Мультидетекторная компьютерная томография в диагностике ургентных осложнений после абдоминальных хирургических

На правах рукописи
БЕЛЕНЬКАЯ Ольга Игоревна
Мультидетекторная компьютерная томография в диагностике
ургентных осложнений после абдоминальных хирургических
вмешательств
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
(ректор—д.м.н., профессор Камкин А.Г.)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор Овчинников Владимир Иванович
д.м.н., профессор Дмитращенко Алексей Алексеевич, ФГКУ «3 Центральный военный
клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Министерства обороны РФ, начальник
рентгенологического центра
Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного
образования» Минздрава России
Защита диссертации состоится « 25 » ноября 2013года, в 13.00 часов
на заседании диссертационного совета Д.208.081.81 при ФГБУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Профсоюзная, 86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Минздрва РФ
Автореферат разослан «
» октября 2013
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З.С.Цаллагова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Послеоперационные осложнения - это патологические изменения или реакции органов и
систем организма, возникшие в результате оперативного вмешательства, которые ухудшают
состояние больных и представляют угрозу для жизни пациента.
В среднем различные осложнения развиваются в 2-27% после всех абдоминальных
хирургических операций [Савельев В.С., 2008, Pessaux P. et al., 2003] в зависимости от типа
операции и фонового состояния организма пациента. Послеоперационные осложнения
существенно ухудшают состояние пациента, увеличивается послеоперационная смертность.
При наиболее тяжелых послеоперационных осложнениях смертность достигает 40-90% [Вольф
К.-Ю. и др., 2011; Stewart B., et al., 2008]. Такая высокая летальность и тяжелые последствия
для пациентов делают диагностику и лечение данных осложнений ургентной ситуацией для
любого клинициста.
Диагностика послеоперационных
осложнений
по клинико-лабораторным данным
представляет значительные трудности, так как в большинстве случаев клиническая картина не
специфична и характеризуется появлением болевого синдрома и признаками воспалительной
реакции организма [Federle M.P. et al. 2010; Маринчек Б. и др., 2009]. Это позволяет лишь
заподозрить развитие осложнения, но не провести его точную диагностику. В такой ситуации
на первый план выходят инструментальные методы, в том числе компьютерная томография
(КТ).
В отечественной и зарубежной литературе отмечаются значительные разногласия
относительно роли КТ в диагностике послеоперационных осложнений и в методике ее
проведения. недостаточно освещены новые возможности КТ с учетом технического
усовершенствования аппаратуры, не сформированы критерии дифференциальной диагностики
отдельных осложнений [Sandomenico F. et al., 2012; Tonolin М., Bianco R., 2012; Маринчек Б.,
Донделинжер Р.Ф., 2009; Павликова Е.Ю., 2009].
Предлагаются
различные
методические
подходы
при
выполнении
КТ
и
мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) брюшной полости по поводу развития
послеоперационные
осложнения.
Различаются
рекомендации
по
контрастированию
желудочно-кишечного тракта, целесообразности проведения мультифазного контрастирования
при различных осложнениях [García-Blázquez V., et al., 2013; Брамс Х.Ю., 2010; Federle M.P. et
a.l, 2010; Thurley P.D. et al., 2008].
Предметом наиболее широкой дискуссии является возможность использования МДКТ в
диагностике несостоятельности кишечных анастомозов и повреждений панкреато-биллиарной
3
системы [Брамс Х.Ю., 2010; Stoker J. Et al., 2009; Whang G. et al., 2009; Гальперин Э.И. и др.,
2006]. При этом в изученных источниках литературы нет упоминаний о возможности
проведения МДКТ-фистулографии.
Актуальность вышеперечисленных проблем стала основанием для выполнения данной
работы.
Цель исследования.
Изучение возможностей мультидетекторной компьютерной томографии в диагностике
послеоперационных
осложнений
с
разработкой
и
систематизацией
критериев
их
дифференциальной диагностики.
Задачи исследования:
1. Описать семиотику послеоперационных осложнений по данным компьютерной
томографии.
2.
Разработать
и
систематизировать
критерии
дифференциальной
диагностики
послеоперационных осложнений.
3. Определить роль компьютерной томографии в выявлении и дифференциальной
диагностики послеоперационных осложнений.
4.
Выявить клинические группы риска по развитию послеоперационных осложнений.
Научная новизна.
В результате проведенных компьютерно-томографических исследований выявлены и
систематизированы типичные
дифференциально-диагностические признаки различных
послеоперационных осложнений.
Определено значение мультидетекторной компьютерной томографии в качестве одного
из ведущих методов диагностики
и контроля эффективности лечения послеоперационных
осложнений.
