ограниченная вменяемость при шизофрении
advertisement
Кондратьев Ф.В. 5 0 5[после внесения ред.правок М.М.] 0 R Глава 3. ОГРАНИЧЕННАЯ ВМЕНЯЕМОСТЬ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ В истории учения о шизофрении, сопряженной с судебно-психиатрическими оценками вменяемостиневменяемости, наблюдался своеобразный феномен "гармошки". В начале века, когда психиатрия была в основном госпитальной и в поле зрения психиатров в основном были больные с тяжелыми формами заболевания, диагноз шизофрении однозначно предопределял экспертное заключение о невменяемости. Когда в дальнейшем, в конце 20-х - начале 30-х годов, психиатрическая практика вышла за стены психиатрических больниц и акцент был сделан на диспансерной помощи, стали накапливаться наблюдения о благоприятном, "мягком" течении и появились даже такие научные статьи, как "О шизофрении без шизофрении". Вполне понятно, что эти клинические факты поставили под сомнение однозначность решения о невменяемости при шизофрении. К сожалению, золотая середина в тот период времени не могла быть найдена не только из-за отсутствия соответствующего положения в УК, но и в силу известных политических событий в СССР. Вместо поиска рационального подхода к экспертным оценкам клинически реальной шизофрении с "пограничной" психопатологией мягкая, вялотекущая, благоприятная форма шизофрении на II Всесоюзном Съезде психиатров, по сути, директивно была отменена как несуществующее явление. Правящая система не могла позволить, чтобы эти "мягкие шизофреники", сохранявшие трудоспособность, при привлечении их к ответственности по ст. 58 УК РСФСР оказывались в психиатрических больницах, а не на стройках ГУЛАГа. В психиатрической литературе тех времен можно встретить статьи, где почти прямым текстом говорилось о необходимости трудового перевоспитания, а не лечения этих "антисоциальных элементов". Последовало резкое сужение границ шизофрении до тяжелых психопатологических состояний, и вопрос о дифференцированных экспертных заключениях при шизофрении потерял свою актуальность. В середине 50-х годов реальность существования вяло, незлокачественно текущей шизофрении снова стала объектом клинического изучения. К тому времени были накоплены наблюдения о длительных ремиссиях на уровне практического выздоровления. Однако при сохранении жесткой дихотомичности (вменяем-невменяем) достаточно адекватного подхода к судебно-психиатрической оценке не могло быть найдено. Предпринимавшиеся попытки более широко признавать больных шизофренией (особенно в состояниях ремиссий) вменяемыми оказывались несостоятельными, и из-за отсутствия практики ограниченной вменяемости процент невменяемых вновь увеличивался. Это положение отражалось в статистике: в одни годы количество заключений о вменяемости при диагнозе шизофрении расширялось до 5% и более, в другие оно вновь сужалось до 1-2%. Можно отметить и такую практику: когда было ясно, что для невменяемости, судя по наблюдаемому при освидетельствовании состоянию, нет никаких оснований, но в прошлом этому подэкспертному неоднократно устанавливался диагноз шизофрении, то, чтобы выйти из положения, предыдущим состояниям давалась другая клиническая оценка. Ранее установленный диагноз шизофрении пересматривался на реактивный, алкогольный или иной экзогенный психоз, а настоящее состояние оценивалось вне патокинетического родства с эндогенной патологией. Вместе с тем к моменту принятию нового УК с его 22 статьей скопилось достаточно большое количество экспертных расхождений, когда разными экспертными комиссиями при оценке одного и того же психического состояния лица с диагнозом шизофрении в отношении совершенного им одного и того же ООД давались разные экспертные оценки. Именно изменения в этой оценке то в сторону вменяемости, то в сторону невменяемости объективно указывали на существование какого-то промежуточного пространства в континууме выраженности психопатологических расстройств при шизофрении. Расстройств, которые не блокируют и не извращают свободу личности в ее деятельности, а лишь создают неблагоприятные условия для ее функционирования, ограничивая тем самым эту свободу и лишая возможности в полной мере осознавать фактический характер своих действий (бездействия) или руководить ими. В свете сказанного введение ст.22 в новый УК, безусловно, поможет находить более адекватные экспертные решения при эндогенных психозах. Шизофрения в этом плане как заболевание, отличающееся разнообразием клинических картин - от острых психозов с онейроидным помрачением сознания до легких постпсихотических изменений личности, с разными типами течения - от злокачественных до "стационарных" на уровне шизотипических расстройств является той нозологической формой, которая не может обойтись без дифференцированных экспертных оценок. Вместе с тем вопрос о формализованных критериях дифференцированного подхода применительно к такому во многом еще неясному заболеванию, как шизофрения, достаточно сложен. Здесь не могут быть даны какие-то отдельные критерии, здесь должен быть целостный анализ наличествующей психопатологии с учетом личностных особенностей подэкспертного, его роли и позиции в ситуации криминального действия и, конечно, особенностей самой ситуации совершения ООД. То есть при экспертной оценке должен быть системный анализ. Ясно, что такой анализ в полной мере нет необходимости проводить, когда перед экспертом картина психотического состояния или длительной ремиссии на уровне практического здоровья, с хорошей постпсихотической социальной адаптацией. Речь идет именно о промежуточных между ними (психоз - полное выздоровление) ремиссиях с "пограничной", непсихотической симптоматикой или же о шизотипических расстройствах, описываемых в МКБ-10 не в разделе "Расстройства зрелой личности" (в нем под F60.1 помещено "шизоидное расстройство личности"), а именно в разделе F2 вместе с шизофренией и бредовыми психозами. Учитывая сложность выработки общих и конкретных критериев ограниченной вменяемости при шизофрении, последние могут быть обозначены лишь при указанном системном подходе с охватом трех факторов: синдрома (точнее, "ассортимента" конкретно выявляемых у подэкспертного симптомов), личности и ситуации. Если фактор "синдром" в интересующих нас случаях ограничен нерезко выраженными отдельными проявлениями психопатологии, то два других фактора могут иметь широкий диапазон в континууме своей значимости при конкретном ООД: личностный - от явно доминирующих антисоциальных установок до позиции полного неприятия каких-либо противоправных действий, от неспособности к целенаправленной деятельности до активной ее реализации; ситуационный фактор - от