Петрозаводский Государственный университет Медицинский факультет Кафедра Нервных болезней

Петрозаводский Государственный
университет
Медицинский факультет
Кафедра Нервных болезней
Зав. кафедрой: д.м.н. Н.С. Субботина
Преподаватель: д.м.н. Н.С. Субботина
Академическая история болезни
ххх, 43 года.
Клинический диагноз:
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Радикулит LV–SI. Стадия
обострения.
Куратор: Васильев А.А. 418 группа
Время курации с 16.02.06 по 20.02.06 года
Петрозаводск
2006.
Паспортная часть
1. Ф.И.О. ххх
2. Возраст 43 года
3. Пол: женский
4. Домашний адрес: г. Петрозаводск ул. Лесная 24-40
5. Дата поступления в клинику: 09.02.06 г.
6. Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Радикулит
LV–SI. Стадия обострения.
Жалобы больной
Больная при поступлении: жаловалась на острые боли, возникающие по задненаружней
поверхности правых бедра, голени и стопы и их онемение. Беспокоили тупые боли в
поясничной области, усиливающиеся при движении. Отмечала ограничение подвижности
из-за постоянных болей. В вертикальном положении могла пребывать не более 5 минут.
На момент курации: состояние больной улучшилось. Жалобы на ноющие боли,
возникающие по задненаружней поверхности правых бедра, голени и стопе. Сохранились
тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении. Подвижность и
чувствительность улучшились.
История заболевания
Примерно за 4 месяца до поступления в больницу, появились тупые боли в пояснице,
усиливающиеся при движении. За 2 дня до поступления в больницу стали беспокоить
сильные боли в правой ноге. Больная принимала обезболивающие препараты
(диклофенак). Со временем боль усилилась и пациентка обратилась в больницу. Сделали
вытяжение первое 14.02.06. Самочувствие улучшилось. Второе вытяжение 15.02.06. после
которого больной стало хуже. Вытяжение отменили.
История жизни
Больная родилась 30 июня 1962 года в г. Петрозаводске. Есть старший брат.
Находилась на естественном вскармливании. В школу пошла в срок. В физическом и
умственном развитии от сверстников не отставала. После школы окончила
Лесотехнический техникум, затем Ленинградский экономический институт экономики и
управления. Работает ООО «ПИК Энергоресурс» главным бухгалтером. Из перенесенных
заболеваний: ОРЗ, грипп, ветрянка, краснуха. С 14 лет хронический бронхит. В 2002 году
обнаружен хронический панкреатит. Tbc, диабет, венерические заболевания, гепатит, отрицает. Аллергия на пенициллин и анальгетик «Найз». Вредные привычки: курит,
алкоголь отрицает. Наследственность отягощена.
Настоящее объективное состояние больного
Общий осмотр
Общее состояние относительно удовлетворительное, больная контактна, сознание
ясное. Положение пассивное. Нормостеническое телосложение, соответствует полу и
возрасту. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития
отсутствуют. Повышенного питания. Вес 110 кг, рост 170 см. Кожа и видимые слизистой
чистые. Тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка: толщина кожной складки у
реберной дуги 3 см., около пупка 5 см., отеков нет. Мускулатура развита нормально.
Мышцы безболезненны, нормотонус. Оволосение по женскому типу. Волосы и ногти не
изменены.
2
Местный осмотр.
Лицо, уши, нос, и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и
носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая
оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не
изменены. Десны без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык
чистый, влажный. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой
поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не
изменен, соответствует полу.
Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не
определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластичной консистенции,
безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудные железы без патологии.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при
пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Движения в
позвоночнике не в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 72 в минуту ритмичный, симметричный, одинакового наполнения, напряжения.
АД 130/80 мм. рт. ст.
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от
среднеключичной линии.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости:
Правая: в 4 межреберье на 1 см. кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя: по верхнему краю 3 ребра на 1 см. кнутри от левой окологрудинной линии.
Левая: в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Дыхательная система
Нормальная грудная клетка, без деформаций. Правая и левая половины ее
симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, подключичные ямки слабо
выражены с обеих сторон. Грудной тип дыхания, ритмичный, с одинаковой глубиной и
продолжительностью фаз вдоха и выдоха. ЧД 17\мин.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный
легочный звук.
Аускультативно определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов
нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
Пищеварительная система
Слизистая оболочка ротовой полости обычного цвета, язык влажный не обложен. Зубы
хорошие. Миндалины нормальной величины. Живот правильной формы, симметричный,
безболезненный.
Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Живот мягкий не вздут.
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии 10 см.
По передней срединной линии 9 см.
По левой реберной дуге 8 см.
3
Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Мочевой
пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Дизурический расстройств нет.