Разработана
методика
фистулографии
при
мультидетекторной
компьютерной
томографии (МДКТ-фистулографии), описаны выявляемые при ее проведении симптомы
послеоперационных осложнений. Определено ее значение в качестве методики
применяемой при диагностике контроля эффективности лечения при
МДКТ,
несостоятельности
анастомозов и формировании свищей различной этиологии.
4
Практическая ценность.
Оптимизированная методика исследования при подозрении на повреждение панкреатобиллиарной системы и/или несостоятельность различных анастомозов, позволяет сократить
время и средства, затрачиваемые на постановку диагноза, и оптимально контролировать
эффективность лечения выявленных заболеваний.
Выделены клинические группы риска по развитию послеоперационных осложнений,
которым рекомендуется проведение мультидетекторной компьютерной томографии брюшной
полости при появлении симптоматики.
Разработанная
методика
фистулографии
при
мультидетекторной
компьютерной
томографии (МДКТ-фистулографии) повышаеть информативность метода при диагностике
повреждений панкреато-биллиарного дерев, несостоятельности анастомозов и формировании
свищей различной этиологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.
Мультидетекторная компьютерная томография является высоко информативной
методикой выявления ургентных послеоперационных осложнений и контроля эффективности
их лечения.
2.
Для
диагностики
различной этиологии
повреждений
панкреато-биллиарного
дерева
и
свищей
с помощью МДКТ оптимальным является применение специальной
методики — МДКТ-фистулографии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на симпозиуме «Контрасты: Очевидное —
невероятное» в рамках European congress of radiology, Vienna, 2011, Всероссийском конгрессе
радиологов «Радиология 2012». Москва, 2012.
Апробация работы состоялась 19 марта 2013г на заседании кафедры лучевой
диагностики и терапии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу диагностических
и хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова ДЗ г.
Москвы и Городской клинической больницы № 31 ДЗ г. Москвы.
5
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных научных трудов, в том числе 4 статьи в
научных рецензируемых журналах, определенных ВАК.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста,
включает 35 таблиц, иллюстрирована 43 рисунками.
Библиография содержит 138 источников, из них 47 отечественных и 91 зарубежный.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Клиническая характеристика пациентов.
Был выполнен анализ историй болезни 547 пациентов, которым выполнялось
компьютерно-томографическое исследование в послеоперационном периоде.
На основании данных окончательного диагноза пациенты были разделены на две
группы.
Пациенты с подтвержденными ургентными послеоперационными осложнениями
(n=63) составили основную группу. Пациенты, у которых
было подтверждено отсутствие
осложнений или были диагностированы не ургентные осложнения, составили контрольную
группу в количестве 29 человек.
При
анализе
демографического
состава
отобранных
пациентов
незначительное превалирование пациентов женского пола (55,43%).
отмечалось
Средний возраст
пациентов 59,7+15.3 года, средний возраст женщин 60,2+15.7 года, мужчин — 59,4+14,4 года.
Минимальный возраст составил 15лет, максимальный — 93года. Преобладали пациенты
возрастной группы 60-80 лет (42%), второй по распространенности возрастной группой явились
пациенты 40-60 лет.
При этом данное распределение сохранялось независимо от пола
пациентов. Отмечалось влияние демографических показателей (пола) на распределение по
виду проведенных операций. Так
резекции поджелудочной железы, грыжесечение и
аппендэктомии чаще выполнялись у женщин, а вмешательства на желчных путях и операции на
почках чаще проводились у мужчин.
У пациентов основной группы наиболее часто встречались онкологические заболевания
(n=26, 41,27%), холецистит (n=14, 22,2%) с преобладанием осложненных форм (n=9, 64,3% от
всех холециститов в основной группе).
6
У пациентов контрольной группы среди основных заболеваний наиболее часто
встречались острый холецистит (n=11, 37,9%),
в 55% случаев не осложненный (n=6),
онкологические заболевания (n=7, 24,1%) и неонкологические заболевания мочеполовой
системы (n=4, 13,8%).
В структуре фоновых заболеваний обеих группах преобладали гипертоническая болезнь
и ожирение (с большей распространенностью в контрольной группе).
В обеих группах
наблюдалась достаточно высокая равная распространенность ишемической болезни сердца. В
основной группе в 22% встречался сахарный диабет 1 или 2 типа, тогда как в контрольной
группе пациентов с сахарным диабетом не было.
Общая частота сопутствующей патологии в основной группе была выше, чем в
контрольной группе. Среди пациентов основной группы только 9,5%
(n=6), пациентов не
имели фоновых заболеваний, тогда как среди пациентов контрольной группы фоновые
заболевания не были выявлены у 31% (n=9).