ситуаций, экстремальных для данной личности, крайне сложных для их каузального атрибутирования до ситуаций просто банальных; от ситуаций, несомненно провоцирующих, до явно сдерживающих, препятствующих совершению ООД. В целом в каждом конкретном действии имеется своя иерархия значимости этих факторов в зависимости от их выраженности, что воплощается или в социально приемлемом или противоправном поступке. Что касается собственно психопатологической симптоматики, то здесь сложнейшим является вопрос о проекции, влиянии психопатологических феноменов на оценку ситуации действия (ее атрибутирования с пониманием роли и позиции своего "Я" в ней), а также на мотивацию и форму реализации действия, которое оказалось противоправным. Данный вопрос является и наиважнейшим, поскольку невменяемость, ограниченную вменяемость и вменяемость определяют применительно к конкретному социальному (противоправному) действию, происходящему в конкретной ситуации. Поэтому экспертные решения не могут во всех случаях исходить исключительно (и абстрактно) из имеющейся психопатологии и должны в своей основе строиться на анализе того, как эта психопатология влияет на поведение, в частности, как оно сопряжено с конкретными ситуационными обстоятельствами, в которых совершено противоправное действие. Именно данное положение концентрирует внимание на проблеме проекции психопатологии на конкретные сферы (когнитивно-смысловую, эмоциональную, волевую) психической деятельности, определяющие поведение в данной конкретной ситуации. При наличии той или иной психопатологии (исключая, разумеется, состояния помраченного сознания) больной с любой нозологической формой психических расстройств, и в первую очередь с шизофренией, может проявлять адекватное социальное поведение (в том или ином спектре деятельности, на протяжении большего или меньшего периода времени). В литературе имеется достаточное количество указаний на возможность "самоконтроля поведения" даже в состояниях "психотического хаоса". С другой стороны, ряд иных, неадекватных, социальных действий психически больных нельзя не связать с теми же психопатологическими расстройствами, которые имели место и при правильных поведенческих актах, но тогда никак не сказывались на них. Ограниченная вменяемость в анализируемых случаях непсихотических состояний при шизофрении подразумевает, что не просто психопатология, не отдельные ее феноменологические образования должны интересовать судебных психиатров, а определенные их сочетания, _ 1адресно . 0 влияющие на преимущественно задействованные сферы психической деятельности в данной ситуации. Здесь главное - установить, влияют ли имеющиеся психопатологические феномены на способность подэкспертного адекватно осознавать роль и позицию своего "Я" в системе интерперсональных отношений и конкретной ситуации действия (и, конечно, понимания смысла всего происходящего). Если подэкспертный во всем этом не имел адекватной ориентированности в полной мере, то здесь применима ст. 22 УК РФ, поскольку, не имея достаточно адекватной ориентированности в этих вопросах, лицо не может в полной мере осознавать фактический характер своих действий. Определение когнитивно-смысловых способностей подэкспертного применительно к ситуации криминального действия особенно важно, когда это действие сопряжено с ситуацией затяжных бытовых конфликтов с участием одних и тех же персонажей. Недостаточно адекватное понимание своей роли в этой ситуации и ролевых позиций сопричастных лиц дает основание к применению ст. 22 УК РФ. Не менее важен учет этой способности в экстремальных, неожиданно возникших, особо личностно значимых конфликтных ситуациях, требующих быстроты оценки происходящего для адекватного, правоприемлемого ее разрешения. Снижение этой способности может быть аргументом в пользу применения ограниченной вменяемости. Судебно-психиатрическая оценка "пограничных" эмоциональных расстройств в еще большей степени зависит от ситуационных обстоятельств. В одних они могут быть интактными, в других - свидетельствовать об ограниченной вменяемости, а в третьих - их прямая адресная задействованность может указывать даже на невменяемость. То же самое можно сказать и о пограничной патологии волевой сферы. Наличие, например, в картине установившейся ремиссии пассивности и повышенной внушаемости и, соответственно, легкой податливости воле лидера преступной группы должно быть оценено как снижение возможности в полной мере руководить своими действиями. Таким образом, каждая конкретная ситуация действия предъявляет свои требования (свой "заказ" на психические возможности) социально приемлемого реагирования на нее. Конкретная ситуация действия, ее сложность для каузального атрибутирования (то есть осмысления во всех связях, в том числе и в прогностическом аспекте) и адекватного реагирования неизменно должна соотноситься с индивидуальным выражением конкретных (когнитивно-смысловых, эмоциональных и волевых) психопатологических феноменов при решении вопроса о возможности в "полной" или "не в полной мере" ее осмысливания и некриминального варианта выхода из нее. В зависимости от сложности ситуации действия одна и та же пограничная выраженность психопатологии может быть по-разному оценена в экспертном решении. Вопрос о содержании и роли ситуации целесообразно решать совместно судебным психиатрам и судебным психологам в составе единой комплексной комиссии. Исходя из сказанного, для более дифференцированного определения критериев ограниченной вменяемости важен не только учет самого характера противоправного действия (определенного соответственно статьям УК), но и оценка, хотя бы приблизительная классификация ситуаций ООД. Как примеры таких дифференцированных оценок могут быть выделены следующие варианты ситуаций ООД: 1. ООД против личности, представлявшее: 1.1. "плановое" (целенаправленное) действие и 1.2. - агрессивное ООД в экстремальной ситуации (внезапно возникшая угроза собственной жизни или внезапно возникшая угроза другим и необходимость выступить в их защиту, или внезапно возникшая сложная конфликтная ситуация, субъективно казавшаяся безвыходной, "краховой", резкое и неожиданное уничижение достоинства). 2. "Имущественное" ООД, носившее: 2.1. "плановый" характер с вариантами: 2.1.1. - в ситуации реальной бытовой нужды и субъективной казалось бы, безвыходности положения; 2.1.2. - в ситуации без реальных бытовых трудностей, по сформировавшимся криминальным личностным установкам; 2.1. - по мотивам мести; 2.2. субъективно неожиданная, случайная ситуация с возможностью легкой наживы, казалось бы, без риска наказания. 