Согласованное заявление Европейского Респираторного общества (ERS)
advertisement
Согласованное заявление Европейского Респираторного общества (ERS) Eur. Respir. J, 1995, 8, 1398–1420 N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Pride, P. Paoletti, J. Gibson, P. Howard, J.C. Yernault, M. Decramer, T. Higenbottam, D.S. Postma, J. Rees Содержание Предисловие Введение Определение Лечение Алгоритмы лечения Особые соображения Приложение А: Патоморфология Приложение В: Патофизиология Приложение С: Эпидемиология Предисловие Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является ведущей причиной заболеваемости и смертности. В Европейском Союзе ХОБЛ и астма наряду с пневмонией занимают третье место среди причин летальности. В Северной Америке ХОБЛ стоит на четвертом месте среди всех причин летальности; уровень смертности и распространенность ХОБЛ продолжают расти. Главной характерной чертой ХОБЛ является хроническая бронхиальная обструкция, которая с годами медленно прогрессирует и чаще всего является необратимой. Большинство страдающих ХОБЛ курят или курили в прошлом, в связи с чем профилактика этого заболевания должна быть в первую очередь направлена на борьбу с курением. Хотя на момент развития клинических проявлений ХОБЛ морфологические изменения в большинстве случаев уже необратимы, существуют методы лечения, способные повысить качество, продолжительность жизни и, возможно, функциональную активность больных ХОБЛ. В последние годы были опубликованы несколько национальных и межнациональных согласованных заявлений по оптимальной оценке и лечению астмы. Эти согласованные заявления способствовали стандартизации диагностики и лечения на международном уровне, а также улучшению ухода за больными. Они также создали основу для клинических аудитов и наметили области будущих исследований. Однако в области разработки согласованных рекомендаций по лечению ХОБЛ было предпринято мало попыток. Разработка согласованного положения по ХОБЛ велась по инициативе Европейского респираторного общества (ERS). Для создания этого европейского соглашения была образована специальная комиссия, состоящая из ученых и клиницистов. Методические рекомендации предназначены для врачей, занимающихся лечением больных ХОБЛ; главной целью рекомендаций является информирование специалистов здравоохранения и изменение широко распространенного нигилистического подхода к лечению этих больных. Специальная комиссия считает, что лечение может значительно улучшить качество и продолжительность жизни больных, страдающих этим хроническим прогрессирующим заболеванием. Работа подкомитетов комиссии была сосредоточена на пяти главных разделах этого проекта: патоморфология/патофизиология, эпидемиология, оценка, лечение и ведение больных ХОБЛ. Эксперты в каждой секции составляли доклады, которые обобщались руководителями подкомитетов. На пленарном заседании, состоявшемся 11 – 13 ноября 1993 г. в Висбадене, Германия, все доклады широко обсуждались, и были организованы дополнительные встречи рабочих групп. Однако на всех стадиях члены специальной комиссии столкнулись с нерешенными вопросами и региональными различиями в ведении больных по всей Европе. Был принят практический подход, объединяющий установленные научные свидетельства и согласованный взгляд в тех случаях, когда текущая информация была неоднозначной. Такой подход позволил более четко определить те области, в которых необходимы дальнейшие исследования. Замечания к проекту согласованного заявления были получены от участников встречи, в том числе от коллег из Северной Америки. Изданный документ был направлен независимым экспертам для объективного рассмотрения. Все члены имели возможность прокомментировать документ на встрече 1 ERS 2 октября 1994 г. в Ницце. Председатели специальной комиссии надеются, что окончательный документ будет способствовать улучшению лечения ХОБЛ в Европе. Мы хотим поблагодарить всех, кто внес свой вклад в создание этого документа. От имени ERS мы также выражаем признательность Boehringer Ingelheim за щедрый образовательный грант, а также M.T. Lopez-Vidriero за организационную помощь. N.M. Siafakas, P. Vermeire Введение Определения Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется снижением максимального экспираторного потока и медленным форсированным опорожнением легких; эти показатели не меняются в течение нескольких месяцев. В большинстве случаев ограничение воздушного потока медленно прогрессирует и становится необратимым. Это ограничение обусловлено сочетанием различных изменений дыхательных путей и эмфиземы; соотносительный вклад этих двух процессов in vivo определить трудно. Изменения дыхательных путей заключаются главным образом в уменьшении диаметра их просвета в результате утолщения стенок бронхов, накопления секрета и изменений в выстилающей жидкости малых дыхательных путей. Эмфизема определяется анатомически как перманентное деструктивное увеличение альвеолярных пространств дистальнее терминальных бронхиол, без признаков явного фиброза. Потеря эластической тяги способствует бронхиальной обструкции. Патологические изменения, происходящие при ХОБЛ, более подробно обсуждаются в приложении А. Хронический бронхит определяется как наличие хронических или повторяющихся эпизодов увеличения бронхиальной секреции, достаточной, чтобы вызвать экспекторацию. Выделение мокроты имеет место в большую часть дней, как минимум в течение 3 мес в году, по меньшей мере в течение 2 лет подряд, и не может быть связано с какими-либо другими легочными или сердечными причинами. Такая гиперсекреция может и не сопровождаться ограничением воздушного потока. У пациентов с ХОБЛ обычно определяется минимальная обратимость бронхиальной обструкции при применении бронхолитических средств. Гиперчувствительность дыхательных путей к ряду констрикторных раздражителей наблюдается часто. Для этих пациентов характерен повторяющийся или постоянный продуктивный кашель. Дифференциальная диагностика Наиболее трудной диагностической проблемой является различие ХОБЛ и персистирующей обструкции дыхательных путей при хронической астме у людей старческого возраста. Хотя различие иногда невозможно выявить, наличие или отсутствие ряда клинических особенностей может помочь дифференцировать эти два состояния. Курение в течение длительного времени, признаки эмфиземы при рентгенологическом обследовании, сниженная диффузионная способность и хроническая гипоксемия подтверждают диагноз ХОБЛ. И наоборот, атопия и заметное улучшение показателей спирометрии после пробы с бронхолитическими средствами или глюкокортикостероидами свидетельствуют в пользу диагноза астмы. Ряд специфических состояний, приводящих к хронической бронхиальной обструкции, были, по соглашению, исключены из понятия ХОБЛ. Сюда входят муковисцидоз, бронхоэктазы и облитерирующий бронхиолит (связанный с трансплантацией, вдыханием токсических химических соединений, тяжелой вирусной инфекцией и другими причинами). Патофизиология Аспекты патофизиологии ХОБЛ представлены в приложении В. Обсуждаются изменения, происходящие при прогрессировании болезни, при наличии или отсутствии эмфиземы, обострения и развития дыхательной недостаточности. Эпидемиология 2 Заболеваемость и смертность от ХОБЛ растут, но они сильно варьируют в разных странах. Главные факторы риска – курение и вредные производственные и атмосферные условия. Однако отмечаются широкие колебания индивидуальной чувствительности. Заболевание часто диагностируется в позднем периоде, поскольку у пациентов могут отсутствовать клинические симптомы даже при низком объеме форсированного выдоха за 1с (ОФВ1). Спирометрия, выполняемая как частая рутинная процедура, позволяет раньше обнаружить ХОБЛ. Постоянное курение – основной фактор, связанный с быстрым снижением ОФВ1 и плохим прогнозом. Прекращение курения замедляет темпы снижения ОФВ1. Следовательно, активная помощь пациентам в прекращении курения является первоочередным средством адекватного лечения ХОБЛ. Более подробный обзор эпидемиологии ХОБЛ представлен в приложении С. Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с хобл легкой степени тяжести стабильного течения. Общие пояснения даны после рис.2. 3 4 Рис.2. Алгоритм лечения больных со средней и тяжелой формой ХОБЛ стабильного течения. Примечания к рис. 1 и 2 1.Отношение ОФВ1/ЖЕЛ на 11,7% ниже должного для мужчин и на 10,7% ниже должного для женщин, т.е. на 1,64 остаточного стандартного отклонения ниже должных. 2.Если подозревается астма (обратимость ОФВ1>10% от должного после введения b2-агониста и/или антихолинергического средства), то следует мониторовать пиковую скорость выдоха (ПСВ) и провести 5 провокационный тест для определения концентрации гистамина или метахолина, способной вызвать снижение ОФВ1 на 20 % (РС20). Следуйте руководству по лечению астмы, если: а) суточные колебания ПСВ превышают 15% в течение более 2 недель (колебание ПСВ расчитывают как отношение разности самого высокого и самого низкого ПСВ к среднему арифметическому этих показателей): ПСВmax-ПСВmin ---------------------(ПСВmax+ПСВmin):2; б) РС20<2 мг/мл гистамина или метахолина. 3.Если подозревается эмфизема, определить уровень ?1-антитрипсина и проанализировать данные КТ. 4.Быстрая скорость снижения ОФВ1(>мл/год) является показанием для назначения ингаляционных кортикостероидов. 5.При повторных обследованиях контролируйте дозу и частоту применяемых лекарственных препаратов, динамику симптоматики, технику ингаляции, курение (поощрять отказ), ОФВ1 и ЖЕЛ. 6.Определить толерантность к физической нагрузке и функцию дыхательных мышц, чтобы выявить пациентов, которые могли бы получить пользу от общих физических упражнений и тренировки дыхательных путей. 7.Некоторым пациентам может потребоваться увеличение дозы:при необходимости дозу можно удвоить. 8.Назначьте теофиллин (подобрать дозу, обеспечивающую концентрацию в сыворотке 5-15мкг/л). При непереносимости замените теофиллин пероральными ?2-агонистами длительного действия или ингаляционными ?2-агонистами. 9.Если длительно применяются пероральные кортикостероиды, следует проводить профилактику остепороза (кальций и витамин D, гормональная заместительная терапия, дифосфонаты).Ингаляционные кортикостероиды следует применять дополнительно с целью снижения дозы кортикостероидов, вводимых перорально. 10.Для ингаляции больших доз кортикостероидов (і1000 мкг/день) следует применять спейсеры большого объема или ингаляторы сухой пудры. 