Форма №34
реклама
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 № 2761-1 “Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности” ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ И ЗАРАЗНЫМИ КОЖНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ за г. Представляют: Сроки представления Больницы дерматовенерологического профиля, кожно-венерологические диспансеры, НИИ и научные центры дерматовенерологического профиля, медицинские организации независимо от организационно-правовой формы собственности, имеющие в своем составе дерматовенерологические отделения (кабинеты), оказывающие специализированную помощь больным дерматовенерологического профиля - органу местного самоуправления в сфере здравоохранения Орган местного самоуправления в сфере здравоохранения: - органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации Орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России 10 января до 10 февраля до 5 марта ФОРМА № 34 Приказ Росстата: Об утверждении формы От . .2011 № О внесении изменений (при наличии) От ______________ №___ От_______________ № ___ Годовая Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес Код формы по ОКУД 1 0609366 Код отчитывающейся организации по ОКПО 2 3 4 1. Контингенты больных данного учреждения Код по ОКЕИ: человек – 792 (2100) 1 № строки Наименование нозологии Код по МКБ Х пересмотра Число лиц, состоящих на учете на начало отчетного года 4 Взято на учет в отчетном году из них: всего с вновь установленным диагнозом переведенные из других ЛПУ и ранее состоящие на учете Число пролечившихся больных 5 6 7 8 Снято с учета в отчетном году Состоит больных на конец отчетного года 9 10 2 3 01 А50-А53 02 А50.0-А50.9 X Х 03 A50.0 X Х 04 A50.1-А50.2 X Х 05 А50.3-А50.7 X 06 А51.0-А51.9 X Х Х 07 А51.0-А51.2 X Х 08 А51.3-А51.4 09 А51.5 10 A51.9 11 А52.0-А52.9 X X X X 12 А52.0 X 13 А52.1-А52.3 14 А52.7 15 А52.8 16 А52.9 др. и неуточненные формы сифилиса 17 А53.0, А53.9 X X X X X Гонококковая инфекция 18 А54.0-А54.9 Х Хламидийные инфекции 19 Х Трихомоноз 20 А56.0-А56.4, А56.8 А59.0, А59.8А59.9 А60.0-А60.1, А60.9 А63.0 Х Сифилис – все формы в том числе: врожденный сифилис из них: ранний врожденный с симптомами ранний врожденный скрытый, неуточненный поздний врожденный ранний сифилис из них: первичный вторичный ранний скрытый ранний неуточненный поздний сифилис из них: сифилис сердечно-сосудистой системы нейросифилис другие симптомы позднего сифилиса поздний скрытый поздний неуточненный Аногенитальная герпетическая инфекция Аногенитальные (венерические) бородавки 21 22 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х № строки Наименование нозологии 1 Код по МКБ Х пересмотра Число лиц, состоящих на учете на начало отчетного года 4 2 3 Микроспория Трихофития Микозы стоп и кистей 23 В35.0, В35.4 24 В35.0, В35.4 25 В35.1-3 Чесотка 26 В86 27 А 50.0-А 63.0 28 А50-А53 29 А54.0-А54.9 Из общего числа больных (графа 5) число больных, наблюдающихся в КАОЛ из них: сфилис - все формы гонококковая инфекция хламидийные инфекции 30 трихомоноз 31 аногенитальная герпетическая инфекция аногенитальные (венерические) бородавки Из общего числа больных (графа 5) число больных, наблюдающихся в медицинских организациях других форм собственности из них: сифилис - все формы гонококковая инфекция 32 Взято на учет в отчетном году из них: всего с вновь установленным диагнозом переведенные из других ЛПУ и ранее состоящие на учете Число пролечившихся больных 5 6 7 8 Снято с учета в отчетном году Состоит больных на конец отчетного года 9 10 Х Х Х Х Х Х А56.0-А56.4, А56.8 А59.0, А59.8А59.9 А60.0-А60.1, А60.9 Х Х Х 33 А63.0 34 А 50.0-А 63.0 35 А50-А53 36 А54.0-А54.9 Х в связи с реинфекцией 3 4 5 6 Наименование нозологии Код по МКБ Х пересмотра 1 2 А50-А53 А50.0-А50.9 А51.0-А51.9 А52.0-А52.9 01 А53.0, А53.9 05 Сифилис – все формы в том числе: врожденный сифилис ранний сифилис поздний сифилис другие и неуточненные формы сифилиса 02 03 04 самовольно прекратили лечение и наблюдение №строки Всего по окончании лечения и наблюдения (2101) Число больных сифилисом, снятых с наблюдения в отчетном году по причинам 7 из них не закончили лечение переведенные под наблюдение в другие медицинские организации 8 9 их них из них Умершие от данного заболевания новорожденные 10 11 12 2. Выявлено больных ИППП и заразными кожными болезнями Из числа больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом выявлено специалистами разных профилей из них: в амбулаторно-поликлинических учреждениях 1 Сифилис – все формы из