Наиболее
распространенными
хирургическими
вмешательствами
являлись
холецистэктомии, операции на желчных путях, резекции желудка и кишки, что соответствует
распространенности основных заболеваний.
Был проведен анализ жалоб пациентов, данных физикальных и
лабораторных
исследований (общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи,
бактериологических анализов, биохимических анализов отделяемого по дренажам).
У 12 пациентов (13%) клинические проявления послеоперационного осложнения
появились на первые-третьи сутки от операции, у 24 пациентов (26%) в течение первых двух
недель, на третьей-четвертой недели после операции — у 9 (9,8%) пациентов. Таким образом, в
48,8% случаев клинические признаки осложнений возникали в течении первого месяца после
операции.
Через 4-8 недель после операции клиническая картина осложнений развивалась у 8
пациентов (8,7%). У 28 пациентов (30,4%) симптомы осложнений развилисьь более чем через
2 месяца от операции (максимально через полтора года).
Только у пациентов основной группы были клинические признаки свищей, отмечалось
нетипичное отделяемое по дренажам, положительные результаты микробиологического
исследования. У пациентов основной группы в три раза чаще в сравнении с контрольной
группой встречалось повышение СОЭ, в четыре раза чаще выявлялся лейкоцитоз.
В основной группе у 61,9% (n=39) пациентов выявлялась гипертермия более 37,5оС.
Гипертермия более 38.0оС была существенно распространена в основной группе (n=18, 28,6%).
Для контрольной группы были характерны либо нормотермия (n=14, 48,22%), либо
незначительный субфебрилитет (n=10, 34,48%).
7
Характер болевого синдрома в обеих группах различался: жалобы на нелокализованные
боли в животе примерно одинаково встречались в обеих группах, а жалобы на боли в области
хирургического вмешательства были существенно более характерны для пациентов с
осложнениями.
Пациенты контрольной группы значительно чаще жаловались на слабость, задержку
стула. Отсутствие жалоб и клинических симптомов также было более характерно для
контрольной группы.
У 82,5% пациентов
основной группы было получено морфологическое
и/или
операционное подтверждение поставленного при МДКТ-исследовании диагноза, что связано с
необходимостью
активного
послеоперационными
хирургического
осложнениями.
В
лечения
контрольной
пациентов
группе
с
ургентными
морфологическое
или
операционное подтверждение было получено в 20,7%. В остальных случаях диагноз
подтверждался клинически.
Методы исследования.
Было проведено 112 исследований. У 79
пациентов
(86%) исследование было
проведено однократно, у 8 (8,7%) пациентов МДКТ выполнена двукратно. В 5.4% случаях
(n=5) МДКТ выполнялась трижды и более. Повторные МДКТ проводились либо для контроля
эффективности лечения, либо при существенном изменении клинической картины.
Всем пациентам (n=92) была выполнена МДКТ на 64-слайсовом томографе Toshiba
Aqulion с коллимацией среза 0.6мм и реконструкцией по 1мм и последующей обработкой на
рабочей станции Vitrea 2.2. При проведении перорального контрастирования использовались в
качестве рентгенопозитивного контрастного средства 5% водный раствор урографина объемом
0.8-1.2л, питьевая вода в аналогичном объеме, как рентгенонегативное контрастное средство.
Анализ КТ-исследований в 100% проводили на рабочей станции Vitrea-2.1 компании
Toshiba. Во всех случаях использовались мультипланарные реконструкции. При анализе
данных МДКТ-фистулографии выполнялось построение 3D-изображения, в 6 случаях для
построения 3D изображений дополнительно использовалась рабочая станция
HiSpeed Pro
компании General Electric.
Методика проведения МДКТ
была различной и зависела от поставленных задач и
состояния пациента. В таблице 1. представлено распределение
МДКТ по методике
исследования с указанием частоты выполнения каждого вида исследований. Если позволяло
состояние пациента, то при подозрениях на внеорганные воспалительные процессы,
несостоятельность кишечных анастомозов и формирование кишечных свищей (кроме случаев
8
проведения
МДКТ-фистулографии)
исследования
проводились
с
пероральным
контрастирование рентгенпозитивным йод-содержащим контрастным веществом.
Таблица. 1. Распределение МДКТ исследований по характеру введения контрастного
вещества.
Количество исследований.