11. Объективная ответная реакция: улучшение ОФВ1і10% от должного и/или более чем на 200 мл. Диагностика Симптомы Два основных симптома, по поводу которых пациенты с ХОБЛ обращаются за консультацией к врачу, – это одышка и кашель, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием или продукцией мокроты. В анамнезе – повторяющиеся респираторые инфекции (особенно в зимнее время года). Большинство пациентов являются курильщиками со стажем. Одышка развивается постепенно, в течение многих лет и в конце концов ограничивает повседневную активность пациента. Ко времени развития одышки пациенты, как правило, становятся старше 40 лет, и у них наблюдаются функциональные признаки умеренной или сильной бронхиальной обструкции. Наличие одышки и способность к физической нагрузке следует определять с помощью вопросов, касающихся повседневной активности; для этой цели разработаны стандартные опросники. Таблица 1. Тяжесть ХОБЛ по данным ОФВ1 Степень тяжести ОФВ1*, % от должного Легкая > 70 Средняя 50 – 69 Тяжелая < 50 *При наличии обструкции, определенной как ОФВ1/ЖЕЛ 6 менее 88% от должного у мужчин или менее 89% от должного у женщин (т.е. более 1,64 остаточного стандартного отклонения от должных величин). Хронический кашель, часто усиливающийся по утрам и сопровождающийся мокротой, наблюдается у большинства пациентов и в некоторых случаях является преобладающим клиническим признаком. Однако он не коррелирует с тяжестью функционального дефекта. Количество и характер мокроты могут дать полезную информацию (увеличение ее количества и появление гнойных элементов может свидетельствовать об обострении заболевания). Постоянно большой объем мокроты (например, 30 мл/сут), особенно гнойной, заставляет предполагать наличие бронхоэктазов. В период обострения нередко наблюдается кровохарканье, так что в гнойной мокроте могут быть прожилки крови; однако присутствие крови всегда должно насторожить врача и ориентировать на поиск альтернативного диагноза. У некоторых людей одышку вызывает ожирение. Однако при прогрессирующем ХОБЛ часто наблюдаются анорексия и снижение массы тела. Последнее связано с более сильным ухудшением легочной функции. Нарушения сна, особенно сонливость в дневное время и тяжелый храп, должны настораживать в отношении эпизодов апноэ во сне, которые часто бывают у пациентов, страдающих ожирением. Объективное обследование Физикальные симптомы у пациентов с ХОБЛ зависят от степени бронхиальной обструкции, тяжести гиперинфляции легких и строения тела. Чувствительность физикального обследования для обнаружения или исключения ХОБЛ средней тяжести очень слабая, и воспроизводимость физикальных признаков непостоянна. Свистящее дыхание во время форсированного маневра и удлинение времени форсированного выдоха (> 5 с) могут свидетельствовать об ограничении проходимости воздушного потока, однако они не имеют никакого значения при оценке тяжести заболевания и их отсутствие не исключает ХОБЛ. Могут проявиться другие признаки, такие как ослабленное дахание, снижение подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы, а также коробочный перкуторный звук; но и эти признаки слабо отражают степень обструкции дыхательных путей. Участие в акте дыхания дополнительных мышц (например, грудинноключичной) или дыхание через сомкнутые губы обычно указывают на выраженное ограничение проходимости воздушного потока. Центральный цианоз наблюдается при значительной гипоксемии, но чувствительность этого признака невысока, поскольку цианоз могут вызвать другие факторы (например, снижение содержания гемоглобина). Периферические отеки, повышенное давление в яремных венах, увеличение печени и признаки легочной гипертензии наблюдаются при развитии cor pulmonale. Однако отеки могут быть вызваны другими причинами, такими как изменения функции почек, которые часто имеют место у пациентов с гипоксемией и гиперкапнией. Таблица 2. Методы, используемые для диагностики и первичного обследования Показания Исследования Общие Определение ОФВ1, ЖЕЛ или ФЖЕЛ Тест с бронходилататорами Рентгенография грудной клетки Определение TLCO /КCO Специальные показания: умеренная или тяжелая форма ХОБЛ Измерение объемов легкого Определение SаО2 и/или напряжения газов крови Электрокардиография Определение уровня гемоглобина 7 постоянная гнойная мокрота Культуральное определением антибиотикам исследование мокроты чувствительности с к эмфизема у молодых пациентов Определение уровня 1-антитрипсина оценка булл КТ-сканирование непропорциональная одышка Нагрузочный Измерение максимальных давлений подозрение на астму Оценка ответа на бронхоконстрикторы Мониторирование пикфлоуметрии подозрение на обструктивное апноэ Изучение ночного сна тест респираторных Во время обострения клинические проявления зависят от степени дополнительного ограничения проходимости воздушного потока, тяжести ХОБЛ и наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть обострения можно приблизительно оценить по тахипноэ, тахикардии, по активности дополнительных дыхательных мышц, цианозу и наличию дисфункции или усталости дыхательных мышц (т. е. некоординированному движению грудной клетки или парадоксальному движению абдоминальной стенки во время вдоха). Классические признаки гиперкапнии неустойчивы и ненадежны. Низкая чувствительность симптомов и признаков свидетельствует о необходимости проведения объективных исследований. Если степень тяжести обострения неясна, необходимо провести ее оценку в больнице (см. раздел “Алгоритмы лечения”). К пациентам с ХОБЛ ранее принято было относить так называемых “розовых пыхтельщиков” и “синих отечников”. Многие пациенты не попадали ни в одну из этих групп. Эти описательные термины недостоверно связаны со специфическими функциональными или патологическими особенностями, и их применение не рекомендуется. Таблица 3. Причины тяжелого обострения ХОБЛ Первичные Инфекция трахеобронхиального дерева (часто вирусная) Вторичные Пневмония Право- или левожелудочковая сердечная недостаточность или аритмии Легочная эмболия Спонтанный пневмоторакс Неконтролируемая кислородотерапия Лекарственные препараты (гипнотические средства, транквилизаторы, диуретики и т.д.). Нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения и т.д.) Пониженное питание Другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение и т.д.) Терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц и т.д.) 8 Рис. 3. Критерии тяжелого обострения ХОБЛ. * В противном случае обострение считается легким, подлежащим лечению в домашних условиях (см. 9 рис. 4). Клиническая оценка врача имеет важное значение. Важным показателем является заторможенность Ё и сочетание состояний, обозначенных символом •. Методы обследования Функциональные легочные тесты Функциональные легочные тесты применяются при диагностике ХОБЛ, а также при определении тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания. Ограничение воздушного потока выявляется по снижению отношения ОФВ1 и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Отношение ОФВ1/ЖЕЛ является относительно чувствительным показателем при легком течении ХОБЛ. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ лучшим методом оценки ограничения воздушного потока является показатель ОФВ1. Предлагаемые критерии оценки тяжести ХОБЛ на основе ОФВ1 представлены в табл. 1. Однако несомненно, что любая подобная градация произвольна. Большинство исследований функции легких при ХОБЛ основаны на измерении ОФВ1, так как этот тест характеризуется минимальной вариабельностью. Во время форсированного выдоха могут быть измерены несколько других показателей: максимальный среднеэкспираторный поток или максимальный экспираторный поток (V’max) при данном объеме легких (например, максимальная скорость выдоха при 50% ЖЕЛ – V’max 50). Однако поскольку эти показатели широко варьируют как у одного больного, так и между пациентами, такая информация в клинической практике не более полезна, чем показатели ОФВ1 и ЖЕЛ. Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) больше подходит для контроля функции дыхательных путей в домашних условиях. Это измерение иногда используется для определения ответной реакции на лечение или для документации суточных изменений. Однако при прогрессирующей эмфиземе нельзя ориентироваться только на ПСВ, так как этот показатель может быть лишь умеренно снижен, в то время как изменения ОФВ1 более выражены. Измерение сопротивления дыхательных путей Сопротивление дыхательных путей можно оценить посредством общей плетизмографии, а респираторное сопротивление может быть определено с помощью техники форсированных осцилляций. Эти измерения дают информацию о калибре несдавленных дыхательных путей, так как резистентность измеряется во время спокойного дыхания или затрудненного вдоха. Техника форсированных осцилляций меньше зависит от сотрудничества пациента. В большинстве ситуаций определение резистентности не имеет клинического преимущества перед измерением ОФВ1. Реакция на бронхолитические средства, кортикостероиды и бронхоконстрикторы У большинства больных ХОБЛ наблюдается увеличение ОФВ1 после ингаляции симпатомиметических или антихолинергических препаратов. Применялись разные критерии обратимости. Процент прироста от исходной величины имеет ограниченное значение, так как зависит от уровня ОФВ1 до лечения. Оценка обратимости в виде абсолютного изменения или в виде процента от должной более воспроизводима и не зависит от исходного ОФВ1. Однако симптоматическое улучшение может и не сопровождаться значительным увеличением ОФВ1. При стабильном течении ХОБЛ увеличение ОФВ1 после пробной терапии кортикостероидами в течение нескольких дней часто воспринимается как основание для регулярного применения этих лекарств либо перорально, либо в виде ингаляции. Увеличение предсказанной величины на 10% и более расценивается как положительная ответная реакция на кортикостероиды. У многих пациентов повышена чувствительность дыхательных путей к ингаляции гистамина или метахолина. Ответная реакция во многом зависит от функции внешнего дыхания до провокации. Тесты с бронхоконстрикторами имеют сомнительную клиническую ценность у больных с установленным ограничением проходимости воздушного потока. Статические легочные объемы и растяжимость Для ХОБЛ характерно увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема 10 (ОО) и отношения ОО к общей емкости легких (ОЕЛ). В частности, ОЕЛ увеличена у пациентов с тяжелой эмфиземой. Увеличение