3. ООД сексуального характера: 3.1 - целенаправленное, с поиском жертвы или 3.2 - "случайное" (с виктимным поведением жертвы). Также является целесообразным дифференцирование ситуаций ООД на групповые (с выделением ролевой позиции испытуемого в группе как лидера или ведомого) и индивидуально совершаемые (с фактом внешнего внушения или инициативные), на совершенные в состоянии алкогольного (или наркотического) опьянения, в стрессовой, психотравмирующей ситуации или в "обычном" состоянии . Эти и другие дифференцировки ситуации ООД являются подготовительными для дальнейшего определения того, какие психопатологические феномены пограничного состояния оказываются адресно "задействованы" в конкретной ситуации ООД. Изложенные общие позиции являются исходными при анализе всех тех вариантов применения ст. 22 УК РФ, которые имеют сопряженность с диагнозом шизофрении: состояния практического выздоровления (в том числе с постпсихотическим развитием личности), "пограничных" ремиссий и шизотипического расстройства (включая варианты непрогредиентной шизофрении). С _остояния практического выздоровления (в том числе с _постпсихотическим развитием личности) .. Согласно серьезным катамнестическим исследованиям, остановка шизофренического процесса с выходом на уровень практического выздоровления не является редкостью. В этих случаях отмечаются психические особенности, которые позволяют говорить о "новом здоровье". В рамках такого "нового здоровья" при полном нивелировании психопатологических проявлений активного периода заболевания, завершении постпсихотической консолидации личности до уровня практического выздоровления могут наблюдаться признаки личностной дисгармонии. Последние при неблагоприятных условиях могут подвергаться развитию - так называемое постпсихотическое развитие личности с формированием определенных патологических черт. При экспертной оценке постпсихотических состояний не применим медицинский критерий невменяемости "хроническое психическое расстройство": шизофренического процесса как патокинетической закономерности, определяющей состояние, нет. Шизофрению, диагностированную по имевшемуся в прошлом психотическому приступу, не охватывающему период совершения криминала, с последующей остановкой процесса, можно в судебно-психиатрическом аспекте квалифицировать не только как приступ хронического психического расстройства, но и как временное болезненное расстройство психической деятельности. Понятно, что в подобных случаях речь идет о рекуррентной шизофрении (шизофрения с эпизодическим ремиттирующим типом течения). К необходимым условиям квалификации прошлого болезненного состояния как временного при верифицированном диагнозе шизофрении в анамнезе (данные о единичных приступах) следует относить отсутствие заметных постпсихотических изменений личности и полную критику к перенесенному болезненному состоянию (приступу шизофрении). В подобных случаях в период СПЭ возможны неглубокая астенизация личности, психологически понятные ситуационные реакции, например, депрессия невротического уровня. Поэтому в таких случаях длительного (в течение нескольких лет) постпсихотического состояния при отсутствии признаков движения процесса (нарастания, усложнения психопатологических симптомов) и, по существу, при практическом выздоровлении должно следовать заключение о вменяемости. Вместе с тем отсутствие медицинского критерия невменяемости в форме хронического психического засстройства у данной группы подэкспертных в связи с новыми возможностями экспертных оценок, открывшимися с введением ст.22 УК РФ, позволяет наметить дифференцированный подход к указанным состояниям постпсихотического развития личности в случаях формирования дисгармонического, психопатического склада. В некоторых случаях вторичная психопатизация личности выражена незначительно и ее психопатология интактна к причинам и условиям совершения ООД, что однозначно свидетельствует о вменяемости. В других - наоборот, эти растройства сами по себе исключают вменяемость. Заключение о невменяемости в таких случаях, по существу, должно основываться на применении медицинского критерия не хронического душевного расстройства, которого практически уже нет, а на констатации сформировавшихся после психотического приступа личностных расстройств. Однако возможны и иные, промежуточные варианты. Правильной судебно-психиатрической оценке в этих сложных экспертных случаях должен служит упомянутый системный подход. Например, такая постпроцессуально нажитая личностная дисгармония, как особая уязвимость к негативным оценкам себя со стороны окружающих, гротескная некомфортность в межличностных взаимоотношениях, не исключает полной вменяемости в отношении заранее запланированной кражи. Однако в конфликтных ситуациях, непосредственно сопряженных с этими вновь прибретенными личностными чертами и вызвавших состояние аффективной напряженности, приведшее к совершению ООД, отмеченная нажитая дисгармония должна оцениваться как то психическое расстройство, которое в данной криминальной ситуации лишает возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, то есть дают основание для применения ст.22 УК РФ. Положение об ограниченной вменяемости открывает и возможности нового подхода к оценкам состояний у лиц в постпсихотическом периоде в случаях совершения ООД на фоне непосредственно действующих экзогенных факторов выраженного алкогольного опьянения или актуальной психотравмирующей ситуации. Когда в картине этих экзогенных нарушений психики выявляются расстройства "шизотипического ассортимента" (их перечень будет приведен ниже), а в целом поведение в период ООД свидетельствует о частичном нарушении способности каузального атрибутирования (то есть осмысления во всех связях, в том числе и в прогностическом аспекте) ситуации криминального действия и адекватного реагирования при конкретных обстоятельствах совершенного ООД, то это должно свидетельствовать об ограниченой вменяемости. Экзогенно актуализированные (но не достигшие уровня психоза) латентные эндогенные феномены в этих случаях дают основание для иной оценки, чем при простом алкогольном опьянении или психогенной реакции. _Ремиссии с "пограничной" психопатологией. Как отмечалось, новые возможности экспертных заключений при шизофрении, связанные с применением ст. 22 УК РФ 1997 года, в первую очередь относятся к состояниям ремиссий. Глубина ремиссий, их полноценность и устойчивость клинически представлены в широком диапазоне - от ремиссий с так называемым дефектом до практического выздоровления, то есть, по существу, интермиссии. И в этом широком диапазоне представлены состояния, отвечающие критериям невменяемости - на одном конце континуума и вменяемости - на другом. Критерии для экспертных заключений "в не полной мере" следует определять в промежутке между этими крайними состояниями. В этой связи необходимо клинически уточнить границы данных крайних состояний для обозначения феноменологической картины того промежуточного состояния, которое и может содержать критерии "ограниченной вменяемости". Больные шизофренией с неустойчивой ремиссией, ремиссией на фоне поддерживающей терапии (медикаментозные ремиссии) с психопатологическими расстройствами, свидетельствующими о послаблении заболевания со стабилизацией процесса на уровне не лучше, чем картина неполной ремиссии (F20.