Document 4051135

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)
Кафедра поликлинической хирургии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой, профессор
_____________ В.Я. Горбунков
26.08.2015 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной дисциплинеполиклиническая хирургия
на 6 курсе лечебного факультета
ТЕМА: «Тактика хирурга при острой травме в условиях
поликлиники»
Обсуждена на заседании кафедры
26.08.2015 г.
Протокол №……………….
Методическая разработка составлена
доцентом Д.А. Бугаевым
«___» ________ 2015 г.
Ставрополь 2015 г.
2
1. Тема занятия: «Тактика хирурга при острой травме в условиях
поликлиники»
2. Актуальность темы.
В последние годы отмечается не уклонный рост числа травм опорно-двигательного
аппарата, что влечет увеличение числа случаев временной нетрудоспособности и инвалидности среди больных всех возрастных групп. В подавляющем числе случаев
больные с рассматриваемой патологией нуждаются в амбулаторной медицинской помощи.
3. Учебные и воспитательные цели занятия.
3.1 Общая цель занятия: знать общие принципы диагностики и лечения травм
опорно-двигательного аппарата в условиях поликлиники.
3.2.
Частные цели занятия:
знать:
клинику, диагностику, лечение, вопросы трудовой экспертизы травм опорнодвигательного аппарата в условиях поликлиники.
уметь:
o проводить сбор жалоб, анамнеза,
o освоить объективные методы исследования,
o трактовать параклинические данные,
o выполнить перевязку, иммобилизацию.
o назначить комплекс восстановительного лечения.
ознакомиться с:
методами диагностики травм опорно-двигательного аппарата; с принципами
оперативных вмешательств при вышеназванной патологии.
4. Схема интегративных связей дисциплины и темы:
4.1.
Анатомия: умение охарактеризовать анатомию костей, суставов, мышц.
4.2.
Патофизиология: знать патогенез воспаления, регенерации.
4.3.
Фармакология: умение обосновать показания к назначению медикаментозной терапии при
рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
4.4.
Анестезиология: умение предложить метод обезболивания при разбираемой патологии
опорно-двигательного аппарата.
4.5.
Физиотерапия: умение обосновать физиотерапевтические методы лечения при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарат.
4.6.
Оперативная хирургия: знать оперативные доступы и их особенности при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
4.7.
рентгенология: уметь читать рентгенологические снимки.
4.8.
Организация здравоохранения: знать особенности временной, стойкой утраты трудоспособности и диспансеризации при рассматриваемой патологии опорно-двигательного аппарата.
3
5. Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки во внеучебное время:
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Цели практического занятия и самоподготовки: клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, лечение травм опорно-двигательного аппарата в условиях поликлиники.
Восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания по изучаемой теме – анатомия, общая хирургия, фармакология, топографическая
анатомия и оперативная хирургия, ОЗД, физиотерапия, ЛФК, анестезиология, травматология-ортопедия.
Основные понятия и положения темы: механизм травм, клиника травмы
зависимости от ее локализации и тяжести, принципы выбора лечебной
тактики в условиях поликлиники.
Средства решения поставленных задач, диагностический поиск – сбор
жалоб и анамнеза, оценка тяжести травмы и общего состояния больного,
дифференциальная диагностика между различными травмами, назначение дополнительных методов исследования, выбор лечебной тактики.
Возможные ошибки при проведении дифференциального диагноза – недостаточное знание клиники и механизма травм, трактовки полученных
рентгенологических снимков.
6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
6.1.
Обратить внимание на классификацию травм опорно-двигательного аппарата.
6.2.
Изучить основные принципы диагностики травм.
6.3.
Оценить
особенности основных принципов выбора лечебной тактики при
травмах опорно-двигательного аппарата.
6.4.
Обратить внимание на оперативное лечение и ведение больных в послеоперационном периоде.
6.5.
Продумать вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации больных с
травмами опорно-двигательного аппарата.
7. Рекомендуемая литература:
Обязательная
1. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. – М.: Медицинская литература, 2007. – 320 с.
2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. – СПб.: Гиппократ, 2004.
3. Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии и ортопедии. – М.: ГЭОТАРМед, 2002. – 304 с.
Дополнительная
4. Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Объективная оценка тяжести механической травмы. – М.:
Издательство РУДН, 2005. – 76 с.
4
5. Предоперационный период: Руководство
для врачей / под ред. В.В. Самойленко. – М.:
ГЭОТАР-Мед, 2009. – 128 с.
8. Вопросы для самоконтроля.
8.1 Принципы этапного оказания медицинской помощи больным с травмами опорнодвигательного аппарата.
8.2 Классификация переломов.
8.3 Клиническая диагностика переломов и вывихов.
8.4 Основные принципы рентгенологического исследования при травмах опорнодвигательного аппарата.
8.5 Оценка тяжести состояния больных с травмами опорно-двигательного аппарата.
8.6 Определение показаний к амбулаторному лечению больных с травмами опорнодвигательного аппарата.
8.7 Техника выполнения репозиции переломов и вправления вывихов.
8.8 Гипсовая техника.
8.9 Восстановительное лечение больных с травмами опорно-двигательного аппарата в
условиях поликлиники.