статической легочной растяжимости, снижение давления эластической тяги легкого при данном объеме легкого и изменение формы кривой “статическое давление – объем легкого” (определенной по фактору формы, к) характерны для эмфиземы легких. Такие измерения не получили широкого применения при клинической оценке заболевания. Функция дыхательных мышц У многих пациентов с ХОБЛ максимальное инспираторное и экспираторное давление (PImax и PEmax) снижены. В то время как PEmax снижено вследствие гиперинфляции и укорочения инспираторных дыхательных мышц, PEmax менее подвержено влиянию изменений механики дыхания. Снижение PEmax может быть связано со слабостью мускулатуры, что обычно имеет место при прогрессирующем ХОБЛ. Измерение максимальных респираторных давлений показано при наличии подозрений на плохое питание или стероидную миопатию, а также в тех случаях, если степень диспноэ или гиперкапнии не соответствует имеющемуся ОФВ1. Трансфер-фактор (диффузионная способность) Снижение диффузионной способности по СО, определяемой методом одиночного вдоха с окисью углерода (ТLCO), обычно наблюдается у пациентов с симптоматическими ХОБЛ. Коэффициент диффузии (КСО) является лучшим функциональным показателем наличия и тяжести эмфиземы. Будучи неспецифическим, это измерение является клинически значимым при дифференциальной диагностике эмфиземы и астмы, при которой КСО обычно не снижается. Газовый состав артериальной крови Связь между ОФВ1 и парциальным давлением газов в артериальной крови слабая. Однако измерение парциального давления газов при дыхании воздухом рекомендуется для выявления пациентов с умеренной или тяжелой стадиями ХОБЛ. Альтернативный подход у пациентов с умеренным ХОБЛ заключается в измерении насыщения aртериальной крови кислородом (SaO2) с помощью оксиметра. Если величина не превышает 92%, необходимо измерять парциальное давление газов в артериальной крови. Последовательные измерения парциального давления газов в артериальной крови необходимы для выявления ухудшения газообмена; эти измерения имеют первостепенное значение при ведении больных с дыхательной недостаточностью. Тесты с физической нагрузкой Результаты тестов с физической нагрузкой особенно важны у больных с одышкой, которая не соответствует степени изменения ОФВ1. Нагрузочные тесты помогают отобрать пациентов для проведения дыхательной реабилитации. Применение простых шаговых проб (например, тест с 6минутной ходьбой) иногда рекомендуется для оценки ответа на лечение, но воспроизводимость таких тестов обычно невысока. Определение прогрессирования болезни Серийные измерения ОФВ1 используют для контроля за прогрессированием болезни. Продольные исследования динамики снижения ОФВ1 дали противоречивые результаты; однако снижение более чем на 50 мл/год свидетельствует об ускоренном прогрессировании болезни. В связи с изменчивостью измерений для надежной оценки скорости снижения ОФВ1 у отдельного пациента необходимы периодические измерения ОФВ1 в течение по крайней мере 4 лет. Легочное кровообращение При прогрессирующих ХОБЛ часто наблюдается легочная гипертензия, и ее тяжесть связана с прогнозом. За последние годы для определения наличия и степени легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ были разработаны неинвазивные методы. Наилучшие результаты были получены с помощью допплеровской эхокардиографии, но корреляция с измененным систолическим легочным артериальным 11 давлением недостаточна для точной оценки состояния конкретного больного. Катетеризация правой области сердца остается единственным способом точного измерения давления в легочных сосудах. Однако поскольку сходная прогностическая информация может быть получена и при помощи более простых тестов, таких как измерения ОФВ1 и анализ газового состава артериальной крови, то катетеризация не рекомендуется в качестве рутинного исследования. Исследование во время сна У пациентов с ХОБЛ во время сна могут нарастать гипоксемия и гиперкапния, особенно в фазе быстрых движений глаз (REM-сон). Нарушение газового состава крови во время REM-сна сопровождается повышением давления в легочной артерии. Хотя у пациентов с ночной десатурацией кислорода давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление значительно выше, чем у тех, кто не страдает ночной десатурацией, вклад изолированной ночной гипоксемии в легочную гипертензию неясен. Вообще более тяжелая ночная десатурация кислорода связана с низким PаО2 в дневное время, хотя корреляция не очень тесная. Другие возможные последствия десатурации кислорода во время сна – сердечные аритмии и полицитемия. Вопрос о необходимости ночных исследований при обычной оценке состояния пациентов с ХОБЛ является спорным. Подробное изучение сна (полисомнография) показано, если подозревается сопутствующее апноэ во сне (так называеый перекрестный синдром – overlap syndrome). Измерение ночной оксигенации также может быть полезно при наличии других особенностей, таких как cor pulmonale или полицитемия, несмотря на относительно слабую обструкцию дыхательных путей. Необходимо дальнейшее изучение прогностической значимости измерений во время сна для определения ночной десатурации у пациентов с умеренно тяжелой гипоксемией в дневное время PаО2 7,3 – 8,7 кПа (55 – 65 мм рт. ст.) Согласно современным представлениям такая гипоксемия обычно не считается показанием для длительной кислородотерапии. Рентгенологическое обследование Рентгенография грудной клетки. Хотя рентгенография грудной клетки не является чувствительным методом диагностики ХОБЛ, она полезна при начальной оценке состояния больного. Низкое стояние и уплощение диафрагмы на рентгенограмме в прямой проекции и увеличение ретростернального пространства на рентгенограмме в боковой проекции – хорошо известные признаки гиперинфляции легких. Наличие булл или повышение прозрачности легочных полей для рентгеновского излучения (отсутствие легочного рисунка) может быть явным в случаях тяжелой эмфиземы, но распознавание этих признаков субъективно и зависит от качества рентгеновского снимка. Такие нарушения характерны для эмфиземы у пациентов с ХОБЛ. Однако распространенность эмфиземы по данным рентгенологического исследования плохо коррелирует с ее тяжестью при аутопсии. При первичном обследовании пациентов с ХОБЛ отчетливая ренгенограмма грудной клетки позволяет исключить другие состояния, такие как рак легкого. Рентгенографические данные могут свидетельствовать о наличии cor pulmonale или легочной гипертензии; если максимальный диаметр правой нисходящей легочной артерии превышает 16 мм, то легочная гипертензия вполне вероятна. При обострении ХОБЛ, рентгенограмма грудной клетки имеет важное значение для подтверждения или исключения таких осложнений, как пневмония или пневмоторакс. Компьютерная томография (КТ). КТ позволяет измерять плотность легочной ткани. При эмфиземе плотность легкого снижается, и это можно наблюдать в виде областей низкой плотности при КТсканировании. Количественную оценку полученных результатов можно провести посредством измерения частоты распределения величин плотности каждого элемента картинки. Согласно недавним исследованиям, КТ-сканирование с высокой разрешающей способностью достаточно чувствительно для диагностики эмфиземы у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки и низкой диффузионной способностью. КТ может быть полезна при идентификации эмфиземы, таких как центриацинарная и панацинарная эмфизема. КТ-сканирование позволяет точно оценить размер и число булл. Данные о протяженности эмфиземы в небуллезном легком могут быть использованы для прогноза исхода хирургического лечения. Несмотря на эти возможности КТ-сканирование не рекомендуется в качестве рутинного метода клинического обследования. Его роль у пациентов с ХОБЛ ограничивается оценкой булл и исследованием сопутствующих бронхоэктазов. Таблица 4. Факторы риска развития ХОБЛ 12 Степень достоверности Факторы экзогенные Факторы эндогенные Роль фактора доказана Курение сигарет Некоторые профессиональные вредности Недостаточность 1– антититрипсина Высокая вероятность Воздушные поллютанты (в частности SO2) Бедность, низкий экономический статус Алкоголь Пассивное курение в детском возрасте Другие профессиональные вредности Низкая масса при рождении Респираторные инфекции в детстве Атопия (высокий уровень IgA) Бронхиальная гиперреактивность Семейный анамнез Роль фактора предполагается Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С в пище Генетическая предрасположенность О (I) группа крови Отсутствие секреции Ig A Качество жизни Недавно разработаны и опробованы у пациентов с ХОБЛ опросники по оценке качества жизни. Они широко применяются при изучении эффективности лечения и могут оказаться чувствительным индикатором прогрессирования болезни. Однако ни один из опросников все еще не принят для общего применения в ежедневной клинической практике. Общие сведения о начальной оценке и последующем наблюдении Исследования, рекомендуемые для диагностики и начальной оценки ХОБЛ, представлены в табл. 2. При последующем наблюдении важное значение имеет спирометрия. Если при первичном обследовании парциальное давление газов в крови не соответствует норме, его необходимо контролировать. В противном случае объем дальнейших исследований всегда будет зависеть от изменений показателей спирометрии. Лечение Введение Цель лечения ХОБЛ – предотвращение симптомов и повторяющихся обострений, сохранение оптимальной функции легких в течение как короткого, так и длительного срока; в конечном итоге – оптимизация повседневной активности и улучшение качества жизни. Однако лишь некоторые терапевтические подходы позволяют предотвратить развитие ХОБЛ или остановить прогрессирующую потерю функции легкого. Главная превентивная мера заключается в прекращении курения. Несмотря на то что в большинстве случаев ХОБЛ представляет собой необратимое прогрессирующее заболевание, тактика минимального терапевтического вмешательства неоправданна. Лечение должно быть нацелено не только на изменение функции легких, но и на улучшение качества жизни. Некоторые фармакологические и реабилитационные методы не были изучены в контролированных клинических испытаниях. Представленные далее алгоритмы основаны на имеющейся информации. Прекращение курения Основная роль в первичной профилактике ХОБЛ принадлежит антитабачной пропаганде: необходимо 13 добиться, чтобы как можно меньше людей начинали курить. У больных ХОБЛ отказ от курения