Нервная система
Больная охотно идет на контакт, на общение настроен благожелательно. Ориентируется
в собственной личности и во времени. При обследовании подробно отвечала на все
заданные вопросы и охотно откликалась на просьбы: проверить рефлексы, разрешил
применить все соответствующие методы исследования. Больная спокойно относится к
своему заболевания. Уровень интеллекта соответствует полученному образованию.
Прекрасно помнит как давно прошедшие, так и недавние события, точно называет даты.
Мышление не нарушено, быстро и точно отвечает на вопросы. Психопатологические
синдромы отсутствуют.
Высшие корковые функции
Больная не испытывает затруднений в понимании письменной и устной речи,
нормально разговаривает, самостоятельно пишет и считает.
Праксис: может осуществлять простые и сложные движения с действительными и
мнимыми предметами обихода, способна совершать подражательные и символические
действия.
Гнозия: способна узнавать предметы на ощупь, на вид, узнает запахи, вкусы, слова,
звуки.
Общемозговые симптомы
Головная боль отсутствует.
Нет головокружения, рвоты.
эпилептические припадки.
Отсутствуют
оглушенность
и
заторможенность,
Менингеальные симптомы
Гиперестезия к свету, звукам, боли – отсутствует.
Менингеальная поза - отсутствует
Ригидность мышц затылка – отсутствует
Симптом Кренинга – отсутствует
Симптом Брудзинского – отсутствует
Симптом Гийена – отсутствует
Черепно–мозговые нервы
I пара – обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Обонятельные галлюцинации
отсутствуют. Запахи идентифицирует хорошо. (D=S)
II пара – зрительный нерв. Острота зрения не нарушена. Поля зрения сохранены,
цветоощущение не изменено (D=S), зрительные галлюцинации отсутствуют.
60°
60°
90°
60°
70°
Правый глаз
60°
90°
70°
Левый глаз
4
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Ширина и
равномерность глазных щелей в норме, положение век в норме; зрачки: ширина в норме,
форма округлая, реакция на свет прямая и содружественная в норме, реакция при
аккомодации и конвергенции живая. Симптом Аргайля – Робертсона отрицательный,
объем движения глазных яблок полный. Нистагм (вертикальный, горизонтальный, моно- и
бинокулярный) отсутствует. Плавательных движений глазных яблок нет. Экзофтальм,
энофтальм отсутствуют (D=S).
V пара – тройничный нерв. Боли в лице отсутствует, болезненности при давлении на
точки выхода тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица тактильная болевая
температурная сохранена. Вкус не передних 2/3 языка не нарушен. Чувствительность
слизистых оболочек лица в норме. Движение челюсти, напряжение жевательной
мускулатуры в норме. Рефлексы: корнеальные, со слизистой носа, нижнечелюстные в
норме (D=S).
VII пара – лицевой нерв. Симметричность лица в покое и в движении в норме.
Равномерность глазных щелей и их смыкание, наморщивании лба, нахмуривании бровей,
симметричность носогубных складок в покое и при оскаливании зубов в норме. Симптом
«паруса» отсутствует. Паралич лица центральный и периферический отсутствуют.
VIII пара - слуховой нерв. Острота слуха сохранена. Пробы Ринне, Швабаха, Вебера в
норме. Вестибулярные функции (головокружение, нистагм, вращательная и калорическая
пробы) не нарушены.
IX-X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Положение мягкого неба в покое и
подвижность его при произношении звука «А» в норме. Глотание, фонация в норме,
рефлексы мягкого неба и глоточный живые. Вкус на задней 1/3 языка сохранен (D=S).
XI пара – добавочный нерв. Пожимание плечами, поворот головы в стороны в норме.
Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц в норме
(D=S).
XII пара – подъязычный нерв. Положение языка при высовывании по средней линии.
Трофика языка, артикуляция в норме. Бульбарный и псевдобульбарный параличи
отсутствуют.
Резюме исследования: черепно-мозговые нервы в норме.
Двигательно-рефлекторная сфера
Анталгическая поза, сглаженность поясничного лордоза. Наблюдается ограничение
движений вперед, блок движений назад.
Трофика мышц при осмотре и измерении окружности конечности – не изменена,
атрофия, гипертрофия мышц отсутствует. Мышечный тонус правой ноги понижен:
гипотония мышц правых бедра и голени. Тонус остальных мышц конечностей в норме.
Сила мышц по шестибальной системе: разгибание и сгибание пальцев стопы в
плюснефаланговых суставах - 4 балла. Сила других мышц правой ноги, левых ноги и
руки, правой руки – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы в верхней
конечности живые (D=S). В нижних конечностях: коленный и ахиллов рефлексы
понижены справа (D<S). Кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний, нижний)
живые. Подошвенный рефлекс снижен справа. Патологических рефлексов (Бабинского,
Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) не выявлено.
