Терапевтическая стоматология МОДУЛЬ № 1: «Обследование

Терапевтическая стоматология
МОДУЛЬ № 1: «Обследование стоматологического больного и заболевания твердых тканей зуба»
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ № 1: «Обследование стоматологического больного с одонтопатологией»
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 7: «Рентгенологическая, люминесцентная и трансиллюминационная
диагностика. Показания, особенности проведения. Диагностические тесты: с анестезией и на
препарирование. Методика определения триггерных зон и обследование мест выхода периферических
ветвей тройничного нерва. Лабораторные методы обследования. Интерпретация результатов»
Продолжительность занятия - 2 часа.
Место проведения - стоматологический кабинет кафедры терапевтической стоматологии.
Обеспечение: методическая разработка, таблицы, слайды, современное стоматологическое оборудование и
пломбировочные материалы.
Цель практического занятия:
Общая: ознакомиться с рентгенологической, люминесцентной и трансиллюминационной диагностикой, овладеть
методами проведения диагностических тестов и методикой обследования мест выхода периферических ветвей
тройничного
нерва,
научиться
интерпретировать
результаты
лабораторных
исследований.
Конкретная:
 изучить виды рентгенологической диагностики и показания к их проведению;

усвоить схему чтения рентгенограмм;

научиться проводить люминесцентную и трансиллюминационную диагностику;

усвоить методику обследования мест выхода периферических ветвей тройничного нерва и определения
триггерных зон;

научиться проводить диагностические тесты: с анестезией и на препарирование;

научиться интерпретировать результаты лабораторных методов обследования.
Задание на формирование начального уровня знаний:
1. Знать требования и технику проведения рентгенологического исследования.
2. Знать показатели нормы лабораторных исследований.
Литература к исходному уровню знаний:
1. Лекции заведующего кафедрой терапевтической стоматологии д.м.н., профессора Кулыгиной В.Н.
2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов IV
уровня аккредитации в двух томах / [А.К. Николишин, В.М. Ждан, А.В. Борисенко и др.]. / Под ред. А.К.
Николишин. - Т.1. - Вид. 2. - Полтава: Дивный, 2007. - 392 с.
3. Терапевтическая стоматология: учебник в 4 томах. Фантомный курс / [М.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М.
Политун и др.]. / Под редакцией А. В. Борисенко. - Т.1. - М.: Медицина, 2009. - 400 с.
4. Практикум по терапевтической стоматологии (фантомный курс): учебник / [М.Ф. Данилевский, А.П.
Грохольский, А.М. Политун и др.]. / Под ред. М.Ф. Данилевского. - М.: Мир, 1993. - 184 с.
5. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас. / Е.А. Магид, Н.А. Мухин, Е.Е. Маслак / Под ред. Ю.М.
Максимовского. - 3-е изд., Перераб. и доп. - М.: Медицина, 1996. - 304с.
Задания для контроля исходного уровня знаний.
Вопрос
Для
получения
наиболее четкого
изображения
следует:
Уровень
усвоения
І
Эталон ответов
* а) максимально приблизить пленку к исследуемому объекту,
увеличивая при этом расстояние между объектом и трубкой
б) максимально отдалить пленку от исследуемого объекта, уменьшить
при этом расстояние между объектом и трубкой
в) максимально приблизить рентгеновскую трубку к исследуемому
объекту, увеличив при этом расстояние между объектом и пленкой
Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:
1. Рентгенологическая диагностика. Виды. Показания. Интерпретация полученных результатов.
2. Люминесцентная и трансиллюминационная диагностика. Методика проведения. Интерпретация полученных
результатов.
3. Диагностические тесты: с анестезией и на препарирование.
4. Методика определения триггерных зон и обследования мест выхода периферических ветвей тройничного нерва.
5. Лабораторные методы обследования. Интерпретация результатов.
Литература:
Основная:
1. Лекции заведующего кафедрой терапевтической стоматологии д.м.н., профессора Кулигиной В.Н.
2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов IV
уровня аккредитации в двух томах / [А.К. Николишин, В.М. Ждан, А.В. Борисенко и др.]. / Под ред. А.К.
Николишин. - Т.1. - Вид. 2. - Полтава: Дивный, 2007. - 392 с.
3. Терапевтическая стоматология: учебник в 4 томах. Фантомный курс / [М.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М.
Политун и др.]. / Под редакцией А. В. Борисенко. - Т.1. - М.: Медицина, 2009. - 400 с.