х4 по МКБ10), должны признаваться невменяемыми по медицинскому критерию хронического психического расстройства. В основе этих заключений лежат резидуальные негативные шизофренические симптомы, дающие целостную картину так называемого "дефекта личности": снижение активности, эмоциональная сглаженность, слабость инициативы, обедненность невербальной коммуникативности, социальная дезадаптированность, явно недостаточно критическая оценка своего заболевания и связанная с ним сложность целостного критического осмысления сути и последствий инкриминируемого деяния, в том числе адекватного понимания роли и позиции своего "Я" в конкретной ситуации противоправного деяния. В противоположность этому подэкспертные в состоянии полной ремиссии, то есть практического выздоровления после приступов шизофрении (F.20х5 по МКБ-10), в клинической картине которых нет расстройств шизофренического спектра, должны признаваться вменяемыми. Если у этих подэкспертных, перенесших в прошлом психотический эпизод (эпизоды), оцененный на основе клинически достоверных анамнестических данных как приступ шизофрении, не оставил признаков резидуальной психопатологической симптоматики, то нет, как упоминалось, оснований говорить о хроническом психическом заболевании как медицинском критерии невменяемости. Эти лица после приступа и лечения выходят или на прежний, преморбидный уровень социальной адаптации, или имеют иной вид социального приспособления, что в ряде случаев обычно связано с ситуационными, бытовыми обстоятельствами. Их правонарушения, нередко групповые, имеют реально-бытовую мотивацию. При этом сами подэкспертные далеко не всегда склонны считать себя психически больными и использовать факт перенесенного психоза в целях желаемого для себя исхода судебного разбирательства. Описание отличительных характеристик этой "пограничной" между неполной и полной ремиссией зоны упомянутого континуума психопатологии является клинической основой, на которой могут рассматриваться отдельные варианты применения ст.22 УК РФ. Состояния больных, относящиеся к "пограничной ремиссии", во-первых, не должны иметь описанные свойства, соответствующие неполной (F20.x4) и полной (F20.x5 по МКБ-10) ремиссии. С одной стороны, эти состояния не должны содержать в себе такой состав психопатологических признаков, который был бы достаточным для клинически четкого обозначения какого-либо из известных вариантов ремиссий (апатико-абулический, параноидный и т.д.), с другой - они не должны быть "чистыми" от каких-либо психопатологических признаков процессуального ряда, что свойственно постпсихотическим состояниям уровня интермиссии. Во-вторых, эти "пограничные состояния" должны иметь свое феноменологическое лицо. Аналитические попытки нарисовать портрет этого "лица" на основании изучения клинической картины состояний, могущих соответствовать критериям ограниченной вменяемости, приводят к следующему рисунку. Собственно феноменологически эти состояния неоднородны. Однако они могут быть объединены как состояния ремиссий с различным набором из признаков "шизотипического ассортимента" (франц. assortiment - подбор однородных предметов, но разных сортов). Существенным является сходство по слабости клинического проявления этих признаков, а также по непостоянству их выражения и, тем более, по стабильности взаимосочетанности. Хотя эти состояния могут содержать отдельные признаки вариантов неполных типов ремиссии, но эти признаки разрознены, единичны, непостоянны и по ним нельзя создать целостную картину какого-либо из вариантов ремиссии с дефектом. Это состояния с теми "проскальзывающими" феноменами, которые при большей степени выраженности, при большей сочетанности и при большей стабильности могли бы позволить говорить о целостной картине, напоминающей "шизотипическое расстройство" без допускаемых при нем квазипсихотических эпизодов с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми и другими галлюцинациями, а также бредовыми идеями. Важно еще подчеркнуть, что отмечаемые феномены могут преимущественно наблюдаться в отдельных сферах психической деятельности (когнитивно-смысловой, эмоциональной и волевой), оставляя остальные без психопатологических признаков, что еще раз должно свидетельствовать об отсутствии синдромальной целостности и о необходимости говорить именно об ассортименте расстройств, из которого "набираются" отдельные феномены. В динамическом плане это состояние может рассматриваться как промежуточное прит переходе от неполной ремиссии к полной при благоприятной динамике или так же как промежуточное, но при развитии декомпенсации, ухудшении качества ремиссии. Кроме того, это пограничное состояние между неполной и полной ремиссией, оставаясь в своих границах стабильным, может усугубляться под воздействием неблагоприятных факторов (алкогольная и другая интоксикация, психогении, соматические болезни), приводя не только к актуализации этих расстройств, но и к активизации других, до того существовавших лишь латентно. Следует еще раз подчеркнуть принципиальное положение о том, что перечисляемые ниже признаки, в своем полном объеме свидетельствуя о существенных нарушениях в той или иной сфере психической деятельности, при "пограничной ремиссии" устанавливаются лишь как отдельные элементы из описываемого "шизотипического ассортимента", не выступая в системном единстве, не составляя целостного синдрома. В ассортименте таких "проскальзывающих" расстройств в когнитивно-смысловой сфере могут находиться: склонность к резонерству, усложненность формулировок, своеобразие ассоциативных связей, редкие эпизоды ощущения утраты контроля над мыслями, некоторая нечеткость мышления и отдельные соскальзывания, кратковременное снижение способности к концентрации внимания, непоследовательность суждений при анализе инкриминируемого деяния, нечувствительность к противоречиям при эмоциональной охваченности темой беседы (противоречивость высказываний), недостаточная критичность в оценке своего психического состояния, а также в оценке своего "Я" в системе межличностных отношений и складывающихся