9. Тесты контроля исходных знаний на входе:
1. В поликлинике хирург выявил у больного множественные переломы V-VII ребер справа. Какие признаки не характерны при этом для повреждения плевры и ткани легкого? а)
кровохарканье; б) боль за грудиной с иррадиацией в левое надплечье; в) пневмоторакс; г)
подкожная эмфизема; д) крепитация костных отломков.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
2. В поликлинику к хирургу с улицы доставили пациентку 45 лет, попавшую в автоаварию. При осмотре хирург заподозрил переломо-вывих в правом плечевом суставе. Что
не типично для данной патологии? а) удлинение конечности; б) укорочение конечности; в) отсутствие активных движений; г) боль при пассивных движениях.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
3. На приеме у амбулаторного хирурга больной жаловался на постоянные сильные боли в
области левой стопы и пятки. Накануне, будучи в состоянии алкогольного опьянения,
больной спрыгнул со 2-го этажа. Какой из перечисленных признаков будет свидетельствовать о переломе пяточной кости? а) опущение верхушек лодыжек на стороне по-
5
ражения; б) смещение наружной ло- дыжки вверх; в) смещение внутренней лодыжки вверх; г) боль в области пяточной кости; д) гемартроз голеностопного сустава.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
4. При обследовании в поликлинике больного хирург заподозрил перелом позвоночника в
зоне ТXI-ТXII. Какой из перечисленных рентгенологических признаков не подтвердит
данный диагноз? а) снижение высоты тела позвонка; б) смещение межпозвоночного
диска; в) гематома околопозвоночных тканей; г) изменение оси позвоночника;
д)
состояние кортикальных пластинок позвонков.
1) а.
2) б
3) в
4) г. 5) д
5. На прием к хирургу в поликлинику пришла больная 56 лет с жалобами на боли в правом
лучезапястном суставе. 3 часа назад упала на правую кисть. Что при этом является
специфическим для диагностики перелома ладьевидной кости? а) боли при активных
и пассивных движениях в лучезапястном суставе; б) отек сустава; в) боли при надавливании на область анатомической табакерки; г) крепитация;
д) лимфангиит.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
6. Какие переломы предплечья встречаются наиболее часто в практике амбулаторного хирурга? а) переломы луча в типичном месте; б) переломы средней трети; в) переломы
верхней трети; г) внутрисуставные переломы; д) переломовывихи.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
7. К признакам перелома не относится: а) боль; б) патологическая подвижность; в) крепитация; г) пружинящая фиксация; д) нарушение функции.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
8. Для внутрисуставного перелома характерно: а) сглаженность контуров сустава; б)
нарушение внешних ориентиров сустава; в) боль;
г) нарушение функции конечно-
сти; д) все перечисленное.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
9. Для перелома костей таза характерным является: а) деформация бедра на стороне перелома; б) положительный симптом "прилипшей пятки"; в) отрицательный симптом
разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей; г) все перечисленное.
1) а. 2) б.
3) в.
4) г.
6
10. Отличительным признаком надбугорковых переломов плечевой кости является: а) боли в плечевом суставе; б) абсолютная невозможность активного отведения плеча; в)
положительный симптом осевой нагрузки; г) крепитация.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
Ключ к тестовому контролю на входе: 1 – 2; 2 – 1; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 3; 6 – 1; 7 – 4; 8 – 5;
9 – 2; 10 – 2.
10. Тесты контроля исходных знаний на выходе:
1. Хирург при обследовании больного с закрытым переломом ребра выявил у него подкожную эмфизему. О каком осложнении перелома можно думать? а) повреждение
легкого; б) присоединение вторичной инфекции; в) гемопневмоторакс; г) пневмоторакс.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наличии у больного закрытого перелома хирургической шейки плечевой кости со смещением (стационарный и амбулаторный этапы): а) 20-30 суток; б) 35-45 суток; в) 55-65 суток; г) 70-80 суток.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
3. Учитывая механизм перелома пяточной кости, назовите нередко сопутствующее повреждение: а) перелом голени; б) разрыв связок коленного сустава; в) перелом позвоночника; г) перелом шейки бедра; д) перелом надколенника.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
4. Отметьте основное показание к оперативному лечению перелома лодыжек: а) значительная
степень смещения отломков стопы; б) наличие чрессиндесмозного перелома; в) невправимость отломков после 2-3-кратного вправления; г) интерпозиция тканей между отломками; д) невозможность удержать отломки после вправления.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
7
5. Какой способ лечения является основным при переломе лучевой кости в типичном месте: а) иммобилизационный (гипсовая повязка);
б) функциональный; в) опе-
ративный; г) при помощи компрессионно-дистракционного аппарата; д) иммобилизация
эластичным бинтом.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
6 . Какой способ обезболивания наиболее часто используется при репозиции лучевой кости в
типичном месте? а) проводниковая анестезия; б) внутрикостная анестезия; в) футлярная
анестезия; г) местная анестезия перелома; д) наркоз.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
7. У больного с переломом костей конечности через 2 часа после наложения гипсовой повязки отмечены: нарастание боли, цианоз пальцев, их отечность, уменьшение подвижности
и снижение чувствительности. Это связано: а) со смещением костных отломков; б) со
сдавлением конечности гипсовой повязкой; в) с повреждением нервных стволов; г) со
спазмом или тромбированием сосудов; д) с начинающейся гангреной конечности.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
8. Выделите симптом, абсолютный для всех переломов костей: а) патологическая подвижность и крепитация костных отломков; б) отечность и кровоизлияние в мягкие ткани; в)
локальная болезненность и нарушение функции; г) деформация конечности; д) гиперемия
в области перелома.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
9. Укажите протяженность гипсовой повязки при диафизарных переломах голени: а) от коленного сустава до пальцев стопы; б) от верхней трети голени до голеностопного сустава;
в) от верхней трети бедра до голеностопного сустава; г) от верхней трети бедра до основания пальцев стопы; д) от коленного сустава до голеностопного сустава.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
10. У больного имеется отечность нижней трети левого предплечья, боль при активных движениях кисти, резкая болезненность при пальпации нижней трети левого предплечья,
костная крепитация, деформация предплечья, болезненность в области шиловидного отростка локтевой кости. Наиболее часто такая клиническая картина встречается при: а)
разрыве связок лучезапястного сустава; б) переломе нижней трети кости предплечья; в)
8
переломе ладьевидной кости; г) переломе лучевой кости в типичном месте; д) разрыве
мышц предплечья.