Дополнительная:
1. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие / А. И. Николаев, Л.М. Цепов. - 8е изд., Доп и перераб. - М.: МЕДпресинформ, 2008. - 960 с.
2. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: Мед.
Инф. Агентство, 2004. - 798 с.
Организационная структура занятия:
Организационная часть
Контроль исходного уровня знаний
Теоретический опрос и обсуждение вопросов по теме практического занятия
Демонстрация практических навыков по теме
Самостоятельная работа по усвоению практических навыков темы
Контроль итогового уровня знаний студента и оценка успешности
Задания для самостоятельной работы
№ Компоненты
действия
1.
Оценка качества
рентгенограммы
2
Определение
объекта
исследования:
3
Анализ зубов:
2 хв.
5 хв.
20 хв.
10 хв.
30 хв.
20 хв.
3 хв.
Схема ООД по теме
«Схема проведения анализа рентгенограмм»
Средства действия
Критерии самоконтроля
Контрастность, резкость, 1 Рентгенограмма должна быть контрастна, без искажений,
проекционные
охватывать исследуемый участок
искажения (удлинение,
укорочение зубов),
полнота охвата
исследуемой области
какая челюсть, группа
Указывается челюсть и группа исследуемых зубов
зубов
1. Состояние коронки
наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы,
соотношение дна кариозной полости и полости зуба
2. Характеристика
полости зуба
наличие пломбировочного материала, дентиклей
3. Состояние корней
зубов
количество, величина, форма, контуры
4
Оценка
окружающей
костной ткани
4. Характеристика
корневых каналов
ширина, направление, степень пломбирования
5. Оценка
периодонтальной щели
1.Состояние межзубных
перегородок
2. Перестройка
внутрикостной
структуры (участки
деструкции и
остеопороза или
остеосклероза)
равномерность, ширина, состояние компактной пластинки сохранена, разрушена, утолщенная, истончена
форма, высота, состояние кортикальной пластинки
включает в себя определение локализации, формы, размеров,
характеристику контуров, интенсивности, структуры
Схема ООД по теме
"Люминесцентное и трансиллюминационное исследование стоматологического больного".
№ Компоненты
действия
Средства действия
Критерии самоконтроля
Исследование проводят в затемненной комнате.
На высушенную поверхность зубов направляют пучок
ультрафиолетовых лучей с люминесцентного осветителя с
расстояния 20-30 см.
Здоровые твердые ткани зубов в ультрафиолетовых лучах
флуоресцируют снежно-белым, голубым свечением. При
наличии кариозного пятна наблюдается гашение
люминесценции на фоне нормального свечения
окружающей здоровой эмали.
Непосредственно к зубу концентрированный луч подводится
с помощью гибкого волоконно-оптического световода. При
интактной коронке свет равномерно проходит через твердые
ткани, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях,
зубных отложениях на пораженном участке отмечается
гашение свечения, вследствие изменения оптической
плотности зуба.
При фиссурном кариесе поражения в
трансиллюминационном изображении дают темную
расплывчатую тень, интенсивность которой зависит от
выраженности фиссур, при глубоких фиссурах тень более
темная. На контактных поверхностях участки поражения
имеют вид полусфер коричневого цвета, четко
отграниченных от здоровой ткани. На пришеечной и щечной
(небной) поверхностях, а также на буграх жевательных
зубов очаги поражения проявляются в виде отдельных
темных пятен или незначительных по размерам затемнений
на фоне интактных твердых тканей.
1.
Люминесцентное
исследования
Аппараты ОН - 18
ОЛД - 41
2
Трансиллюминация
Аппарат «УФЛ-112»
Схема ООД по теме
«Лабораторные методы обследования стоматологического больного»
Общий клинический анализ крови
Показатели гемограммы периферической крови
В норме
Показатели
Значение
в единицах
Лейкоцитоз - свидетельствует о наличии
воспалительного процесса
Эритроцити:
Женщины
3,8 – 4,5х10 12/л
мужчины
4,5 – 5,0х10 12/л
Уменьшение эритроцитов наблюдается при анемии,
увеличение при полицитемии.
Гемоглобин
Женщины
120 – 140 г/л
мужчины
130 – 160 г/л
Эозинофилия свидетельствует о аллергизации
организма, глистной инвазии.