приводит к уменьшению скорости снижения функции легких. У некоторых пациентов наблюдается небольшое увеличение ОФВ1. Приблизительно одна треть пациентов способна при поддержке бросить курить; у остальных привычка к никотину и другие факторы препятствуют уменьшению интенсивности курения или отказу от него. Большинство курильщиков пытались когда-либо бросить курить, и повторные попытки могут привести к успеху. Отказ от курения должен рассматриваться как постоянная цель, и пациенты нуждаются в поддержке при намерении бросить курить. Возможны разные степени поддержки: от простых рекомендаций до фармакологической и поведенческой терапии. Многие вмешательства дают хорошие кратковременные результаты, но при длительном наблюдении частота отказа от курения не превышает 30%. Наиболее эффективный способ прекратить курить – бросить сразу, хотя уровень рецидива высок. Постепенное прекращение курения позволяет только сократить общее количество потребляемого табака. Заядлые курильщики и те, кто делал многочисленные попытки бросить курить, имеют меньше шансов добиться успеха. На первом этапе больному необходимо разъяснить, как влияет курение на организм и какую пользу принесет его прекращение. Следует также поддержать решение пациента бросить курить. Меньшинство пациентов прекратят курить после простого совета, к которому прислушаются скорее, если он дается в момент возникновения респираторных и других симптомов. Следует рекомендовать четкий план прекращения курения и поощрять другие изменения образа жизни. Если рекомендации не приносят успеха, необходима более сильная поддержка: замена источника никотина, поведенческое вмешательство, индивидуальные или групповые программы. Временное использование содержащих никотин жевательной резинки или накожных пластырей и поведенческое вмешательство, как показали исследования, повышает частоту успеха. Поддержка прекращения курения является важным элементом всех профессиональных консультаций. Профессионалы-медики не должны курить. Наглядная агитация, запрет на курение в больницах и общественных местах, предупреждение о вреде здоровью, а также личный пример – вот эффективные пути противодействия курению. Контроль загрязнения атмосферы на производстве Профессиональный контакт с ирритантами может вызвать симптомы ХОБЛ. Длительный контакт ведет к ускоренному снижению ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Использование защитных масок, а также правильная организация рабочего места имеют важное значение при работе с производственными вредностями. Специфический профессиональный риск должен тщательно регулироваться. Сильное загрязнение атмосферы может привести к обострению симптомов и ухудшению состояния пациентов с ХОБЛ. Качество воздуха внутри и вне помещения может быть улучшено при соблюдении требований к качеству воздуха. Таблица 5. Факторы, связанные со снижением выживаемости при ХОБЛ (по Burrows) Престарелый возраст Продолжение курения Начальный ОФВ1 < 50% от должного Ускоренное снижение ОФВ1 Слабая реакция на бронхорасширяющие средства Тяжелая, не поддающаяся лечению гипоксемия Cor pulmonale и снижение общей функциональной активности Антибиотики При обострении ХОБЛ бывает трудно идентифицировать патогены. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также 14 вирусы. Когда мокрота приобретает гнойный характер, эмпирически назначают 7 – 14-дневный курс антибиотиков терапии. Знания о местной резистентности микроорганизмов помогают при подборе препаратов. В большинстве случаев назначение недорогих антибиотиков бывает достаточно. Обычно применяют производные амоксициллина, тетрациклина и амоксициллина/клавулановой кислоты. В качестве альтернативы используют цефалоспорины, макролиды и хинолоны. Пациенты могут иметь антибиотики в резерве и начать лечение, когда появляются симптомы инфекционного обострения. Профилактическая и аэрозольная терапии не имеют преимуществ, за исключением редких случаев часто повторяющихся (особенно в зимнее время) инфекций. Возрастает частота обострений ХОБЛ, вызванных стафилококком, резистентными гемофильной палочкой и стрептококком. Культуральное исследование мокроты помогает правильно выбрать терапию, если эмпирически назначенное лечение неэффективно. Бронхолитическая терапия Бронхолитические препараты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Спирометрические ответные реакции наблюдаются не у всех пациентов. Однако в отсутствие спирометрических изменений может произойти симптоматическое и функциональное улучшение. Существуют три группы таких препаратов: b2-агонисты, антихолинергические средства и метилксантины. При ингаляционном пути введения лекарства наблюдается меньше побочных реакций. Существует много ингаляционных устройств (включая дозированные аэрозоли со спейсерами или без них, дозированные ингаляторы, активируемые дыханием, ингаляторы сухой пудры) для введения b2агонистов и антихолинергических средств, а также для кортикостероидов. Большинство пациентов нуждаются в обучении пользованию ингалятором. Технике ингаляции следует обучать при первом назначении и периодически проверять ее правильность. Во время сильных обострений некоторым пациентам с одышкой может быть легче пользоваться небулайзером. В других случаях хорошей реакции можно добиться с помощью спейсеров и ингаляторов сухой пудры. b2-Агонисты предпочтительно назначать в виде ингаляций, но можно вводить также перорально и парентерально. Эти препараты короткого действия вызывают расширение бронхов в течение нескольких минут, эффект достигает пика через 15 – 30 мин и сохраняется 4 – 5 ч. В лабораторных условиях было показано, что b2-агонисты обладают протективными свойствами при острой провокационной пробе. Это может иметь определенное значение и в клинических условиях, например при воздействии холодного воздуха. При продожительном применении b2-агонистов выраженность бронхолитического действия может несколько уменьшиться. Длительно действующие ингаляционные или пероральные b2-агонисты могут применяться у пациентов, у которых симптомы возникают в ночное время или в ранние утренние часы. Однако адекватного изучения ингаляционных b2-агонистов длительного действия при ХОБЛ еще не было проведено. При обостении ХОБЛ различия эффективности b2-агонистов и антихолинэргических средств или их сочетания не доказаны. b2-Агонисты могут вызвать снижение PаО2 вследствие воздействия на легочные сосуды, чего не происходит при применении антихолинергических средств. В большинстве случаев при сильных обострениях внутривенное введение лекарств не способствует увеличению их эффективности. Антихолинергические средства. Бронхолитическое действие антихолинергических средств проявляется позднее, чем b2-агонистов, достигая максимума через 30 – 90 мин и сохраняясь в течение 4 – 6 ч для ипратропиума и 6 – 8 ч – для окситропиума. Антихолинергические средства при ХОБЛ более эффективны, чем при астме. Сравнительная эффективность b2-агонистов зависит от применяемых доз. При субмаксимальных дозах сочетание ангихолинергических средств и b2-агонистов может давать аддитивный эффект. Существуют индивидуальные различия в ответной реакции, поэтому необходимо чередовать b2-агонисты и антихолинергические средства, даже если ответная реакция на первое лекарство слабая. Результаты применения высоких доз, даже в присутствии теофиллина, свидетельствуют об эквивалентности максимальных эффектов. Однако в ряде исследований при применении антихолинергических средств обнаружено более выраженное улучшение по сравнению с таковым, наблюдаемым при использовании максимальных доз b2-агонистов. Во время длительной терапии не наблюдалось развития толерантности к антихолинергическим препаратам, частота побочных реакций была низкой. Некоторым пациентам неприятен вкус лекарства, наиболее частое побочное действие– кашель. Высказывавшиеся ранее опасения относительно 15 снижения мукоцилиарного клиренса не подтвердились. В нормальных и высоких дозах препараты не влияют на мочеотделение или размер зрачка, за исключением случаев, когда плохо пригнанная маска небулайзера приводит к прямому попаданию препарата в глаз. Метилксантины. Теофиллин принимают перорально, а аминофиллин можно вводить либо перорально, либо внутривенно. Эти лекарства оказывают сравнимое или меньшее бронхорасширяющее действие, чем b2-агонисты или антихолинергические средства. Метилксантины оказывают и другие воздействия, такие как дилатация периферических или легочных сосудов, усиление экскреции соли и воды, стимуляция центральной нервной системы. Препараты также воздействуют на дыхательные мышцы, но эти свойства слабо выражены при использовании терапевтических доз. Побочные реакции: раздражение желудка, тошнота, диарея, головная боль, тремор, раздражительность, нарушение сна, эпилептические припадки и сердечная аритмия. Медленно высвобождающиеся лекарственные препараты позволяют поддерживать их стабильные концентрации в сыворотке при введении 1 или 2 раза в день. Терапевтический эффект наблюдается при уровне препарата в крови более 5 мкг/мл; частота и выраженность побочных реакций сильно возрастают при концентрации лекарства более 15 мкг/мл. Курение, алкоголь, антиконвульсанты и рифампицин стимулируют ферменты печени и сокращают период полураспада метилксантинов. В старческом возрасте на фоне непрерывного лихорадочного состояния, сердечной недостаточности и приема лекарств, таких как циметидин, ципрофлоксацин и пероральные контрацептивы, отмечается повышение уровня теофиллина в крови. Изменение типа препарата может повлиять на его уровень в крови, даже если доза не меняется. Необходимо контролировать наивысшие уровни теофиллина в крови после начала приема каждые 6 – 12 мес во время лечения, после изменения дозы препарата и при изменениях препаратов или наличии факторов, упомянутых выше. Кортикостероиды Кортикостероиды оказывают благоприятное действие при астме, но их роль при ХОБЛ еще не установлена. В этом разделе отражен имеющийся клинический опыт. Кортикостероиды могут быть назначены внутривенно, перорально и путем ингаляции. Пероральные или системные кортикостероиды назначают эмпирически во время обострения, и это часто дает эффект. В период ремиссии возможно проведение теста с кортикостероидами: для проверки обратимости обструкции дыхательных путей вводят препарат в дозе 0,4 – 0,6 мг/кг в течение 2 – 4 нед. Увеличение ОФВ1 наблюдается примерно у 10% пациентов со стабильным течением ХОБЛ. Роль ингаляционных