них: врожденный сифилис ранний сифилис первичный вторичный ранний скрытый поздний сифилис другие неуточненные формы сифилиса Гонококковая инфекция Хламидийные инфекции Трихомоноз Аногенитальная герпетич. инфекция Аногенитальные (венерические) бородавки Микроспория Трихофития Микозы стоп и кистей Чесотка № строки Наименование показателя 2 Обратились самостоятельно 3 по контакту 4 кожновенерологические из них: Всего 5 в том числе: другие медицинские учреждения Всего среди контактов больных Всего 6 7 8 из них: акушера мигинеколога ми 9 в стационарах при всех видах медицинских осмотров из них: Всего 10 из них: Всего акушера мигинеколога ми 12 13 мигранты 11 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 X X X X Х X X Х Х Х Х Выявлено больных в медицинских учреждениях других форм собственности Код по ОКЕИ: человек – 792 (2200) 14 Всего 15 (2202) Медицинские осмотры (из гр. 10 табл. 2200) 2 01 02 03 04 05 06 07 08 09 3 Терапевт Невролог Уролог Нарколог Фтизиатр Педиатр из них:Неонатолог Специалисты других профилей* ВСЕГО *кроме акушеров-гинекологов 3. Обследование членов (2300) Нозология 1 Сифилис – все формы из них: врожденный сифилис ранний сифилис первичный вторичный ранний скрытый поздний сифилис другие неуточненные формы сифилиса Гонококковая инфекция Наименование 4 1 2 Сифилис Гонококковая инфекция Хламидийные инфекции Трихомоноз Аногенитальная герпетическая инфекция 01 02 03 04 05 Аногенитальные бородавки Чесотка ВСЕГО 06 07 08 Выявлено больных при осмотрах: периоди- профилакпоступлении доноров ческих тических на работу 3 4 5 6 семей и контактов больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом Код по ОКЕИ: человек – 792 № строки 1 № строки Профиль специалиста/койки В медицинских учреждениях: амбулаторностационарах поликлинических число больных № строки Выявлено больных сифилисом специалистами разных профилей (из гр. 8, 12 таб. 2200) (2201) 2 01 02 Число обследованных контактов Обследовано Из числа обследованных контактов было выявлено и пролечено больных: из них: ВСЕГО в том числе половых контактов ВСЕГО 3 4 5 Х половых контактов бытовых контактов 6 7 Х Х инфицированных трансплацентарно 8 03 04 05 06 07 08 09 Хламидийные инфекции 10 Трихомоноз Аногенитальная герпетическая инфекция Аногенитальные (венерические) бородавки Микроспория Трихофития Микозы кистей и стоп Чесотка 11 12 13 14 15 16 17 Х Х Х X Х Х Х X X X X X X X X Х X 4. Сведения о беременных, исходах беременности и детях, родившихся от женщин, состоящих на учете с диагнозом “сифилис” Код по ОКЕИ: человек – 792 (2400) 5 6 7 8 04 Х Х Х Х Х 05 Х Х Х Х Х 3 Мертворожденные с морфологически подтвержденным диагнозом сифилис 4 2 умерло от данного заболевания III 9 10 11 12 нет сведений роды продолжают вынашивать беременность II 15 16 17 Из них искусственный аборт I в том числе самопроизвольный аборт триместр Число родившихся детей: с врожденным сифилисом 1 число беременных женщин с вновь установленным диагно зом сифилис (в отчетном году), из них: получили специфическое лечение не получили лечение число беременных женщин, состоящих на клиникосерологическом контроле (диагноз сифилис установлен в предыдущие годы) число женщин, которые продолжают вынашивать беременность с предыдущего года (диагноз сифилис установлен в предыдущие годы) ВСЕГО до беременности Наименование № строки во время беременности Исход беременности: во время родов, до и после- родовый период Диагноз «сифилис» установлен: 13 ВСЕГО 14 01 02 03 (2401) Наименование 1 Число родившихся детей № строки 2 01 Лечение получали: профилактическое специфическое 3 4 ИТОГО 5 5. Методы лабораторной диагностики, применяемые для постановки диагноза 1 РМП РПР РПГА ИФА РИФ РИБТ иммун облот 3 4 5 6 7 8 9 10 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х 04 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х 05 Х Х Х Х Х Х Х 06 Х Х Х Х Х Х Х Х 07 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х 2 Сифилис Гонококковая инфекция Хламидийные инфекции Трихомоноз Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция Аногенитальные (вен.) бородавки Микроспория Трихофития Микозы кистей и стоп Чесотка 11 ТПМ 12 бактериоло гический/ вирусоло гический КСР бактерио скопический № строки Наименование нозологии из них 13 14 01 02 03 08 09 10 Х Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) (должность) (номер контактного телефона) (Ф.И.О.) «____» _________20__ год (дата составления документа) (подпись) другие методы Серологические методы молекулярнобиологический (2500) 15 ВСЕГО 16