Тромобоцитопения - о заболеваниях крови,
геморрагических синдромах
Цветной показатель 0,9 – 1,1
Лейкоциты:
4,0 – 9,0х10 9/л
Палочкоядерные
1 – 6%
Сегментоядерные
47 – 72 (66)%
Еозинофилы
0,5 – 5%
Базофилы
0 – 1%
Моноциты
4 – 10%
Лимфоциты
19-37%
СОЭ
2 – 10 мм/г
Ретикулоциты
0,8 – 1,0%
Тромбоциты
200-300х109/л
Высокий цветной показатель (выше 1,1) характерен для
пернициозной анемии (авитаминоз В12), низкий для других форм анемии (железодефицитная и др.).
Ускорение СОЭ наблюдается при различных
патологических состояниях (воспаление,
новообразования)
Время сворачивания крови: начало - 1’35’’, конец –
2’50’’ – 4’. Час кровотечения – 3’.
ІІ Биохимический анализ крови
Суть метода: определение концентрации
протеинов, электролитов, витаминов и др..
Протеинограмма отражает состояние реактивности
организма, помогает сделает прогностические выводы о
течении заболевания. Степень изменений электролитов
коррелирует с тяжестью заболевания. Уровень
витаминов - показывает степень гиповитаминоза.
ІІІ Моноцитограма
Тест определения функционального состояния
активности мезенхимы (процентное соотношение
различных форм моноцитов периферической
крови)
Промоноциты 20-28%, моноциты - 26-32%,
полиморфноядерные - 42-52%.
Увеличение полиморфноядерных моноцитов
свидетельствует о снижении защитной функции
организма.
ІVАнализ мочи
Метод проводят при заболевании почек и при
подозрении на сахарный диабет. В норме белок и
глюкоза в моче не обнаруживаются.
Появление в моче белка свидетельствует о
заболевании почек.
Появление в моче глюкозы свидетельствует о
сахарном диабете.
Схема ООД по теме
«Обследование мест выхода периферических ветвей тройничного нерва»
№ Точки Балли
1.
2
3
Средства действия
Критерии самоконтроля
1 точка выхода
первой ветви
тройничного нерва
2 точка выхода
второй ветви
тройничного нерва
пальпируется в
Она соответствует месту выхода лобного нерва (n. frontalis).
супраорбитальной
вырезке
в средней точке собачьей Она соответствует месту выхода нижнеорбитального нерва
ямки (fossa canina)
(n.infraorbitalis)
3 точка выхода
третьей ветви
тройничного нерва
в средней точке
подбородочной ямки
Отвечает месту выхода подбородочного нерва (n. mentalis) с
нижнечелюстного канала на поверхность черепа.
Все три точки располагаются примерно на одной линии.
В перечисленных точках определяется наличие болевых
ощущений и степень болезненности.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ.
Вспомогательные методы обследования.
Одним из важнейших среди дополнительных методов обследования стоматологических пациентов является
рентгенологическое исследование.
С помощью рентгенологического метода обследования определяют скрытую кариозную полость, ее
глубину, вторичный кариес, контактный пункт или нависающий край пломбы, соотношение пломбировочного
материала, кариозной полости и полости зуба, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, степень
искривления корней.
Рентгенологический метод является важным в эндодонтии. С его помощью можно судить о:
- Размерах полости зуба, ее деформации, резком сужении за счет образования иррегулярного дентина;
- Наличии кальцификации (дентиклей) в полости зуба;
- Состояние корневых каналов, их анатомическое строение, направление корневых каналов и их изгибов;
- Наличия корневой резорбции или перфорации;
- Наличия пломбировочного материала и инородного тела (обломанные эндодонтические инструменты, штифты) в
корневом канале;
- Длину корневого канала;
- Степень пломбирования канала.
Рентгенологический метод является основным методом определения
состояния тканей периодонта и кости. При патологии в периодонтальной щели могут наблюдаться изменения
вследствие:
Резорбции
или
повышенного
отложения
цемента
корня
(гиперцементоз);
- Деструкции кортикальной пластинки ячейки зуба;
- Изменений в ткани (деструкции, остеопороза, остеосклероза).
- Деструкция костной ткани (разрушение структуры), нарушение целостности кости и замещение ее
патологической тканью (грануляции, опухолевая ткань т.п.);
- Остеопороз или уменьшения костного вещества без уменьшения объема кости (рентгенологически: истончение
костных трабекул и компактного слоя, уменьшение числа трабекул, увеличение костномозговых пространств). Все
это сопровождается повышением проницаемости кости (крупнопетлистая структура);
- Остеосклероз (уплотнение рисунка костной ткани). Обычно это реакция на раздражение. Остеосклероз - это
утолщение,
уплотнение
костных
балок,
иногда
структура
кости
не
просматривается.
