полный опросный лист

Общество с ограниченной ответственностью «Флагман»
190020, г. С-Петербург, ул. Бумажная, д. 3, лит. «А», офис 201
ИНН 7805222344 КПП 783901001
р/сч 407 028 105 720 000 033 83 в ОАО " Банк ВТБ СевероЗапад"филиал ОПЕРУ-4
к/сч. 301 018 102 000 000 007 91, БИК 044030791
ОКОНХ 71100 ОКПО 56268192
тел. 230-55-66, 230-41-03, 230-56-59 тел/факс 230-55-66, 230-41-03
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
на ________________________________________________________________________________
проектирование, поставку оборудования, монтаж
_________________________________________________________________________ котельной
паровой, водогрейной
1. Заказчик ________________________________________________________________________
город, район, поселок
_______________________________________________________________________
полное название организации, сокращенное название организации
___________________________________________________________________________________
контактное лицо, должность, телефон, факс
2. Здание котельной
Расположение котельной:
- в существующем здании (план здания приложить к опросному листу) _______ (да/нет)
- требуется возведение нового здания
_______ (да/нет)
- котельная поставляется в транспортабельном контейнере
_______ (да/нет)
3. Требуемая номинальная мощность, используемая потребителями тепла
на отопление _______________________ Гкал/ч (кВт), _______ Тпрямая ОС ______ Тобратная ОС
на вентиляцию _____________________ Гкал/ч (кВт), _______ Тпрямая ОС ______ Тобратная ОС
на горячее водоснабжение (ГВС) ________ Гкал/ч (кВт), ________ Твых. ОС _______ Тисх. ОС
* на горячее водоснабжение (если неизвестна тепловая нагрузка) ___________ м3/ч макс.,
__________ м3/ч, средне часовая, _________ Твых. ОС ________ Тисх. ОС
на технология (пар) __________ т __________ атм (бар) _________ % возвр. конденсата
количество трубопроводов (2-х трубка, 4-х трубка, 6-ти трубка) __________________
необходимость дополнительного разделения отопительных контуров пластинчатыми
теплообменниками ________________________ (да/нет)
4*. Объем отапливаемых помещений (* если не заполнен п.3)
назначение помещения _______________________________ (Твнутр+ _______ ОС ) ________ м3
назначение помещения _______________________________ (Твнутр+ _______ ОС ) ________ м3
назначение помещения _______________________________ (Твнутр+ _______ ОС ) ________ м3
максимально часовая потребность в ГВС __________________________________ м3/ч
5. Вид топлива
Основное топливо _________________________________________________________________
природный газ, пропан, мазут, дизельное топливо, электричество
Резервное топливо _________________________________________________________________
природный газ, пропан, мазут, дизельное топливо, электричество
Аварийное топливо ________________________________________________________________
природный газ, пропан, мазут, дизельное топливо, электричество
6. Источник водоснабжения _________________________________________________________
скважина, городской водопровод или др.
Давление воды от источника водоснабжения на вводе в котельную:
минимальное ________________ МПа, максимальное _______________________ МПа
Температура воды от источника водоснабжения на вводе в котельную :
минимальная ________________ СО, максимальная _______________________ СО
Химический состав воды от источника водоснабжения:
рН
щелочность ____________________________________________ мг-экв/л
жесткость общая _______________________________________ мг-экв/л
жесткость карбонатная _________________________________ мг-экв/л
содержание кислорода О2 ______________________________ мг-экв/л
содержание свободного СО2 ____________________________ мг/л
содержание кальция Са ________________________________ мг/л
содержание магния Mg _________________________________ мг/л
содержание железа Fe __________________________________ мг/л
содержание алюминия Аl _______________________________ мг/л
7. Срок поставки ( с даты вступления договора в силу): ___________________________
количество недель
8. Дымовая труба
предполагаемая высота ______________________ м
для нового строительства – высота здания, в котором располагается котельная
(близлежащих зданий с расстоянием до наивысшего) ________________________________
в радиусе 150 м
9. Необходимость обеспечения автономным источником электроснабжения
________________ (да/нет) топливо ________________________ (газ, диз. топливо, пропан)
10. Необходимость дополнительно включить в объем поставки:
___________________________________________________________________________________
(хранилище дизельного топлива, мазута, пропана, его объем; запасные части и т.п.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Требования к условиям поставки
до _________________________________________________________________________________
адрес/ название города/ поселка
Дата заполнения: «_____» __________________________ 20_____ г.
Должность: _________________________________________________
Подпись: ______________________ / ___________________________/
расшифровка подписи