1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 5 – д;
Ключ к тестовому контролю на выходе: 1 – 1; 2 – 4; 3 – 3; 4 – 4; 5 – 1; 6 – 4; 7 – 2;
8 – 1; 9 – 4; 10 – 2.
11. Ситуационные задачи.
Задача №1
В поликлинику самостоятельно обратился пациент, упавший
с высоты 2 метров на
ягодицы. Жалуется на боли в области левой половины таза и спины. Больной сидит
на кушетке, упираясь в нее вытянутыми вдоль туловища руками. Спина и грудь занимают вертикальное положение, лишены физиологических изгибов. Отмечает слабость нижних конечностей, мышечная сила 4 балла. Максимальная боль при пальпации в проекции 3 поясничного позвонка.
Ваша тактика. Назовите симптом, описанный в задаче, при каких заб олеваниях он
встречается? Определите объем рентгенологического исследования и дополнител ьный консультаций врачей-специалистов. Ваш предварительный диагноз.
Эталон ответа:
1. Необходимо ввести анальгетики, уложить больного на щит.
2. Симптом Томпсона – компенсаторная поза больного для разгрузки позвоночника,
выявление симптома так же возможно при обострении остеохондроза.
3. Рентгенография таза обзорно, рентгенография поясничного отдела позвоночник.
4. Сочетанная травм, компрессионный перелом 3 поясничного позвонка с повр еждением спинного мозга, нижний парапарез.
5. Направление пострадавшего в стационар.
Задача №2
У больного (19 лет), перелом обеих костей правого предплечья в верхней трети. Репозиция отломков удалась со второй попытки. Наложена циркулярная гипсовая п овязка от верхней трети плеча до головок пястных костей, больной из поликлиники
отпущен домой. Через 4 ч после репозиции боли усилились, больной повторно обратился в поликлинику. Кисть синюшного цвета, холодноватая на ощупь, кожная чувствительность снижена. Разгибание пальцев усиливает боль. Пульсацию на лучевой
9
артерии проверить невозможно из-за цир- кулярной гипсовой повязки.
Какое осложнение возникло у больного? Назовите возможные причины его развития
и пути их предотвращения? Ваша дальнейшая тактика.
Эталон ответа:
1. У больного признаки сдавления сосудисто-нервных пучков и формирования ишемической контрактуры Фолькмана.
2. Развитию осложнения способствовала циркулярная гипсовая повязка, приводящая
к сдавлению мягких тканей на фоне нарастающего отека и гематомы.
3. При не удавшейся однократно репозиции больного необходимо направить в стац ионар с лонгетной гипсовой повязкой.
4. Требуется рассечь циркулярную повязку, развести ее края, ввести анальгетики и
экстренно направить больного в стационар.
Задача №3
Больная (60 лет), упала на разогнутую в лучезапястном суставе руку. Ж алуется на
боль и невозможность движений в правом лучезапястном суставе. Дистальный отдел
предплечья штыкообразно деформирован, отечен. Пальпация резко болезненная. На
рентгенограммах определяется перелом лучевой кости в зоне дистального метаэп ифиза, линия излома проходит горизонтально, отломки смещены в тыльную сторону.
Сформулируйте диагноз. Назовите перелом по автору. Ваша лечебная тактика (пок азания к репозиции, метод анестезии, способ иммобилизации, объем рентгенологич еского исследования)?
Эталон ответа:
1. закрытый перелом дистального метафиза правой лучевой кости со смещением
разгибательного типа.
2. Перелом Колеса.
3. Закрытая репозиция перелома под местной анестезией (введение анестетика в
гематому), иммобилизация лонгетной гипсовой повязкой от головок пясти до с \з
плеча, контрольная рентгенография в двух проекциях.
Задача №4
У больной (18 лет), имелся перелом левого бедра в средней трети без смещения о тломков. На контрольной рентгенограмме в 3 месяца со дня травмы выявлена конс олидация перелома, тем не менее, врач принял решение о продлении иммобилизации
до 4 месяцев. После прекращения иммобилизации выявлено ограничение движ ений в
коленном суставе, амплитуда движений не превышает 20 о . Попытки форсированного
10
сгибания голени вызывает резкую боль.
Определяется равномерная атрофия
мышц
голени и бедра. Рентгенограмма коленного сустава без особенностей.
Поставьте диагноз. В чем причина развития осложнения? Дальнейшая лечебная тактика.
Эталон ответа:
1. Сросшийся перелом с\з диафиза левого бедра, постиммобилизационная контрактура левого коленного сустава.
2. Причина развития стойкой контрактуры – не обоснованное увеличение сроков
иммобилизации при наличии рентгенологических признаков сращения перелома.