кортикостероидов, основным преимуществом которых перед пероральными является отсутствие или меньшая выраженность побочных реакций, широко обсуждается. Краткосрочные исследования показали отсутствие или минимальное благотворное действие на симптомы, функцию легких и гиперреактивность. В трех европейских исследованиях изучается долгосрочное влияние этих препаратов на ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Долгосрочное пероральное введение кортикостероидов следует проводить только тогда, когда их благоприятное действие точно установлено: например, отмечаются увеличение ОФВ1 на 10% от должного после применения бронхолитического средства и абсолютное увеличение по меньшей мере на 200 мл при отсутствии явного благоприятного эффекта от ингаляционных кортикостероидов. Доза должна быть снижена до минимально эффективной. Хорошо известными побочными реакциями на системное использование кортикостероидов являются ожирение, мышечная слабость, гипертензия, психические нарушения, сахарный диабет, остеопороз, истончение кожи и кровоизлияния. Риск остеопороза и истончение кожи при вдыхании кортикостероидов в дозах более 1000 мкг/день в настоящее время оценивается. Другие побочные явления – кандидоз полости рта и охриплость голоса – могут быть сведены к минимуму посредством использования спейсеров большого объема и полоскания полости рта. Муколитические и антиоксидантные средства При ХОБЛ увеличивается количество мокроты и ее вязкость, что способствует развитию инфекций и повреждению легочной ткани. Улучшение отхождения мокроты может уменьшить клинические симптомы и способствовать сохранению легочной функции. Применяются два типа лекарств: муколитические средства, которые содержат вещества, усиливающие распад мукопротеинов, и мукорегуляторы, которые снижают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов. Эти лекарства вводят перорально или парентерально; ацетилцистеин и амброксол можно также вводить с помощью небулайзера. 16 Четкие данные, обосновывающие целесообразность назначения этих средств при сильном обострении отсутствуют. Результаты нескольких длительных исследований позволяют предполагать, что на фоне приема этих препаратов происходит улучшение симптоматики и снижается частота обострений. В 6месячном исследовании было показано, что ацетилцистеин снижает частоту и выраженность обострений. Необходимы проспективные исследования, в которых в качестве конечных точек были бы приняты динамика ОФВ1, выраженность симптомов и качество жизни. Имеющиеся в настоящее время данные не позволяют рекомендовать широкое применение этих средств. Препараты, стимулирующие дыхание Практика применения препаратов, стимулирующих дыхание, сильно различается в европейских странах. Их роль окончательно не установлена. Доксапрам может оказывать положительное действие при обострении дыхательной недостаточности, но неинвазивная вентиляция является лучшей альтернативой. Пероральное введение алмитрина бисмесилата может улучшить показатели PаО2 в той же степени, как и терапия кислородом. Первоначально используемые дозы препарата вызывали много побочных реакций, из которых основная – периферическая нейропатия. Нет данных, свидетельствующих об улучшении выживания на фоне приема алмитрина, но при применении кислородной терапии такие свидетельства имеются. Не была показана эффективность других стимуляторов дыхания, хотя теофиллин может предотвращать ночные эпизоды десатурации. Данные, имеющиеся в настоящее время, не позволяют рекомендовать стимуляторы дыхания для лечения больных ХОБЛ. Исследуемые средства и средства с неподтвержденной эффективностью Кромогликат натрия, недокромил-натрий и кетотифен оказались неэффективными при ХОБЛ. Антагонисты кальция обладают некоторой бронхорасширяющей активностью, но их терапевтическая роль неясна. Лечение с применением антипротеаз в настоящее время не рекомендуется; изучается возможность использовать антипротеазы в качестве заменителя при a-антитрипсиновой недостаточности. Вакцинация против пневмонии и гриппа Пневмококковая вакцина (содержащая полисахариды 23 наиболее вирулентных серотипов) применяется во многих странах. В настоящее время нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать повсеместное ее применение. В случае использования вакцины вакцинацию необходимо повторять через каждые 5 – 10 лет. Рекомендуется противогриппозная вакцина; ее следует вводить парентерально 1 раз каждую осень. В большинстве вакцин содержится вирус с химически разорванной оболочкой. Они обычно тривалентны, содержат два подтипа вируса гриппа А и один подтип вируса гриппа В. Штаммы ежегодно выверяются для лучшей эффективности. У людей старшего возраста защитный эффект ниже, чем у людей более молодого возраста, но частота тяжелых заболеваний и смертность снижаются примерно на 50%. Живые вакцины оказывают такое же защитное действие, как и инактивированные вакцины, когда они подобраны в соответствии с антигенным профилем. Другие иммуномодуляторы для продолжительного применения при ХОБЛ в настоящее время исследуются, поэтому пока не могут быть даны какие-либо рекомендации. Лечение сердечно-сосудистых осложнений При развитии cor pulmonale требуется соответствующее лечение. Только кислород вызывает специфическое расширение сосудов при легочной гипертензии, вызванной гипоксическим сужением сосудов. Применение других сосудорасширяющих средств обычно ограничено из-за воздействия на системную циркуляцию. Диуретики могу уменьшать отеки, но их следует применять осторожно, чтобы избежать снижения минутного сердечного выброса и почечной перфузии, а также развития электролитного дисбаланса. Гипоксический миокард особенно чувствителен к таким средствам, как дигоксин, аминофиллин и т. д. Кислородотерапия 17 Было доказано, что назначение кислорода спасает жизнь при обострении ХОБЛ. Кроме того, кислородотерапия увеличивает предполагаемую продолжительность жизни пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. Кислородотерапия в условиях стационара. Во время тяжелого обострения ХОБЛ кислород обычно вводят через маску Вентури и носовые канюли; и при проведении искусственной вентиляции легких. Цель терапии – повысить SаО2 до уровня не ниже 70% и/или PаО2 до уровня от 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) без повышения PаСО2 более 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) или снижения рН до уровня менее 7,25. Введение кислорода следует начинать с низкой дозы (24% при использовании маски Вентури или 1 – 2 л/мин при использовании носовых канюль). Необходим постоянный контроль газового состава артериальной крови. Кислородотерапию проводят до тех пор, пока цель не будет достигнута. Длительное лечение кислородом в домашних условиях (ДЛКДУ). Исследования показывают, что ДЛКДУ улучшает выживаемость пациентов с ХОБЛ и хронической дыхательной недостаточностью. Критерием для ДЛКДУ является стабильная хроническая дыхательная недостаточность в течение 3 – 4 нед несмотря на оптимальную терапию при PаО2 < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и наличии или отсутствии гиперкапнии. В некоторых странах ДЛКДУ признается целесообразной при PаО2 7,3 – 7,9 кПа (55 – 59 мм рт. ст.) и наличии легочной гипертензии, cor pulmonale, полицитемии или тяжелой ночной гипоксемии. Однако ДЛКДУ обычно не назначают пациентам, которые продолжают курить. Потока в 1,5 – 2,5 л/мин через носовые канюли обычно достаточно, чтобы достичь PаО2 > 8,0 кПа (60 мм рт. ст.). Поток следует корректировать с учетом газового состава артериальной крови или результатов оксиметрии. В некоторых странах результаты измерений в ночное время используются для определения дозы. Доза О2 пересматривается не менее одного раза в год. Поскольку было показано, что непрерывное введение кислорода больше способствует выживанию, ДЛКДУ следует применять в течение как можно большего количества часов; рекомендуемый минимум – 15 ч в день, включая время сна. Для ДЛКДУ обычно используют носовые канюли, однако маски Вентури обеспечивают более точное достижение заданной концентрации кислорода. К транстрахеальному введению кислорода через тонкий чрескожный катетер прибегают у некоторых пациентов, которым требуется большое количество кислорода или которые предпочитают этот путь из косметических соображений. К источникам кислорода относятся концентраторы кислорода, цилиндры и жидкий кислород. Концентраторы кислорода – самые простые источники О2, так как для их работы требуется только электроэнергия. Цилиндры слишком громозки и слишком дороги для ДЛКДУ. Жидкий кислород имеет одно преимущество: небольшая переносная система может быть использована во время путешествия и при выполнении физической нагрузки. Система введения кислорода в домашних условиях требует тщательного контроля, осуществляемого медицинской сестрой или другими домашними помощниками. Больным с гипоксемией, вызванной физической нагрузкой, добавление кислорода может облегчить выполнение физической нагрузки, у них уменьшается одышка. В конечной стадии ХОБЛ кратковременное введение кислорода может уменьшить симптомы неустранимого диспноэ, часто за счет плацебо-эффекта. Механическая вентиляция в домашних условиях. Неинвазивная вентиляция с использованием либо техники негативного внутригрудного давления, либо техники положительного давления с помощью назальной или лицевой маски позволяет обеспечить отдых респираторных мышц и улучшить газообмен. В настоящее время изучается применение неинвазивной вентиляции положительного давления для длительного лечения ХОБЛ. Такая терапия особенно показана пациентам с тяжелой ночной гипоксемией или слабостью дыхательных мышц. Лечение одышки В некоторых случаях одышка бывает более тяжелой, чем можно ожидать при данном уровне ограничения воздушного потока. Реабилитационные программы позволяют добиться некоторой обратимости обструкции и улучшить мышечную функцию. Может иметь место сочетание сердечной дисфункции и анемии, а депрессия и тревога могут усиливать одышку. Результаты применения анксиолитических средств неоднозначны, необходимы дальнейшие исследования. В далеко зашедших случаях заболевания подавление одышки может быть достигнуто только за счет угнетения вентиляции, что сопряжено с риском развития дыхательной недостаточности. Наиболее эффективным препаратом является морфин, но его использование связано с наивысшим риском угнетения дыхательного центра и развития наркотической зависимости, поэтому его следует применять только в терминальных стадиях. 