-й недели беременности, поскольку с этого срока плод фиксирован в матке и такое положение сохраняется до родов. Позиция плода при неправильных положениях определяется по головке: головка слева – 1 позиция, головка справа – 11 позиция, вид – по спинке: спинка обернута к передней стенке матки – передний вид, к задней – задний. Имеет значение расположение спинки плода по отношению к дну матки или входу в малый таз: если спинка плода обернута книзу - это situs dorso-inferior, кверху - situs dorso-superior. В первом случае операція натужно-внутреннего поворота выполняется сложнее. Предлежащая часть при направильных положеннях плода отсутствует. Причины неправильных положений плода – условия, которые способствуют повышенной подвижности плода в матке или делают невозможным продольное положение плода: - Многоводне - Многоплодие - Вялсть мышц передней брюшной стенки - Узкий таз - Предлежание плаценты - Опухоли и амниотические тяжи в нижних отделах матки - Аномалии развития матки - Недоношенность Диагностика неправильных положений плода: - Матка имеет поперечно-овальную форму - Дно матки рас положено ниже, чем долино быть в данном сроке беременности - При наружной акушер ской пальпации в бокових отделах матки пальпируются крупне части плода (головка, тазовый конец), предлежащая часть отсутствует - Сердцебиение плода лучше прослушивается на уровне пупка - УЗИ В родах после отхождения околоплодных вод при влагалищном исследовании пальпируется бок плода, плечико, лопатка, ручка, спинка Течение беременности. Беременность, как правило, протекает без особенных ослонений, хотя чаще происходят преждевременные роды, которые начинаються преждевременным излитием околоплодных вод с выпадением мелких частей плода и пуповины. Косое положение плода с началом родовой деятельности может справиться в правильное. 13 Течение родов имеет ряд серьезных осложнений: - Преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения и разделение околоплодных вод на передние и задник (отсутствует предлежащая часть) - При излитии вод может выпать мелкая часть плода или пуповина - Запущеное поперечное положение плода - Разрыв матки, шок, смерть женщины - Внутриутробная гипоксия и гибель плода - Инфицирование плода при выпадении мелких частей и пуповины Редко роды при поперечном положении заканчиваются самостоятельно в результате самоповорота (eversio spontanea), самоизгиба (evalutia foetus spontanea) или рождения плода двойным туловищем (partus conduplicatio corpora). Такой результат возможен при глибоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде. Ведение беременности состоит в своевременном выявлении неправильних положений плода. В сроке беременности 30 недель можно назначить коррегирующую гімнастику. Раньше, если гімнастика не давала эффекта, в сроке беременности 33-34 недели проводили наружный профилактический поворот плода по Б.А. Архангельскому. В современных условиях, учитывая возможные осложнения, данный поворот не проводять. При сохранении неправильного положення беременую госпитализируют за две недели до родов. Ведение родов. Роди доношенным плодом при поперечном положении не могут завершиться самостоятельно, роды ведут путем кесарева сечения в плановом порядке или с возникновением спонтанной родовой деятельности. После отхождения околоплодных вод может возникнуть такое осложнение, как запущенное поперечное положение плода. При этом после отхождения вод происходит выпадение ручки плода, с каждой схваткой плечико вкалачивается в таз, плод становится неподвижным. Постепенно почти весь плод переходит в нижний сегмент матки, который перерастягивается, истончается, возникает угроза и разрыв матки. Плод при этом гибнет. Тактика при запущенном поперечном положении плода состоит в неотложном выключении родовой деятельности (наркоз), выполнении плодоразрушающей операции – декапитации на мертвом плоде. Если плод жив, выполняют кесарево сечение. Акушерский поворот (versus obstetrica) – операция, при которой неудачное (неправильное) положение плода переводят в другое – всегда в продольное положение плода. Варианты операции: 1) Наружный поворот 2) Наружно-внутренний (комбинированный поворот): - При полном раскрытии шейки матки (классический) - При неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстон-Гиксу) – не выполняется. Наружный профилактический поворот плода по Архангельскому. Показания к операции: неправильное положение плода, тазовое предлежание. Операцию проводять в сроке 33-35 недель беременности. 14 Условия: - подвижность плода в матке - Целый плодный пузырь - Нормальные размеры таза - Нормальные размеры головки плода - Удовлетворительное состояние женщины и плода - Отсутствие отягещенного акушерського анамнеза - Правильное определение позиции плода Противопоказания: - узкий таз - Недостаточная подвижность плода в матке - Многоводне, многоплодие - Кровотечения во время беременности - Угроза преждевременных родов - Внутриутробное страдание плода Осложнения: - преждевременные роды - Преждевременная от слойка нормально расположенной плаценты - Внутриутробная гипоксия плода Технка операции. Женщина опорожняет мочевой пузир и прямую кишку. Врач садится справа от женщины лицом к ее лицу, одну руку кладет на головку плода, другую – на тазовый конец. Придерживаясь тройного правила, проводять поворот таким образом, что ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка – в сторону головки, а головка должна бать прижата к грудной клетке плода. Поворот считается завершенням, когда голова местилась ко входу в малый таз. В процес се поворота и после него обязетельно выслушивают сердцебиение плода и оценивают тонус матки. Для фиксации плода в правильном положении с обох сторон матки кладут валики из пеленок и прибинтовывают простынями. Возникновение каких-либо ослонений требует прекращения операции. Классический натужно-внутренний поворот плода на ножку. Показания: неправильное положение второго плода при двойне после рождения первого плода. Условия: - подвижность плода в матке - Полное раскрытие маточного зева - Плодный пузир цел или воды только отошли - Клиническое соответствие размеров таза и плода - Живой плод Противопоказания: - угроза или разрыв матки - Запущеное поперечное положение плода 15 - Мертвый плод Операция выполняется под общим наркозом. Моменты операции: 1) Вибор и введение руки в матку 2) Отыскание и захват ножки плода 3) Собственно поворот Первый момент. Акушер вводит в матку ту руку, которая