Тип исследования
абс
%
46
41,07
11
9,82
Пероральное контрастирование ренгенопозитивным веществом
32
28,57
Пероральное контрастирование ренгенонегативным веществом
4
3,57
Без внутривенного и перорального конрастирования
3
2,68
Только кишечная фистулография
4
3,57
Кишечная фистулография и внутривенное контрастирование
3
2,68
Только фистулография панкреатобилиарной системы
4
3,57
Внутривенное контрастирование
и пероральное контрастирование
ренгенопозитивным веществом
Внутривенное контрастирование
и пероральное контрастирование
ренгенонегативным веществом
Фистулография
панкреатобилиарной
системы
и
внутривенное
4
3,57
контрастирование
Введение контрастного препарата по цистостоме
1
0,89
Всего
112
100
При подозрении на развитие воспалительных заболеваний паренхиматозных органов,
повреждение сосудов в отсутствии противопоказаний применялась методика трехфазного
болюсного контрастирования.
При
15
исследованиях
(13,39%)
была
проведена
КТ-фистулография.
Для
фистулографии использовался 10-15% раствор йодсодержащего препарата, объем вводимого
раствора составлял 30-60мл.
При выполнении фистулографии оральное контрастирование либо не проводилось, либо
проводилось
рентгенонегативным
рентгенопозитивных
контрастных
контрастным
препаратов
веществом,
не
позволило
так
бы
как
четко
применение
отследить
распространение введенного при фистулографии контрастного вещества. Проведение МДКТфистулографии без снижения качества исследования могло быть совмещено с выполнением
9
традиционной компьютерной томографии, в том числе
и с трехфазным болюсным
контрастированием.
Статистическая оценка значимости клинико-лабораторных характеристик проводилась
на основании оценки достоверности различий между группами (р).
Достоверность различий (р) качественных признаков оценивалась с помощью
точного метода Колмогорова-Фишера для малых выборок. Доверительный интервал
рассчитывался по наиболее строгому варианту с использованием двустороннего
критерия
Фишера и затем сравнивался с заданным значением.
Оценка достоверности количественных различий пациентов основной и контрольной
групп проводилась с использованием
критерия Стьюдента для средних значении, где t=
и таблиц критических значений двустороннего t критерия заданной достоверности
различий с заданным критическим значениям по таблицам сопряжения свободы и выбранного
уровня значимости (р<0,05).
X1, X2 — полученные средние значения признака в данных выборках, Sn1 и Sn2 —
стандартные ошибки соответствующих групп, n1 и n2—объемы групп. Степень свободы
вычислялась по формуле υ=n1+n2-2.
В дальнейшем по аналогичной методике оценивалась значимость выявленных
компьютерно-томографических признаков.
Была проведена оценка эффективности МДКТ в целом и сравнительная оценка
классического
МДКТ
исследования
и
МДКТ-фистулографии
с
помощью
расчета
статистических показателей.
По полученным результатам вычислялись следующие показатели:
Чувствительность=
Специфичность=
100%;
100%;
Ценность позитивного высказывания =
100%;
Ценность негативного высказывания =
100%;
Общая точность =
100%.
10
Для сравнения информативности МДКТ при отдельных осложнениях использовалась
трехзначная система классификации, что позволило оценить информативность МДКТ в
выявлении степени выраженности патологического процесса. При этом рассчитывались
следующие показатели:
Индекс чувствительности — характеристика того, что патология (включая слабо
выраженную) трактуется как патология (в том числе и слабовыраженная).
Индекс специфичности — характеристика того, что отсутствие патологии (включая
слабо выраженную) трактуется как отсутствие патологии (в том числе и слабо выраженной).
Индекс
ценности
классифицированная
позитивного
патология
высказывания—
(включая
характеристика
слабовыраженную)
того,
действительно
что
является
патологией (в том числе и слабовыраженной).
Общая чувствительность—частотная оценка вероятности того что патология, в том
числе и слабо выраженная, классифицируется как патология (в том числе и слабовыраженная)
Чувствительность к выраженной патологии — частотная оценка вероятности того, что
выраженная патология классифицируется как выраженная патология
Общая специфичность — частотная оценка вероятности того, что отсутствие патологии,
в том числе и пограничное состояние, классифицируется, как отсутствие патологии (в том
числе и пограничное состояние)
Специфичность к отсутствию патологии — частотная оценка вероятности того, норма
классифицируется как норма
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Были
изучены
результаты
112
компьютерно-томографических
исследований,
проведенных как с целью первичной диагностики ургентных послеоперационных осложнений,
так и с целью динамического контроля. У 63 пациентов выявлено 75 осложнений.
11
Сравнительный анализ МДКТ-картины в основной и контрольной группах.
Проведен анализ клинико-лабораторной и компьютерно-томографической картины с
целью выявления наиболее типичных симптомов и симптомокомплексов.
При анализе данных МДКТ исследований у пациентов основной группы чаще всего
выявлялись
следующие признаки: локальная реакция жировой клетчатки (42,87%, n=27),
изменение калибра желчных и панкреатических протоков (34,92%, n=22), внеорганные
образования (34,92%, n=22), локальные скопления жидкости (28,57%, n=18); выход
контрастного вещества в брюшную полость (26,98%, n=17), аэрохолия (23,8%, n=15).