субъективно значимых ситуациях. При экспериментальнопсихологическом обследовании эти клинические феномены могут выступать ярче, особенно при выполнении специальных тестововых заданий. К ним относятся: актуализация латентных, малозначимых, несущественных признаков, неравномерность процесса (уровня) обобщения, затрудненность дифференциации существенного (смысловых дифференцировок), субъективность оценок, переход от инструкции к самоинструкции, признаки формальности ассоциативных связей, отдаленность ассоциативных связей, неравномерность темпа продуцирования ответных ассоциаций, своеобразие ассоциативных образов, неадекватная символизация, фрагментарность ассоциативных образов, усложненность формулировок, признаки неадекватного абстрагирования, слияние буквального и переносного смысла, снижение уровня обобщения, признаки снижения продуктивности умственной деятельности, элементы слабости критических способностей, склонность к субъективным интерпретациям, привнесение субъективно значимых переживаний в методику. В аффективной сфере из ассортимента шизотипических расстройств в психическом состоянии могут выявляться отдельные шизотипические признаки в виде формальности контакта, потери способности в эмоциональном резонансе, снижение эмоциональной синтонности, внешней недифференцированности эмоциональных проявлений, расщепления целостного эмоциональномимического реагирования, аутохтонные аффективные колебания, эмоциональная лабильность, взрывчатость, аффективная ригидность, трудности вытеснения отрицательных эмоций, развитие эмоциональной уплощенности, обедненность в сфере высших эмоций (любви, горя, сострадания и др.), недостаточность понимания нонюансов в межличностных отношениях. Соответственно по данным экспериментально-психологического исследования могут быть отмечены как элементы, но более четко выраженные: формальность контакта, внешняя недифференцированность эмоциональных проявлений, некоторая парадоксальность эмоциональных реакций, аффективная ригидность, трудности вытеснения отрицательных эмоций, эмоциональная лабильность, эмоциональная уплощенность, непонимание нюансов в межличностных отношениях. В ассортименте расстройств волевой сферы могут наблюдаться следующие элементы: сниженность интеллектуального контроля над волевой сферой, признаки импульсивности, гипобулических проявлений, амбивалентности, некоторая недостаточность способности к целенаправленной активности, затрудненность произвольной регуляции, снижение побуждения (инициативности) к действию, явления пассивной подчиняемости и внушаемости, расстройства влечения навязчивого характера. При этом психологическое исследование в одних случаях может не подтвердить соответствующие расстройства, а с других - первично их выявить. К социальным проявлением рассмотренных расстройств могут быть отнесены следующие признаки: отдельные факты, свидетельствующие о затрудненности принятия однозначных решений в повседневной жизни и о невозможности полноценной социальной адаптации из-за двойственности социальных оценок реальных ситуаций, данные о проявлениях недостаточного учета межличностных отношений, свидетельства о признаках противоречивости социального поведения. В ряду этих признаков могут быть отмечены: навязчивый самоанализ, появление самосознания "изгоя общества", чужого в семье, коллективе, развитие особого внимания к здоровью, в определенной степени меняющие стереотип жизни, появление утрированного эгоцентризма, изменения в сфере инстинктов (отношений к родителям, семье, детям), а также возможность установления причинно-следственной связи низкой социальной адаптированности с перечисленными психопатологическими проявлениями "шизотипического ассортимента". При всей специально подчеркнутой разрозненности признаков "шизотипического ассортимента" при состояниях "пограничной" ремиссии они все же временами могут интегрироваться, усиливая друг друга. Поскольку речь идет не о психотических, а о пограничных, в прямом смысле слова, состояниях, то для дифференцированной экспертной оценки особо необходим анализ именно сочетанности имеющейся нерезкой патологии. Отдельные психопатологические феномены сами по себе могут и не представляться достаточно выраженными, однако их интеграция может приводить к новому качеству - качеству, реально ограничивающему свободу личности в конкретной ситуации социального поведения. При этом особое экспертное значение приобретает соотнесение психопатологической картины с криминальной ситуацией. Выше обоснованная необходимость проводить прицельный анализ сопряженности ситуационных факторов, относящихся к периоду совершения ООД, с особенностями психического состояния, то есть необходимость установления, какие конкретные "требования" эти факторы предъявляли к данной личности с выявленным набором психопатологических расстройств, особенно важно при пограничных ремиссиях. Для этого является целесообразным использовать упомянутую дифференцировку "пограничной" психопатологии на расстройства когнитивно-смысловой и эмоционально-волевой сфер психической деятельности для их сопоставления с установленными "требованиями" к этим сферам в конкретной ситуации противоправного действия. В тех случаях, когда нет оснований говорить об особом значении сопряженности ситуационных факторов в период совершения ООД с имевшимися психопатологическими расстройствами из описанного ассортимента шизотипических признаков состояния "пограничной ремиссии", они сами по себе являются достаточными критериями "неполной вменяемости". Важно подчеркнуть, что отмеченная психопатология, хотя и имеет эндогенное происхождение, но в целом в силу своей незначительности и изолированности она лишь снижала, ограничивала, но полностью не лишала возможности осознавать фактический характер и общественную опасность инкриминируемого деяния и возможности руководить своими действиями. Надо сказать, что установление прямых причинно-следственных связей конкретно имевшейся "пограничной" психопатологии с потерей возможности "в полной мере..." не всегда может быть убедительным. Однако необходимо учитывать, что речь идет о ремиссии именно больных шизофренией с соответствующими расстройствами, умаление значения которых клинически неоправдано.