18 Реабилитация Пациенты с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и тяжелой одышкой становятся все менее подвижными. Их скелетные мышцы детренируются, что усугубляет одышку и обусловливает дальнейшее снижение способности к выполнению физической нагрузки. Показано, что реабилитационные программы позволяют повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить качество жизни. Некоторым пациентам с мышечной слабостью может помочь тренировка определенных мышц. Программа реабилитации предполагает комплексное использование физиотерапии, мышечных тренировок, диеты, психотерапии и обучения. Физиотерапия. Кашель и форсированная экспираторная техника помогают освободиться от мокроты. Техника релаксации, дыхание через сжатые губы и контроль дыхательных паттернов с целью избегания частого поверхностного дыхания иногда помогают пациентам справиться с тяжелой одышкой. Тренировка мышц. Общее изменение состояния с помощью упражнений при условии правильной их организации – лучший способ реабилитации, даже при тяжелой бронхиальной обструкции. Обычно предпочтение отдается ходьбе, но могут также использоваться ходьба по лестнице, упражнения на бегущей дорожке или на велотренажере. Больше всего пользы от тренировок получают больные с особо тяжелой мышечной слабостью. У тех, кто смог достичь анаэробного порога, отмечается благоприятный физиологический эффект. Механизмы, посредством которых физические упражнения улучшают качество жизни, до сих пор еще неясны. Необходимо всячески поощрять тренировки, так как благоприятный эффект обычно быстро исчезает, если упражнения прекращаются. Физические упражнения могут успешно выполняться в домашних условиях. Благоприятное воздействие тренировки дыхательных мышц как дополнение к общей мышечной активности или индивидуальной активности пока неясно. В большей части исследований показано улучшение функции респираторных мышц при условии достижения необходимого уровня тренировочной нагрузки. Вопрос о том, что предпочтительнее – силовые нагрузки или тренировки на выносливость, или их сочетание – все еще обсуждается. Питание. Для больных ХОБЛ характерны как ожирение, так и снижение массы тела. Истощение связано с дисфункцией дыхательных мышц и повышенной летальностью. Важное значение имеет коррекция питания, но часто она не приносит успеха. Пока не будет получена новая информация по данной проблеме, представляется обоснованным рекомендовать назначение диеты, направленной на достижение идеальной массы тела. Следует избегать высококалорийных диет с высоким содержанием углеводов, чтобы снизить риск избыточной продукции двуокиси углерода. Психотерапия и обучение. Определенные надежды на улучшение качества жизни больных ХОБЛ связывают c психосоциальной поддержкой и обучением пациента и его семьи. Целью подобных программ являются психологическая адаптация, помощь при стрессе и в экстренных ситуациях; обсуждаются также вопросы применения лекарственных средств, питания, общего состояния здоровья, поощряется социальная активность. С пациентами, которые хорошо понимают свое состояние и проявляют готовность, можно обсудить, каково было бы их желание если бы в случае дыхательной недостаточности потребовалась вентиляция. Такое “прижизненное завещание” следует обсуждать осторожно, если рассматривается возможность интенсивной терапии или вентиляции. Алгоритмы лечения Стабильное течение ХОБЛ Цели лечения. Целями лечения при стабильном течении ХОБЛ являются: 1) уменьшение выраженности симптомов заболевания и улучшение качества жизни; 2) замедление ухудшения функции легких; 3) предупреждение и лечение осложнений; 4) улучшение выживаемости с поддержанием качества жизни; 5) предотвращение или минимизация побочных реакций на лечение. Нарушения, лежащие в основе ХОБЛ, в большинстве случаев необратимы. Однако несмотря на это, клиницисты должны придерживаться положительного подхода к лечению ХОБЛ, так как состояние и качество жизни пациента могут быть значительно улучшены. И все же главной задачей остается первичная профилактика ХОБЛ, что для молодых пациентов означает прежде всего прекращение курения. Некоторые аспекты лечения остаются спорными и нуждаются в дальнейшем исследовании, в частности это касается роли ингаляционных кортикостероидов в снижении скорости ухудшения функции легких, 19 а также значения антиоксидантов и муколитических средств. Наблюдение пациентов на ранних стадиях заболевания для выявления группы с ускоренным снижением функции легких – еще одна важная область дальнейших исследований. Алгоритмы. Представленные ниже указания по лечению ХОБЛ в стабильной фазе, использование алгоритмов предполагают, что поставлен правильный диагноз. Если же в диагнозе есть сомнения, то требуется рассмотреть вопрос с других точек зрения. Так, при астме необходимо следовать согласованным методическим рекомендациям для астмы. Возможность другого диагноза должна рассматриваться в том случае, когда степень одышки не соответствует уровню выявленной обструкции бронхов. Алгоритмы разработаны в зависимости от тяжести обструкции дыхательных путей, определяемой по снижению ОФВ1. Для удобства предложены два алгоритма лечения стабильного течения ХОБЛ: один – для легкой формы заболевания (рис. 1), другой – для средней или тяжелой формы (рис. 2). Выделено две степени тяжести бронхиальной обструкции: легкая (см. рис. 1) и от средней до тяжелой (см. рис. 2). Критерием разделения была величина ОФВ1. В некоторых ситуациях, когда возможны разные способы лечения, дающие одинаковый эффект, или отсутствуют научные доказательства, алгоритмы предлагают альтернативные методы лечения. В таких случаях выбор может определяться личным предпочтением пациента или врача. Точные инструкции по выбору лекарства не были включены в руководящие указания фармакологической группы. Обострения Правильное лечение обострения ХОБЛ требует знания обычных причин обострений (табл. 3). Следует также учитывать предшествующее состояние пациента. Обострения чаще всего бывают легкими и их можно лечить амбулаторно; при тяжелом обострении обычно требуется обследование пациента в приемном отделении больницы, где при необходимости будет принято решение о госпитализации. Если тяжесть приступа неясна, то обследование проводят в больнице. При очень тяжелых, жизнеугрожающих приступах необходимо направить пациента непосредственно в отделение интенсивной терапии. Критерии для определения тяжести состояния больного преставлены на рис. 3. Лечение в амбулаторных условиях. Обычная причина обострения – инфекция, часто вирусная. Цели лечения: терапия бактериальной инфекции, если таковая присутствует; удаление избыточной мокроты; максимальное увеличение проходимости дыхательных путей и увеличение силы дыхательных мышц. В связи с разнообразием клинических симптомов и признаков необходим индивидуальный подход к лечению. Рис. 4 может быть использован как методические рекомендации. Лечение в условиях стационара. Основные задачи лечения обострения ХОБЛ в условиях стационара следующие: оценка тяжести заболевания, включая жизнеугрожающие признаки; выявление причины обострения; обеспечение контролируемой кислородотерапии и оптимизация состояния пациента. На рис. 5 дана схема лечения в условиях стационара. Поскольку существует много причин обострения хронической дыхательной недостаточности, на этом рисунке представлены только общие методические рекомендации. Лечение зависит от степени тяжести, и его следует назначать с учетом особенностей каждого конкретного случая. Особые соображения Путешествия по воздуху У больных ХОБЛ с хронической гипоксемией или пограничными значениями PаО2 (Ј9,3 кПа, или 70 мм рт. ст.) в покое на уровне моря, во время перелетов может усугубляться состояние гипоксемии. Клиническое значение коротких приступов гипоксемии в основном неизвестно. Когда планируется длительный перелет, риск можно определить с помощью имитации условий полета (вдыхание кислорода под уменьшенным давлением). Оценить риск можно также на основе показателей парциального давления газов крови. Эти тесты позволяют также определить количество необходимого дополнительного кислорода. Относительные противопоказания к путешествиям по воздуху включают продолжающийся 20 бронхоспазм, тяжелую одышку, тяжелую анемию, нестабильные сопутствующие заболевания сердца, нарушение функции легких (PаСO2 і6,7 кПа, или 50 мм рт. ст.; PаО2 Ј 6,7 кПа, или 50 мм рт. ст.; ТLCO Ј 50% от должного и ЖЕЛ Ј 50% от должного). Состояния, на которых может неблагоприятно сказаться изменение давления (например, несообщающиеся легочной кисты, пневмоторакс или пневмомедиастинум) также могут быть противопоказанием к путешествиям по воздуху. Хирургическое лечение У некоторых пациентов с односторонними или даже двусторонними большими воздушными кистами буллэктомия при торакоскопии или стернотомии может привести к улучшению легочной функции (т.