Также достаточно часто определялись: непосредственная визуализация дефекта стенки
полого органа (17,46%, n=11), свободный газ и свободная жидкость в брюшной полости и
очаговые образования печени (по 14,29%, n=9), диффузная реакция клетчатки и дефекты
передней брюшной стенки, кишечные спайки и адгезия (по 12,7%, n=8). Относительно редко
обнаруживались конкременты в желчных путях (7,94%, n=5), а также признаки, отмеченные
при единичных осложнениях.
При проведении МДКТ-фистулографии
дополнительно определялись следующие
симптомы: распространение контрастного препарата из брюшной полости в полый орган (у 7 из
15 пациентов, 46,7%), непосредственная визуализация дефекта полого органа, изменение
просвета панкреатических или желчных протоков, неровность контуров протоков.
В контрольной группе с высокой частотой 41,4% (n=12) встречались дефекты брюшной
стенки. При этом у 10 пациентов (83,3%%) они были обусловлены послеоперационными
грыжами. У пациентов контрольной группы также значительно чаще, чем у пациентов
основной группы — 34,5% (n=10) и 12,7% (n=8) соответственно, визуализировались кишечные
спайки и адгезия, при этом у них не было картины кишечной непроходимости.
Сравнительный анализ МДКТ-картины при различных осложнениях.
На основании окончательного диагноза пациенты основной группы были разделены на
10 групп, распределение которых представлено в диаграмме на рис. 1.
В группу «прочие» включались редкие осложнения, диагностированные менее чем, у
четырех пациентов.
Нами было проведено
сопоставление клинико-лабораторных и
компьютерно-
томографических признаков при наиболее распространенных группах осложнений для
возможности определения наиболее типичных признаков каждого из них.
12
В ходе исследования были выявлены и обследованы 22 пациента с внеорганными
локализованными воспалительными процессами. Из них 6 случаев были классифицированы
как инфильтраты, остальные 16 как абсцессы. В 6 случаях абсцессы развились на фоне наличия
инородного тела.
Для этой группы было наиболее характерно наличие гипертермии (63,7%, n=14), четко
локализованного болевого синдрома (63,4%, n=14), высоких значений лейкоцитоза (72,7%,
n=16) и СОЭ (86,4%, n=19). Эти пациенты также были одной из двух групп, в которых
встречались перитонеальные симптомы (13,64%, n=3). Наиболее распространенным основным
заболеванием у этих пациентов были злокачественные новообразования.
Рис. 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ
ОКОНЧАТЕЛЬНОМУ ДИАГНОЗУ (абсолютное количество/ % от всех осложнений).
ПО
Основным признаком локализованного воспалительного процесса являлось обнаружение
внеорганно расположенного образования (100%), не являвшегося ограниченным скоплением
жидкости. Подобные внеорганные образования фактически выявлялись только у пациентов
13
этой группы. Образования в большинстве случаев имели неоднородную структуру и неровные
контуры.
Для пациентов этой группы были также характерны следующие симптомы: локальная
реакция жировой клетчатки в 77,27% (n=17), наличие скоплений жидкости (27,27%), причем
чаще с видимой стенкой (83,3% от всех скоплений). При этом для
воспалительных
инфильтратов характерно отсутствие стенки и включения жидкости, а для абсцессов —
наличие видимой стенки и уровень газ/жидкость.
Все
внеорганные
образования,
в
которых
был
выявлен
симптом
«губки»
(неоднородность структуры образования за счет наличия множественных мелких равномерно
расположенных пузырьков газа) и отсутствовало накопление контрастного препарата,
оказались инородными телами.
Другой большой группой послеоперационных осложнений стали воспалительные
заболевания печени. В данную группу вошло 10 пациентов (15,87%). В этой группе пациентов
отмечалась высокая частота летальных исходов (20%).
В клинико-лабораторной картине были характерны жалобы на слабость (80%), боли в
области операции (60%), в 60% случаев отмечалась гипертермия более 38,5оС и повышение
СОЭ, а также лейкоцитоз (60%). Характерным было развитие желтухи (40%) — самый высокий
показатель среди всех групп осложнений.
Компьютерно-томографическая
картина
в
этой
группе
у
70%
пациентов
характеризовалась наличием фокальных образований в печени, чаще всего очагов с нечеткими
контурами и без контрастного усиления. В других группах подобные очаговые образования
печени не встречались. Часто определялось расширение просвета
внутри- и внепеченочных протоков (90%) и аэрохолия (70%).
внутрипеченочных или
Такая распространенность
признаков была достоверно выше, чем у остальных пациентов.