Рентгенологическое исследование включает внутриротовую и внеротовую рентгенографию,
ортопантомографию, электрорентгенографию. Наиболее широко используются внутриротовые контактные
рентгенограммы в различных проекциях, на которых видно 2-3 зуба и окружающую костную ткань. Именно на них
наиболее четко видно кортикальной пластинку ячеек. Предпочтение следует отдавать проведению рентгенографии
по параллельной методике, которая обеспечивает получение изображения с минимальным искажением размеров
зуба, дает возможность увидеть все корни и примерно 2-3 мм периапикальной участка.
В последние годы как альтернативу традиционному рентгеновскому исследованию применяют
цифровую рентгенографию (радиовизиографию). В рентгенологических цифровых системах для получения
изображения вместо рентгеновской пленки используется сверхчувствительный электронный датчик, сигнал с
которого преобразуется и воспроизводится на экране монитора компьютера. В компьютере установлена
специальная программа, которая дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения
необходимых параметров, с последующей обработкой в редакторе графических изображений и трансформацией
полученных значений в единицы оптической плотности. Качество такого изображения не хуже качества
традиционной рентгенографии. Цифровая рентгенография в два раза снижает лучевую нагрузку, позволяет
мгновенно расшифровать и проанализировать изображение, измерить, сохранить и передать его электронным
путем. Также данный метод рентгенологического исследования позволяет создать базу данных и полные
эндодонтические отчеты, а также повести денситометрию в динамике лечения. Вместе с тем, при использовании
радиовизиографии следует учитывать следующие аспекты:
- При установке аппарата необходимо соблюдать все правила, предусмотренные для рентгеновских кабинетов;
- Чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем в рентгеновской пленки, однако разрешение значительно
отстает. Данный недостаток частично компенсируется компьютерной обработкой изображения, которой врач
стоматолог должен хорошо владеть;
- Диагностическая эффективность радиовизиография прямо пропорциональна точности следования методике;
- Применение радиовизиография не может исключить из практики традиционные рентгенологические
исследования.
Анализируя рентгенограмму, врач должен обратить особое внимание на ширину периодонтальной щели (в
сформированном корне она неравномерна и составляет в среднем 0,15 - 0,25 мм), целостность компактной
пластинки и степень разрежения или деструкции костной ткани. Следует обратить внимание на форму,
однородность, четкость контуров участки деструкции и его локализацию относительно корня зуба и наличие
резорбции верхушки корня. При рентгенологическом исследовании, при хронических формах пульпитов можно
выявить внутреннюю резорбцию твердых тканей зуба («внутреннюю гранулему»). Она имеет вид округлого четко
ограниченного просветления, наслаивается на изображение полости зуба. При оценке кортикальных пластинок
альвеол следует учитывать различную ее толщину у разных зубов. Необходимо помнить о таких анатомические
образования как подбородочный, язычный и резцовый отверстия, межчелюстной шов, нижнечелюстной канал и
гайморовая пазуха, которые могут симулировать наличие патологических изменений в костной ткани.
Учитывая, что использование рентгенографии дает плоскостное изображение трехмерных объектов, что приводит
к взаимному наложению верхушек корней зубов, участков деструктивных изменений и анатомических
образований, данные методики не имеют исчерпывающей информативности. Нередко за тенями корней зубов не
видно патологических изменений, находящихся со стороны полости рта, или в области бифуркации корней, не
определяются трещины корней. Область дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстного канала не всегда
визуализируются на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических
исследований и инновационных методов лучевой диагностики. Дентальная компьютерная томография на данный
момент является наиболее современным методом, который позволяет избежать данных проблем.
3DX РКТ позволяют с большей достоверностью оценить:
• особенности строения полости зуба, наличие дентиклей, состояние дентина стенок и дна полости зуба, их
целостность;
• при наличии дефектов в виде перфораций каналов или трещин корней - их локализацию и размеры;
• наличие пломбировочного материала в каналах, качество и характер прилегания пломбировочного материала к
стенкам канала, вывод пломбировочного материала за верхушку корня в периапикальное ткани, мягкие ткани,
верхнечелюстную пазуху;
• рентгено-анатомические особенности искривленных каналов и корней зубов.
• поперечное послойное изображение корня на всем протяжении корневого канала.