Поэтому при выявлении вышеописанных признаков из "шизотипического ассортимента" заключение о вменяемости может быть только с добавлением "в не полной мере...", а за этим должна следовать рекомендации об амбулаторном наблюдении в местах лишения свободы в случае осуждения. Более того, отмеченная "пограничная психопатология" свидетельствует не только о том, что выход на уровень полного выздоровления не наступил, но и о потенциальной вероятности латентного сохранения психопатологических механизмов, актуализация которых возможна при наличии провоцирующих факторов - психогениях и интоксикациях. Все это обусловливает необходимость тщательного анализа психического состояния в сам период совершения ООД, а не только состояния, ему предшествующего и наблюдающегося при судебно-психиатрическом освидетельствовании. В некоторых случаях такой анализ дает основания для экскульпации. В этой связи следует еще раз остановиться на роли психогенных факторов и алкогольной (наркотической) интоксикации в изменениях психического состояния в случаях "пограничной ремиссии". Сочетание признаков стабильной ремиссии на уровне "пограничной" психопатологии с психогенными расстройствами невротического уровня, обусловленными реальной пролонгированной и обостренной в период совершения ООД психотравмирующей ситуацией, может обусловливать невменяемость в силу интеграции психических расстройств и их "эндогенизации". Совершение ООД в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, изменяющего способность правильно воспринимать поведение окружающих, ослабляющего волевую регуляцию своих действий и снижающего прогностические способности, на фоне расстройств "шизотипического ассортимента" делает клинически достоверным возможность временной актуализации более грубых эндогенных расстройств, что в целом также дает основание для заключения о невменяемости. Упомянутый выше необходимый анализ сопряженности ситуационных факторов с клиническими проявлениями "пограничных ремиссий" может показать, что определенные конкретные ситуационные "требования" оказываются чрезмерными, чтобы обеспечить возможность даже не в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и возможность руководить ими. Это положение относится, например, к больным, находящимся в состоянии хороших ремиссий, достаточно полноцено адаптированным к стереотипным ситуациям повседневной жизни. Однако при нарушении жизненного стереотипа, при внезапном предъявлении ситуационных требований, с которыми ранее сталкиваться не приходилось, возникает реакция растерянности с выраженными когнитивно-смысловыми нарушениями. Неспособность к оперативному осмысливанию новой ситуации, невозможность актуализировать и приспособить прежние навыки дли их использоввания в неожиданно возникщей ситуации приводят к несостоятельности в поведенческих реакциях на ситуацию: действия начинаются в неправильной последовательности, в несоразмерном объеме и по существу - неадекватны, что в целом является свидетельством недостаточного постпсихотического восстановления, малого запаса прочности для стрессовых ситуаций и одновременно показателем утраты возможности осознавать значение своих действий и руководить ими (т.е. свидетельствуют о невменяемости). Сходный подход отмечается и при скрытой в обычной ситуации психопатоподобной эксплозивности. Неожиданно возникшие конфликтные ситуации, актуализирующие латентную готовность к взрывным реакциям, провоцируют аффективное возбуждение с полной потерей возможности руководить своими действиями в этот период времени. Зависимость экспертной оценки от конкретных ситуационных обстоятельств и сохранившихся с преморбидного периода личностных ориентаций должна более тщательно рассматриваться на практике. В качестве примера приведем следующее сопоставление. Речь идет о постпсихотических состояниях, при которых бредовая фабула (персекуторного содержания) дезактуализировалась и никак не проявлялась в обыденной, повседневной жизни, что наряду с отсутствием других психических нарушений создавало впечатление практического выздоровления. Однако в конфликтных ситуациях, вызывающих аффективное напряжение, эта латентная "персекуторность" резко актуализировалась и, проецируясь на лиц, непосредственно задействованных в конфликтную ситуацию, становилась ведущей причиной опасных (агрессивных) действий. Иными словами, ситуационно обусловленное аффективное напряжение являлось пусковым механизмом развертывания причинной роли до того латентного психопатологического фактора, приведшего к ООД, что, соответственно, обусловливало невменяемость. При этом же состоянии в отношении ООД (например, запланированной краже по реально-бытовым мотивам) лица с преморбидно криминальным модусом поведения в ситуации, не провоцирующей активизацию латентных психопатологических феноменов, оснований для экскульпации нет. Возможность применения ст.22 УК РФ здесь должна определяться по наличию расстройств "шизотипического ассортимента". Поскольку вопросы применения нового для отечественной психиатрии положения об ограниченной вменяемости являются довольно сложными, целесообразно рассмотреть в сопоставлении еще два конкретных примера. В качестве одного из них приводим анализ судебно-психиатрического подхода к испытуемому М., совершившему заранее запланированное групповое правонарушение, сопряженное с агрессией и имущественными интересами, при этом он выступал в роли лидера. Второй пример: испытуемый К., кторый совершил без соучастников имущественное правонарушение, не запланированное заранее, испытывая реальные материально-бытовые проблемы. В обоих случаях клинически верифицированным диагнозом являлась шизофрения, а в период совершения криминала и при судебно-психиатрической экспертизе имела место стабильная ремиссия, свидетельствующая о прекращении активного процесса. Наблюдения были отобраны по принципу максимального сходства анамнеза, динамики заболевания и клинической картины при совершении правонарушения и во время проведения СПЭ. Так, в обоих случаях отмечалась психопатологически отягощенная наследственность, период раннего становления личности характеризовался повышенной ранимостью, малообщительностью, обидчивостью, неврозоподобными проявлениями (страхом темноты, одиночества) с гипнагогическими обманами восприятия - при засыпании в темноте виделись страшные животные, чудовища, тени. В пубертатном возрасте у описываемых лиц возникали аутохтонные аффективные колебания с периодами неадекватно повышенного и пониженного настроения (последнее сопровождалось вялостью, апатией, стремлением к уединению). Изменилось поведение подростки большую часть времени стали проводить в асоциально настроенной компании, бродяжничали. Резко нарушилось эмоциональное отношение к близким с появлением злобности, холодности, негативизма. В тот же период у них возникли отдельные дисморфоманические проявления - представления о плохой внешности с необходимостью ее изменения. С подросткового возраста больные неоднократно лечились в психиатрических больницах с диагнозом "Шизофрения". В клинической картине отмечались неопределенные страхи, тревога, в том