Для пациентов с воспалительными заболеваниями печени были не характерны
внепеченочные симптомы. Таким образом, МДКТ-картина была достаточно специфичной.
Однако, сопоставление данных МДКТ с данными окончательного диагноза показало
невысокую специфичность (56%) МДКТ в дифференциальной диагностики холангитов и
холангиогенных абсцессов.
В этой группе наиболее частым основным заболеванием также были злокачественные
новообразования.
Мы выявили 10 пациентов (15,87%)
с повреждениями панкреатических и
внепеченочных желчных протоков. В качестве основного заболевания превалировал острый
14
холецистит (50%). Для пациентов этой группы наиболее характерным было сочетание
лейкоцитоза (60%) и повышение СОЭ (90%) с появлением наружных свищей или нетипичного
отделяемого по дренажам (60%). Таким образом, клинико-лабораторная картина имела
достаточно специфический характер.
При традиционном МДКТ-исследовании у пациентов данной группы свищи были
выявлены только в двух случаях. Пяти пациентам была проведена МДКТ-фистулография (в
двух случаях выполнены повторные исследования), при этом характерным было выявление
симптома поступления контрастного вещества в просвет полого органа (80%). В
30%
отмечалось сужение терминального отдела холедоха или дистальной части панкреатического
протока.
Группа
пациентов,
у
которых
были
подтверждены
кишечные
свищи
и
несостоятельность кишечных анастомозов, была сформирована из 9 человек (14,29%).
Основным заболеванием чаще всего
являлись злокачественные новообразования — 6
пациентов (66%). В этой группе была самая высокая послеоперационная летальность — 22,2%.
Наиболее часто встречавшимися клинико-лабораторными признаками были: появление
наружных кишечных свищей или кишечного отделяемого по дренажам (100%), болевой
синдром (100%), повышение СОЭ (77,78%) и лейкоцитоз (55,5%). Чаще, чем в других группах
встречались жалобы на диспепсию (77%). Клиническая картина в данной группе была крайне
специфичной и позволяла предположить соответствующий диагноз.
В
этой
группе
МДКТ
применялась
для
дифференциальной
несостоятельности анастомоза с кишечными свищами другой локализации и
характеристик свища. Распространенным
МДКТ-признаком
диагностики
уточнения
у этих пациентов был выход
контрастного вещества из полого органа и непосредственная визуализация дефекта стенки (по
77,8%), достаточно часто отмечались локальная реакция жировой клетчатки в зоне операции
(66%) и наличие жидкости в брюшной полости (100%).
У четырех пациентов были выявлены с повреждения мочевыводящих путей. Основным
заболеванием явились злокачественные новообразования: в двух случаях рак мочевого пузыря
и по одному случаю рака маточной трубы и рака толстой кишки.
Клиническая картина характеризовалась абдоминальным болевым синдромом (100%),
гипертермией более 38.5оС, лейкоцитозом и повышением СОЭ (75%). За исключением жалоб
на дизурию клинико-лабораторная картина носила неспецифический характер.
15
По результатам МДКТ у этих пациентов преобладала
уретеропиелоэктазия:
встречались дефекты стенки полого органа, выход контрастного вещества из полого органа и
наличие реакции абдоминальной жировой клетчатки.
При анализе клинико-лабораторных данных у пациентов с холелитиазом (n=4)
установлено, что в клинической картине превалировало
развитие механической желтухи,
гипертермия и выраженная слабость.
Диагноз холелитиаза по результатам МДКТ ставился при обнаружении единственного
прямого признака — выявления в желчных протоках образования с включениями кальция (или
полностью обызвествленного), не накапливающего контрастное вещество. У всех пациентов
отмечалось расширение биллиарной системы. Остальные МДКТ-симптомы в данной группе
диагностической ценности не имели.
У шести пациентов были выявлены локальные скопления жидкости, при отсутствии
другой патологии. Средний возраст пациентов составил 48,8 лет, на 10.9 года меньше чем в
целом по выборке. Для этой группы пациентов
были характерны клинико-лабораторные
признаки воспалительного процесса: повышение СОЭ (83,3%), субфебрилитет (66,67%),
абдоминальный болевой синдром (66,67%), чаще без четкой связи с областью операции.
При МДКТ у пациентов обнаруживалось локальное скопление жидкости с включениями
другой плотности, в половине случаев скопления имели видимую стенку. На основании
локализации скоплений жидкости и плотности включений делалось предположение об их
этиологии.
В девяти наблюдениях (14,28%), у пациентов были выявлены редкие осложнения:
травматический послеоперационный пиелонефрит (два случая), ушиб почки, гемотампонада
лоханки, острая кишечная непроходимость, спаечная болезнь с выраженным болевым
синдромом и частичной кишечной непроходимостью, некроз передней брюшной стенки,
травматическая аневризма селезеночной артерии, послеоперационный панкреатит.