е. увеличению ЖЕЛ) и переносимости физических нагрузок. Благоприятные прогностические признаки включают наличие по данным КТ спавшейся легочной паренхимы под буллой и устойчивость зон без эмфиземы или лишь с небольшими ее участками, а также величину диффузной способности и PаСО2. Благодаря последним достижениям в торакоскопической хирургии (применение лазера) при необходимости можно провести щадящую операцию. Торакоскопическая хирургия может заменить сегментэктомию для резекции периферической карциномы у пациентов с тяжелыми нарушениями функции легких. Пациентам старше 65 лет, которые очень плохо переносят физическую нагрузку и имеют плохую легочную функцию (ОФВ1 Ј 25% от должного, PаО2 6,5 кПа, или 49 мм рт. ст.), может помочь пересадка обоих или одного легкого. Последнее противопоказано при наличии хронической бронхиальной инфекции или бронхоэктазов в оставшемся легком. Пятилетняя выживаемость составляет около 50%; однако индивидуальный прогноз является непростой задачей. После трансплантации улучшается переносимость нагрузок, однако необходимо тщательное наблюдение. Комплаенс и обучение Комплаенс, или следование больного медицинским рекомендациям, к сожалению, ранее не считали важным аспектом ведения пациентов с хроническими заболеваниями, такими как ХОБЛ. Оценка комплаенса основывается главным образом на субъективных отзывах больного, которые могут быть весьма неточны из-за плохой памяти или желания “угодить” врачу. Однако имеются и некоторые объективные методы, такие как использование микропроцессоров, подключенных к ингаляторам; измерение уровня теофиллина в плазме, концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе или уровня котинина в слюне или моче. Программы обучения для больных ХОБЛ еще не получили такого широкого распространения, как программы для больных астмой. Имеющиеся программы ограничены тематическими рамками (например, прекращение курения, продолжительная кислородотерапия, реабилитация), но нет комплексных учебных программ, охватывающих все аспекты лечения. Целью программы обучения должно быть не только предоставление информации о течении болезни и ее лечении, но и изменение поведения больного и, в конечном итоге, улучшение качества его жизни. Следует поощрять партнерские отношения, предполагающие активное сотрудничество пациентов, их семей и медицинского персонала. Будущие исследования Патофизиология. У курящих, особенно у тех, у кого нарушена бронхиальная проходимость, число нейтрофилов, лимфоцитов и активированных макрофагов в дыхательных путях водухоносных пространствах выше, чем у некурящих. Воспалительный процесс в малых дыхательных путях приводит к увеличению числа лимфоцитов и мононуклеарных клеток, усилению депозиции соединительной ткани, метаплазии эпителия и изъязвлению слизистой дыхательных путей. Предполагается, что будущие исследования позволят уточнить роль цитокинов, механизмов, управляющих хемотаксисом, адгезией и диапедезом нейтрофилов и лимфоцитов в дыхательных путях, а также роль баланса оксидант-антиоксидантной и протеаз–антипротеазной систем. С учетом этой информации могли бы быть разработаны новые терапевтические подходы. Определенный интерес представляют также генетические исследования. Эпидемиология. Задачи будущих эпидемиологических исследований включают: стандартизацию статистики заболеваемости, смертности и социально-экономического статуса больных ХОБЛ для всей Европы; внедрение тестов функции легких в обычную практику обследования пациентов с симптомами болезни легких; наблюдение за курящими и пациентами группы повышенного риска по ХОБЛ; 21 активное вовлечение врачей-пульмонологов, участковых врачей и других медицинских работников в борьбу с курением; установление связи между загрязнением воздуха и ХОБЛ; оценку корелляции между профессиональным контактом с вредностями и развитием ХОБЛ, особенно определение эффективности прекращения воздействия вредных веществ; идентификацию биологических маркеров повышенной восприимчивости к ХОБЛ; обнаружение каких-либо генетических детерминант ХОБЛ. Оценка клинической пользы лечения. В проведенных в настоящее время исследованиях (the United States National Institutes of Health Lung Health Study and European Respiratory Society Study on COPD EUROSCOP) скорость изменения ОФВ1 принята в качестве основного критерия эффективности лечения. Однако для отдельного пациента благоприятным результатом лечения является улучшение качества жизни и уменьшение выраженности симптомов и частоты обострений. Все вмешательства должны быть направлены на достижение улучшения не только объективных показателей, но и качества жизни. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить эффективность домашней механической вентиляции, разных способов реабилитации и что самое важное – обучения пациента и семьи. Кроме того, для руководящих органов здравоохранения весьма важен такой показатель, как соотношение стоимость/эффективность. Приложение А: Патоморфология Патологические изменения при ХОБЛ могут быть обнаружены в крупных (центральных) бронхах, малых (периферических) бронхах и бронхиолах, а также в легочной паренхиме. Изменения происходят также в малом круге кровообращения, а при прогрессировании заболевания – в правых отделах сердца. Центральные дыхательные пути Наибольшая гиперсекреция слизи (что клинически проявляется в виде хронического бронхита) отмечается в крупных бронхах. При гистологическом исследовании выявляют увеличение подслизистых желез и гиперплазию бокаловидных клеток трахеи и бронхов. В подслизистых железах большая часть слизи кислая. Последние данные свидетельствуют, что воспаление стенок дыхательных путей происходит даже на ранних стадиях; оно проявляется преимущественно наличием мононуклеарных клеток в слизистой и нейтрофилов в жидкости дыхательных путей. Последние сообщения указывают, что эозинофилы могут также внести свой вклад в развитие воспаления. Регуляция сосудистых адгезивных молекул может способствовать привлечению воспалительных клеток. Сообщалось также об атрофических изменениях в хряще при прогрессировании заболевания. Периферические дыхательные пути При ХОБЛ малые бронхи и бронхиолы являются основным местом повышения сопротивления воздушному потоку. Для описания этих изменений применялись разные термины, например, заболевание малых или периферических дыхательных путей или хронический обструктивный бронхиолит. Гистопатологически изменения характеризуются появлением и увеличением количества бокаловидных клеток, увеличением количества слизи в просвете бронхов, воспалением, увеличением массы мышечной оболочки, фиброзом, облитерацией и сужением дыхательных путей. Имеет место также нарушение альвеолярного присоединения к бронхиолам. Легочная паренхима Эмфизема анатомически определяется как постоянное деструктивное увеличение воздушного пространства, дистального по отношению к терминальным бронхиолам, без явлений явного фиброза; последняя характеристика достаточно спорна. Извилистость и стеноз бронхиол могут быть следствием альвеолярных присоединений, эмфиземы или снижения эластической тяги паренхимы. Выделяют два основных типа эмфиземы с различными функциональными последствиями: панационарную и центриацинарную. Панацинарная эмфизема развивается как следствие разрушения всего ацинуса. При центриацинарной эмфиземе респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы в центре ацинуса разрушаются, но окружающие альвеолы остаются целыми. Встречается также парасептальная эмфизема, которая поражает области, расположенные рядом с соединительнотканными перегородками. Распространенная 22 потеря площади альвеолярной поверхности (на единицу объема легкого) может быть обнаружена микроскопически даже в тех случаях, когда макроскопически эмфизему нельзя обнаружить. Другие изменения У пациентов с далеко зашедшими стадиями ХОБЛ наблюдаются также изменения в малом круге кровообращения, в правых отделах сердца и дыхательных мышцах. При альвеолярной гипоксии медиальная гладкомышечная оболочка сосудов распространяется дистально к сосудам, в нормальном состоянии не имеющим мышц, происходит утолщение интимы. Как следствие эмфиземы происходит запустевание сосудистого ложа. Нередко происходит увеличение правого желудочка из-за дилатации и/или гипертрофии. В некоторых случаях отмечается атрофия диафрагмы. Структурно-функциональные отношения Патологические нарушения в дыхательных путях могут способствовать возрастанию сопротивления потоку воздуха путем закупорки просвета бронхов слизью, изменений свойств выстилающей жидкости, утолщения стенки и снижения диаметра дыхательных путей, сокращения гладких мышц, потери альвеолярных фиксаций и облитерации малых дыхательных путей. Каждое из этих изменений может обсловливать гиперреактивность дыхательных путей, которая часто имеет место при ХОБЛ. Когда эти изменения выражены слабо и не сопровождаются явным снижением максимальной скорости выдоха, увеличенное сопротивление в малых дыхательных путях может быть обнаружено с помощью тестов, которые определяют неоднородность распределения функциональных свойств легких. Эмфизема приводит к потере эластической тяги легкого, которая может проявиться рано при развитии панацинарного ее варианта. У пациентов со слабым/умеренным ограничением воздушного потока снижение максимальной скорости выдоха может быть вторичным по отношению к потере эластичной тяги легкого или поражению малых дыхательных путей, таких как воспаление, деформация, сужение и облитерация. Большинство авторов считают эмфизему наиболее важным фактором ограничения проходимости дыхательных путей при тяжелом течении ХОБЛ. Изменения в малых дыхательных путях играют большую роль при слабой/умеренной форме ХОБЛ. Приложение В: Патофизиология Развитие болезни Ранние стадии ХОБЛ характеризуются неравномерным распределением сужения периферических дыхательных путей. По мере прогрессирования болезни ОФВ1 и ЖЕЛ снижаются, а ОО–увеличивается. Скорость снижения ОФВ1 выше, чем у здоровых. Общее сопротивление дыхательных путей и дисбаланс вентиляции/перфузии V’/Q’ возрастают. При развитии эмфиземы эластическая тяга легкого и Ксо снижаются, в то время как статическая растяжимость легкого и общая жизненная емкость легких увеличиваются. На всех стадиях ХОБЛ независимо от наличия или отсутствия эмфиземы дисбаланс V’/Q’ является главным механизмом, ухудшающим газообмен и ведущим к артериальной гипоксемии. Ограничение альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода не наблюдается ни во время отдыха, ни при выполнении физических упражнений. Любое увеличение внутрилегочного шунта не имеет значения при стабильном хроническом состоянии. У пациентов с тяжелой далеко зашедшей формой ХОБЛ могут быть выявлены нарушения распределения V’/Q’. В некоторых отделах легкого соотношение V’/Q’ очень высоко, и вентиляция происходит преимущественно в зоне более высокого отношения V’/Q’. В другом случае большая пропорция кровотока приходится на легочные отделы с очень низким соотношением V’/Q’. Другой паттерн сочетает области как с высоким, так и с низким соотношением V’/Q’. Области с высоким соотношением V’/Q’, вероятно, представляют эмфизематозные участки с альвеолярной деструкцией и потерей легочной сосудистой сети. Соотношение V’/Q’ может быть низким в зонах с частично блокированными дыхательными путями. У большинства пациентов наблюдается увеличение мертвого пространства от слабой до средней степени. Отсутствие шунта говорит о том, что коллатеральная вентиляция и гипоксическая легочная вазоконстрикция очень эффективны или что закупорка дыхательных путей функционально неполная. Отмечается лишь слабая корреляция между показателями обычных легочных функциональных тестов и 23 газообменом в крови или особенностями распределения V’/Q’. Однако значительная гипоксемия или гиперкапния редко наблюдается при ОФВ1 >1 л. С усилением тяжести обструкции дыхательных путей происходит ограничение воздушного потока во время спокойного дыхания. Вначале это происходит во время