числе опасения сойти с ума, эпизодические слуховые обманы восприятия - оклики по имени, по фамилии, прозвищу, шум шагов в пустом помещении, а также транзиторные идеи отношения наряду с нарушениями мышления ("наплывы" и "путаница" мыслей, паралогичность, отдаленность и неадекватность ассоциаций) и эмоционально-волевой сферы. Стационирования происходили в ситуациях конфликта с родителями, причем больные считали себя здоровыми. У обоих больных отмечались однократные острые приступы галлюцинаторно-параноидной структуры. Оба больных неоднократно привлекались к уголовной ответственности, признавались невменяемыми с диагнозом "Шизофрения" и рекомендацией направления на принудительное лечение. Непродолжительное время состояли в браке. На протяжении последних лет у первого больного диагноз менялся на психопатию, хотя в целом у обоих клиническая картина постепенно сводилась к психопатоподобным дефицитарным проявлениям. Их социальную адаптацию нельзя было считать качественной: они были удовлетворительно адаптированы на асоциальном уровне, хотя часто испытывали материальные затруднения, периодически прибегали к алкоголю. После привлечении к уголовной ответственности по данному делу у испытуемых выявлялись отдельные нарушения мышления (клинически выявляемые усложненность формулировок, своеобразие ассоциативных связей, эпизодические соскальзывания, некоторая непоследовательность суждений при анализе инкриминируемого деяния, недостаточно полная критичность своей вины к отношении ООД и в оценке перспектив разрешения следственно-судебной ситуации). Большинство перечисленных признаков подтверждались и экспериментально-психологически, при этом обращала на себя внимание формальность ассоциативных связей. Оба испытуемых отмечали, что иногда у них бывали "оклики". В клинической картине в обоих наблюдениях большое место занимали эмоциональные нарушения - недостаточная дифференцированность эмоциональных реакций, снижение способности к высшим эмоциям, в частности, к состраданию, причем в первом примере формальность контактов сочеталась с проявлениями регрессивной синтонности (больной был лидером преступной группы). Во втором примере испытуемый не всегда сразу или полностью понимал нюансы в межличностных отношениях. В обоих примерах отмечались эпизоды амбивалентности намерений, действий. Во втором примере испытуемый, совершая кражу, находился в состоянии алкогольного опьянения. Оба испытуемых ко времени совершения правонарушения считали себя психически здоровыми, хотя и не отрицали, что раньше были психически больны, ощущали неопределенные изменения своего "Я" на протяжении различного временного периода; о стационированиях говорили неохотно. Испытуемого, который совершил кражу в одиночку, иногда беспокоили неопределенные страхи, он больше был склонен к самоанализу, у него формировалось самосознание "изгоя общества". У обоих испытуемых динамика указанной психопатологии после наступления ремиссии была незначительной; в основном в состоянии алкогольного опьянения и при психогениях возникали отдельные аффективные колебания, дистимические проявления. Психопатологические признаки, выявленные у испытуемых, при соотнесении с вариантами криминальной ситуации, обретали различную значимость в плане возможности применения ст. 21 или 22 УК РФ (ограниченной вменяемости). Исходя как из характера правонарушения, так и из конкретной роли в них подэкспертных, можно заметить, что в целом предъявлялись различные требования к компенсаторно-адаптационным механизмам психики. Так, недостаточная критичность к своей вине при совершении ООД и перспективам разрешения следственно-судебной ситуации, эпизодические обманы восприятия у лидера преступной группы, способного к организации и совершению "планового" агрессивного деяния, свидетельствовали об ограниченной вменяемости. В то же время у другого испытуемого, одного совершившего имущественное и, по сути, случайное правонарушение в объективно сложной ситуации, отражающей трудности социальной адаптации, указанные расстройства в большей степени являлись аргументами невменяемости. Аналогичным образом были квалифицированы имевшиеся у испытуемых эмоциональные нарушения, причем в первом примере они с одинаковой достоверностью могли занимать место в цепи доказательств и невменяемости, и ограниченной вменяемости, а во втором примре давали больше оснований для заключения о невменяемости. Недостаточное понимание нюансов межличностных отношений у лидера криминальной ситуации проявлялось нечасто, не имело существенного значения при выполнении данной роли и в контексте других расстройств могло свидетельствовать как минимум об ограниченной вменяемости. Во втором примере этот признак с высокой достоверностью пополнял ряд аргументов в пользу невменяемости, свидетельствуя об объективно сложной жизненной ситуации испытуемого. Большое значение в этом ряду при совершении незапланированного имущественного криминала придавалось также ощущениям неопределенной измененности своего "Я" 4 0и "изгоя общества". Вместе с тем у лидера группы, совершившей агрессивное плановое ООД, подобные высказывания не занимали важного места в детерминации поведения. Совершение одним испытуемым незапланированного имущественного криминала могло быть тесно сопряжено с усилением психогенных переживаний при неспособности к стойкой адаптации даже на асоциальном уровне и поэтому данный показатель качества ремиссии у него был расценен как бы пограничным между ограниченной вменяемостью и невменяемостью. Таким образом, в зависимости от варианта криминальной ситуации сходная клиническая картина может давать эксперту различные аргументы, обладающие различной достоверностью в плане ограниченной вменяемости и невменяемости, но в результате интегративного анализа значимости всех имеющихся у испытуемого признаков можно отдифференцировать обоснования ограниченной вменяемости в первом случае и невменяемости - во втором. _Малопрогредиентная шизофрения и шизотипическое расстройство. Новые возможности экспертных оценок в связи с появлением ст. 22 УК УФ, открывают перспективу для более дифференцированного судебнопсихиатрического подхода помимо состояний ремиссий и к медленно (вяло) текущей шизофрении. Как известно, в МКБ-10 некоторые ее варианты (пограничная шизофрения, латентная шизофрения, псевдоневротическая и псевдопсихопатическая шизофрения) отнесены к шизотипическому расстройству (F21). Вместе с тем клинические проявления медленно текущей шизофрении, остающейся в рамках собственно шизофрении (F20), имеют более широкий диапазон, детально описанный в последние десятилетия - от нерезко выраженных негативных изменений личности с неразвернутыми