Были проанализированы 108 заключений выставленных как при МДКТ, так и при
МДКТ-фистулографии: отдельно учитывался каждый выставленный пациенту диагноз.
Результаты
динамического
исследования
повторно
не
учитывались,
если
между
исследованиями не было получено морфологического подтверждения.
Были рассчитаны показатели информативности МДКТ для всех пациентов и для
отдельных групп осложнений (таб. 2,3).
16
Таблица 2. Результаты информативности МДКТ (%), при р<0.05.
Характеристика
Значение (%)
Чувствительность
84,29-97,29
Специфичность
65,11-91,64
Ценность положительного высказывания
82,8-96,43
Ценность отрицательного высказывания
67,63-93,48
Общая точность
80,47-92,98
С целью оценки результатов МДКТ и МДКТ-фистулографии нами проведено сравнение
их показателей информативности у пациентов с подозрениями на повреждение панкреатобиллиарного дерева и нарушение целостности кишечной стенки (таб.4).
Таблица 3. Результаты информативности МДКТ у всех пациентов (по трехзначной системе
классификации) и у пациентов отдельных групп (в %).
Параметр
Индекс
чувстви
тельност
и
Индекс
специфи
чности
Индекс
ценнос
ти
положит
ельного
высказы
вания
Внеорганные
воспалительн
ые процессы
95,33
72,72
100,0
94,44
96,00
100,0
83,33
Воспалительн
ые заболевания печени
80,00
41,67
87,5
66,67
88,89
66,67
50,0
93,10
87,50
100,0
92,86
93,33
100,0
100,0
88,24
66,67
88,89
87,50
88,89
80,0
66,67
91,61
70,59
95,77
90,32
92,59
90,63
84,33
Группа
Повреждения
панкреатобиллиар-ного
дерева
Несостоятельность
анастомозов и
кишечные
свищи.
Все пациенты
Чувстви
тель
ность к Общая
выражен чувствит
ной
ельность
патолог
ии
Специф
ичность
к
отсутст
вию
патолог
ии
Общая
специфи
чность
17
Следует отметить, что информативность МДКТ-фистулографии оказалась выше, чем
при обычной МДКТ. Так, чувствительность МДКТ-фистулографии составила не менее 87,31% ,
тогда как нижний порог чувствительности МДКТ был
59,75%; минимальная
ценность
позитивного высказывания при МДКТ-фистулографии оказалась 87,31%, в сравнении с 67,38%
при МДКТ, минимальные значении общей точности соответственно составили 82,07% при
МДКТ-фистулографии и 65,62% при МДКТ.
Широкий разброс показателей специфичности и ценности негативного высказывания
при МДКТ-фистулографии связан с тем, что среди этих пациентов редко встречались случаи
отсутствия патологических изменений (как по данным
МДКТ-фистулографии, так и
по
данным окончательного диагноза).
Таблица 4. Сравнительные результаты информативности МДКТ-фистулографии и
МДКТ у пациентов с подозрением на повреждение панкреато-биллиарного дерева,
несостоятельность кишечных анастомозов и формирование кишечных свищей в % (р=0,05).
Параметр
МДКТ-фистулография
МДКТ
Чувствительность
95,65+/-8,33
80,0+/-20.4
Специфичность
66,67+/-35,06
81,82+/-22,79
95,65+/-8,33
85,71+/18,33
80,0+/-35,06
75,0+/-24,5
92,31+/-10,25
80,77+/-15,15
Ценность положительного
высказывания
Ценность негативного
высказывания
Общая точность
Полученные
данные
положительного ответа и
демонстрируют
высокую
чувствительность,
ценность
общую точность МДКТ в диагностике послеоперационных
осложнений. Также отмечаются высокие индексы чувствительности, ценности положительного
высказывания, чувствительности к выраженной патологии, высокая общая чувствительность
МДКТ.
Менее высокие значения специфичности
и ценности отрицательного высказывания
получены за счет недостаточных возможностей МДКТ в дифференциальной диагностике
холангитов и холангиогенных абсцессов печени.
Из представленных данных видно, что МДКТ-фистулография превосходит МДКТ в
показателях диагностической ценности.
Приведенные данные свидетельствую о высокой диагностической ценности МДКТ в
диагностике
и дифференциальной диагностике таких ургентных послеоперационных
18
осложнений, как внеорганные воспалительные процессы, повреждения панкреато-биллиарного
дерева, несостоятельность кишечных анастомозов и развитие кишечных свищей.