3. Требуется консервативная терапия – симптоматическая медикаментозная терапия, повторяющиеся курсы ЛФК, массажа, ФТЛ.
Задача №5
Больная (27 лет), обратилась по поводу болей в левом коленном суставе и прогресс ирующего варусного искривления. 5 месяцев назад у нее был перелом внутреннего
мыщелка левой голени со смещением. Наложена гипсовая лангета на 3 недели. По
истечении этого срока начата разработка движений в суставе с постепенной нагрузкой на конечность. Через 6 недель приступила к своей работе (служащая, труд не ф изический). Два месяца назад заметила искривление в коленном суставе, которое за
последнее время значительно увеличилось. На рентгенограммах обнаружена деформация в виде оседания внутреннего мыщелка голени, перекос суставной щели.
Какие ошибки были допущены в лечении больной? Что следует предпринять для
устранения возникшей деформации? Какие осложнения возможны в отдаленном периоде.
Эталон ответа:
1. указанная гипсовая повязка не соответствует тяжести травмы. В данном случае
была показана госпитализация в стационар и лечение методом скелетного вытяж ения.
2. Сроки иммобилизации не обоснованно занижены.
3. Восстановить правильные анатомические взаимоотношения суставных поверхн остей возможно только оперативным путем за счет корригирующей остеотомии и
костной аллопластики (по показаниям.
4. Возможно развитие посттравматического гонартроза..
11
Задача №6
Больной (46 лет, не работает) с переломом обеих костей правой голени в нижней тр ети диафиза лечился консервативно в условиях поликлиники. При первичном осмотре
выполнена рентгенография и наложена лонгетная гипсовая повязка. После купиров ания отека (на 10 сутки) гипсовая повязка переведена в циркулярную до коленного сустава. Через 3 месяца повязка снята, на рентгенограмме определяется смещение
костных отломков под углом, открытым кпереди до 20 градусов и смещение по ширине кнаружи на 2\3 поперечника большеберцовой кости, костная мозоль выражена
слабо.
Какое осложнение развилось у больного? В чем его причины? Дальнейшая лечебная
тактика.
Эталон ответа:
1. Вторичное смещение в гипсовой повязке, замедленная консолидация.
2. Не выполнена контрольна рентгенография перед укреплением повязки, гипсовая
повязка не соответствует характеру перелома – необходима иммобилизация до с\з
бедра.
3. Больному показано оперативное лечение в условиях стационара.
Задача №7
Больному (39 лет), на левую стопу упал тяжелый предмет массой около 10 кг. При
обследовании отмечаются припухлость и положительная осевая нагрузка в зоне I-II
плюсневых костей, болезненность при пальпации, деформация костей отсутствует,
нагрузка на стопу резко болезненна. Имеются поверхностные ссадины
Предварительный диагноз, дополнительные исследования, лечение?
Эталон ответа:
1. Закрытый перелом 1-2 плюсневых костей левой стопы.
2. Рентгенография стопы в 2 проекциях, что позволит уточнить анатомическую
локализацию переломов и характер смещений.
3. Туалет ссадин, асептическая повязка, гипсовая иммобилизация лонгетной повязкой. Закрытая ручная репозиция – по показаниям.
4. Экстренная специфическая профилактика столбняка (с учетом прививочного
анамнеза).
Задача №8
Больной (26 лет) в течение 4 недель лечился в поликлинике гипсовой повязкой по
Трнеру в связи с полным вывихом акромиального конца левой ключицы. После сн я-
12
тия повязки вывих сохраняется – опреде-
ляется положительный симптом «клави-
ши».
Какие ошибки допущены хирургом в лечение данной травмы? В каком
случае было возможно консервативное лечение у данного пациента? Назовите наиб олее оптимальную тактику дальнейшего ведения больного. Как исследуется симптом
клавиши?
Эталон ответа:
1. При полном вывихе акромиального конца ключицы (3 степень по Тоси) показано
оперативное лечение. Хирург ошибочно принял тактику консервативного лечения в
условиях поликлиники.
2. Консервативное лечение возможно при частичном вывихе (1 степень по Тоси).
3. Показано направление в стационар для планового оперативного леч ения (пластика
связок).
4. При надавливании сверху вниз ключица легко занимает свое правильное полож ение,
при прекращении давления под действием мышц вновь возвращается положение вывиха.
Задача №9
Больная (63 года), обратилась в поликлинику с вывихом плеча 7-дневной давности.
Под местной анестезией хирургом были проведены попытки вправления плеча различными методами (Кохера, Джанелидзе, Гиппократа). Клинически и рентгенолог ически вывих не устранен.
Охарактеризуйте тактику хирурга, укажите возможные осложнения, выберите дальнейшую тактику лечения.
Эталон ответа:
1. У больной не свежий вывих плеча, вправление под местной анестезией не показ ано. необходимо общее обезболивание.
2. Грубые и многократные манипуляции в данном случае несут угрозу ятрогенного
перелома шейки и бугорков плеча, создают условия для привычного вывиха плеча,
травмы нервных стволов на уровне плечевого сустава.
3. Больную необходимо направить в стационар для вправления вывиха под общим
обезболиванием. Учитывая возраст больной иммобилизацию гипсовой повязкой по
Турнеру возможно проводить в течение 2 недель с последующей иммобилизацией к осынкой еще 2 недели. Последовательно проводится ФТЛ, ЛФК, массаж.