физических упражнений, но позже возникает и в покое. Увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ) происходит частично благодаря статическим факторам, таким как потеря легочной эластической тяги, а частично благодаря динамическим факторам в конце выдоха. Скорость опорожнения легкого замедляется, и интервал между дыхательными усилиями не позволяет к концу выдоха достичь объема релаксации респираторной системы; это приводит к динамической легочной гиперинфляции. Рис. 4. Методические рекомендации по лечению легкого обострения ХОБЛ. 24 * Решить вопрос о кратковременном назначении кортикостероидов (0,4 – 0,6 мг/кг в день), если с самого начала присутствует свистящее дыхание Давление конечно-экспираторной эластичной тяги легкого общей респираторной системы получило название внутреннего положительного давления в конце выдоха. Этот показатель отражает пороговую дыхательную нагрузку, которая противостоит сокращению дыхательных мышц, создающих отрицательное альвеолярное давление и начинающих вдох. Увеличение ФОЕ может нарушить функцию дыхательных мышц и их координацию, хотя сократимость диафрагмы относительно объема легких, видимо, сохраняется. Хроническая гиперкапния также связана с дисфункцией дыхательных мышц. В связи с увеличением механической нагрузки потребление энергии дыхательными мышцами при любом уровне минутной вентиляции у больных ХОБЛ больше, чем у здоровых. Может иметь место гипоксическая легочная вазоконстрикция, что ведет к легочной гипертензии и дисфункции правых отделов сердца. Рис.5. Рекомендации по станционарному лечению тяжелого обострения ХОБЛ. FiO2: фракция 02 во вдыхаемой смеси. Обострение ХОБЛ и дыхательная недостаточность Острая дыхательная недостаточность характеризуется значительным отклонением параметров парциального давления газов артериальной крови (гипоксемия и гиперкапния). Тяжесть нарушений соотношения V’/Q’ увеличивается во время обострений и медленно снижается в течение нескольких 25 недель. Нарушения соотношения V’/Q’ вносят свой вклад в повышение PаСО2, которое усугубляется альвеолярной гиповентиляцией. Изменения минутного сердечного выброса, общей вентиляции и потребления кислорода могут отрицательно повлиять на газовый состав крови. У пациентов, нуждающихся в мехнической вентиляции, внутрилегочный шунт малый или средний; это предполагает, что некоторые дыхательные пути полностью закупорены, возможно, бронхиальным секретом. Сопротивление дыхательных путей, конечно-экспираторный объем легких и внутреннее положительное давление в конце вдоха значительно увеличиваются во время острой дыхательной недостаточности. Из-за экспираторного ограничения воздушного потока во время спокойного дыхания комппенсаторные механизмы должны быть инспираторными: увеличенный объем легких и повышенный респираторный драйв. Минутная вентиляция в норме или повышена, но дыхательный паттерн значительно изменен и характеризуется сниженным дыхательным объемом и увеличенной частотой дыхания. Ротовое окклюзионное давление - показатель общего нейромышечного драйва, сильно повышено по сравнению с давлением в стабильном состоянии. Вопрос о том, приводит ли высокая активность дыхательных мышц к их утомлению, все еще остается спорным. Результаты косвенных измерений свидетельствуют в пользу этого предположения, причем сходные показатели зафиксированы как у спонтанно дышащих пациентов, так и во время отучения от механической вентиляции. Механизмы, контролирующие вентиляцию и дыхательный паттерн, все еще неясны. Важную роль играют как гипоксические, так и гиперкапнические стимулы. Влияние характера дыхания на напряжение газов крови остается неясным. Назначение кислорода корригирует гипоксемию, но ухудшает баланс V’/Q’, что способствует увеличения PаСО2. Клинические последствия гиперкапнии зависят от исходного кислотно-основного состояния, так как влияние гиперкапнии опосредовано прежде всего изменением активности гидрогенных ионов. Рис. 6. Смертность от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), стандартизованная по возрасту в Европе, 1988–1991 г. МКБ 490–496 – ХОБЛ и подобные состояния; МКБ 490 – неспецифический бронхит (острый и хронический); МКБ 491 – хронический бронхит; МКБ 492 – эмфизема; МКБ 493 – астма; МКБ 494 – бронхоэктазы; МКБ 495 – экзогенный аллергический альвеолит; МКБ 496 – хроническая обструкция дыхательных путей, нигде не классифицированная. * Данные за 1986 г. Приложение С: Эпидемиология Смертность 26 Показатели смертности от ХОБЛ и других сходных состояний сильно различаются в разных странах. Это может быть обсловлено различной интенсивностью воздействия факторов риска и, кроме того, в большой степени методологическими расхождениями в подходах к сертификации или классификации причин смерти. При использовании кодов 490–493 Международной классификации болезней (МКБ) уровень смертности для мужчин колеблется от 41,4 на 100 000 в Венгрии до 2,3 на 100 000 в Греции, но эти показатели могут значительно измениться, если учитывать код 496 (рис. 6). Поскольку не во всех европейских странах применяется единая система кодирования, в показатели смертности от ХОБЛ может включаться смертность от астмы. В странах, для которых удается отдельно определить показатели смертности от астмы, ХОБЛ занимают главное место в структуре причин смерти. Кроме того, прогнозируется рост смертности от ХОБЛ в Европе. Заболеваемость Не существует государственной статистики заболеваемости ХОБЛ в Европе. Однако есть все основания предполагать гиподиагностику этого заболевания среди населения в целом (диагностируется только 25% случаев). ХОБЛ чаще страдают мужчины, чем женщины, и заболеваемость резко повышается с возрастом. Естественные различия могут быть обусловлены тем, что мужчины чаще курят и подвергаются контакту с вредными веществами на производстве. Последние данные свидетельствуют об увеличении числа курящих молодых женщин, что может повлиять на показатели заболеваемости ХОБЛ в будущем; женщины могут оказаться более чувствительными к развитию ХОБЛ, если подвержены фактору риска (курение). В Великобритании (данные за 1982–1983 гг.) респираторные заболевания занимают третье место среди самых частых причин установленной нетрудоспособности. С ХОБЛ связаны 56% дней нетрудоспособности у мужчин и 24% – у женщин. Без сомнения, ХОБЛ ведут к значительному нарушению трудоспособности, снижению производительности труда и качества жизни, причем все эти последствия усугубляются по мере прогрессирования болезни. Экономические последствия ХОБЛ весьма значительны. Обострения и дыхательная недостаточность могут потребовать госпитализации и длительного дорогостоящего лечения. Продолжительная кислородотерапия на дому также связана с большими расходами. Факторы риска Основным фактором риска развития ХОБЛ является вдыхание вредных веществ, особенно сигаретного дыма. Диапазон индивидуальной чувствительности широк. Признанные факторы риска перечислены в табл. 4. Имеются четкие свидетельства, что из производственных вредностей к развитию ХОБЛ приводит контакт с кадмием и кремнием. К группе повышенного риска развития ХОБЛ относятся шахтеры, строители, работающие с цементом, металлурги, подвергающиеся воздействию горячего воздуха и дыма из печей, транспортные рабочие, мукомолы, сборщики хлопка и рабочие на бумажных фабриках. Популяционные исследования также продемонстрировали повышение риска при контакте с пылью и в меньшей степени с дымом. 27 Рис.7. Выживаемость в зависимости от исходного ОФВ1 после введения бронходилататора (no Anthonisen) Раннее выявление ХОБЛ ХОБЛ обычно диагностируется поздно, поскольку у пациентов даже при низком ОФВ1 симптомы часто отсутствуют, а также из-за того, что спирометрия не выполняется в качестве рутинной процедуры. Наилучший метод раннего выявления ХОБЛ – серийные измерения ОФВ1 и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ. В 60-е и 70-е годы были предложены разные тесты для контроля функции малых дыхательных путей и выявления ХОБЛ. В перекрестных исследованиях выявлены различия между курящими и некурящими в показателях некоторых тестов. В этих исследованиях проводили оценку фазы 3 кривой вымывания азота при одиночном вдохе (DN2% . L-1), среднеэкспираторный поток (FEF 25-75), V’max 50, и скорость потоков при дыхании смесями газов разной плотности. Ни один из этих тестов, за исключением DN2% L-1, не способен достоверно предсказать ухудшение легочной функции. Биологические маркеры (фрагменты ДНК, продукты деградации эластина и продукты секреции воспалительных клеток) и их роль для ранней диагностики ХОБЛ в настоящее время изучаются. Естественное течение ХОБЛ Тщательный контроль динамики снижения ОФВ1 необходим для оценки прогрессирования ХОБЛ у конкретного больного, требует высокого качества спирометрии. Поскольку индивидуальная погрешность теста составляет 5%, необходимы измерения по меньшей мере каждые 4 года. В нескольких эпидемиологических исследованиях показано, что ОФВ1 у здоровых некурящих в возрасте старше 30 лет снижается на 20–30 мл в год. Однако наблюдаются широкие межиндивидуальные различия. У 10–20% курящих отмечено ускоренное снижение ОФВ1. В большинстве исследований у пациентов с ХОБЛ наблюдалось снижение ОФВ1 на 48–91 мл в год. Наиболее важный предвестник будущего снижения – текущая скорость снижения, которая может быть определена по показателю ОФВ1 на данный момент. За исключением недостаточности a1-антитрипсина не существует лабораторных маркеров для выявления чувствительных курильщиков. Положительный семейный анамнез и респираторные инфекции в детстве могут свидетельствовать об индивидуальной чувствительности. Нет доказательств того, что постоянное снижение ОФВ1 связано с сильным обострением. По мере прогрессирования заболевания могут развиться такие осложнения, как обострение дыхательной недостаточности, cor pulmonale, а также рак легкого. 28 Прекращение курения уменьшает скорость снижения ОФВ1 и способствует снижению смертности, особенно пациентов со слабой или умеренной формой заболевания. Подтверждено благоприятное влияние продолжительной кислородотерапии. Прогноз Факторы, связанные с ухудшением выживаемости, перечислены в табл. 5. ОФВ1 оказался хорошим прогностическим фактором в отношении смертности от ХОБЛ (рис. 7) и для оценки прогноза измерение этого показателя особенно важно. Прогноз особенно неблагоприятен при ОФВ1 < 50% от должного. При тяжелом ХОБЛ с ОФВ1 около 1 л 5-летняя выживаемость составляет примерно 50%. 29