Однако
отмечается сочетание высокой чувствительности и низкой специфичности метода в
диагностике воспалительных заболеваний печени.
ВЫВОДЫ.
1.
Наиболее
значимыми
симптомами
послеоперационных
осложнений,
выявляемыми при МДКТ являлись: наличие внеорганных образований с неоднородной
структурой,
распространение
контрастного
препарата
за
пределы
полого
органа,
распространение контрастного препарата из брюшной полости в полый орган, обнаружение
дефекта в стенке полого органа, изменение калибра желчных и/или панкреатических протоков,
выявление ранее не определявшихся очаговых образований печени. Локальная реакция
жировой клетчатки имеет значение при наличии других симптомов.
2.
характер.
Внеорганное образование с неоднородной структурой носит воспалительный
Дифференциальный диагноз между инородными телами, инфильтратами и
абсцессами проводится на основании плотности имеющихся влючений, их распределения,
наличия или отсутствия видимой стенки и характера ее контрастного усиления.
Нарушение целостности полого органа в результате несостоятельности анастомоза и\или
формирования свища характеризуется распространением контрастного вещества из полого
органа в брюшную полость или из брюшной полости в полый орган. Локализация дефекта
позволяет дифференцировать несостоятельность анастомоза с другими причинами нарушения
целостности стенки.
Гнойно-воспалительные заболевания печени при МДКТ исследовании характеризуются
специфической триадой симптомов: очаги в печени с нечеткими контурами и без контрастного
усиления в сочетании с расширением протоков и аэрохолией.
3.
ценность
Мультидетекторная компьютерная томография имеет высокую диагностическую
в выявлении ургентных послеоперационных осложнений. Средние показатели
диагностической ценности составили: чувствительность — 90,79+6,5%, специфичность —
78,38+%, ценность положительного высказывания — 89,61+%, ценность отрицательного
высказывания — 80,56+%, общая точность — 86,73+%.
Применение МДКТ-фистулографии при подозрении на повреждения полых органов и
панкреато-биллиарной системы увеличивает показатели эффективности исследования в
сравнении с МДКТ на 20-30% и составляет: чувствительность не менее — 87,31%, ценность
положительного высказывания не менее — 87,31%, общая точность не менее — 82,07%.
19
4.
Группой риска по развитию послеоперационных осложнений являются пациенты
старше 60 лет со злокачественными новообразованиями и/или сахарным диабетом. Наиболее
важными клинико-лабораторными симптомами ургентных послеоперационных осложнений
являются боли в области операции, гипертермия, повышение СОЭ и лейкоцитоз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.
Пациентам из группы риска с признаками воспалительной реакции и болями в
области операции рекомендуется проведение мультидетекторной компьютерной томографии
брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.
2.
При подозрении на повреждение панкреато-биллиарной системы желательно
проведение МДКТ-фистулографии. МДКТ-фистулографию целесообразно использовать для
уточнения локализации и распространенности патологического процесса даже при очевидной
клинической картине.
3.
При подозрении на формирование кишечного свища или несостоятельности
кишечного анастомоза желательно проведение МДКТ с предварительным пероральным
контрастированием рентгенопозитивным веществом или МДКТ-фистулографии.
4.
При выявлении типичных признаков послеоперационных осложнений повторные
МДКТ могут служить методом контроля эффективности лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Беленькая, О.И. КТ-фистулография в диагностике повреждений внепеченочных
желчных протоков (клинические наблюдения) / О.И. Беленькая, А.Л Юдин // Медицинская
визуализация. - 2011.- №6.- С. 43-49.
2. Беленькая, О.И. Варианты компьютерно-томографической картины госсипибомы /
О.И. Беленькая, А.Л Юдин // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2012.- №3, С.
13-18.
3. Беленькая, О.И. Фистулография при контрастной мультидетекторной компьютерной
томографии / О.И. Беленькая, А.Л Юдин // Анналы хирургической гепатологии.-2012.- №4.С.85-92.
4. Беленькая, О.И. Резидуальный холелитиаз. Мультидетекторная компьютерная
томография в диагностике осложнения (клинические наблюдения). /
О.И. Беленькая, А.Л
Юдин, О.А.Афукова // Вестник рентгенологии. – 2013.- №1. – С.42-45.
20
5. Беленькая О.И., МДКТ-картина госсипибом. /
О.И. Беленькая, А.Л Юдин //
Материалы VI Международного Невского Радиологического форума: сборник научных трудов.
- Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2013. - С.38
6. Беленькая О.И. МДКТ в диагностике локализованных внеорганных воспалительных
процессов. / О.И. Беленькая // Материалы VI Международного Невского Радиологического
форума: сборник научных трудов. - Санкт-Петербург: Элби-СПб, 2013. - С.38
21