13
Задача №10
Ребенок, 2 года, около 1 часа назад мама подняла ребенка за выпрямленные руки. Р ебенок плачет, жалуется на боли в предплечье слева, не сгибает руку в локтевом суставе. Рука висит как «плеть». При пальпации определяется легкая припухлость по
передненаружной поверхности локтевого сустава, активное и пассивное сгибание н евозможно из-за резких болей. На рентгенограммах левого локтевого сустава и предплечья в стандартных укладках патологии не выявлено.
Ваш диагноз, лечебная тактика, опишите методику лечения данной патологии. Во зможно ли повторение данной ситуации у одного и того же ребенка.
Эталон ответа:
1. Пронационный подвывих головки лучевой кости слева.
2. Вправление подвывиха достигается за счет тракции предплечья, его максимал ьной супинации с последующим сгибанием и одновременным давлением на область г оловки луча.
3. Подвывих может повторятся многократно.
12. Краткое изложение содержания темы.
Этапы оказания помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата.
Доврачебная и первая врачебная помощь.
Оказывается бригадами скорой помощи или другими медицинскими работниками на
месте происшествия или обращении пострадавших в лечебные учреждения, не имеющих
средств для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
Основные задачи - проведение обезболивания, иммобилизации и эвакуации пострадавшего в лечебные учреждения следующих этапов.
Квалифицированная врачебная помощь.
Квалифицированная врачебная помощь при травмах может выполняться широким
кругом лечебных учреждений: врачами общей практики, хирургами общего профиля и
травматологами поликлиник, дежурными врачами приемных отделений стационаров
(районных и городских больниц) и травматологических пунктов.
Этап
квалифицированной
медицинской
помощи
больным
травматолого-
ортопедического профиля характеризуется наличием медицинского персонала соответствующей квалификации, рентгеновского оборудования,
материально-технического
оснащения, позволяющего выполнять хирургическую обработку ран, репозицию переломов (вправление вывихов) и наложение гипсовых повязок. Деятельность такого ле-
14
чебного учреждения может осуществлять как амбулаторно, так и стационарно.
На данном этапе может проводиться лечение повреждений определенного уровня
сложности до полного выздоровления больных или долечивание больных, прошедших
этап специализированной медицинской помощи. При наличии тяжелых повреждений,
требующих оказания специализированной врачебной помощи, такое лечебное учреждение выполняет функции этапа эвакуации.
Специализированная врачебная помощь
К этой группе лечебных подразделений относятся травматологические стационары
больниц, имеющих возможность выполнения всех видов диагностики, консервативного и
оперативного лечения больных травматолого-ортопедического профиля.
Реабилитационное лечение
В силу особенностей своей работы врачи-хирурги, травматологи и врачи общей практики
поликлиник нередко проводят восстановительное лечение больных с патологией опорнодвигательного аппарата, ранее получавших специализированную медицинскую помощь.
Система учреждений, обеспечивающих реабилитационное лечение больным с последствиями травм, включает:

отделения лечебной физкультуры и физиотерапии поликлинических учреждений
общего профиля;

амбулаторные специализированные отделения и центры восстановительного лечения на базе специализированных лечебных учреждений;

стационары и санатории восстановительного лечения, койки реабилитационного
профиля в специализированных стационарах.
Общие принципы оказания медицинской помощи больным с травмами опорнодвигательного аппарата.
В оказание помощи больному с травмами опорно-двигательного аппарата, можно
условно выделить:

клиническое исследование больного;

лучевую диагностику и другие методы обследования;

анализ полученных данных и принятие решения;

проведение необходимых манипуляций (операций);

иммобилизацию;

долечивание и реабилитацию.
Обследование больного при оказании квалифицированной медицинской помощи в условиях поликлиники.
15
Первой задачей, которую ставит перед собой врач поликлиники при обследовании больного с травмой, является оценка общего состояния и исключение множественных и сочетанных травм.
Ведущей жалобой травматологического больного является боль и нарушение функции
травмированной конечности. Кроме того, при сборе анамнеза и жалоб обязательно должны быть заданы вопросы, позволяющие исключить черепно-мозговую травму и повреждения внутренних органов.
При сборе анамнеза уточняют механизм травмы, ее время и обстоятельства, что особенно важно при криминальных травмах. Полученная информация тщательно фиксируется в первичной медицинской документации. Обязательно указывается, от кого получена
информация: больного, родственников, сопровождающих лиц и т.д.
Если больному ранее оказывалась помощь в других лечебных подразделениях, следует уточнить ее характер и ознакомиться с имеющимися у пациента выписками, справками, рентгенограммами.
При наличии нарушений чувствительности и двигательных расстройствах необходимо уточнить, наступили ли эти изменения в момент травмы или развились через какоето время после нее и как они изменялись с течением времени.
При наличии патологического перелома необходимо обратить внимание на силу
травмы, с тем, чтобы сопоставить ее с имеющимся повреждением и уточнить, не было ли
каких-либо предвестников повреждения в виде болей, дискомфорта, ограничения функции.
При наличии стойких деформаций и нарушения функции, предшествовавших травме, необходимо выяснить время их появления и особенности развития, а также характер
функциональных расстройств.
Следует уточнить и зафиксировать в первичной медицинской документации наличие
сопутствующей соматической патологии, прививочный анамнез, аллергологический и
трансфузиологический анамнез.
Оценка общего состояния больного.
