2365n

2365-е заседание Хирургического
общества Пирогова 08 декабря 2010
года, 1700
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Е. В. Левченко, Ю. А. Шнейдер, А. Е. Михнин, И. В. Дунаевский, В. М.
Гельфонд, О. С Фролова
ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО
(НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова)
Пациент С, 68 лет, в апреле 2008 г. обратился в поликлинику по
месту жительства с жалобами на боли в левой половине грудной клетки.
После рентгенологического исследования органов грудной полости
установлен диагноз: периферический рак нижней доли левого легкого
(С6) с врастанием в нисходящий отдел грудной аорты, левый
реберно-позвоночный угол. Цитологически - плоскоклеточный рак.
16.07.2008 г. пациент поступил на торакальное хирургическое
отделение НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. По данным КТ органов
грудной полости: узловое образование в S6 левого легкого 51x31 мм.
Сегментарный бронх В6 ампутирован, легочная ткань дистальнее узла в
состоянии гиповентиляции. Узел подрастает к аорте на протяжении 35
мм, к левой легочной артерии на протяжении 20 мм. Учитывая размеры
опухоли, отсутствие отдаленных и медиастинальных метастазов, принято
решение начать лечение с неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ). С
июля по декабрь 2008 г. пациенту проведено 5 циклов
полихимиотерапии по схеме ЕР. Клинически у пациента отмечено полное
исчезновение болевого синдрома. При оценке эффекта после 2 циклов
ПХТ отмечено уменьшение опухоли до 43x22 мм (на 38%). После 5
циклов ПХТ - стабилизация опухоли, признаки перехода процесса на
аорту сохраняются.
16.02.2008 г. больному выполнена расширенно-комбинированная
пневмонэктомия слева. При ревизии определяется плотный опухолевый
узел, располагающийся в верхушечном сегменте нижней доли и
врастающий в нисходящий отдел аорты на протяжении 4 см. После
обработки элементов корня левого легкого и мобилизации нисходящего
отдела аорты, последняя отжата зажимами Сатинского с контролем
1
артериального давления в верхней половине туловища (до 160 мм рт. ст.).
Выполнена циркулярная резекция аорты на протяжении 7 см в моноблоке
с левым легким и ипсилатеральной медиастинальной клетчаткой.
Протезирование аорты произведено сосудистым протезом InterGard
(IGW0024-30). Длительность пережатия аорты 40 мин.
Течение послеоперационного периода осложнилось хилото-раксом,
который был купирован консервативно. На 35-е сутки после операции
пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение
районного онколога по месту жительства.
Очередное контрольное обследование в феврале 2010 г. -признаков
прогрессирования заболевания не выявлено.
ДЕМОНСТРАЦИЯ М. П. Королев,
Л. Е. Федотов, Р. Г. Аванесян
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННОЙ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ,
ОСЛОЖНЕННОЙ СУБТОТАЛЬНЫМ НЕКРОЗОМ ЖЕЛУДКА
(Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, зав.
кафедрой - проф. М. П. Королев, СПбГУЗ «Городская
Мариинская больница», главный врач - проф. О. В. Емельянов)
Больная Г., 27 лет, была госпитализирована в 5 хирургическое
отделение Мариинской больницы 26.05.2010 г. в экстренном порядке,
переводом из другого стационара. При поступлении состояние больной
тяжелое, клиническая картина нарастающей сердечно-сосудистой и
дыхательной недостаточности на фоне интоксикации. Из анамнеза
известно, что после обеда
23.05.2010 г. появились резкие боли в эпигастрии и в левой половине
грудной клетки, тошнота, многократная рвота. Больная осмотрена врачом
скорой помощи и поликлиники 23.05.2010 г., и 24.05.2010 г. была
назначена противоязвенная и спазмолитическая терапия. 25.05.2010 г.