соответствует позиции (левую при первуй, правую при второй позиции). Если плодный пузир цел, его предварительно вскрывают. Вторую луку врач кладет на дном матки. Второй момент. Отыскивают ножку плода, двигаясь вдоль бока плода до ягодиц, бедра и голени. Захватывают ножку в зависимости от вида позиции: при переднем лучше захватить заднюю (что лежит ниже) ножку, при заднем – переднюю (что лежит више). Ножка захватывается двумя пальцами или всей рукой за голень. Захватывая ножку плода, не обходимо отличить ее от ручки: на ножке есть пяточная кость, короткие пальчики, нет більшого угла между большим пальцем стопы и другими пальчиками, колено имеет надколенник. Третий момент – собственно поворот проводят вне схватки. Наружной рукой отодвигают головку плода ко дну матки, внутренняя рука низводит ножку во влагалище и выводит ее из половой щели. Поворот считают завершенням, когда ножку плода выведено из половой щели до колена, а головка находится в дне матки. Сразу после опончания операции приступают к экстракции плода за тазовый конец. Разгибательные предлежания плода. Правильным считают согнутое (затылочное) предлежание плода, когда проводной точкой является малый родичок. Разгибательные предлежания считаются неправильними. К ним относят: 1) Переднеголовное (1 степень разгибания головки) 2) Лобное (2 степень) 3) Лицевое (3 степень разгибания). Они составляют 0,5-1% всех случав родов. Причины: - Снижение тонуса и некоординированные сокращения мышц матки - узкий таз - снижение тонуса мышц передней брюшной стенки и тазового дна - Маленькие или слишком большие размеры плода - Опухоль щитовидной железы плода - Тугоподвиность в атланто-затылочном суставеі плода - Многоводне - Мертвый плод. 16 Диагностика разгибательных предлежаний головки плода базируется на даннях влагалищного исследования в родах. При переднеголовном предлежании одновременно пальпируется большой и малый родичок, лежащие на одном уровне, сагиталный шов находится в поперечном раз мере плоскости входа в малый таз. При лобном предлежании во время влагалищного осмотра пальпируется лоб лобным швом, передний угол більшого родичка, корень носа и надбровные дуги. При лицевом предлежании при наружном акушерском исследовании пальпируют углубление между спинкой и головкой плода с одной стороны, с другой – підбородок, сердцебиение лучше прослушивается со стороны грудной клетки, вагинально определяют підбородок, нос, надбровные дуги, верх глазной ямки. Важно, что вид при лицевом предлежании определяют по підбородку, а не по спинке плода: если підбородок повернут кпереди – передний, кзади – задний вид. Лицевое предлежание не обходимо дифференцировать с ягодичным. При лицевом предлежании пальпируются вишеперечисленные ориентиры, при ягодичном – копчик, крестец, седалищные бугри, наружные половые органы у мальчиков, ножки в случае сметанного ягодичного предлежания. Помогает в постановке диагноза УЗИ. Особенности биомеханизма родов. Роды при разгибательных предлежаниях проходять в заднем виде. При переднеголовном предлежанмм в первом моменте биомеханизма происходит не сгибание, а разгибание головки 1-й степени. Сагитальный шов вставляется в поперечном раз мере плоскости входа в малый таз, проводная точка – большой родичок, головка прорезывается по діаметру прямого раз мера (12 см, окружность 35 см). Во втором моменте биомеханизма родов по мере опускання головка поворачивается затилком к крестцу. Третий момент – сгибание головки вокруг точки фиксации – области переносицы – вокруг нижнего края симфиза, рождаются теменные горбы, и вокруг второй точки фиксации – затылочного бугра – происходит разгибание головки и ее рождение. Четвертый момент происходит без особенной. При прееднеголовном предлежании головки родовая опухоль расположена в области большого родичка (башенная головка). Учитывая то, что головка проходит все плоскости малого таза по діаметру прямого раз мера, роды затяжне, осложняются повышенным травматизмом матери и плода, клинически узким тазом. При небольших размерах плода и достаточных раз мерах таза роды заканчиваются самостоятельно, при возникновении клинического несоответствия решают вопрос о кесаревом сечении. При лобном предлежании в первом моменте биомеханизма родов происходит разгибание головки 2-й степени, головка вставляется лобным швом в поперечном раз мере плоскости входа в малый таз, проводной точкой является середина лобного шва, головка проходит все плоскости малого таза по диаметру большого косого размера (13 см, окружность 42 см). Учитывая возникновение клинического несоответствия, роды на этом моменте заканчиваются, их завершают путем операции кесарева сечения. Самостоятельные роды возможны только в случае глибоко недоношеного плода и больших размеров таза женщины. Особенностью второго момента есть поворот головки затилком назад (задний вид). В третьем моменте вначале происходит сгибание головки вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти под. лобковой дугой до образования второй точки фиксации – затылочного бугра о верхушку копчика. Головка разгибается и рождается. Четвертый момент – без особенностей. При лицевом предлежании головки в первом моменте происходит разгибание 3-й степени. Головка вставляется лицевой линей у косой раз мер плоскости входа в малый таз, проводная точка – подбородок, головка прорезывается по диаметру вертикального раз мера (9,5 см, окружность 32 см). Внутренний поворот головка может совершать подбородком кпереди – образуется передний вид, или кзади – задний вид.