При оценке состояния больного применяются общепринятые методы
объективного исследования. Обязательно учитывается психическая адекватность
больного, уровень сознания, окраска кожных покровов, частота дыхания и показатели
сердечной деятельности. Любые признаки нарушения витальных функций или подозрения
на сочетанную и множественную травму требуют от врача немедленно провести соответствующие лечебно-диагностические мероприятия и направить пострадавшего на этап специализированной помощи.
16
Объективное исследование локального статуса.
Могут иметь место случаи, когда выраженная деформация одного из травмированных сегментов, приковывает к себе внимание врача, при этом остается не выявленным повреждение той же конечности в другом месте, другой конечности, ЦНС или внутренних
органов, в результате чего больной не получает адекватного лечения. Поэтому следует
принять за правило всегда полностью осматривать пациента.
Наиболее типичным проявлением травмы является наличие локальной болезненности. При переломах без смещения или с незначительным смещением другие симптомы,
такие как отек, деформация, нарушение функции и крепитация, в остром периоде могут
отсутствовать.
Значимость этого симптома снижается в случаях, когда имеется выраженная деформация и сопутствующие ей гематома или выраженный отек, при которых боль носит
распространенный характер. В данной ситуации попытка определить локальную болезненность не даст дополнительной информации, она лишь принесет больному страдания и
осложнит психологический контакт с врачом.
В некоторых случаях необходимо проводить пальпацию места повреждения и симметричной зоны попеременно, сравнивая реакцию больного. При этом, если поверхностная пальпация не вызывает заметной реакции, следует повторить ее более глубоко,
«не щадя».
В тех случаях, когда кость прикрыта значительным массивом мягких тканей, эта болезненность менее выражена, но, тем не менее, имеет место во всех случаях. Нагрузка по
оси травмированного сегмента так же позволяет выявить локализацию боли.
Проводя объективное исследование больного, следует принять за правило всегда
проводить осмотр двух конечностей, по возможности - в симметричных позициях, что
позволяет, с одной стороны, более наглядно выявить имеющиеся изменения, а с другой исключить симметричное повреждение контралатеральной конечности.
Наиболее надежным способом выявления отека конечностей является сравнение
окружности травмированного и контралатерального сегмента. При этом конечности
должны занимать симметричное положение, а измерение проводиться на одном и том же
уровне.
Исследование кожной чувствительности дистальных отделов конечностей используется для диагностики состояния периферических нервов. Это исследование нередко приходится проводить в момент эмоционального возбуждения пациента, на высоте болевого
синдрома, что снижает его диагностическую ценность.
При исследовании кожной чувствительности, прикасаясь к коже исследуемой зоны
17
инъекционной иглой острым или канюли- рованным концом, просят больного говорить соответственно «остро» или «тупо». Исследование начинают с заведомо неповрежденного участка контралатеральной конечности и затем переходят к изучаемой зоне.
Прикосновения к коже тупым и острым концом бессистемно чередуют.
Диагностика двигательных расстройств у пострадавшего в остром периоде травмы
может представлять затруднения, тем не менее, она является чрезвычайно актуальной. Исследование объема движений проводится в суставах как травмированной, так и здоровой
конечности с помощью угломеров различных конструкций. При отсутствии необходимого
инструментария оценка объема движений проводится визуально, что несет определенную
погрешность измерений. Оценивается объем как активных, так и пассивных движений.
Особые сложности возникают после наложения иммобилизации. Н.Г. Дамье предложена схема упрощенного обследования для диагностики поражения основных нервных
стволов верхней конечности, проведение которого возможно также и при наложенных
гипсовых повязках. В основе настоящей схемы лежит так называемая «ориентировка по
большому пальцу». Для повреждения срединного нерва характерно отсутствие противопоставления 1 пальца и чувствительности ладонной поверхности 1 – 2 пальцев, для повреждения локтевого нерва – нарушение приведения 1 пальца, чувствительности 5 пальца.
Поражение лучевого нерва приводит к нарушению разгибания и отведения 1 пальца и
анестезии основания 1 – 2 пальцев.
Выявленное поражение нерва является основанием для перевода пациента в лечебное учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь.
Повреждения конечностей, а также не адекватная иммобилизация могут приводить к
нарушениям локального кровообращения, которые необходимо своевременно распознать
и соответствующим образом корригировать лечебную тактику. Поэтому оценка периферического кровообращения всегда должна проводиться сравнительно с неповрежденной
конечностью.
При оценке данных клинического исследования следует помнить, что окраска кожи,
тургор тканей отличаются выраженной индивидуальностью, а при развитии шока отмечается генерализованные нарушения периферического кровотока конечностей.
При осмотре в первую очередь следует обратить внимание на окраску конечности.
Начальные нарушения артериального кровообращения проявляются бледностью кожных
покровов. Пальпаторно возможно определить относительное снижение температуры поврежденной конечности. При развитии венозного стаза конечность приобретает синюшный оттенок и развивается отек периферических отделов конечности. Для оценки капиллярного кровотока следует надавить на ногтевую пластинку одного из пальцев кисти, затем быстро отнять палец. В нормальном состоянии для покраснения побледневшей от
18
давления области требуются 1 – 2 секунды.
Это время при нарушении периферического кровообращения значительно удлиняется.
При полном прекращении кровообращения конечность принимает мертвеннобледный оттенок, мраморность и холодная на ощупь, проследить капиллярную реакцию
не удается. Эти грозные симптомы требуют немедленных действий направленных на
устранение сосудистого блока.