Алгоритм
обследования
пациентов
в
амбулаторной
стоматологической
практике:
1. Панорамная рентгенография всего зубного ряда (ортопантомография) всем первичным пациентам.
2. Цифровая внутриротовая рентгенография с использованием радиовизиографа или пленочная дентальная
рентгенография в стоматологических клиниках.
3. Трехмерная дентальная компьютерная томография зубного ряда.
3D томография допозволяе проводить дифференциальную диагностику хронического периодонтита. Она обладает
большим разрешением в плане дифференциации разрушения костных трабекул, чем стандартные методы
рентгенологического исследования зубов, позволяя обнаруживать резорбцию костной ткани и расширение
периодонтальной щели, начиная с 1-2 мм в диаметре.
Стоматоскопия (люминесцентная, трансилюминацийна диагностика).
Под воздействием ультрафиолетовых лучей в области кариозного пятна отмечается гашение люминесценции.
Здоровые ткани люминесцируют светло-зеленым светом. При трансилюминации область поражения выделяется на
фоне светится коронки зуба в виде темной тени.
- Аппарат «Diagno-dent» ф. KaYo Германия, действие которого основано на изменении флюоресцентного
пульсирующего пучка света лазерного диода при прохождении через измененные ткани зуба. При этом прибор
фиксирует другую длину световой волны в виде цифровых показателей и звукового сигнала.
Диагностические тесты: с анестезией и на препарирования.
Иногда пациент не в состоянии указать причинный зуб, который у него вызывает болевые ощущения. Тогда
целесообразно провести диагностическое препарирования, или выборочную блокаду вероятно пораженных зубов.
Лучше использовать интралигаментарную анестезию, при которой обезболивается только один зуб.
При исследовании челюстно-лицевой области проводят обследование мест выхода периферических ветвей
тройничного нерва - точек Балли. В перечисленных точках определяется наличие болевых ощущений и степень
болезненности.
Вследствие изменения функционального состояния чувствительных ядер тройничного нерва в области лица
формируются триггерные зоны в участках иннервации данного нерва. Раздражение триггерных зон провоцирует
возникновение приступообразной боли различного характера в зоне иннервации одной или нескольких ветвей
тройничного нерва без нарушения чувствительности на лице. Триггерными факторами при этом могут бать: чистка
зубов, прием пищи, осязание и т. д.
Студент должен знать:
1. Виды рентгенологической диагностики и показания к их проведению.
2. Схему анализа рентгенограмм.
3. Методику проведения люминесцентного и трансиллюминационного исследования.
4. Методику обследования мест выхода периферических ветвей тройничного нерва и определение триггерных зон
Студент должен уметь:
1. Интерпретировать результаты рентгенологического исследования.
2. Провести люминесцентное и трансиллюминационное исследование, проанализировать полученные результаты.
3. Провести обследование мест выхода периферических ветвей тройничного нерва и определение триггерных зон.
4. Провести диагностические тесты: с анестезией и на препарирования.
.
Задания для самоконтроля знаний-умений:
1 уровень сложности (α = I)
1. На ортопантомограмме получают:
а) развернутое рентгеновское изображение верхней челюсти
б) рентгеновское изображение височно-нижнечелюстного сустава
в) развернутое рентгеновское изображение нижней челюсти
г) развернутое рентгеновское изображение верхней и нижней челюстей
д) развернутое рентгеновское изображение верхней, нижней челюстей и височно-нижнечелюстного сустава
2 уровень сложности (α = II)
2. Рентгенографический метод исследования применяется для:
а) определения жизнеспособности эмали
б) определение жизнеспособности пульпы
в) выявления кариозных полостей апроксимальных поверхностей
г) выявления кариозных полостей на жевательных поверхностях
д) выявления патологических изменений в переапикальних тканях
3. Укажите места пальпации выхода периферических ветвей тройничного нерва:
а) _____________________________________
б) __________________________________________
в) ____________________________________________
г) _______________________________________________
д) _______________________________________________
Эталоны ответов.
1 уровень сложности (α = I)
1. Правильный ответ: д).
2 уровень сложности (α = II)
2. Правильные ответы: в), д).
3. Правильные ответы:
Точка выхода первой ветви тройничного нерва пальпируется в супраорбитального вырезке
Точка выхода второй ветви тройничного нерва в средней точке собачьей ямки (fossa canina)
Точка выхода третьей ветви тройничного нерва в средней точке побородочной ямки
Задания для самостоятельной работы:
1. Реферат на тему: "Использование дентальной компьютерной томографии в стоматотологии".