При заднем виде самостоятельные роды невозможны. Третий момент 17 биомеханизма характеризуется сгибанием головки после фиксации подъязычной костью о лонную дугу, происходит рождение головки. Четвертый момент – без особенностей. Таким образом, роды при разгибательных предлежаниях головки длительные, осложняются аномалиями родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, возникновением клинически узкого таза, родовым травматизмом со стороны матери и плода, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовыми воспалительными заболеваниями. Лобное вставление головки, а также задний вид (по подбородку) лицевого предлежания головки плода является показаним к кесареву сече нию. Асинклитические вставления головки плода. При нормальных родах головка плода вставляется в плоскость входа в малый таз таким образом, что сагитальный шов раположен на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса – синклитическое вставление головки. Если сагитальный шов расположен ближе к мысу или лонному симфізу, такое вставление называют асинклитическим. Различают передний асинклитизм (асинклитизм Негеле) – сагитальный шов расположен ближе к мысу, при этом первой в малый таз опускается передняя теменная кость – переднетеменное вставление головки; и задний (асинклитизм Лицмана) – сагитальный шов расположен ближе к симфізу, в таз первуй вступает задняя теменная кость – заднетеменное вставление. Выраженные степени асинклитического вставления головки стают причиной клинического несоответствия и приводять к завершению родов путем кесарева сечения. Причиной асинклитического вставления головки являються: анатомически узкий таз (общеравномерносуженный, чаще – плоские тазы), в’яла передняя брюшная стенка, прилежание ручки к головке плода Диагностика данного вставления головки плода происходит при влагалищном исследовании в родах, желательно после отхождения околоплодных вод – отмечают отклонение сагітального шва от срединного положення. Течение родов при переднем асинклитизме более благоприятное, чем при заднем. При этом головка длительное время находится в плоскости входа в малый таз, затем под. влиянием родовой деятельности передняя теменная кость постепенно глубже опускается в малый таз, и после этого опускается задняя теменная кость. При выраженном асинклитизме головка значительно изменяет конфигурацию, приобретая косую форму с явлениями вдавления в костях черепа. Различают три степени заднего асинклитизма: 1 – заднетеменное наклонение (сагитальный шов проходит на 1-1,5 см от поперечного раз мера плоскости входа в малый таз), 2 – заднетеменное вставление (сагитальный шов проходит сразу за верхним краем лобковой кости), 3 степень – заднеушное вставление – сагитальный шов стоит више лобкового симфиза, при этом при влагалищном исследовании можно прощупать заднее ушко плода. Течение родов при заднем асинклитизме является болем неблагоприятным, часто осложняется формированием клинически узкого таза, роды затяжне, сопровождаются повышенным травматизмом со стороны матери и плода, аномалиями родовой деятельности, внутриутробной гипоксией плода. 2 и 3 степень заднего асинклитизма являються показаниями к кесареву сечению. Высокое прямое стояние сагитального шва. При нормальном течении родов головка вставляется в плоскость входа в малый таз в поперечном или косом раз мер. Состояние, когда головка плода входит в малый таз сагитальным швом соответственно прямому раз меру плоскости входа в малый таз (истинная кон’югата) называют високим прямым стоянцем сагітального шва. Частота 0,9-1,2%. Причинами является узкий таз (поперечно суженный), изменение формы головки (поперечный размер больший малого косого), снижение тонуса матки и передней брюшной стенки. Диагноз устанавливают при наружном исследовании: обращает внимание маленькие размеры головки (поскольку пальпируется в поперечном раз мере), прощупывается затылок млм подбородок над лоном, при влагалищном исследовании определяют сагитальный шов в прямом 18 раз мере плоскости входа в малый таз, малый родичок обращен вперед (передний вид) или назад (задний вид), крестцовая впадина не заполнена головкой. Особенностью биомеханизма родов при высоком прямом стоянии головки есть усиленное сгибание головки, отсутствие внутренней ротации – головка опускается в прямом раз мере до тазового дна. Во время родов возможны следующие осложнения: аномалии родовой деятельности, длительное стояние головки в одной плоскоси, как следствие – родовой травматизм со стороны матери и плода, образование свищей в будущем, роды затягиваются, возникает внутриутробная гипоксия плода. При заднем виде високого прямого стояния сагітального шва самостоятельные роды невозможны при доношенной беременности, потому проводят кесарево сечение или плодоразрушающую операцію на мертвом плоде. Низкое поперечное стояние сагитального шва. Это такое отклонение от нормального биомеханизма родов, при котором не происходит внутренней ротации в полости малого таза, ы сагитальный шов оказывается в поперечном размере плоскости выхода из малого таза. Различают среднее поперечное стояние сагітального шва – шов расположен в поперечном размере полости малого таза, и низкое поперечное стояние – сагитальный шов находится в поперечном раз мере плоскости выхода малого таза. Такое отклонение наиболее часто встречается при простом плоском тазе. Ротация головки при этом происходит на тазовом дне. Ведение родов – выжидательное. Под влиянием родовой деятельности сагитальный шов переходит в прямой размер плоскости выхода, и головка рождается, как обачно. Возможные осложнения – сжатие м’яких тканей и развитие свищей в послеродовом периоде, восходящая инфекция, гипоксия плода. При возникновении акушерських ослонений тактику ведения родов пересматривают – накладывают акушерские щипці или проводять краниотомию на мертвом плоде. Материалы к самоконтролю (прилагаются) 7. Рекомендуемая литература 1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – Київ.- «Здоров’я”, 2000 р. 2. Жученко П.Г., Тарасюк В.І. Акушерство. – Київ. – «Здоров’я”, 1995 р. 3. Григорова Т.М. Трофобластическая болезнь. – Москва. – Медицина. – 1985 г. 4. Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. Акушерство і гінекологія (підручник для сімейних лікарів), том 1, 2. – Київ. – 2005 р. 5. Айламазян З.К. Акушерство. – Санкт-Петербург. – 1998 г. Методическую разработку составила ас. к.м.н. Полторак А.В. 19 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Основными диагностическими перечисленные, кроме? признаками пузырного заноса являються все *А. Развитие почечной недостаточности В. Маточное кровотечение с пузырьками С. Несоответствие размеров матки сроку беременности Д. Части плода не определяются, сердцебиение не прослушивается Е. Позитивные пробы на определение хорионического гонадотропина с разведением и кипячением мочи 2. Размеры матки при пузырном заносе: А. Соответствуют сроку беременности В. Меньше срока беременности *С. Больше срока беременности 3. К трофобластическим болезням относят все перечисленные, кроме: А. Пузырный занос В. Деструирующий пузырный занос С. Хорионэпителиома *Д. Аденокарцинома 4. Осложнениями пузырного заноса есть се перечисленные, кроме: А. Кровотечение В. Проростание стенки матки и внутреннее кровотечение С. Образование лютеиновых кист Д. Перерождение в хорионэпителиому *Е. Сепсис 5. Уровень хорионического гонадотропина при пузырном заносе: 20 *А. Значительно превышает уровень соответствующего срока беременности В. Соответствует сроку беременности С. Меньше соотвествующего срока беременности 6. При деструирующем пузырном заносе проводят: *А. Удаление матки В. Выскабливание полости матки С. Вакуум-аспирацию содержимого полости матки 7. Назовите виды многоводия? *А. Острое и хроническое В. Острое и подострое С. Подострое и хроническое Д. Обострение и ремиссия 8.