состояние больной резко ухудшилось, больная госпитализирована в одну
из клиник города, где осмотрена ответственным врачом, выполнена
рентгенография брюшной полости, назначена дезинтоксикационная и
антибактериальная терапия. Несмотря на проводимую терапию, отмечалась лишь отрицательная динамика в состоянии пациентки. 26.05.2010
2
г. в связи с неукротимой рвотой больной выполнена ФЭГДС. В результате
манипуляции (удалось осмотреть лишь кардиальный отдел желудка)
состояние больной резко ухудшилось, присоединилась клиника острой
сердечно-сосудистой
и
дыхательной
недостаточности.
После
проведенной интенсивной терапии больная дообследована, при
рентгенографии легких, контрастном исследовании пищевода и желудка
установлен диагноз - ущемленная диафрагмальная грыжа. Больная бригадой РХБ переведена в Мариинскую больницу. Из анамнеза жизни
известно,
что
находилась
на
стационарном
лечении
в
травматологическом отделении в одной из больниц города с 16.10.2009 г.
по 17.11.2009 г. по поводу переломов костей таза, левого бедра, 2
поясничных позвонков, 2 ребер левой половины грудной клетки. После
кратковременной предоперационной подготовки 26.05.2010 г. больной
выполнена операция - лапа-ротомия (выявлена ущемленная грыжа
диафрагмы с некрозом желудка), грыжесечение, проксимальная
субтотальная резекция желудка, дренирование левой плевральной
полости. Течение послеоперационного периода гладкое.
Цель демонстрации: показать ряд недочетов и ошибок, допущенных
на различных этапах амбулаторной и стационарной помощи, в результате
которых возникло тяжелое осложнение посттравматической грыжи
диафрагмы - субтотальный некроз желудка.
ДОКЛАД
Р. В. Орлова, А. Е. Борисов, В. А. Кащенко, В. Н. Горбачев,
В. В. Тоидзе, С. Н. Уварова, Г. А. Раскин, Е. А. Сишкова, Е. Г.
Солоницин, Д. В. Распереза, Т. В. Савельева
СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА: ДИАГНОСТИКА И КОМБИНИРОВАННОЕ
ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО
СТАЦИОНАРА
(Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова,
главный врач - Я. А. Накатис)
Среди новообразований желудочно-кишечного тракта стромальные
опухоли занимают не более 3%. Более чем у половины больных рост
новообразований сопровождается развитием желудочно-кишечного
кровотечения или кишечной непроходимости, что является причиной
госпитализации пациентов в многопрофильные стационары. Отсутствие в
3
практике большинства многопрофильных больниц рутинного использования иммуногистохимического метода оценки удаленных препаратов,
невысокая распространенность c-kit-позитивных новообразований,
отсутствие клинической направленности на диагностику столь редкой
нозологической формы - все это определяет проблему крайне низкой
выявляемое™ стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Решение данной проблемы видится в воспроизведении современных
стандартов диагностики и лечения онкологических больных во всех
крупных учреждениях многопрофильной помощи. Ключевая роль в этом
принадлежит как правильной организации работы патоморфологической
службы, так и совершенствованию междисциплинарных взаимодействий
между хирургами, онкологами, эндоскопистами, патоморфологами и
другими специалистами.
Доклад построен в формате презентации 6 клинических наблюдений
за период 2007-2009 гг. Дооперационная диагностика включала наряду со
стандартными диагностическими процедурами компьютерную томографию с боллюсным контрастированием,
капсульную эндоскопию, энтероскопию. Клинико-инструментальные
проявления новообразований позволили заподозрить стромальную
опухоль до операции, однако во всех случаях окончательная
верификация заболевания была достигнута только в послеоперационном
периоде после завершения иммуногистохимического исследования.
Сопоставление клинических, хирургических и гистологических
прогностических критериев позволило распределить пациентов по
группам риска. У двух пациентов высокого риска в программу
комплексного лечения включена таргетная терапия Иматинибом
(Гливек).
Цель доклада: показать важность соблюдения современных
стандартов диагностики и лечения онкологических больных во всех
крупных многопрофильных учреждениях.
4