Важным критерием адекватного кровообращения является также сохранение пульса
на магистральных артериях.
При оказании медицинской помощи следует выполнить иммобилизацию таким образом, чтобы имелась возможность контроля периферического кровообращения.
Лучевая диагностика.
Основным и наиболее доступным диагностическим методом, применяемым при
травмах опорно-двигательного аппарата, является рентгенография. Рентгенография назначается во всех случаях, когда имеются подозрения на наличие перелома (вывиха) или другой патологии костей (остеомиелит, опухоли) Противопоказаний к исследованию нет.
Адекватная интерпретация рентгенограммы возможна только тогда, когда она выполнена при точном соблюдении стандартных укладок. В противном случае трактовка
может привести к диагностическим ошибкам. При первичном обращении во всех случаях
рентгенограммы должны выполняться в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В
отдельных случаях требуется рентгенография в косых проекциях или рентгенография здоровых конечностей с симметричной укладкой.
Наличие болевой контрактуры, значительного отека и деформации, транспортной
иммобилизации или гипсовой повязки усложняет проведение рентгенографии с использованием стандартных укладок, что затрудняет интерпретацию рентгенограмм.
Формулировка диагноза и выбор лечебной тактики.
На этапе оказания квалифицированной помощи наиболее важным является момент,
когда после проведения клинического исследования и рентгенографии ставится диагноз и
определяется тактика дальнейшего лечения. При этом первой задачей является решение
вопроса о возможности оказания помощи пострадавшему.
Формулировка диагноза не допускать двойных трактовок, так как является ключом к
выбору дальнейшей тактики ведения больного.
Формулировка диагноза перелома должна включить следующие компоненты:
1. Характеристика состояния мягких тканей.
19
Ушиб, повреждение связок, указыва- ется «открытый» перелом/вывих или «закрытый».
2. Характеристика состояния зоны перелома.
Эта часть формулировки диагноза может содержать несколько компонентов. Стадия
и характеристика сращения: «свежий», срастающийся (консолидирующийся), сросшийся
(консолидированный), перелом с замедленной конcoлидaциeй.
Указывается геометрия плоскости перелома: «поперечный», «косой», «винтообразный», «вколоченный», «оскольчатый» и направление вывиха.
3. Локализация перелома.
Диагноз при травме строится на анатомическом принципе. При переломах указывается не только поврежденная кость, но и ее локус. При переломах диафиза трубчатых костей принято указывать, в какой трети (верхней, средней или нижней) произошло повреждение. При других локализациях четко указывается зона повреждения: эпифиз, метафиз,
физис или апофиз.
4. Характеристика степени смещения при переломах.
Термин «без смещения» подразумевает, что анатомические взаимоотношения в зоне
повреждения остались практически неизменными. Формулировка «с незначительным
смешением», «с небольшим смещением», «с допустимым смещением» применяется в случаях, когда коррекции положения отломков не требуется. Если используется словосочетание «со смещением», то это подразумевает потребность в репозиции.
5. Если перелом носит характер патологического, то формулировка дополняется характеристикой процесса, на фоне которого произошло повреждение.
Принятие решения о месте лечения пациента.
Лечение может производится в полном объеме на этапе квалифицированной при соблюдении следующих условий:
1. У больного имеются изолированные травмы опорно-двигательного аппарата, при
которых по общему состоянию больного и характеру лечебных манипуляций (операций)
не требуется круглосуточное медицинское наблюдение и оказание специализированной
медицинской помощи.
2. Для проведения манипуляций (операций) имеется необходимое материальнотехническое оснащение и персонал, обладающий соответствующими навыками.
3. Должна учитываться возможность развития осложнений и наличия средства
(условия) для их предупреждения, своевременного выявления и купирования.
Неадекватная оценка перечисленных выше факторов и задержка с госпитализацией
в специализированное лечебное подразделение приводит к развитию осложнений и не
20
удовлетворительным результатам лечения.
В случае, если принято решение о необходимости направления больного в специализированное лечебное подразделение, в задачу врача входит проведение адекватного обезболивания, иммобилизации и купирования состояний, угрожающих жизни больного.
Выбор тактики при лечении на этапах квалифицированной и специализированной помощи.
Основным принципом лечения повреждений является дифференцированный подход. То есть при лечении повреждения определенного типа следует придерживаться
определенной тактики. Не универсальным, но широко используемым принципом лечения травм опорно-двигательного аппарата в остром периоде является стремление к созданию покоя (иммобилизации) травмированного сегмента, а при переломах и вывиха устранению смещения отломков путем закрытой репозиции (вправления вывиха).
Принимая решение о необходимости проведения репозиции, врач должен помнить,
что целью лечения пациента является не сиюминутное достижение анатомически правильного соотношения отломков, а получение хорошего отдаленного функционального
результата.
При «свежих» повреждениях добиться анатомически правильного сопоставления отломков путем проведения закрытой репозиции удается не всегда. Во многих случаях встает вопрос, следует ли удовлетвориться достигнутым состоянием или необходимо прибегнуть к оперативному лечению. Состояние отломков, при котором будет гарантирован
полноценный отдаленный функциональный и косметический результат, если перелом
срастется в данном положении, принято называть «допустимым». Если абсолютно правильного положения достичь не удается, но остаточное смещение может быть отнесено к
категории допустимых, следует прекратить дальнейшие попытки репозиции. Этот принцип реализуется при условии, что с высокой степенью уверенности можно прогнозировать
стабильность достигнутого положения, так как остаточное смещение нередко имеет тенденцию к нарастанию в процессе иммобилизации. Однако если достигнутое состояние не
позволяет предсказать благоприятный результат, а также при наличии множественных повреждений и развитии ишемического синдрома, показания к оперативному лечению в
условиях специализированного стационара расширяются. Социальные условия также
должны приниматься во внимание при выборе метода лечения.