Назовите клинические признаки острого многоводия, кроме? А. Одышка В. Чувство распирания живота С. Тошнота, рвота *Д. Повышение артеріального давления 7. Какие осложнения не характерны для маловодия? А. Пороки развития плода В. Внутриутробная гипоксия плода С. Анемия *Д. Эклампсия 8. Какие осожнения в родах при многоводии, кроме? А. Слабость родовой деятельности В. Преждевременное излитие околоплодных вод *С. Эклампсия Д. Неправильное положение и аномалии вставления головки Е. Гипо-и атоническое кровотечение 9. Назовите диагностические признаки многоводия, кроме? А. Напряженная и чрезмерно болезненная матка В. Окружность живота больше нормы 21 С. Плохо пальпируются части плода в матке Д. Напряжение плодного пузиря вне схваток при влагалищном исследовании *Е. Повышение артеріального давления 10. У женщины 25 лет во время УЗИ установлен діагноз пузырного заноса без проростання стенки матки. Ваша тактика? *А. Вакуум-аспирация содержимого матки Б. Удаление матки С. Введение утеротоников Д. Введение цитостатиков 11. При многоводии в амниотической полости скапливается околоплодных вод: *А. Больше 2-3 л В. 0,5-1,5 л С. Меньше 0,5 л 12. При маловодии количество околоплодных вод составляет: *А. Меньше 0,5 л В. 0,5-1,5 л С. Больше 1,5 л 13. При нормальной беременности количество околоплодных вод составляет: *А. 0,5-1,5 л В. Больше 2 л С. Меньше 0,5 л 14. При остром многоводии беременость: *А. Прерывают В. Пролонгируют 15. При хроническом многоводии беременность: *А. Пролонгируют, назначают лечение В. Прерывают в ургентном порядке 16. При многоводии размеры матки: *А. Больше термина беременности В. Соответствуют сроку беременности С. Меньшесрока беременности 22 17. У беременной диагностировано двійню. Во время УЗИ установлено, учто один плод имеет массу 4200 г, отмечено задержку развития второго плода. Какое осложнение возникло? *А. Фето-фетальный трансфузионный синдром В. Многоводие первого плода С. Маловодие второго плода 18. У женщины с доношенной беременностью диагностировано двойню, оба плода находяться в поперечном положении. Назовите оптимальную тактику родоразрешения? *А. Кесарево сечение В. Консервативное ведение родов С. Амниотомия Д. Наружно-внутренний поворот плодов 19. У женщины с доношенной беременностью диагностировано двойню, первый плод находится в тазовом предлежании, второй – в поперечном. Тазовите оптимальную тактику родоразрешения? *А. Кесарево сечение В. Наружный поворот первого плода по Архангельскому С. Консервативное родоразрешение Д. Экстракция первого плода за тазовый конец 20.Неправильным називается положение плода, при котором его продольная ось находится по отношению к продольной оси матки: *А. Под углом В. Совпадает 21. К неправильным положениям плода относят: *А. Поперечное и косое В. Продольное С. Тазовое предлежание 22. При неправильных положениях плода позицию определяют по: *А. головке В. спинке С. животу Д. ручке 23. При неправильных положениях плода предлежащая часть: 23 *А. отсутствует В. головка С. ножка Д. плечо Е. спинка 24. При неправильных положениях плода сердцебиение лучше выслушивается: *А. На уровне пупка В. Ниже пупка С. Више пупка 25. При поперечном положении 1 позиция сердцебиение плода лучше прослушивается: *А. Слева на уровне пупка В. Справа на уровне пупка С. Справа ниже пупка Д. Слева више пупка 26. При поперечном положении 11 позиция сердцебиение плода лучше прослушивается: *А. Справа на уровне пупка В. Слева на уровне пупка С. Справа ниже пупка Д. Слева више пупка 27. При поперечном положении матка имеет форму: *А. Поперечно-овальную В. Продольно-овальную С.Округлую 28. При поперечном положении головка плода находится в левой боковой стороне матки. Какая позиция плода? *А. 1 позиция В. 11 позиция 29. При поперечном положении головка плода находится в правой боковой стороне матки. Какая позиция плода? *А. 11 позиция В. 1 позиция 30. Запущеное поперечное положение плода характеризуется: 24 *А. Неподвижностью плода в матке В. Плод подвижен С. Состояние плода не страдает Д. Состояние женщины не страдает 31. Запущеное поперечное положение плода приводит к: *А. Разрыву матки В. Роды заканчиваются самостоятельно без ослонений С. Самоповороту плода Д. Развитию преэклампсии 32. Тактика при запущеном поперечном положении плода, мертвом плоде и угрозе разрыва матки состоит в следующем: *А. Снять родовую деятельность, провести декапитацию В. Кесарево сечение С. Роды вести консервативно выжидательно Д. Наложить акушерские щипцы Е. Провести натужно-внутренний поворот плода на ножку 33. Роды при поперечном положении плода ведут: *А. Кесаревым сечением В. Через естественные родовые пути С. Применяют наружно-внутренний поворот плода на ножку Д. Проводят амниотомию 34. У роженицы при внутреннем акушерском исследовании малый и большой родничок находятся на одном уровне. Сагитальный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз. О каком предлежании идет речь? *A. Переднеголовное B. Лобное C. Задний вид лицевого D. Передний вид лицевого E. Задний вид затылочного предлежания 35. При вагинальном исследовании слева пальпируется передний угол більшого родичка, справа – надбровные дуги и корень носа. Лобный шов в поперечном раз мере входа в малый таз. О каком предлежании идет речь *A. Лобное 25 B. Задний вид лицевого C. Переднеголовное D. Передний вид лицевого E. Задний вид затылочного 36. У повторнорожающей при вагинальном исследовании на предлежащей головке, распооженной в полости малого таза пальпируется рот, нос, подбородок плода, который повернут к лону. О каком предлежании идет речь? *A. Лицевое передлежание B. Переднеголовное C. Лобное D. Передний вид затылочного E. Задний вид затылочного 37. Различают следующие виды разгибательный предлежаний плода, кроме? А. Переднеголовное В. Лобное С. Лицевое *Д. Затылочное 38. Проводной точкой при переднеголовном предлежании головки есть? *А. Большой родничок В. Малый родничок С. Переносица Д. Подбородок 39. При переднеголовном предлежании головка прорезывается по диаметру: *А. Прямого размера В. Малого косого размера С. Среднего косого размера Д. Вертикального размера Е. Большого косого размера 40. Назовите проводную точку при лобном вставлении головки? *А. Проводною точкой есть центр лба В. Малый родничок С. Большой родничок 26 Д. Подбородок 41. При лобном предлежании головка прорезывается по диаметру: *А. Большого косого размера В. Малого косого размера С. Среднего косого размера Д. Вертикального размера Е. Прямого размера 42. При переднеголовном предлежании головки при вагинальном иссдовании определяються: *А. Большой и малый родничок, передний край лобного шва В. Малый родичок и сагитальный шов С. Лобный шов, корень носа, надбровные дуги Д. ротик, нос, глазные ямки 43. Точками фиксации при переднеголовном предлежании головки есть: *А. Переносица и затылочный бугор В. Подзатылочная ямка С. Верхняя челюсті и затылочный бугор Д. Граница волосистой части головы и подзатылочная ямка Е. Подъязычная кость 44. При лобном определяются: предлежании головки при вагинальном исследовании А. Большой и малый родничок, передний край лобного шва В. Малый родичок и сагитальный шов *С. Лобный шов, корень носа, надбровные дуги Д. ротик, нос, глазные ямки 45. Точками фиксации при лобном предлежании головки есть: А. Переносица и затылочный бугор В. Ппозатылочная ямка *С. Верхняя челюсті и затылочный бугор Д. Граница волосистой части головы и подзатолочная ямка Е. Подъязычная кость 46. Назовите признаки лицевого вставления головки? 27 *А. Пальпация надбровных дуг, подбородка, рта и носа В. Пальпация сагитального шва С. Пальпация більшого и малого родничка Д. Пальпация лобного шва 47. Вид при лицевом вставлении головки определяется по: А. Спинке плода *В. Подбородку С. Носу 48. При лицевом вставлении головки проводной точкою есть: А. Проводной точкою есть центр лба В. Малый родничок С. Большой родничок *Д. Подбородок 49. При лицевом предлежании головка прорезывается по диаметру: А. Большого косого размера В. Малого косого размера С. Среднього косого размера *Д. Вертикального размера Е. Прямого размера 50. Точкой фиксации при лицевом вставлении головки есть: А. Переносица и затылочный бугор В. Подзатылочная ямка С. Верхняя челюсті и затылочный бугор Д. Граница волосистой части головы и позатылочная ямка *Е. Подъязычная кость 51. Какая наибошлее рациональная тактика ведения родов при лобном предлежании головки? *А. Кесарево сечение В. Роды через естественные родове пути С. Плодоразрушающая операція Д. Наложение акушерских щипцов 28 52. При заднем виде лицевого предлежания головка наиболее рациональная тактика ведения родов? *А. Кесарево сечение В. Консервативное ведение родов С. Плодоразрушающая операция Д. Наложение акушерских щипцов 53. Особенностью первого момента биомеханизма родов при разгибательный вставлениях головки есть: *А. Разгибание головки разной степени В. Дополнительное сгибание головки С. Обычное сгибание головки Д. Отсутствие движений головки плода 54. Наиболее рациональной тактикой ведения родов при заднему асинклитизме 3-й степени есть: *А. Кесарево сечение В. Консервативное ведение родов С. Родостимуляция окситоцином Д. Наложение акушерских щипцов 55. Высокое прямое стояние сагитального шва наиболее характерно для какой формы анатомически узкого таза: *А. Поперечносуженного таза В. Простого плоского таза С. Равномерносуженного таза Д. Плоскорахитического таза 56. Низкое поперечное стояние головки наиболее характерно для биомеханизма родов при какой форме анатомически узкого таза? *А. Простого плоского таза В. Плоскорахитического таза С. Поперечносуженного таза Д. Общеравномерносуженного таза 57. Наиболее частым осложнением при лобном предлежании головки в родах есть: *А. Возникновение клинически узкого таза В. Преэклампсия 29 С. Эклампсия Д. Повышение артериального давления Е. Роды проходять без осложнений 58.Наиболее рациональная тактика ведения родов при высоком прямом стоянии сагітального шва, заднем виде есть: *А Кесарево сечение В. Консервативное ведение родов С. Родоусиление с помощью окситоцина Д. Вакуум-экстракция плода 59. Лицевое предлежание головки необходимо дифференцировать с: *А. Ягодичным предлежанием В. Передним видом затылочного предлежания С. Задним видом затылочного предлежания Д. Предлежанием плаценты 60. При нормальном биомеханизме родов вставление головки должно быть: *А. Синклитическим В. Асинклитическим 61. Если сагитальный шов расположен ближе к мысу, асинклитизм: *А. Передний В. Задний 62. Если сагитальний шов расположен ближе к лону, асинклитизм: *А. Задний В. Передний 63. Высокое прямре стояние сагитального шва – это расположение сагітального шва в прямом размере какой плоскости: *А. Входа в малый таз В. Широкой части малого таза С. Узкой части Д. Плоскости выхода из малого таза 64. При нормальном биомеханизме родов сагитальный шов должен находиться в прямом раз мере какой плоскости малого таза: *А. Плоскости выхода из малого таза 30 В. Плоскости входа в малый таз С. Плоскости широкой части Д. Плоскости узкой части 65. Низкое поперечное стояние сагитального шва – это расположение сагітального шва в поперечном размере какой плоскости малого таза? *А. Плоскости выхода из малого таза В. Плоскости входа в малый таз С. Плоскости широкой части Д. Плоскости узкой части 66. Асинклитическое вставление головки диагностируется путем: *А. Влагалищного исследования В. Наружного акушерського исследования С. Измерения прямого раз мера головки плода 67. Высокое прямое стояние сагитального шва диагностируется путем: *А. Вагинального исследования В. Приемов Леопольда С. Измерения размеров таза Д. Прослушивания сердцебиения плода 68. Низькое поперечное стояние сагитального шва диагностируется путем: *А. Влагалищного исследования в родах В. Третьего и четвертого приемов Леопольда С. Измерение размеров таза и головки плода СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Женщина 37 лет, в анамнезе 5 беременностей: 2 родов, 1 замершая беременность, 2 искусственных абортов. Последняя беременность была 5 лет тому. Жалуется на наличие маточного кровотечения, не связанного с циклом, которое не останавливается кровоостанавливающими препаратами. В последнее время отмечает кашель, мокрота окрашена кровью. Тест на беременность с мочой позитивный, в том числше после кипячение мочи. Во время УЗИ плодное яйцо в полости матки и в малом тазу не обнаружено. Какой наиболее вероятный диагноз? *А. Хорионэпителиома 31 В. Самопроизвольный выкидыш С. Внематочная беременность Д. Дисфункциональное маточное кровотечение 2. Повторнородящая, 34 года, поступила в родом с доношенной беременностью и целым околоплодным пузирем. Окружность живота 112 см, ВДМ – 38 см, матка напряжена, определяется признак флуктуации, части плода пальпируются плохо. Сердцебиение плода приглушено. Сзватки регулярные. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, расккрытие до 4 см, плодный пузырь цел, напряжен, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Какая тактика ведения родов? *А. Амниотомия, роды завершить через естественные родове пути Б. Кесарево сечение С. Акушерский сон-отдых до излития околоплодных вод Д. Амниотомия с дальнейшей экстракцией плода за тазовый конец Е. Родостимуляция с введением простагландинов 3. Беременная 27 лет, срок беременности 26 недель, жалуется на значительное увеличение живота на протяжении последних 3-х дней, возникновение одышки. Из анамнеза известно, что женщина страдает сахарным диабетом. При пальпации живота установлено матка напряжена, несколько болезненна, окружность живота 112 см, определяется симптом флуктуации, части плода пальпируются плохо, сердцебиение приглушено. Ваш диагноз? *А. Острое многоводие В. Многоплодная беременность С. Крупный плод Д. Миома матки 4. Беременность 40 недель, 1 роды, 11 период родов. Родился один живой мальчик массой 2400 г, рост 48 см. При пальпации матки в ней выявлен еще один живой плод. Положение второго плода поперечное, головка справа. При влагалищном исследовании установлено, что открытие маточного зева полное, плодный пузир цел. Какая дальнейшая тактика ведения родов? *А. Амниотомия, натужно-внутренний поворот плода на ножку В. Кесарево сечение С. Амниотомия, консервативное ведение родов Д. Амниотомия, плодоразрушающая операция Е. Амниотомия, стимуляция родовой деятельности 5. Беременная 20 лет, поступила в родильное отделение. При УЗИ установлено двойню, срок беременности 37-38 недель. Оба плода находяться в поперечном положении. Отошли околоплодные воды. Какая тактика ведения родов? *А. Кесарево сечение 32 В.Родостимуляция С. Выжидательная тактика Д. Акушерские щипцы Е. Поворот плода на ножку 6. Повторнородящая, 34 года, поступила в родом с доношенной беременностью и целым околоплодным пузирем. Окружность живота 112 см, ВДМ – 38 см, матка напряжена, определяется признак флуктуации, части плода пальпируются плохо. Сердцебиение плода приглушено. Сзватки регулярные. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, расккрытие до 4 см, плодный пузырь цел, напряжен, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Ваш діагноз? *А. Многоводие В. Многоплодие С. Крупный плод Д. Миома матки 7. Беременная в сроке 38 недель поступила в отделение патологи беременности. Диагностировано двойню. Первый плод находится в ножном предлежани, второй – в поперечном положении. Определите план родоразрешения? *А. Плановое кесарево сечение В. Роды через естественные родовые пути С. Извлечение 1-го плода за ножку, 2-го – натужно-внутренний поворот на ножку Д. Провести наружный поворот по Архангельскому Е. Назначить коррегирующую гимнастику 8. Во время срочных родов двойней после рождения первого плода массой 2800 г. отошли околоплодные воды. В процес се влагалищного исследования во влагалище найдено пульсирующая пуповина второго плода. Головка плода прижата к терминальной линии, легко отталкивается. Попытки справить пуповину безуспешны. Сердцебиение плода 160 уд/мин.. Предполагаемый вес плода 2500 г. Какая должна бать тактика врача? *А. Операция кесаревого сечения В. Комбинированный натужно-внутренний поворот плода на ножку с послідующим его извлечением С. Вакуум-экстракция плода Д. Наложить акушерские щипцы Е. Лечить гипоксию плода и роды вести консервативно 9. Беременная 25 лет, срок беременности 30 недель, обследована врачем женской консультации. При наружном исследовании установлено: окружность живота 100см, ВДМ 34 см, наличие трех крупних частей плода (две головки и тазовый конец), сердцебиение прослушивается в двух разных местах на расстоянии 15 см с частотой первого 130 уд/мин., второго – 148 уд/мин. 33 Какой диагноз? *А. Многоплодная беременность В. Многоводие С. Крупный плод Д. Аномалия развития плода 10. Беременность 38 недель, двойня, положение первого плода продольное, тазовое предлежание, второй плод – в головном предлежании. Назовите оптимальную тактику родоразрешения в данном случае? *А. Кесарево сечение В. Консервативное ведение родов С. Наложение акушерских щипцов Д. Экстракция плода за тазовый конец 11. Женщина в первом периоде вторах срочных родов. Диагностировано двойню. Положение плодов продольное, головное. Масса плодов 2300-2500 г. Состояние плодов и женщины удовлетворительно. Назовие оптимальную тактику родоразрешения? *А. Консервативное ведение родов В. Кесарево сечение С. Наложение акушерских щипцов Д. Акушерский сон-отдых 12. Беременность 38 недель. При наружном исследовании установлено: форма матки вытянута в поперечном направлении, в правой боковой стороне матки пальпируется головка, в левой - тазовый конец плода, над входом в малый таз предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода лучше выслушивается на уровне пупка. Какое положение и позиция плода? *A. Поперечное положение, II позиция. B. Продольное положение, I позиция. C. Поперечное положение, I позиция. D. Косое положение, II позиция. E. Продольное положение, П позиция. 13. При наружном акушерском обследовании установлено: форма матки вытянута в поперечном направлении, срок беременности 40 недель, в левой боковой стороне матки пальпируется головка, в правой – тазовый конец плода, над входом в малый таз предлежащая часть отсутствует. Сердцебиение плода лучше выслушивается на уровне пупка. Какое положение и позиция плода? *A. Поперечное положение, I позиция. B. Продольное положение, II позиция, головное предлежание 34 C. Поперечное положение, II позиция. D. Косое положение, II позиция. E. Продольное положение, I позиция, тазовое предлежание 14. При наружном акушерском исследовании живот имеет поперечно-овальную форму, в левой боковой стороне матки пальпируется круглая, плотная, баллотирующая часть плода, в правой – объемистая, мягковатая, не баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода прослушивается на уровне пупка. Какое положение, позиция и предлежание плода? *A. Поперечное положение, I позиция, предлежащая часть отсутствует B. Продольное положение, I позиция, головное предлежание C. Продольное положение, II позиция, тазовое предлежание D. Косое положение, I позиция, предлежащая часть отсутствует E. Поперечное положение, II позиция, предлежащая часть отсутствует 15. Повторнобеременная 30 лет, в сроке 37 недель, поперечное положение плода. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Первая беременность закончилась кесаревым сечением. Какая наиболее правильная тактика врача? *A. Родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке. B. Наружный поворот плода на головку. C. Поворот плода по Грищенко-Шулешовой. D. Поворот по Архангельскому. E. Родоразрешение через естественные родовые пути. 16. Повторнородящая 34 года, доставлена в родом в сроке беременности 39-40 недель. Воды отошли 10 часов тому. Начались схватки. Сердцебиение плода не прослушивается. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие до 8 см, плодного пузиря нет, предлежит плечо плода, во влагалище ручка. Как оптимально закончить роды? *А. Сделать декапитацию В. Кесарево сечение С. Провести поворот плода на ножку с дальнейшей экстракцией за тазовый конец Д. Закончить роды консервативно Е. Сделать клейдотомию 17. Роженица, доставленная в клинику, ведет себя беспокойно. Схватки следут одна за другой, определяется резкая болезненность живота, особенно нижней его части. Контракционное кольцо на 1,5 пальца ниже пупка, размещено косо. Сердцебиение плода не прослушивается. Внутреннее акушерское исследование: открытие маточного зева полное, во влагалище пальпируется ручка плода. Врач установил діагноз: запущенное поперечное положение плода, угроза разрыва матки, внутриутробная гибель плода. Ваша тактика? *А. Наркоз и провести плодоразрушающую операцию 35 В. Наркоз и остановить родовую деятельность С. Стимуляция родовой деятельности Д. Кесарево сечение Е. Наркоз и наложить акушерские щипцы 18. Роженица 25 лет с простым плоским тазом 1 степени сужения находится в 1 периоде родов. Положение плода поперечное, головка плода слева. Отошли оклоплодные воды. При вагинальном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие 8 см, плодний пузир отсутствует, предлежащая часть отсутствует, за зевом определяется клубок петель пуповины. Тактика врача по родоразрешению? *А. Провести родоразрешение путем операции кесаревого сечения В. Провести наружный поворот плода С. Провести комбинированный натужно-внутренний поворот плода Д. Провести родоусиление внутривенным введением окситоцина Е. Применитьоперацию акушерских щипцов 19. В роддом доставлена беременная 31 год. Беременность 4, доношенная. Роды 2, второй период. Околоплодные воды отошлши через два часа от начала родовой деятельности. Во время осмотра установлено запущенное поперечное положение плода с выпадением ручки. Сердцебиение плода не прослушивается. Какова дальнейшая тактика? *А. Декапитация плода В. Краниотомия С. Классический акушерский поворот с последующей экстракцией плода за ножку Д. Кесарево сечение Е. Дальнейшее консервативное ведение родов 20. Роженица доставлена в родом с сильними схватками и выпадением ручки плода. Матка болезненная в нижнем сегменте. Сердцебиение плода не прослушивается. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, маточный зев открыт до 10 см, пальпируется вколоченное плечико и ручка плода. Что делать? *А. Плодоразоушающая операция В. Кесарево сечение С. Поворот плода на ножку Д. Эпизиотомия Е. Акушерские щипцы 21. Роженица поступила в первом периоде срочных родов. Установлено поперечное положение плода. После отхождения околоплодных вод состояние плода резко ухудшилось. При вагинальном исслеовании во влагалище найден клубок пульсирующих петель пуповины. Какая тактика врача? 36 *А. Выполнить кесарево сечение В. Сделать наружно-внутренний поворот плода на ножку С. Выжидательная тактика ведения родов через естественные родовые пути Д. Дать медикаментозный сон-отдых 22. Беременная в сроке 40 недель с активной родовой деятельностью. При наружном акушерском исследовании выявлено: продольное положение плода, 1 позиция, задний вид, головное предлежание. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин. При вагинальном исследовании шейка матки сглажена, открытие 6 см, предлежит головка, определяется корень носа и надбровные дуги ближе к лону, сзади передний угол большого родничка. Какая дальнейшая тактика ведения родов? *A. Кесарево сечение в ургентном порядку. B. Роди продолжать через естественные родовые пути C. Родостимуляция введением окситоцина. D. Плодоразрушающая операция. E. Кесарево сечение при возникновении других осложнений в родах 23. Первородящая в родильном зале. Роды срочные длятся 8 часов, околоплодные воды отошли 3 часа тому. Схватки по 30-40 с через 5-6 минут, регулярные, болезненные. Положение плода продольное, спинкой кпереди, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода четкое 136 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева 8 см, пальпируется лоб, надбровные дуги плоду, лобный шов в правом косом размере. Плодного пузыря нет. Какая тактика наиболее рациональна в данном случае? *A. Кесарево сечение B. Полостные акушерские щипцы C. Плодоразрушающая операция D. Усиление родовой деятельности (окситоцин) E. Сон-отдых, спазмолитики 24. В родильный дом поступила роженица, 23 года, с доношенною беременностью в І периоде родов. 4 часа тому отошли светлые околоплодные воды. Сердцебиение плода четкое, ритмичное, 144 уд/мин. При внутреннем акушерском исследовании: открытие внутреннего зева шейка матки до 6 см. Плодный пузырь отсутствует. Определяется переносица и лобный шов. Какие действия наиболее рациональны? *A. Кесарево сечение B. Роды вести через естественные родовые пути. C. Плодоразрушающая операция. D. Медикаментозная стимуляция родовой деятельности. E. Операция наложения акушерских щипцов. 25. Роды в срок, длятся 4 часа, сердцебиение плода 150 уд/мин. Родовая деятельность 37 активная, схватки через 6 минут по 35 - 40 сек. Приблизительная масса плода 3800,0. При внутреннем акушерском исследовании: открытие шейки матки -4 см, .плодный пузырь отсутствует. Определяется носик, глазные ямки, ротик плода. Подбородок плода повернут до крестца. Дальнейшая тактика ведения родов? *A. Кесарево сечение. B. Консервативное ведение родов. C. Плодоразрушающая операция. D. Акушерские щипцы. E. Вакуум-экстракция плода. 