Защитные рефлексы (укоротительный и удлинительный) отсутствуют. Клонусы стоп и
5
коленных чашечек, синкинезии – отсутствуют. Явления раздражения (гиперкинезы,
фибриллярные, фасцикулярные подергивания, тики, миоклониии хореические, атетоз)
отсутствуют. Гемибализм, торсионный спазм, судороги (клонические, тонические)
отсутствуют.
Координация движений не нарушена (патологический нистагм отсутствует,
головокружений, рвоты – нет). В позе Ромберга больная устойчива, атактическая походка
не наблюдается, симптом Ожеховского – отсутствует. Пальценосовая проба: не
промахивается, интерстеционный тремор отсутствует. Пяточно-коленна проба: не
промахивается.
Резюме исследования двигательно-рефлекторной сферы
Легкий периферический сегментарный парез разгибателя и разгибателя первого пальца
стопы справа (сила мышц 4 балла).
Чувствительная сфера
Боли, возникающие по задненаружней поверхности правых бедра голени и стопы и их
онемение. Тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении. Болевые
точки Вале: болезненность паравертебральных точек при давлении на них на уровне LII LV. Болезненность при давлении в точке выхода n. ischiadicus справа. Симптом натяжения:
симптом Ласега 160° справа, иррадиация боли в правую ягодицу. Поверхностные виды
чувствительности: температурная, тактильная сохранены, болевая гипостезия по LV – SI
справа. Глубокие виды чувствительности (вибрационная, суставная, чувство давления и
веса) и сложные виды (стереогноз, дискриминационная, двумерно-пространственная,
локализационная) не нарушены. Каузалгия, фантомные боли отсутствуют.
Заключение: феномен выпадения – гипостезия по сегментарному типу на уровне
сегментов LV – SI спинного мозга справа, феномен раздражения на уровне сегментов LV –
SI спинного мозга справа.
Вегетативная система
Температура и цвет кожи не изменены. На ощупь теплая. Акроцианоз отсутствует.
Местный дермографизм: узкая белая полоска, исчезающая через 6 минут на ногах, красная
узкая полоска, исчезающая через 12 минут на руках и туловище. Отсутствие рефлеторного
дермографизма на уровне сегментов LV – SI спинного мозга справа. Оволосение по
женскому типу. Трофика кожи не нарушена (нет гиперкератозов, истончений, язв,
неврогенных отеков). Пульс 72 в мин. АД 130/80. Тазовые функции в норме.
Топический диагноз
Синдром поражения смешанного спинно-мозгового нерва на уровне сегментов LV – SI
спинного мозга справа.
Диагноз поставлен на основании:
1. Легкого периферического сегментарного пареза разгибателей и сгибателя первого
пальца стопы справа (сила мышц 4 балла). Феномена выпадения – гипостезия по
сегментарному типу на уровне сегментов LV – SI спинного мозга справа.
2. Феномена раздражения на уровне сегментов LV – SI спинного мозга справа.
3. Отсутствия рефлекторного дермографизма на уровне сегментов LV – SI спинного
мозга справа.
6
Дифференциальный диагноз:
1. С синдромом поражения спинно-мозгового ганглия: нет высыпаний в
пострадавшем дерматоме – опоясывающего лишая.
2. С синдромом поражения переднего корешка: есть феномен выпадения,
раздражения на уровне сегментов LV – SI спинного мозга справа, что для данного
синдрома не характерно
3. С синдромом поражения заднего корешка: есть легкий периферический
сегментарный парез разгибателей и сгибателя первого пальца стопы справа, что для
данного синдрома не характерно.
Клинический диагноз
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Радикулит LV–SI. Стадия
обострения.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больной: на острые боли, возникающие по задней поверхности правых
бедра, голени и стопы и их онемение. Беспокоили тупые боли в поясничной области,
усиливающиеся при движении. Отмечала ограничение подвижности из-за постоянных
болей. В вертикальном положении могла пребывать не более 5 минут.
2. Болевые точки Вале: болезненность паравертебральных точек при давлении на них
на уровне LII - LV. Болезненность при давлении в точке выхода n. ischiadicus справа.
3. Симптом натяжения: симптом Ласега 160° справа, иррадиация боли в правую
ягодицу.
4. Легкого периферического сегментарного пареза разгибателей и разгибателя
первого пальца стопы справа (сила мышц 4 балла).
5. Феномена выпадения – гипостезия по сегментарному типу на уровне сегментов LV
– SI спинного мозга справа.
6. Феномена раздражения на уровне сегментов LV – SI спинного мозга справа.
7. Отсутствия рефлекторного дермографизма на уровне сегментов LV – SI спинного
мозга справа.