Сроки проведения репозиции или операции завесят от ряда обстоятельств. Любая
манипуляция на любом этапе оказания помощи может быть выполнена как экстренная, то
есть непосредственно после обращения пациента в данное лечебное учреждение. Некоторые из них могут выполняться как первично-отсроченные, чаще всего - в течение 12-18
21
часов с момента получения травмы. Осно- вой для принятия решения в таком случае
является практический опыт врача, оказывающего помощь больному. Если он не располагает такой практикой, решение принимается в пользу проведения операции в первичноотсрочен' ном порядке с участием более опытного специалиста. Следует подчеркнуть, что
вмешательство должно быть проведено немедленно при наличии нейроциркуляторных
расстройств в конечности, возникших в результате травмы, при выраженном болевом
синдроме, сопровождающемся неврологическими нарушениями.
Особо следует рассмотреть вопрос о показаниях к наложению иммобилизации.
Главным и, как считается, достоверным методом дифференциальной диагностики закрытых повреждений является рентгенологическое исследование. Отсутствие рентгенологических данных, свидетельствующих о переломе, становится порой основанием для того,
чтобы снять этот диагноз, а больной не обоснованно рассматривается как не требующий
иммобилизации и последующего наблюдения. Нередки случаи, когда на рентгенограмме
затруднительно дифференцировать травматические изменения от индивидуальных особенностей строения кости, когда первым рентгенологическим признаком перелома становятся изменения, характерные для его консолидации, а также когда закрытое повреждение, хотя и не носит характера костной травмы, все же требует лечения по принципам лечения переломов. Поэтому при определении тактики лечения больного с закрытым повреждением конечностей врач должен исходить в основном из данных клинической картины.
Важным диагностическим приемом в работе врача является динамическое наблюдение. Типичным примером его использования следует назвать ситуацию, когда необходимо
произвести дифференциальную диагностику между переломами и травмами мягких тканей. В таком случае лечение начинается как при наиболее тяжелом варианте повреждения,
однако, если в процессе динамического наблюдения выясняется, что симптоматика регрессирует достаточно быстро, что не характерно для повреждения более тяжелого, можно сократить лечение и закончить его в более ранние сроки. В сомнительных случаях, когда врач не убежден в отсутствии костного повреждения, наиболее правильной следует
рассматривать тактику, при которой в остром периоде лечение проводится как в случае
наличия костной травмы. Повторный осмотр на сроках 5-7 дней с момента травмы позволяет более точно дифференцировать степень тяжести повреждения и определить дальнейшую лечебную тактику, при необходимости выполнить контрольную рентгенографию.
Общие принципы проведения репозиций переломов и вправления вывихов.
Под первичной репозицией следует понимать манипуляцию, выполненную в течение
первых 4 – 5 дней с момента получения травмы.
22
Повторные репозиции – это репози- ции, связанные с тем, что при первичной
репозиции не достигнуто удовлетворительное стояние отломков или возникло вторичное
смещение отломков в гипсовой повязке. В некоторых случаях (выраженный отек, фликтены, острые сопутствующие заболевания и т.д.) повторные репозиции могут быть выполнены в течение последующих 4 – 8 дней с момента травмы.
Репозицию (вправление вывиха), как правило, проводят в положении больного лежа
или сидя с участием одного или двух помощников. Для анестезии, как правило, используют инъекцию анестетика в гематому, что позволяет выполнить в амбулаторных условиях
большинство манипуляций по поводу закрытых повреждений костей конечностей. Основное воздействие производится на дистальный отломок, а его положение приводится в соответствие с проксимальным. При выполнении репозиции, возможно, выявить признаки
интерпозиции мягких тканей – это широкое расхождение костных отломков, не возможность их сопоставить и их легкое смещение в исходное положении при прекращении
внешнего воздействия. Если двукратная репозиция не приносит успеха, следует рассматривать возможность оперативного лечения больного. Репозицию (вправление вывиха) завершают наложением гипсовой повязки с последующей контрольной рентгенографией. В
остром периоде травмы наиболее оправданно использование лангетных повязок. После
проведения репозиции и наложения фиксирующей повязки во всех случаях необходимо
контролировать иннервацию и кровоснабжение дистальных отделов конечности, а на 7 – 8
сутки лечения выполнить контрольную рентгенографию для исключения вторичного
смещения отломков.
Восстановительное лечение.
Восстановительное лечение включает медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру и массаж, что отражает принцип комплексного
подхода в лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Данные методы
лечения применяются как в период иммобилизации, так и после снятия фиксирующих повязок. Медикаментозная терапия направлена на купирование острого и хронического болевого синдрома, купирование отека и восстановление кровообращения в травмированной
конечности. По показаниям назначаются нейротропные препараты, а при внутрисуставных переломах - хондропротекторы. Лечебная физкультура назначается для свободных от
иммобилизации суставов с первых дней с момента травмы. Курсы физиотерапии проводятся этапно до полного восстановления функции конечности.