26. При влагалищном исследовании у первородящей установлено: раскрытие шейки матки до 6 см, предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере, расположен ближе к лону, большой и малый роднички определяются на одном уровне. Какое вставление головки плода имеет место в данном случае? A. Передний асинклитизм *B. Задний асинклитизм C. Высокое прямое стояние головки D. Среднее поперечное стояние головки E. Низкое поперечное стояние головки 27. При влагалищном исследовании у первородящей установлено: раскрытие шейки матки до 6 см, предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере, расположен ближе к крестцу, большой и малый роднички определяются на одном уровне. Какое вставление головки плода имеет место в данном случае? *A. Передний асинклитизм B. Задний асинклитизм C. Высокое прямое стояние головки D. Среднее поперечное стояние головки E. Низкое поперечное стояние головки 28. Роженица 25 лет, первый период первых срочных родов. Размеры таза: 23-25-27-22. При вагинальном исследовании установлено: открытие маточного зева 6 см, сагитальный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз. Ваш диагноз? *А. Высокое прямое стояние сагитального шва В. Передний асинклитизм С. Задний асинклитизм Д. Низкое поперечное стояние сагитального шва 29. Роженица 20 лет, второй период первых своевременных родов. Размеры таза 25-28-32-17. При вагинальном исследовании установлено: шейка матки не пальпируется, сагитальный шов в поперечном размере плоскости выхода из малого таза, малый родничок слева. Ваш 38 диагноз? *А. Низкое поперечное стояние сагитального шва В. Высокое прямое стояние сагитального шва С. Нормальное течение срочных родов Д. Асинклитическое вставление головки КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Какие патологии относят к трофобластическим болезням? 2. Что такое пузырный занос? 3. Этиология пузырного заноса? 4. Диагностика пузырного заноса? 5. Осложнения пузырного заноса? 6. Лечение пузырного заноса? 7. Диагностика хорионэпителиомы? 8. Лечение хорионэпителиомы? 9. Назовите возможные аномалии пуповины? 10. Назовите осложнения во время беременности и в родах при аномалиях пуповины? 11. Назовите возможные аномалии развития плаценты? 12. Назовите осложнения в родах и послеродовом периоде при аномалиях плаценты? 13. Что такое многоводие? 14. Причины многоводия? 15. Что такое маловодие? 16. Виды многоводия? 17. Осложнения во время беременности и в родах при многоводии? 18. Диагностика многоводия? 19. Ведение родов при многоводии? 20. Что такое многоплодная беременность? 21. Виды многоплодия? 22. Диагностика многоплодной беременности? 23. Осложнения во время беременности и в родах при многоплодии? 24. Показания к кесареву сече нию при многоплодной беременности? 25. Принципы ведения родов при многоплодной беременности? 39 26. Что такое неправильное положение плода? 27. Причины неправильного положения плода? 28. Диагностика неправильного положения плода? 29. Осложнения во время беременности и в родах при неправильних положениях плода? 30. Что такое запущеное поперечное положение плода? 31. Тактика при запущеном поперечном положении плода? 32. Ведение родов при неправильном положении плода? 33. Назовите виды акушерских поворотов? 34. Назовите осложнения при выполнении акушерских поворотов? 35. Какие показания и условия выполнения акушерских поворотов? 36. Что такое передний асинклитизм? 37. Что такое задиій асинклитизм? 38. Причины асинклитического вставления головки? 39. Назовите виды разгибательных вставлений головки? 40. Диагностика разгибательных вставлений головки плода? 41. Причины разгибательных вставлений головки плода? 42. Тактика ведения родов при асинклитическом вставлении головки? 43. Тактика ведения родов при разгибательных вставлениях головки? 44. Осложнения в родах при разгибательных вставлениях головки плода? 45. Что такое высокое прямое стояние сагитального шва? 46. Причины высокого прямого стояния сагитального шва? 47. Тактика родов при высоком прямом стоянии сагитального шва? 48. Что такое низкое поперечное стояние сагитального шва? 49. Причины низкого поперечного стояния сагитального шва? 50. Тактика ведения родов при низком поперечном стоянии сагитального шва? КОНТРОЛЬНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ 1. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование, оценить размеры и консистенцію матки при трофобластических болезнях 2. Составить план обследования, провести тест на определение хорионического гонадотропина в моче и его особенностей у больных трофобластическими болезнями. 40 3. Составить план лечения и дальнейшего наблюдения женщин, перенесших трофобластические болезни (пузырный занос, деструирующий пузырный занос) 4. Составить план лечения хорионэпителиому и дальнейшего наблюдения женщин, перенесших 5. Провести дифференциальную діагностику трофобластических болезней 6. Собрать жалобы, анамнез, провести акушерское исследование при многоводии и маловодии 7. Составить план обследования при много- и маловодии 8. Составить план ведения родов при много- и маловодии, уметь профилактировать основне осложнеиия в родах и послеродовом периоде. 9. Провести наружное акушерское исследование при многоплодной беременности, определить срок беременности и дату родов, состояние плодов. 10. Составить план ведения беременности и родов при иногоплодии, определить показания к кесареву сечению 11. Провести наружное акушерское исследование при неправильних положеннях плода,определить положение, позицію, вид позиции, найти место наилучшего выслушивания сердцебиения плода 12. Уметь провести и показать на фантоме наружный профилактический поворот плода на головку по Архангельскому 13. Знать методику и показать на фантоме наружно-внутренний поворот плода на ножку 14. Составить тактику ведения беременности и родов, определить показания к кесареву сечению при неправильном положении плода 15. Уметь диагностировать и составить тактику при запущенном поперечном положении плода 16. Уметь определить с помощью наружного и внутреннего акушерського исследования передний и задний асинклитизм, разные варианты разгибательного вставления головки,высокое прямое и низкое поперечное стояние сагітального шва 17. Показать на фантоме особенности биомеханизма родов при асинклитизме, разгибательных вставлениях головки, высоком прямом и низком поперечном стоянии сагитального шва 18. Определить тактику ведения родов и показания к кесареву сечению у женщин с асинклитическим вставленим головки, разгибательными вставлениями головки, высоком прямом и низком попереченом стоинии сагітального шва 41 42