психопатологическими переживаниями и хорошей социальной адаптацией до состояний, приводящих к явной психической инвалидизации. Поэтому к больным с медленнотекущей шизофренией в принципе, в зависимости от конкретного состояния, применимы все три варианта судебно-психиатрических оценок. Критериями ограниченной вменяемости должна быть стабилизация состояния на уровне описанной выше "пограничной" ремиссии с наличием соответствующих признаков из "шизотипического ассортимента". При этом какие-либо свидетельства продолжающейся, хотя и медленно, процессуальности, исключают вменяемость (в том числе и ограниченную). При экспертно спорной, неоднозначной картине "пограничной" психопатологии в этих случаях также большое значение должно придаваться изучению криминальной ситуации, ее "требований" к способности именно в этот момент иметь возможность в полной или неполной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими. В плане возможности использования ст.22 УК применительно к лицам с эндогенной патологией особое место занимает "шизотипическое расстройство", обозначаемое в МКБ-10 под рубрикой F21. В отечественной судебной психиатрии диагноз шизотипического расстройства ранее практически не применялся. Однако МКБ-10, вводимая в диагностическую практику в самое ближайшее время, содержит такую диагностическую рубрику , и поэтому она должна быть рассмотрена в плане рекомендаций возможного применения ст.22 УК РФ. Хотя само диагностическое определение "шизотипическое расстройство" и непривычно для судебнопсихиатрической практики, вместе с тем в эту рубрику оказались включенными (помимо также не употреблявшихся в отечественной практике диагнозов "Латентная шизофреническая реакция", "Шизотипическое расстройство личности") как раз те знакомые психиатрам клинические формы с "пограничной" психопатологией, которые вызывали наибольшие экспертные расхождения при диагностике шизофрении, а именно: пограничной шизофрении, латентной шизофрении, предпсихотической шизофрении, продромальной шизофрении, псевдоневротической и псевдопсихопатической шизофрении. В целом шизотипическое расстройство диагностируется по признакам эксцентричного поведения, аномалий мышления и эмоциональных реакций, похожих на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на одной стадии болезни. Симптомы могут включать холодность и неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, параноидные или необычные идеи, не доходящие до явно выраженного бреда, болезненную навязчивость, нарушения мышления (странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами) и расстройства восприятия, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми и другими галлюцинациями, бредовыми идеями, обычно возникающими без видимых причин. Отсутствует определенность начала болезни и ее развития, а ее течение обычно такое же, как и при расстройстве личности. Судя по приведенному описанию, в некоторых случаях, когда при диагнозе шизотипического расстройства у больного в период совершения ООД был "квазипсихотический эпизод" с эндогенно возникшими расстройствами восприятия и мышления, которые можно рассматривать как причинные факторы совершения этого ООД, должно следовать заключение о невменяемости. Возможно и обратное, когда такие признаки шизотипического расстройства, которыми обосновывается этот диагноз, как холодность и неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, навязчивость, странные убеждения или магическое мышление являются интактными к причинам и условиям совершения ООД. Тогда установленный на основе конкретно наличествующей из перечисленной в рубрике F21 симптоматики диагноз "шизотипическое расстройство личности" не исключает "полной" вменяемости. Вместе с тем большинство из описанных расстройств, особенно при нарастании их интенсивности, могут быть обстоятельствами, лишающими лицо способности в полной мере осознавать фактический характер своих действий (бездействия) или руководить ими. Примером могут быть конфликтные ситуации, возникающие в микросоциальной среде подэкспертного именно в связи с его шизотипическими расстройствами. В силу этих же расстройств больной не может достаточно целостно критически осмыслить суть и причины нередко реально негативного к себе отношения, затрудняется найти некриминальные пути выхода из такой ситуации. Он действительно не может в полной мере "осознавать и руководить", хотя понимает противоправность и наказуемость совершенного деяния. Другим примером ограниченной вменяемости при шизотипическом расстройстве могут быть имущественные правонарушения, совершенные в ситуации выраженной социальной дезадаптации, возникшей именно из-за данного расстройства. Невозможность по этой причине найти социально приемлемое место в обществе, характерная социальная отгороженность, подозрительность могут быть предпосылками совершения ООД, мотивацией которого был поиск выхода из реально тяжелого материального положения. Вопрос о возможности применения ст. 22 УК РФ при шизотипических расстройствах целесообразно решать на комплексных психолого-психиатрических комиссиях. В некоторых случаях судебные психологи компетентны установить и обосновать наличие у подэкспертного "когнитивного диссонанса". Последний может быть обусловлен сочетанностью проявлений шизотипического расстройства и способен предопределить возникновение "социально-негативного побудительного состояния" (терминология социальных психологов), которое возникает в ситуации, когда субъект одновременно располагает двумя психологически противоположными "знаниями" (мнениями, понятиями) об одном и том же элементе когнитивной системы (верования, ценности, отношения и т.д.), влияющем на поведение. В случаях, когда это состояние диссонанса, являясь субъективно тягостным, мотивировало ООД, оно лишало подэкпертного способности в полной мере осознавать фактический характер своих действий (бездействия) или руководить ими. Такие отмеченные признаки шизотипического расстройства, как "странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами", являются предпосылками для более легкого вовлечения личностей с шизотипическими расстройствами в деятельность различных современных тоталитарных неокультов (сект). В результате практикуемых в них методов психологического воздействия именно у личностей с шизотипическими расстройствами относительно быстро формируется синдром зависимости с полным подчинением групповой "нормативности" секты и воле руководителей неокульта. Если такой адепт секты с шизотипическими расстройствами совершил ООД по указанию своего наставника, то в этих случаях по отношению к нему следует предусматривать по меньшей мере ограниченную вменяемость.