Дифференциальный диагноз
1. С невралгией наружного кожного нерва бедра. Характеризуется болями в области
наружной поверхности бедра и симптомами натяжения Вассермана (появление резкой
боли по передней поверхности бедра у лежащего на животе больного при поднимании
ноги, разогнутой в коленном суставе) и Мацкевича ( боль в области передней поверхности
бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении больного лежа на животе).
2. С артрозоартритом тазобедренного сустава. В данном случае не появляется
болезненность при ротации и отведении бедра.
7
Лечение
Не медикаментозное:
Покой, применение местного тепла (грелка, мешочек с песком и др.), различные
местные процедуры (растирание, горчичники, банки), УФ-облучение.
Медикаментозное:
Витаминотерапия: Витамин B12
Ненаркотические анальгетики: анальгин в/м, димедрол в/м на ночь
Миорелаксант: медокалм
Улучшение трофики: хондриоэтилсульфат
Дневник
16.02.06.
Состояние больной удовлетворительное. Пульс 72 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Жалобы
на ноющие боли, возникающие по задней поверхности правых бедра, голени и стопы и
снижение болевой чувствительности в тех же проекциях. Несильные тупые боли в
поясничной области, усиливающиеся при движении. Передвигается самостоятельно с
трудом. Симптом натяжения Ласега 160°.
17.02.06.
Состояние больной удовлетворительное. Пульс 75 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Жалобы
на усиление боли на поверхности правых бедра, голени и стопы. Снижение болевой
чувствительности в тех же проекциях сохранилось. Несильные тупые боли в поясничной
области, усиливающиеся при движении. Передвигаться самостоятельно с трудом.
Симптом натяжения Ласега 150°.
20.02.06.
Состояние больной удовлетворительное. Пульс 70 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Боли,
возникающие по задней поверхности правых бедра, голени и стопы уменьшились. Болевая
чувствительность в тех же проекциях восстанавливается. Несильные тупые боли в
поясничной области, усиливающиеся при движении. Передвигается самостоятельно.
Симптом натяжения Ласега 170°.
Прогноз в отношении жизни и трудоспособности:
Прогноз в отношении жизни – благоприятный. В отношении трудоспособности –
противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением,
переохлаждением организма, вынужденным положением туловища.
8
Этапный эпикриз
Больная ххх находится в стационаре неврологического отделения 11 суток (поступила
09.02.06.) по поводу
остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Радикулит LV–SI. Стадия обострения.
Диагноз был поставлен на основании:
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больной: на острые боли, возникающие по задненаружней поверхности
правых бедра, голени и стопы и их онемение. Беспокоили тупые боли в поясничной
области, усиливающиеся при движении. Отмечала ограничение подвижности из-за
постоянных болей. В вертикальном положении могла пребывать не более 5 минут.
2. Болевые точки Вале: болезненность паравертебральных точек при давлении на них
на уровне LII - LV. Болезненность при давлении в точке выхода n. ischiadicus справа.
3. Симптом натяжения: симптом Ласега 160° справа, иррадиация боли в правую
ягодицу.
4. Легкого периферического сегментарного пареза разгибателей и сгибателя первого
пальца стопы справа (сила мышц 4 балла).
5. Феномена выпадения – гипостезия по сегментарному типу на уровне сегментов LV
– SI спинного мозга справа.
6. Феномена раздражения на уровне сегментов LV – SI спинного мозга справа.
7. Отсутствия рефлекторного дермографизма на уровне сегментов LV – SI спинного
мозга справа.
Назначен план лечения:
Не медикаментозное:
Покой, применение местного тепла (грелка, мешочек с песком и др.), различные
местные процедуры (растирание, горчичники, банки), УФ-облучение.
Медикаментозное:
Витаминотерапия: Витамин B12
Ненаркотические анальгетики: анальгин в/м, димедрол в/м на ночь
Миорелаксант: медокалм
Улучшение трофики: хондриоэтилсульфат
На фоне лечения положительная динамика.
Рекомендации
Соблюдение правил личной гигиены, направленных на предупреждение развития
патологии межпозвоночных дисков. Борьба с гипокинезией, занятия физкультурой,
стараться избегать переохлаждения поясничной области. Избегать резких движений со
значительным физическим напряжением, а так же выполнения работ, связанных с
наклонным положением туловища и сгибанием позвоночника в поясничном отделе.
9
Список литературы.
1. Скоромец А. А., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной
системы: Руководство для врачей. – 3-е изд.
2. Ходос Х.–Б. Г. Нервные болезни.
3. Гусев Е. И., Гречко В. Е., Бруд Г. С. Москва «Медицина», 1988 г. Нервные
болезни.
10